Summary
Kontinuerlig 12-avlednings EKG (EKG) övervakning kan identifiera övergående myokardischemi, även vid symtomfrihet, bland patienter med misstänkt akut koronart syndrom (ACS). I den här artikeln beskriver vi vår metod för att initiera patientövervakning med en Holter-enhet, ladda ner EKG-data för off-line analys och hur man kan använda EKG programvara för att identifiera övergående ischemi.
Abstract
Varje år kommer uppskattningsvis 785.000 amerikaner har en ny hjärtinfarkt eller akut koronart syndrom (ACS). Patofysiologin ACS innefattar bristning av en aterosklerotisk plack, varför är behandling som syftar till plack stabilisering i syfte att förhindra celldöd. Det finns dock en betydande debatt bland läkare, om vilken behandling väg är bäst: tidig invasiv med perkutan koronar intervention (PCI / stent) när det anges eller en konservativ strategi (dvs. medicin endast med PCI / stent om återkommande symtom).
Det finns tre typer av ACS: ST-höjning (STEMI), icke-ST-höjning (NSTEMI), och instabil angina (UA). Bland de tre typerna är NSTEMI / UA nästan fyra gånger så vanligt som STEMI. Behandlingsbeslut för NSTEMI / UA bygger till stor del på symptom och vilande eller motion EKG (EKG). Emellertid, på grund av den dynamiska och oförutsägbara natur atherosclerotic plack, dessa metoder ofta under upptäcka myokardischemi eftersom symtomen är opålitliga, och / eller kontinuerlig EKG-övervakning har inte utnyttjats.
Kontinuerlig 12-avlednings EKG-övervakning, som är både billig och icke-invasiv, kan identifiera övergående episoder av myokardischemi, en föregångare till MI, även vid symtomfrihet. Men är kontinuerlig 12-avlednings EKG-övervakning inte vanliga sjukhus praktik, utan är endast två ledare vanligtvis övervakas. Information som erhållits med 12-avlednings EKG-övervakning kan ge användbar information för att avgöra den bästa ACS behandlingen.
Syfte. Att använda 12-avlednings EKG-övervakning var COMPARE Study (electro C ardiographic evaluati O n ische M IA com P aring inv En omfattande till PHA R macological tr E atment) för att bedöma frekvensen och kliniska konsekvenser av övergåendemyokardischemi hos patienter med NSTEMI / UA behandlades med antingen tidig invasiv PCI / stent eller som förvaltas försiktigt (mediciner eller PCI / stent följande återkommande symtom). Syftet med detta manuskript är att beskriva den metod som används i Jämför studien.
Metod. Tillstånd att gå vidare med denna studie erhölls från Institutional Review Board av sjukhuset och universitetet. Forskning sjuksköterskor identifierar inneliggande patienter från akutmottagningen och telemetri enhet med misstänkta ACS. När samtyckt, en 12-avlednings EKG Holter bildskärm används, och förblir på plats under patientens hela sjukhusvistelse. Patienterna är också upprätthålls på rutinmässig säng EKG övervakningssystem per sjukhusets rutiner. Off-line EKG-analysen görs med avancerad programvara och noggrann övervakning från.
Introduction
Enligt de senaste American Heart Association statistik var kranskärlssjukdom (CAD) uppskattas vara ansvarig för 1,2 miljoner sjukhusvistelser och var den dyraste medicinska tillstånd behandlas. 1 Mer än hälften av sjukhusvistelsen för CAD var bland patienter som även fick perkutan koronar intervention (PCI) eller koronar bypassoperation (CABG) under sin vistelse. På grund av förekomsten av CAD, kliniker arbetar på sjukhus är sannolikt att stöta dessa patienter ofta. Syftet med detta manuskript är att beskriva EKG ansökan och analysmetodik som används i Jämför Study (electro C ardiographic evaluati O n ische M IA com P aring inv En omfattande till PHA R macological tr E atment, (R21 NR-011.202) , som kan utnyttjas av andra forskare utforskar denna kliniska problem.
. t "> Varje år kommer nästan 700.000 amerikaner har en ny hjärtinfarkt eller akut koronart syndrom (ACS) 1 Patofysiologin av ACS innebär brott av en aterosklerotisk plack, varför är behandling som syftar till plack stabilisering för att förhindra celldöd . Det finns dock betydande debatt bland läkare, om vilken behandling väg är bäst:. tidig invasiv med perkutan koronar intervention (PCI / stent) när det anges eller en konservativ strategi (dvs. läkemedel endast eller PCI / stent om återkommande symtom uppträder) 2 -5Det finns tre typer av ACS:. ST-höjning (STEMI), icke-ST-höjning (NSTEMI), och instabil angina (UA) 6 Bland de tre typerna är NSTEMI / UA nästan fyra gånger så vanligt som STEMI 7. , 8 Behandling beslut om NSTEMI / UA bygger till stor del på symptom och vilande eller motion EKG (EKG). Emellertid, på grund av den dynamiska och oförutsägbara naturligtre av aterosklerotiska plack, dessa metoder ofta inte upptäcka myokardischemi eftersom symtomen är opålitliga, och / eller kontinuerlig EKG-övervakning har inte utnyttjats.
Manifestationer av NSTEMI / UA kan inkludera (1) symtom (bröst-, arm-, käken eller nacken smärta, svettning, illamående), (2) utsläpp av hjärt biomarkörer vid NSTEMI (Troponin I, troponin T eller creatnine kinas- MB) och (3) elektrokardiografiska (EKG) förändringar (intermittent ST-höjning / depression eller T-våg inversion). Även symtom kan uppträda hos ACS är det väl dokumenterat att övergående episoder av EKG-upptäckt ischemi är kliniskt tysta i över 70% av patienterna. 9-12 Viktigt har många studier funnit att patienter med EKG-upptäckt ischemi, jämfört med patienter utan sådana händelser, var en ökad risk för negativa effekter på både kort sikt 11-13 och lång sikt. 14-16 Därför symtom är en otillförlitlig indikator på ischemi i NSTEMI / UA, som ärproblematiskt eftersom behandlingsbeslut för en tidig invasiv strategi eller initial medicinering strategi ofta drivs av patientens symptom. Ytterligare 2-5, biomarkörer identifiera NSTEMI / UA patienter för sent eftersom deras närvaro i serum indikerar att celldöd har redan inträffat.
Elektrokardiografiska förändringar som tyder på ischemi inträffar inom sekunder minskat koronarblodflödet 10,17 Den del av EKG-komplexet som förändringar under akut ischemi är ST-segmentet, som mäts vid en av tre punkter,. (1) J-punkt, (2) J-punkten plus 60 millisekunder (ms) eller, (3) J-punkt plus 80 (ms) (Figur 1).
Den 12-avlednings-EKG har viktiga fördelar över både symptom och biomarkörer vid identifiering MI i att den är icke-invasiv, billig, och om underhålls kontinuerligt kan identifiera övergående ischemi, även när det är kliniskt tysta. Medan 12-avlednings EKG är perfekt eftersom multiple områden i hjärtat bedöms, innehåller typiskt sjukhus praktiken övervakning med endast två EKG-avledningar. De två EKG leder oftast övervakas av sjuksköterskor i sjukhusmiljö är leder V1 och II. 18 Tyvärr är dessa två leder är inte känsliga för att upptäcka övergående ischemi i många ACS-patienter. 10,19 Därför ischemi inträffar utanför dessa övervakade två ledare kommer att missas.
Använda 12-avlednings EKG-övervakning av Jämför studien är utformad för att utvärdera frekvensen och kliniska konsekvenser av övergående myokardischemi hos patienter med NSTEMI / UA behandlats med tidig invasiv PCI / stent jämfört med de hanteras med en initial konservativ hållning, som omfattar läkemedel endast med övergången till PCI / stent följande återkommande symtom. I vår studie är kontinuerlig 12-avlednings EKG Holter inspelare för att fånga ischemi. Syftet med denna beskrivande studie är att bedöma frekvensen och kliniska följder av transient myokardischemi hos patienter med NSTEMI / UA behandlades med antingen tidig invasiv PCI / stent eller som förvaltas försiktigt (mediciner eller PCI / stent efter återkommande symtom).
Metodologiska utmaningar
Medan datorstödd ST-segmentet mjukvara fungerar bra för att upptäcka övergående ischemi, kräver noggrann analys försiktig, sakkunnig mänsklig tillsyn. Viktiga faktorer att tänka på vid analysen innefatta (1) artefakt, (2) konsekvens och exakthet elektrodplacering, (3) kroppen ändrar position, (4) effekter läkemedel, och (5) plötsliga vågform ändras. 20 Alla dessa faktorer kommer att vara diskuteras nedan.
Artifact: Eftersom kliniskt signifikanta ST-segmentet ändringarna är små som 100 mikrovolt (en liten låda på EKG papper), bullriga signal från muskelartefakter kan avsevärt försvåra analysen. De flesta artefakter är relaterade till felaktig hud beredning. 21 Problemet can lätt lösas med noggrann hudpreparering av patientens bål i början av övervakning och vid behov under hela mätperioden. 21-23 hudpreparering bör omfatta avlägsnandet av hår på ställen av elektroder, kraftig borttagning av hud olja / skräp och användning av en alkohol prep dyna och / eller en tvättlapp. 23,24
Konsekvens och noggrannhet Elektrodplacering:. Falskt positiva ST-segmentet förändringar kan uppstå när elektroderna flyttas eller tas bort under övervakning 20 Detta kan hanteras genom att markera varje elektrod webbplats med outplånligt bläck i början av övervakning för att säkerställa att elektroderna är återappliceras till rätt plats om de faller av eller tas bort för förfaranden (t.ex. ekokardiografi, röntgen). 25 Vi rekommenderar en bedömning av patientens bål minst var 4 timmar för att säkerställa hudelektroderna är på bröstet.
Kroppsställning Ändringar: Studies med kontinuerlig ST-segmentet övervakning har visat att vissa patienter kan uppvisa samtidig QRS och ST-segmentet förändras amplitud vid förändringar kroppsposition (dvs. vänster-eller höger sida liggande), som kan misstas för myokardischemi. 26,27 Vår forskargrupp visade att kroppsställning förändringar var den vanligaste orsaken till falskt positiva ST-segmentet larm. 20 Använda ekokardiografi fann Feldman och medarbetare 28 att när patienter flyttas från en liggande till vänster sida liggande position, vänster kammare närmat sig den laterala bröstväggen. Detta hade en direkt effekt på avstånd från den vänstra ventrikeln från bröstet elektroderna och resulterade i en ökning i amplituden för R-vågen i EKG leder över denna myokardial område. Dessa förändringar har bekräftats av andra. Generellt 26,27 är positions EKG-förändringar misstänks när EKG-kurvan amplituder öka med åtföljande ST-segmentet förändringar. En hjälpsam strategi äratt få "positionella mall EKG" med patienter antar liggande, vänster och höger sida ligger positioner när övervakningen inleds, för senare jämförelse under analysen.
Farmakologiska effekter: Även i terapeutiska doser läkemedel kan påverka EKG-vågformer. Läkemedel som förändrar ST-segmentet är särskilt viktiga eftersom de leder till en feldiagnos av myokardischemi. 29 Dessa läkemedel inkluderar digitalis, antiarytmika och fentiaziner. Den "digitalis effekt" används för att beskriva de karakteristiska ST-segmentet och T-vågen förändringar som kan inträffa med denna drog, inklusive "coved" ST-depression, en tillplattad T-våg och en kort QTc-intervall. 30 Andra läkemedel, såsom som antiarytmika (dvs., kinidin, sotalol och amiodaron) 30 och fentiazin, används för att behandla schizofreni / psykotiska störningar, öka QTc-intervallet och minska T-vågsamplituden. 31
Nevertheless, kan patienter som tar dessa läkemedel övervakas för akuta ST-segmentet förändringar som kan tyda på akut myokardischemi. Utgångsläget avvikelser ses med läkemedel är kroniska, varför någon ST-segmentet avvikelse (depression eller höjd) som uppstår från patientens utgångsvärde ST-segmentet nivå bör utvärderas för akut ischemi.
Plötsliga Waveform Ändringar: transienta förhållanden, såsom arytmier, höger eller vänster grenblock (BBB) och intermittenta ventrikulära stimulerade slag, kan snedvrida ST-segmentet och leda till ett falskt positivt ischemi diagnos 20.
Sammanfattningsvis är kontinuerlig ST-segmentet övervakning ett utmärkt verktyg för att identifiera övergående myokardischemi hos patienter med misstänkta ACS. Emellertid kräver denna metod att en noggrann tillämpning av elektroder och leder ledningar utförs vid initiering och hela övervakning. Denna metod kräver också noggrann övervakning från iFör att eliminera falska positiva ST-segmentet förändras.
Steg-för-steg Metodik
I Jämför studien en digital Holter inspelad (H12 +, Mortara Instruments, Milwaukee, WI), som registrerar elektriska potentialer samplade vid 4-ms intervall över en 10-sek period för att identifiera en median beat. Alla 12 EKG-avledningar (I, II, III, AVR, aVL, aVF V1-V6) samtidigt förvärvas till en digital samplingsfrekvens på 1.000 prover per sekund per kanal som lagras på ett Compact Flash-minneskort. Dessutom H12 + har elektrodimpedansen mätning för att säkerställa korrekt hudpreparering innan du påbörjar Holter inspelning. En display indikerar om en EKG-avledning har lossnat och ger också en intern klocka för inspelning av dagbok händelser. Data från Holter monitorn flashcard sedan ned till H-Scribe, en off-line Holter Analysis System (Mortara Instruments, Milwaukee, WI). Programvaran tillåter analys av kontinuerlig EKG rekordningar för att bestämma kvaliteten på signalen, närvaron av arytmier, och ischemi.
Forskarassistenter med erfarenhet av att arbeta med hjärtats patientpopulation samla EKG Holter data. Ett träningspass i början av studien var planerad att säkerställa kvaliteten och samstämmigheten i studien protokollet. Ett träningspass täcker EKG-övervakning förfarande, inklusive hur man ansöker EKG-övervakning utrustning initiera / upprätthålla EKG-övervakning och hämta EKG Holter data till forskningen datorn gjordes. Återgå demonstrationer genomfördes och inter-rater reliability sker genom hela studien genom att slumpmässigt bedömer 10% av närvarande inskrivna patienter. Varannan vecka forskning gruppmöten att rekryteringsmål är uppfyllda, utmaningar diskuteras och resultat av inter-rater reliability tester kan delas.
Forskningen metod som användes i jämför studien har två viktiga steg, patientförberedelse och off-line EKG-analysen. Båda dessa metoder kommer att förklaras i en steg-för-steg sätt i den efterföljande sektionen.
Protocol
1. Patientförberedelse
- Inhämta informerat samtycke.
- Identifiera mark märken på bröstet för exakt bly placering. För att minimera EKG artefakt och buller Mason-Likar elektrod konfiguration används där lem bly elektroder placeras på bålen snarare än de distala extremiteterna (Figur 2). 23
- Prep huden på bålen med spritsuddar prep och torka kraftigt med gasväv kuddar för att säkerställa optimal kontakt hudelektrod.
- Om det behövs, klipp brösthår på de specifika torso platser för att göra tillräckligt kontakt med huden elektroden. Utför detta steg med försiktighet eftersom många av denna patientgrupp får antikoagulantia och är därför benägna att blödning.
- Använd outplånligt bläck, om möjligt, för att markera platser hudelektrod att säkerställa elektroder tillbaka till rätt plats i händelse de faller av eller tas bort för förfaranden (dvs. Echocardiograms, lungröntgen, etc).
- Hos kvinnor, bör elektrod V3 placeras ovanpå bröstvävnad och elektroderna V4 och V5 ska placeras omedelbart under en hängande bröst så att bröstet ligger ovanpå elektroden för att säkerställa exakt placering och förhindra rörelseartefakt.
- Dubbla övervakning används i denna studie, sjukhus sängplatsmonitorn och forskning Holter-mätaren. Därför är två EKG hudelektroder tillämpas på bålen.
- Anslut EKG ledningar till hudelektroder innan du placerar elektroderna på patientens bröst för att förhindra onödig press på de chest.Radiolucent hudelektroder tillämpas för att undvika borttagning för radiografiska förfaranden.
- Ange patientens unika nummer forskning identifikation (avidentifieras) i Holter-enheten och starta EKG-övervakning.
- Placera Holter-mätaren i en monitor påse, och sker via en lina runt halsen eller plats i klänning fickan.
- Skaffa positionella EKGs för användning under off-line-analys av EKG-data. De tre positioner för att inkludera är: 1) liggande, 2) högra sida, och 3) vänster liggande.
- Bedöma patientens minst var 2 timmar när forskare finns på sjukhuset och i slutet av dagen, tidsförskjutning för att säkerställa kontrollen bibehålls över natten. Personal utbildning av sjuksköterskor, och tillhörande personal (dvs. röntgen, ekokardiografi och tekniker kateterisering) görs för att säkerställa hudelektroder ersätts om bort för ett förfarande. En torso diagram med korrekt elektrodplacering lämnas vid sängkanten som en resurs, så att personalen kan ersätta hudelektroder vid behov samt extra elektroder huden.
- Om patienten går till hjärtkateterisering laboratorium, anslut radiolucent ledningar till hudelektroder så att EKG-övervakning kan upprätthållas under kateterisering förfarandet för att säkerställa kontinuerlig övervakning.
- När övervakningen är klar, är utrustningenrengöras med antimikrobiella våtservetter.
2. EKG-analys Procedur
- Vid slutförandet av övervakning (kan variera i längd), ladda kompakta Flashcard från EKG Holter-mätaren på flashcard läsaren av H-Scribe forskning dator.
- Förbered data för analys genom att identifiera och märka varje QRS-komplex som vanligt, ventrikulär, supraventrikulär eller artefakt med H-Scribe arytmi analysprogram.
- Första bedömning av EKG-data sker utan kunskap om kliniska data, för att minimera partiskhet.
- H-Scribe programvara är programmerad för att identifiera övergående ischemi med standardupplösning,. ST avvikelse (höjning eller depression) ≥ 100 mikrovolt i ≥ 2 EKG-avledning (ar) som varar ≥ 60 sek 32 I denna studie är ST-segmentet avvikelse mätt vid 60 msek förbi J-punkten.
- ST-segmentförändringar uppfyller dessa kriterier identifieras och märks av H-Scribe och anges på analysis sammanfattning. Övervakning från att kontrollera om ischemi förekommer måste göras för alla datorer genererade händelser för att säkerställa falskt positiva ST-segmentförändringar identifieras korrekt. Denna process kommer att beskrivas nedan.
- ST-segmentet trender bedöms för förändringar som tyder på akut ischemi en effektiv metod för att utvärdera timmar av kontinuerligt förvärvat EKG-data (Figur 3).
- För att identifiera äkta myokardischemi, är någon trend som tyder på akut ischemi bedöms genom att erhålla tre EKG:
- EKG före ST-segmentet förändringar, som identifierats som "pre-event EKG"
- Ett EKG under den maximala punkten ST-avvikelse, märkt: "max evenemang EKG"
- Ett EKG när ST-segmentet avvikelse har helt löst, identifierad som "post-event EKG"
- Bedöma varje av de tre EKG för att säkerställa att ST-förändringar inte beror på falska positiva förändringar (t.ex. accelererad ventricular rytm, intermittent kammarstimulering rytm, intermittent grenblock eller kroppen förändras läge). 20
- Saknade EKG-data, data av otillräcklig kvalitet och falskt positiva ST-förändringar undantas från analysen. Dessa problem kommer att minimeras genom att använda flera strategier. Dessa inkluderar (1) användning av radiolucent EKG-elektroder, vilket eliminerar behovet av att avlägsna elektroderna för röntgen, (2) hög kvalitet Skin Prep genom forskning sjuksköterskor som utförs i början av övervakning, (3) avrundning var 2 timmar på patienter i hela dagen, och (4) tillgänglighet genom telefon för att besvara frågor eller frågor från vård-och medicinsk personal. Dessutom kommunicerar forskargrupp med både omvårdnad och medicinsk personal på en regelbunden basis.
- När EKG-data analyseras patientens journal används för att identifiera datum / tider för behandlingar, mediciner och symptom under mätperioden.
- Verifiering av EKG-analysen säkerställs genom att ha en andraexpert analysera EKG-data med hjälp av samma metod som beskrivits ovan i en utsedd andel av provet. Vårt team gör detta för 20% av patienterna inskrivna.
- För forskningsändamål, arkiv avidentifieras EKG-data till en extern hårddisk och / eller på en nätverksenhet för att säkerställa data sparas korrekt.
Representative Results
Den inledande analysen av EKG-data innehåller en bedömning av ST-segmentet trender varje 11 leder med hjälp av H-Scribe programvara. Att notera är bly receivern inte visas på trenden eftersom det är en inverterad bly och anses inte användbart för trendanalys, men detta leder syns på 12-avlednings EKG utskrift. Denna metod är en snabb och enkel utvärdering används för att utvärdera timmar EKG-data för förekomst av eventuella övergående myokardischemi. En förändring av ST-segmentet trend kräver ytterligare djupgående analys av tryckt 12-avlednings EKG före, under och efter trenden förändring och kommer att förklaras nedan.
. Figur 1 Panel A visar en normal ST-segmentet, som platt jämförs med PR-segmentet, B showsST-höjning, typiskt indikerar den totala koronarocklusion;och C visar ST-depression, typisk indikerar partiell koronarocklusion. ST-segmentet avvikelse kan mätas på J-punkten, J-punkt + 60 ms, eller J-punkt + 80 ms. (Källa: Pelter, M. & Carey, M. i AACN Procedure Manual för Critical Care (ED Wiegand Lynn McHale DJ) 511-518 (Elsevier Saunders, 2011 med tillstånd).
Figur 2. Torso visar bly platser som används för Mason-Likar elektrodkonfigurationen. Höger arm (RA) Infraclavicular fossa nära höger axel, vänster arm (LA) infraclavicular fossa nära vänster axel, höger ben (RL) Nedre högra delen av buken nedanför naveln, vänster ben (LL) nedre vänstra delen av buken nedanför naveln, V1 4. interkostalrummet till höger på sternala gränsen, V2 4. interkostalrummet till vänster om sternala gränsen, V3 Mid vägen mellan V2 och V4, V4 5. Intercostal utrymme medioklavikularlinjen, V5 rak linje från V4 främre axillarlinjen, V6 rak linje från V4 midaxillary. (Källa: Pelter, M. & Carey, M. i AACN Procedure Manual för Critical Care (ED Wiegand Lynn McHale DJ) 511-518 (Elsevier Saunders, 2011 med tillstånd).
Figur 3. Illustrerar en "normal" eller icke-ischemisk ST-segmentet trend i en patient med 23 ½ timme av ST-segmentet övervakning. På Y-axeln, är de 11 EKG-avledningar, med bly V1 visas upptill och leda III vid botten. Den 0,0 på Y-axeln indikerar en normal eller isoelektrisk ST-segmentet. X-axeln visar en 24 tidsperiod hr tid. I detta exempel EKG-övervakning initierades strax före 0900 och slutade vid 0800 nästa morgon. ST-segmenten i denna patient kvar på0,0 punkt hela övervakningsperioden (heldragen linje), vilket indikerar att det fanns inga ST-segmentet skift indikerar övergående myokardischemi. En 12-avlednings EKG kan erhållas från någon tidpunkt under övervakningsperioden genom att välja en specifik tid och skriva ut EKG. Det är möjligt att spara alla EKG (er) i en rapport format för forskning dokumentationen. Klicka här för att se större bild .
Figur 4. I detta exempel, är en övergående ST-höjning händelse illustreras. Övervakning initieras strax före 1200 och upprätthålls kontinuerligt tills 1000 nästa dag (X-axeln). Vid 1230, var mindre än 1 timme efter kontroll initieras, ST-segmentet elevatipå ses i leder II aVF och III (se botten tre ST-segmentet trender). 4A, 4B och 4C är 12-avlednings EKG tryckta före evenemanget, under maximala ST-segmentet förändringar och efter händelsen och visar abrupta ST-höjning i avledning II, aVF och III tyder på fullständig koronar ocklusion, som löser efter 1 timme. Att notera var denna patient asymtomatisk och ST-segmentet ändringar inte upptäcks av sjukhuspersonalen. ST-segmentet trenden visar också två ytterligare små men korta ST-segmentet förändringar i dessa samma leder på 1500 och strax före 1800. Eftersom dessa ST-segmentförändringar inte överstiga 100 mikrovolt tröskel som krävs för en ST fall de inte räknas som övergående ischemiska händelser. Följande morgon vid 0800 denna patienterna fördes till hjärtkateterisering laboratorium baserade på hans symtom och troponin (2,5 g / L). En 90% skada återfanns i den högra kransartären och en stent placerades. ST-höjning i slutet av mätperioden occurred under perkutan koronar intervention förfarande med stent och försvann efter ingreppet. 4A. Pre-event transitorisk ischemisk händelse EKG. 4B. under ischemisk händelse Maximal ST-höjning. Obs ST-höjning av 200 mikrovolt i leder II, III och aVF. 4C. 12-avlednings EKG efter den ischemiska händelsen. Observera att ST-höjning har beslutat i leder II, III och aVF (pilar). Klicka här för att se större bild .
Figur 5 Denna figur illustrerar två problem som kan uppstå vid Holter övervakning, avbrott i kontinuerlig övervakning på grund av,. (1) fristående ledningar eller hud ELECTROdes, och (2) rörelseartefakt. I båda fallen är EKG-data inte tillgänglig för analys. Strax före 1400, försvinner ST-segmentet trenden i alla leder när det högra benet elektroden (jordelektrod) blev lossnat. När ledningen ersattes vid 1600 övervakning återupptogs. Tyvärr uppstår samma problem strax efter 0100 och fortsatte fram till slutet av inspelningen. Klicka här för att se större bild .
Också visas i denna figur när övervakningen återupptas strax före 1600 är en abrupt förändring i ST-trenden. Ett liknande mönster av oregelbundna ST-segmentet trend förändringar ses på ungefär 1200, och från 1830 till 2000. 5A visar rörelseartefakt som källor för ST-segmentet förändringar, och var också källan till andra förändringar oregelbundna trend. I allmänhet abrupt och eller oregelbundna förändringar av ST-segmentet trenden ofta visar rörelseartefaktoch eller kroppsställning förändringar, snarare än myokardischemi. Men EKG från tidigare bör under och efter ST-segmentet trend förändringar skrivas och utvärderas noggrant för eventuell ischemi.
Figur 6. Här ST-segmentet trenden visar falskt positiva ST-segmentet förändringar på grund av intermittent ventrikulär pacemaker. Strax före 0100 ST-segmentet trend förändringar visar ST-höjning i bly V3, V4, V5, II, AVF och III. 6a är en 12-avlednings EKG erhålls vid 00:51:02 strax före trenden förändras. Att notera är atriala pacer spikar synliga i de sista 4 taktslagen i 10 sek rytm band i bly II (se botten figur). Obs ST-segmentet depression i leder II, III, aVF V5 och V6 troligen på grund av läkemedel digitalis, som denna patient tog. Dessaförändringar är kronisk och var närvarande under hela övervakningsperioden. 6B visar ett EKG som erhållits vid 01:20:39 där ventrikulär pacing är nu närvarande, är förmaksstimulering synlig samt. Resultatet av kammarstimulering är en förändring av ST-segmentet från övervägande negativa till övervägande positivt leder V3, V4, V5, II, aVF, vilket resulterar i ST-höjning. Men dessa förändringar inte beror på ischemi utan onormal depolarisation och repolarisation i samband med ventrikulär pacemaker. Klicka här för att se större bild .
Discussion
I den här artikeln ett forskningsmetodik med Holter inspelningar som fångar kontinuerliga 12-avlednings EKG-registreringar beskrivs. Medan datorstödd ST-segmentet mjukvara fungerar bra för att upptäcka övergående ischemi, kräver noggrann analys försiktig, sakkunnig mänsklig tillsyn. Viktiga faktorer att tänka på vid analysen innefatta (1) artefakt, (2) konsekvens och exakthet elektrodplacering, (3) kroppen ändrar position, (4) effekter läkemedel, och (5) plötsliga vågform. 20
Sammanfattningsvis, kontinuerlig 12-avlednings-EKG övervakning, vilket är både billig och icke-invasiv, kan identifiera övergående episoder av myokardial ischemi, en prekursor till MI, även vid symtomfrihet. 10,12,33,34 emellertid 12-avlednings-EKG-övervakning är inte vanligt sjukhus praxis, utan endast två ledare typiskt övervakas. Information som erhållits med 12-avlednings EKG-övervakning kan ge värdefull information för att besluta om den bästa behandlingen för patienter med ACS. Men randomiserade kliniska prövningar bedöma klinikern svar på ischemi som behövs för att bestämma värdet av denna teknik för att identifiera högriskpatienter som kan dra nytta av mer aggressiva strategier under ACS.
Disclosures
Författarna har inga konkurrerande ekonomiska intressen att deklarera.
Acknowledgments
Denna studie har finansierats av ett anslag från National Institutes för omvårdnadsforskning R21 NR-011.202 (MMP), R21 NR-009.716 (MGC).
Författarna vill tacka Debbie Ganchan, RN, BSN för hennes noggranna och eftertänksamma datainsamling. Vi vill också tacka Saint Marys Hospital samt sjuksköterskor och läkare på sjukhuset som generöst erbjöd sin hjälp med studien.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Skin Electrodes: Bio ProTech Foam Radiotranslucent Electrode | Cardiac Direct | SKU: T716C | |
| Radiolucent Leadwires | Advantage Medical Cables | LW-3090R48/5A | |
| Holter Recorder: H12+ 12-lead Holter recorder, Version 3.12, 24 hr Compact Flash card, American Heart Association 10 wire LeadForm patient cable | Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI | H12PLUS-AAA-XXXXX | |
| H-Scribe ECG Holter Analysis System, Version 3.71 | Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI | HSCRIBE - BAA - AACXX |
References
- American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics Update. , Dallas, TX. (2012).
- Bavry, A. A., Kumbhani, D. J., Rassi, A. N., Bhatt, D. L., Askari, A. T. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J. Am. Coll. Cardil. 48, 1319-1325 (2006).
- de Winter, R. J., et al. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med. 353, 1095-1104 (2005).
- Hirsch, A., et al. Long-term outcome after an early invasive versus selective invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin T (the ICTUS trial): a follow-up study. Lancet. 369, 827-835 (2007).
- Mehta, S. R., et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. Jama. 293, 2908-2917 (2005).
- Rosamond, W., et al. Heart disease and stroke statistics--2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 115, e69-e171 (2007).
- dos Santos, E. S., S, E., et al. Acute coronary syndrome registry at a cardiology emergency center. Arq Bras Cardiol. 87, 597-602 (2006).
- Thom, T., et al. Heart disease and stroke statistics--2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 113, e85-e151 (2006).
- Adams, M. G., Pelter, M. M., Wung, S. F., Taylor, C. A., Drew, B. J. Frequency of silent myocardial ischemia with 12-lead ST segment monitoring in the coronary care unit: are there sex-related differences? Heart Lung. 28, 81-86 (1999).
- Drew, B. J., et al. 12-lead ST-segment monitoring vs single-lead maximum ST-segment monitoring for detecting ongoing ischemia in patients with unstable coronary syndromes. Am. J. Crit Care. 7, 355-363 (1998).
- Gottlieb, S. O., Weisfeldt, M. L., Ouyang, P., Mellits, E. D., Gerstenblith, G. Silent ischemia as a marker for early unfavorable outcomes in patients with unstable angina. N. Engl. J. Med. 314, 1214-1219 (1986).
- Pelter, M. M., Adams, M. G., Drew, B. J. Transient myocardial ischemia is an independent predictor of adverse in-hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes treated in the telemetry unit. Heart Lung. 32, 71-78 (2003).
- Goodman, S. G., et al. Randomized trial of low molecular weight heparin (enoxaparin) versus unfractionated heparin for unstable coronary artery disease: one-year results of the ESSENCE Study. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q Wave Coronary Events. J. Am. Coll. Cardiol. 36, 693-698 (2000).
- Amanullah, A. M., Lindvall, K. Prevalence and significance of transient--predominantly asymptomatic--myocardial ischemia on Holter monitoring in unstable angina pectoris, and correlation with exercise test and thallium-201 myocardial perfusion imaging. Am. J. Cardiol. 72, 144-148 (1993).
- Betriu, A., et al. Recurrent ischemia after thrombolysis: importance of associated clinical findings. GUSTO-I Investigators. Global Utilization of Streptokinase and t-PA [tissue-plasminogen activator] for Occluded Coronary Arteries. J. Am. Coll. Cardiol. 31, 94-102 (1998).
- Bugiardini, R., et al. Relation of severity of symptoms to transient myocardial ischemia and prognosis in unstable angina. J. Am. Coll. Cardiol. 25, 597-604 (1995).
- Krucoff, M. W. Electrocardiographic monitoring and coronary occlusion. Fingerprint pattern analysis in dimensions of space, time, and mind. J. Electrocardiol. , Suppl 22. 232-237 (1989).
- Drew, B. J., Ide, B., Sparacino, P. S. Accuracy of bedside electrocardiographic monitoring: a report on current practices of critical care nurses. Heart Lung. 20, 597-607 (1991).
- Drew, B. J., Adams, M. G., Pelter, M. M., Wung, S. F. ST segment monitoring with a derived 12-lead electrocardiogram is superior to routine cardiac care unit monitoring. Am. J. Crit. Care. 5, 198-206 (1996).
- Drew, B. J., Wung, S. F., Adams, M. G., Pelter, M. M. Bedside diagnosis of myocardial ischemia with ST-segment monitoring technology: measurement issues for real-time clinical decision making and trial designs. J. Electrocardiol. 30, 157-165 (1998).
- Clochesy, J. M., Cifani, L., Howe, K. Electrode site preparation techniques: a follow-up study. Heart Lung. 20, 27-30 (1991).
- Medina, V., Clochesy, J. M., Omery, A. Comparison of electrode site preparation techniques. Heart Lung. 18, 456-460 (1989).
- Pelter, M., Carey, M. AACN Procedure Manual for Critical Care. Wiegand Lynn McHale, D. J. , Elsevier Saunders. 511-518 (2011).
- Pelter, M. M. Electrocardiographic monitoring in the medical-surgical setting: clinical implications, basis, lead configurations, and nursing implications. Medsurg Nurs. 17, 421-428 (2008).
- Carey, M., Pelter, M. AACN Procedure Manual for Critical Care. Carlson, K. K., Wiegand Lynn McHale, D. J. , Elsevier Saunders. 430-437 (2010).
- Adams, M. G., Drew, B. J. Body position effects on the ECG: implication for ischemia monitoring. J. Electrocardiol. , Suppl 30. 285-291 (1997).
- Adams, M. G., Drew, B. J. Efficacy of 2 strategies to detect body position ST-segment changes during continuous 12-lead electrocardiographic monitoring. J. Electrocardiol. 35, 193-200 (2002).
- Feldman, T., Borow, K. M., Neumann, A., Lang, R. M., Childers, R. W. Relation of electrocardiographic R-wave amplitude to changes in left ventricular chamber size and position in normal subjects. Am J Cardiol. 55, 1168-1174 (1985).
- Carey, M. G., Ponivas, S. J., Pelter, M. M. Differentiating ST-Segment Strain Pattern From Acute Ischemia. Am. J. Crit. Care. 15, 321-322 (2006).
- Wagner, G. S. Marriott's Practical Electrocardiography. , Lippincott Williams & Wilkins. 232-238 (2008).
- Timour, Q., et al. Sudden death of cardiac origin and psychotropic drugs. Front Pharmacol. 3, 76 (2012).
- Drew, B. J., et al. AHA scientific statement: practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings: an American Heart Association Scientific Statement from the Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the International Society of Computerized electrocardiology and the American Association of Critical-Care Nurses. J. Cardiovasc. Nurs. 20, 76-106 (2005).
- Drew, B. J., et al. Frequency, duration, magnitude, and consequences of myocardial ischemia during intracoronary ultrasonography. Am. Heart J. 134, 474-478 (1997).
- Drew, B. J., Pelter, M. M., Adams, M. G. Frequency, characteristics, and clinical significance of transient ST segment elevation in patients with acute coronary syndromes. Eur. Heart J. 23, 941-947 (2002).
