Summary
Effectieve longader isolatie onder toepassing van een cryoballoon afhankelijk volledige pulmonale vene. De bijzondere occlusie effectief kan worden voorspeld door directe analyse van longader drukcurve analyse tijdens ballon met een eenvoudige en reproduceerbare techniek.
Abstract
Cryoballoon ablatie (CBA) is een gevestigde therapie voor atriumfibrilleren (AF). Longader (PV) occlusie is essentieel om antrale contact en PV isolatie en doorgaans aan daarentegen injectie. We een nieuwe werkwijze direct drukbewaking voor beoordeling van PV occlusie.
Transcatheter druk wordt gecontroleerd tijdens ballon vooruitgang voor de PV antrum. Druk wordt via een druksensor aan de binnenzijde van het lumen cryoballoon. Druk curve karakteristieken worden gebruikt om de occlusie te beoordelen in combinatie met fluoroscopie of intracardiale echocardiografie (ICE) begeleiding. PV occlusie wordt bevestigd wanneer het verlies van typische linker atrium (LA) drukcurve wordt waargenomen met opnamen van PA drukkarakteristieken (geen A golf en snelle V wave opgaande slag). Compleet pulmonale veneuze occlusie zoals gemeten met deze techniek is bevestigd met gelijktijdige contrast gebruiktijdens de eerste test van de techniek en er is aangetoond dat ze erg betrouwbaar en gemakkelijk reproduceerbaar.
We evalueerden de werkzaamheid van deze nieuwe techniek in 35 patiënten. Een totaal van 128 aderen werden beoordeeld op occlusie met de cryoballoon gebruik te maken van de druk meettechniek; occlusieve druk werd aangetoond bij 113 aderen met als resultaat succesvolle longvene isolatie in 111 aderen (98,2%). Occlusie werd bevestigd met latere contrast injectie tijdens de eerste tien procedures, waarna contrast gebruik snel werd verminderd of weggenomen gezien de zeer nauwkeurige identificatie van occlusieve druk golfvorm met een beperkte initiële opleiding.
Verificatie van de PV-occlusieve druk tijdens CBA is een nieuwe aanpak voor de beoordeling van daadwerkelijke PV occlusie en het nauwkeurig voorspelt elektrische isolatie. Gebruik van deze methode resulteert in significante afname van fluoroscopie tijdstip en niveau van contRast.
Introduction
Longader isolatie (PVI) is een veel gebruikt invasieve benadering voor de behandeling van atriale fibrillatie. Standaard PVI technieken omvatten radiofrequente (RF) catheter ablatie en, meer recentelijk, cryo-ablatie met behulp van een cryoballoon (Arctic Front, MDT Inc, MN, USA) 1, 2. Beide technieken resulteren in gelijke werkzaamheid op lange termijn in duurzame PVI en soortgelijke klinische resultaten 3, 4. Gezien de snellere ader isolatie bereikt met gebruik van de cryoballoon, heeft deze laatste benadering kreeg brede acceptatie door operators en wordt momenteel uitgevoerd in de meeste gespecialiseerd zijn in boezemfibrilleren ablatie.
Significante verschillen tussen de twee technieken omvatten, onder andere, het vereiste van volledige longader (PV) occlusie met de cryoballoon om een doeltreffende elektrische isolatie. Aanbrenging van het cryoballoon in de PV ostium typisch fluoroscopisch beoordeeld met thij gebruik van intraveneuze contrast. Als zodanig wordt de totale fluoroscopie gebruikt tijdens ablatie cryoballoon hoger dan standaard ablatie katheter, waardoor het risico van blootstelling aan straling. Verder risico's contrast infusie, zoals nierbeschadiging en contrast allergie, een significante beperking van deze techniek, gezien de frequente coëxistentie van chronische nierziekte bij patiënten met atriale fibrillatie 5.
We presenteren een nieuwe methode van directe PV drukbewaking tijdens cryoballoon inflatie. Deze techniek werd gevalideerd in totaal 35 patiënten en reproduceerbaarheid en nauwkeurigheid werd beoordeeld.
Protocol
Methoden / Procedure setup
We includeerden 32 patiënten met drug-vuurvaste paroxismale AF en drie patiënten met persisterende AF. Informed consent werd verkregen van alle patiënten voorafgaand aan de procedure.
Ablatieprocedure
Alle patiënten worden behandeld met anticoagulantia ten minste 1 maand voorafgaand aan de procedure. Warfarine is gestopt de dag voorafgaand aan de procedure die voor een internationale genormaliseerde verhouding tussen 1,8 en 2,0 op de dag van de procedure. Antiaritmica worden periprocedurally en drie maanden na de procedure voortgezet. Alle patiënten cardiale MRI of CT cardiale beeldvorming vóór de procedure om het linker atrium en longader anatomie beoordelen en zorgen voor meting van PV diameter.
De ablatie procedure wordt uitgevoerd onder bewuste sedatie. Elektrogrammen worden in een gespecialiseerd EP registratiesysteem (EP Med, St. Jude Medical, MN, VS).
- De patiënt wordt gedrapeerd in de standaard manier voor ablatie procedures. Vasculaire toegang wordt verkregen in de rechter en linker femorale aders. Systemische arteriële druk wordt continu via de linker femorale arterie via een drukomzetter. De intracardiale (ICE) ultrasone sonde (Acuson, Siemens, GER) wordt uitbetaald aan de rechter atrium.
- Met behulp van standaard Fluoroscopische uitzicht en ICE begeleiding, wordt trans-septum punctie verkregen met een voorwoord (Biosense Webster, CA) of SL1 schede (St Jude Medical, MN). AJ gaven 0,035 "draad geplaatst in de linker bovenste PV en de trans-septale huls wordt uitgewisseld met de Flexsheath. Voor trans-septale toegang heparine bolus intraveneus toegediend en herhaald worden gebaseerd op ACT uitgevoerde controles elke 20 min handhaven een geactiveerde stollingstijd dan 350 sec voor de duur van de procedure.
- Ballongrootte geselecteerd overeenkomstig de diameter van de PVs gebaseerd op cardiale MRI of CT cardiale metingen pre procedure. Meestal wordt een 28 mm cryoballoon gebruikt als een van de ostia PV heeft een diameter groter dan 20 mm.
- Na een geschikte voorbehandeling, wordt de cryoballoon voortbewogen over een draad of katheter Achieve (Biosense Webster, CA) in het linker atrium en dan met ICE en fluoroscopische geleiding in het antrum van elk PV.
- De ballon heeft een inwendig lumen dat gewoonlijk is met radioactief contrast injectie zoals via de distale punt van de ballon. Een constante druk controlesysteem is verbonden met het lumen om voor drukcurve analyse. Specifiek wordt een 3-weg Manifold (Navylist Medical, CA) (Figuur 1) die via een Tuohy (Merit Medical, IRE) de cryoballoon. Verwijdering van luchtbellen uit het systeem is kritisch en zorg is genomen om grondig spoelen van het systeem voorafgaand aan gebruik. De drie poorten van het spruitstuk zijn 1. zoutoplossing spoelen (onder druk), 2. contrasten 3. drukbewaking. De druk monitoring-poort wordt dan aangesloten op een standaard laboratorium hartkatheterisatie drukopnemer. De druk golfvormen worden aan de EP opnamesysteem live monitor (figuur 2).
- De LA druk opnames worden vastgesteld op een schaal van 25 mmHg en loopsnelheid van 50 mm / sec. De pagina heeft minimale aantal kanalen weergegeven (een of twee oppervlakte-ECG afleiding, CS elektrogrammen en arteriële en LA druk). Elektrogrammen van de PV-LA knooppunten worden voorafgaand opgeslagen, waardoor ablatie (hetzij met behulp van de Achieve katheter of een aparte multipolaire katheter). Continue opname wordt afgebeeld op een aparte pagina op de EP-systeem wanneer occlusie wordt beoordeeld.
2. PV Occlusie
- De lege ballon wordt over de gids-draad of bereiken katheter met behulp van standaard fluoroscopische uitzicht en intracardiale echo en wordt opgepompt op de LA kant van de PV-antrum.
- De pressure pagina weergegeven en de persleiding wordt geopend om de transducer, zodat de druk wordt met behulp van de punt van de ballonkatheter (die verblijft in de ader in dit stadium).
- Wanneer de ballon niet het ostium van de PV af te sluiten, wordt een karakteristieke LA druk geregistreerd. Tijdens sinusritme, A (atriale) en V (ventriculair) golven die met de V golf met een typische "gelijkbenige driehoek" morfologie. In boezemfibrilleren is er echter geen consistent gegenereerd A golf (aangezien er geen atriale contractie) en alleen de V top morfologie waargenomen. Met behulp van fluoroscopie of echografie van de ballon wordt voortbewogen en in appositie met de PV-ostium.
- Wanneer occlusie wordt bereikt, is er een abrupte verandering in de drukcurve. Tijdens sinusritme er een verlies van een golf en een verandering van amplitude (toename) en morfologie van het V golf. Omdat nu de opname is die van trans-capillaire pulmonale arteriële druk, De V golf heeft het typische kenmerk van een snellere snelheid van opkomst en een vertraagde neerwaartse slag. In feite is de top van de driehoek golf V naar rechts beweegt ten opzichte van de druk LA V wave opname. Dit is duidelijk in sinusritme (figuur 3) en atriale fibrillatie (figuur 4). Deze eigenschap drukcurve bevestigt volledige occlusie en niet verder voorwaarts druk of manipulatie catheter moet worden gebruikt. Contrast gebruik op dit moment kan worden gebruikt voor verdere bevestiging van PV occlusie tijdens het eerste gebruik van deze methodologie.
- Zodra occlusie is bereikt, kan het invriezen worden gestart. Tijdens ablatie van rechts-zijdige PV's, wordt nervus phrenicus pacing uitgevoerd vanuit een katheter in de vena cava superior, om tijdig te detecteren nervus phrenicus letsel. Voor de eerste ongeveer 15 sec (afhankelijk van de plaatselijke bloedstroom) kan druk nog steeds opgenomen. Zodra temperatuurbewaking bereikt -10 graden Celsius kan het binnenste lumen van de ballon bevriest en druk niet meer opgenomen. In dit stadium we schakelt het opnamesysteem pagina om de intracardiale elektrogram pagina te tonen "time to effect" van PV isolatie. Cryoapplication wordt gedurende 240 sec.
- Na het invriezen en ontdooien voltooid is opgetreden, kan weer druk worden opgenomen en de manoeuvre kan worden herhaald aantal malen noodzakelijk geachte permanent PV isolatie.
- Na Cryoablation wordt elke PV toegewezen met een 20-polige ronde mapping catheter met variabele diameter (Biosense Webster, CA). Als overblijfsel ostia mogelijkheden worden nog steeds vastgelegd, wordt differentiële tempo van het atrium in de buurt van de ader uitgevoerd om ingang blok bewijzen in de PV. In geval van hardnekkige geleiding, wordt galvanische scheiding segmentaal ingevuld met behulp van een 8-mm cryo-ablatie katheter (Freezor MaxR, Medtronic, MN) of een geïrrigeerd radiofrequente catheter (THERMOCOOL, Biosense Webster, CA). De Eindpunt van de procedure is voltooid elektrische PV isolatie gedocumenteerd ten minste 30 minuten na de laatste toediening.
Postablation Care
Na de procedure wordt warfarine hervat en subcutane laag moleculair gewicht heparine wordt toegediend indien nodig tot de internationale genormaliseerde ratio ≥ 2,0. Warfarine wordt gedurende ten minste 3 maanden. Klinische follow up werd uitgevoerd op zes weken, drie maanden, zes maanden en twaalf maanden en opgenomen ECG bij elk bezoek en event monitoring op drie maanden. Lange termijn anti-aritmische en antistollingstherapie werd bepaald door klinische resultaten.
Representative Results
Wij hebben de nauwkeurigheid van de controle van de druk in het voorspellen van volledige PV-occlusie bij 35 patiënten (28 mannen) met paroxismale (n = 32) of aanhoudende (n = 3) AF. Zes patiënten voorafgaande AF ablatie (17%). Een totaal van 128 PV's werden beoordeeld met registratie tijdens opblazen van de ballon. Occlusieve druk werd aangetoond met ballon de inflatie in 113 PV's, waarvan 111 elektrisch werden geïsoleerd met CBA (98,2%). Representatieve resultaten zijn weergegeven in figuur 5.
Gebrek aan occlusieve drukcurve werd vaker waargenomen in de RIPV (11/15 PV's). Twee aders met bewezen occlusief drukcurve nog steeds elektrisch verbonden, ondanks gelijktijdige demonstratie van PV occlusie daarentegen venografie. De positief voorspellende waarde was 99%. In de RIPV, zagen we een vereiste voor maximaal drie cryoapplications per ader wanneer occlusieve druk werd waargenomen bij 90% van de RIPVs, terwijl 10% van de aderen met occlusievedruk vereist 4 cryoapplications. Daarentegen wanneer occlusieve druk niet werd waargenomen in de RIPV werden 4 of 5 cryoapplications uitgevoerd in 70% van RIPVs.
Een gemeenschappelijke PV ostium waargenomen bij patiënten (27,1%). Links gemeenschappelijke PV ostium werd genoteerd in acht patiënten en een recht gemeenschappelijke PV bij een patiënt. Occlusieve druk werd bereikt in 16/18 longaderen met gemeenschappelijke ostium.
We zagen een significant effect van de druk meettechniek in het verminderen van de totale fluoroscopie tijd en radioactief jodium contrast gebruik. De gemiddelde fluoroscopie tijd was 25,2 ± 11,2 min, gemiddeld contrast gebruik 38 ± 33cc en de gemiddelde LA tijd 109 ± 30,8 min tijdens cryoballoon ablatie. Contrast en fluoroscopie tijd aanzienlijk gedaald na de eerste tien procedures gebruik te maken van de techniek (34,4 ± 10,1 vs 21,6 ± 9,4 min van fluoroscopie, p = 0,001 en 74 ± 28 versus 23,6 ± 23cc contrast, p = 0,00), wat aangeeft av ery steile leercurve. Geen complicaties die het gebruik van de druk meettechniek waargenomen in deze reeks patiënten.
Na de procedure aritmie vrije overleving in een jaar was 60%. Herhaling van AF of atriale flutter werd genoteerd in 40% van de patiënten leidt tot PVI herhalen in 35% van de patiënten. 3/12 patiënten met recidief van AF eerder gedocumenteerd persisterend AF en 6/12 patiënten hadden ondergaan PVI voorafgaand aan de index procedure.
Figuur 1. Een 3-weg verdeelstuk is via slang aan de inwendige doorgang van de cryoballoon en een drukopnemer voor constante druk opnemen.
ghres.jpg "/>
Figuur 2. Standaardbewaking scherm tijdens het live-opname. Oppervlakte-ECG, intracardiale CS opname en veneuze en arteriële druk opname worden weergegeven. Klik hier om een grotere afbeelding te bekijken .
Figuur 3. PV drukcurve opname tijdens sinusritme. Bij de eerste aanbrenging van de lege ballon (linker paneel), kenmerkend LA golfvorm opgenomen met A en V golven aangegeven. Met initiële inflatie (middelste paneel), een verandering in de curve wordt aangegeven met meer uitgesproken V golven en persistent lagere amplitude A golven, suggereert incomplete veneuze occlusie. Verdere inflatie en met succesvolle omtrek appositie rESULTATEN in het verdwijnen van de A-golf en een grotere V golf verplaatst in de richting van het midden diastole, bevestigt volledige PV occlusie (rechter paneel). Klik hier om een grotere afbeelding te bekijken .
Figuur 4. Tijdens atriale fibrillatie, atriale activiteit continu (A golven) met kleine amplitude V golven waargenomen wanneer de PV niet afgesloten. Bij verdere manipulatie van de cryoballoon in de PV-ostium, abrupte stijging van de V golf amplitude met het verlies van de kleine continue atriale Een golven wordt opgemerkt in de druk golfvorm, bevestigt PV occlusie tijdens atriale fibrillatie. Klik hier om te bekijkengrotere afbeelding.
| Totaal PV's, n | 128 |
| PV's met occlusieve druk, n | 113/128 |
| PV die met CB wanneer occlusieve druk aangetoond (n) en PPV (%) | 111/113, 99 |
| Occlusieve druk in PV's met gemeenschappelijke ostia, n | 16/18 |
| Fluroscopy gebruik verandering (25 procedures vs eerste tien procedures), min | 21,6 ± 9,4 versus 34,4 ± 10,1 |
| Contrast gebruik verandering (25 procedures vs eerste tien procedures), cc | 23.6.6 ± 23 vs 74 ± 28 |
| 12-maands aritmie vrije overleving na ablatie,% | 60 |
Figuur 5. Representatieve resultaten.
Afkortingen
PV= Longader, CBA = cryoballoon ablatie, AF = atriumfibrillatie, ICE = intracardiale echocardiografie, TEE = transoesofageale echocardiografie, LA = linker atrium
Discussion
We presenteren een nieuwe techniek van directe pulmonale veneuze druk monitoring voor de beoordeling van volledige pulmonale veneuze occlusie tijdens cryoballoon ablatie voor boezemfibrilleren. We hebben aangetoond een steile leercurve tijdens het aanbrengen van de directe controle van de druk techniek en een snelle daling van radioactief contrast en fluoroscopie gebruik na beperkte training. De techniek kan worden uitgevoerd met procedure gereedschap algemeen beschikbaar in de meeste laboratoria en de setup vereist beperkte aanvullende preprocedure setup-tijd.
Cryoablation gebruik van een cryoballoon ontstaan als nieuw invasieve strategie voor de behandeling van voorkamerfibrillatie 2. Procedurele succes cryoballoon ablatie is sterk afhankelijk juiste aanbrenging van het cryoballoon de longaderinstromingsopening en het bereiken van volledige occlusie van de longader 6. Verschillende voorspellers van PV occlusion en elektrische isolatie bestudeerd: 1. de minimumtemperatuur bereikt tijdens cryoapplication evenals de helling van opwarmen gecorreleerd met elektrische isolatie 7, maar geen nauwkeurige afkapwaarden zijn onderzocht en deze benadering slechts worden gebruikt in een retrospectieve wijze en laat geen bevestiging van PV occlusie voorafgaand aan de opening van het invriesproces 2. Bevestiging van volledige occlusie wordt meestal bepaald door intraveneuze injectie van radioactief contrast na ballon op longaderinstromingsopening 6. Contrast lek na opblazen van de ballon wordt röntgendoorlichting beoordeeld en bevestigt onvolledige pulmonale veneuze occlusie met de cryoballoon. Meerdere injecties worden vaak vereist bij cryoballoon herpositionering leidt tot herhaalde blootstelling van de patiënt aan radioactief jodium contrast en straling. Als zodanig, het contrast kan worden gecontra-indiceerd bij patiënten met een chronische nierziekte of bekende allergischereactie jodium. Gebrek aan continue feedback tijdens de eerste ballon positionering en de inflatie is een extra nadeel van fluoroscopische beoordeling voor PV-occlusie 3. Tot slot heeft TEE-geleide ballon positionering is goed beschreven en zorgt voor directe visualisatie van de antrale positie van de cryoballoon en continue herbeoordeling van ballon positionering en PV occlusie met infusie van zoutoplossing 8 evenals de evaluatie van "lekken" met kleur Doppler, maar Deze techniek vereist een continue gebruik van transesophagale echocardiografie onder algemene verdoving, een mogelijke verhoging van het risico voor periprocedural complicaties in verband met algehele narcose en espophageal intubatie.
We zagen een steile leercurve zorgen voor een snel en coherente uitlegging van de druk golfvormen na beperkte eerste ervaringen. Contrast gebruik is direct negatief gecorreleerd met het verwerven van expertise in deze techniek en utilization van fluoroscopie is ook drastisch verminderd na de initiële opleiding van de druk monitoring.
De beschreven drukbewaking overtreft de valkuilen hierboven vermeld en een accurate en permanente evaluatie van PV occlusie. Momenteel is een ballon ontwerp is beschikbaar voor klinisch gebruik (Medtronic Inc, MN). Dit systeem bevat een over-the-wire ballonkatheter die wordt gekoeld met distikstofoxide. Contrast wordt gewoonlijk geïnjecteerd via een inwendig lumen, voor het doel van onze werkwijze beschreven drukmonitoring Deze inwendige lumen wordt gebruikt voor directe bepaling van PV druk met het gebruik van een drukopnemer. Als zodanig, anders dan een 3-weg manifold komen geen catheters zijn voor toepassing van deze werkwijze. Verder kan zonodig nog contrast worden gebruikt indien nodig voor verdere bevestiging van PV occlusie, maar we hebben aangetoond in een enkel centrum onderzoek dat gebruik contrast grotendeels unnecessary wanneer de druk meettechniek is vastgesteld.
Druk golfvormen worden verkregen via de drukomvormer aan de binnenzijde lumen en worden weergegeven op het scherm. De ballon wordt bevorderde de longaderinstromingsopening en opgepompt gedaan tijdens standaard Cryoablation, geen aanpassingen in de standaard ballon manipulatie benadering nodig blijken wanneer de techniek van drukbewaking toegepast. Continue bewaking van acute losraken tijdens de eerste invriezen periode is ook mogelijk met de controle van de druk techniek, tot een gemeten gespoelde gastemperatuur daalt tot onder -10 graden Celsius. In het bijzonder is ballon losraken van de PV-ostium meestal waargenomen bij de eerste koelmiddelinjectie met als resultaat ballon uitbreiding ("pop-out" fenomeen) en verfijning van ballon positionering veilig kan worden uitgevoerd als de druk golfvorm verliest de occlusieve druk eigenschappen. Een soortgelijke technique is gebruikt bij patiënten in sinusritme gedurende cryoballoon ablatie 9. We hebben waargenomen nauwkeurige bepaling van occlusieve druk bij patiënten met aanhoudende atriale fibrillatie tijdens de procedure.
Momenteel zijn er twee afmetingen van de catheter cryoballoon zijn, 28 mm en 23 mm diameter 10. Gebruik van de ballon 23 mm is echter beperkt de druk meettechniek niet wordt beïnvloed door ballongrootte. De druk meettechniek is onafhankelijk van ritme en voor patiënten in atriale fibrillatie. Het is noodzakelijk dat de opname ruis verdwijnt en nauwkeurige nulstelling wordt verkregen zodat voor een nauwkeurige detectie van de plaats van occlusieve druk. Weergegeven systemische arteriële druk en coronaire sinus (CS) of ECG tracings belangrijk om te bepalen "live" de aanwezigheid van een verandering in golven en V top morfologie. Een gemeenschappelijke ostium wordt vaak waargenomen, voorally in de linker PV's. We zagen occlusieve druk golfvormen en volledige elektrische isolatie in 16/18 PV met gemeenschappelijke ostium. Subselective bedrading van de lagere en hogere takken kan worden bereikt in de aanwezigheid van gemeenschappelijke ostium. Gezien deze resultaten aanwezigheid van een gemeenschappelijk PV ostium geen beperkende factor in het gebruik van deze techniek.
Recidiverende AF of atriale flutter werd opgemerkt in veertien patiënten (40%) na de eerste 3 maanden blankingperiode en herhaal PVI werd uitgevoerd in twaalf patiënten (35%). Onze resultaten zijn vergelijkbaar met gepubliceerde literatuur overweegt ook patiënten met aanhoudende atriale fibrillatie en zes patiënten die eerder ondergaan PVI, wat een meer uitgebreide AF substraat. Interessant, recidieven kwamen vaker voor in de eerste tien gevallen (6/10), ondanks hogere benutting van het contrast bij de eerste testen. Van de laatste vijftien onderzochte patiënten met minimale contrast gebruik (gemiddeld contrast 100,9 cc), vier hadden terugkerende AF na de procedure aan te geven dat de dramatische daling in tegenstelling gebruik geen negatieve gevolgen hadden klinische uitkomsten beïnvloeden.
Beperkingen
Aangezien het onvermogen om een drukcurve opnemen wanneer de intraluminale temperatuur daalt tot onder de -10 graden kan late ballon dislocaties niet gedetecteerd. Dit is echter onwaarschijnlijk omdat op dit moment cryoadherence opgetreden. Bovendien worden verstoringen geïntroduceerd in de drukcurve tijdens diafragma zenuw stimulatie en druk opnamekarakteristieken minder nauwkeurig onmiddellijk na inflatie in de juiste PVs. Boezemfibrilleren is geen beperkende factor voor druk controle op de toepassing, maar het kan de golfvorm interpretatie moeilijker voor de onervaren gebruiker. Potentiële risico's verbonden aan lucht in de 3-weg systeem zijn beperkt, maar niet onbelangrijk. Is echter vergelijkbaar risico op luchtembolie als gevolg van utilization van de binnenste katheter lumen voor contrastinjectie.
In deze pilot-studie, werd de positief voorspellende waarde vastgesteld op 99% wijst op een hoge kans op volledige elektrische isolatie op observatie van occlusieve druk voorafgaand aan de cryoapplication zijn. In tegenstelling, de negatief voorspellende waarde was laag (40%) en werd gedreven door de frequentie van de niet occlusieve druk golfvormen in de RIPV. Bij alle patiënten werden meer dan cryoapplications uitgevoerd en als zodanig kunnen we de mogelijkheid niet uit minimale lekkage tijdens elke cryoapplication met eventuele volledige galvanische scheiding door geraffineerde manoeuvreren in de ader en aanbrenging van de ballon in voorheen geen geablateerd regio. Dit geldt met name voor de RIPV waarin door de relatief steile intrede in het antrum, zijn lichte veranderingen in oriëntatie ballon om doeltreffende Cryoablation bereiken in een segmentale benadering. Daarom kan drukbewaking niet zo helpful in de RIPV gaven deze anatomische variatie.
In onze serie zagen we een gebrek aan elektrische ader isolatie ondanks demonstratie van occlusieve druk in twee aderen. Er zijn verschillende plausibele verklaringen voor deze discrepantie, waaronder de aanwezigheid van epicardiale spiervezels tussen antrum en de longader of ballon-ader mismatch waardoor in ineffectief Cryoablation deel van het weefsel. Dit verschijnsel opgetreden tijdens het gebruik van de eerste generatie cryoballoon en is zeer onwaarschijnlijk met de op handen zijnde beschikbaarheid van de cryoballoon Advance, die meer gelijke verdeling van cryoenergy zal bij de PV-ostium. Ten slotte is de techniek in de eerste plaats werd toegepast op patiënten die cryoballoon ablatie onder bewuste sedatie, dient echter de beoordeling van de druk golfvorm eind expiratie in de geïntubeerde patiënt theoretisch bieden dezelfde nauwkeurige resultaten. We hebben waargenomen consistente resultaten in een small subgroep van patiënten die een algehele narcose, hoewel deze subgroep was niet opgenomen in de analyse hier.
Conclusies
De techniek van de druk assisted PV isolatie is eenvoudig, reproduceerbaar en veilig. Het vermindert aanzienlijk het contrast lasten en blootstelling aan straling. Aangezien de druk kan worden opgenomen na het invriezen begint, wordt het risico van verlies van occlusie in de eerste seconden van ballon koeling (door "pop-out" verschijnsel) geminimaliseerd. Fijnafstelling van de ballon positionering kan veilig binnen de eerste 10 sec koelen voordat de bevriezing optreden.
Disclosures
Productie en gratis toegang tot dit artikel wordt gesponsord door Medtronic Inc
Drs. Dan en Wickliffe zijn adviseurs voor Medtronic Inc Brian Jones is een medewerker van Medtronic Inc Andere auteurs hebben geen belangenconflicten te verklaren.
Acknowledgments
De financiering werd verkregen door Medtronic Inc
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Standard Angiographic Kit with NAMIC manifold, Three-Valve Classic (Clear) Manifold with Ports on Right and ON Handles | Navylist Medical, USA | 91301303 | Individual components of the kit can be purchased separately |
| Touhey Needle | Merit Medical, IRL | MAP 111 | |
| EP MED system | St Jude Medical, MN, USA | ||
| Pressure Monitoring Kit with TruWave Disposable Pressure Trasnducer | Edwards Lifesciences, CA, USA | PX284 |
References
- Pappone, C., Rosanio, S., Oreto, G., et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation. 102 (21), 2619-2628 (2000).
- Piccini, J. P., Daubert, J. P. Cryoablation of atrial fibrillation. J. Interv. Card. Electrophysiol. 32 (3), 233-2342 (2011).
- Kühne, M., et al. Cryoballoon versus radiofrequency catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation: biomarkers of myocardial injury, recurrence rates, and pulmonary vein reconnection patterns. Heart Rhythm. 7 (12), 1770-1776 (2010).
- Kojodjojo, P., O'Neill, M. D., Lim, P. B., et al. Pulmonary venous isolation by antral ablation with a large cryoballoon for treatment of paroxysmal and persistent atrial fibrillation: medium-term outcomes and non-randomized comparison with pulmonary venous isolation by radiofrequency ablation. Heart. 96 (17), 1379-1384 (2010).
- Chao, T. F., Lin, Y. J., Chang, S. L. Associations between renal function, atrial substrate properties and outcome of catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Circ J. 75 (10), 2326-2332 (2011).
- Van Belle, Y., Janse, P., Rivero-Ayerza, M. J., et al. Pulmonary Vein Isolation Using an Occluding Cryoballoon for Circumferential Ablation: Feasibility, Complications, and Short-term Outcome. Eur. Heart J. 28 (18), 2231-2237 (2007).
- Fürnkranz, A., Köster, I., Chun, K. R., et al. Cryoballoon temperature predicts acute pulmonary vein isolation. Heart Rhythm. 8 (6), 821-825 (2011).
- Siklody, C. H., Minners, J., Allgeier, M., et al. Cryoballoon pulmonary vein isolation guided by transesophageal echocardiography: Novel aspects on an emerging ablation technique. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 20 (11), 1197-1202 (2009).
- Siklódy, C., Minners, J., Allgeier, M., et al. Pressure-guided Cryoballoon Isolation of the Pulmonary Veins for the Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 21 (2), 120-125 (2010).
- Chierchia, G. B., de Asmundis, C., Sorgente, A., et al. Anatomical extent of pulmonary vein isolation after cryoballoon ablation for atrial fibrillation: comparison between the 23 and 28 mm balloons. J. Cardiovasc. Med. 12 (3), 162-166 (2011).
