Summary
Psoriasis är en kronisk, immun-medierad inflammatorisk hudsjukdom. Den Goeckerman regim, formulerade för behandling av psoriasis, består av exponering för ultraviolett B (UVB) ljus och tillämpning av rå stenkolstjära (CCT). Följande protokoll är för administrationen av Goeckerman terapi för behandling av måttlig till svår psoriasis.
Abstract
Psoriasis är en kronisk, immun-medierad inflammatorisk hudsjukdom som drabbar ungefär 2-3% av befolkningen. Den Goeckerman regim består av exponering för ultraviolett B (UVB) ljus och tillämpning av rå stenkolstjära (CCT). Goeckerman terapi är extremt effektiva och relativt säkra för behandling av psoriasis och för att förbättra en patients livskvalitet. I följande artikel presenterar vi våra protokoll för Goeckerman terapi som används specifikt vid University of California, San Francisco. Detta protokoll detaljer beredning av varor, administrering av ljusbehandling och tillämpning av aktuella tjära. Detta protokoll beskriver också hur man bedömer patienten dagligen, övervaka biverkningar (inklusive klåda och sveda), och justera behandlingen baserat på patientens svar. Även om det är en av de äldsta behandlingsmetoder som finns för psoriasis, det finns en avsaknad av publicerade videos som visar processen i DETAil. Videon är bra för vårdgivare som vill administrera terapi, för praktikanter som vill lära sig mer om processen, och för potentiella patienter som vill genomgå behandling för sitt kutan sjukdom.
Introduction
Psoriasis är en kronisk, immun-medierad inflammatorisk hudsjukdom som drabbar ungefär 2-3% av befolkningen. 1 En tredjedel av patienterna upplever generaliserad psoriasis som orsakar försvagande fysiska och psykologiska effekter. Den Goeckerman regim, först publicerat i 1925 för behandling av generaliserad psoriasis, består av exponering för ultraviolett B (UVB) ljus och tillämpning av rå stenkolstjära (CCT). 2 Även nyare interna medel, såsom biologiska har förbättrats vid behandling av psoriasis, Goeckerman terapi kvarstår som ett mycket effektivt alternativ, samtidigt som en lång tid av remission. 3,4 I en publicerad studie vid UCSF, uppnådde 100% av patienterna på Goeckerman terapi PASI75 (75% förbättring av Psoriasis Bedömning av Severity Index [PASI] från utgångsvärdet) efter 3 månader. 5 I jämförelse (dock inte head to head), uppnådde patienterna på de mest potenta biologiska endast 67-68% PASI75 i 3 månaderTHS. 6 Goeckerman regim har en snabb debut och har använts med framgång i tålmodig med behandling-resistent psoriasis eldfasta för ljusterapi eller interna mediciner. 7 Goeckerman regimen har också en mycket säker toxicitetsprofilen med väsentligen inga interna biverkningar, vilket är de mer allvarliga risker förknippade med andra psoriasis behandlingar. Vidare har behandlingen visat sig ha en betydande och positiv inverkan på livskvaliteten för patienter med generaliserad psoriasis. 8
Goeckerman regim var tidigare administrerades 24 timmar om dagen på en sluten anläggning tills patienten rensades av sin psoriasis. Men på grund av förändringar i ersättningar och förvaltas vård, patienter behandlas nu på dagis anläggningar för minst 4-8 tim / dag och 5 dagar / vecka tills deras sjukdom försvinner. Goeckerman terapi ursprungligen formulerade för behandling av psoriasis, men en modifierad versionnyligen har använts för behandling av andra hudåkommor såsom eksem med framgång. Följande protokoll används vid UCSF specifikt för psoriasis, men små förändringar i förfarandena kan skräddarsys för eksem, generaliserad klåda, prurigo nodularis, pityriasis lichenoides chronica, erytrodermi, och andra hudsjukdomar. 9
Även om det är en av de äldsta behandlingsmetoder som finns för psoriasis, det finns en avsaknad av publicerade videor som visar processen. En video kan ha en bred överklagande eftersom den kan användas som en resurs för att hänvisa vårdgivare (läkare inom primärvården och dermatologer) för att förstå processen och känna sig bekväma rekommendera terapin. En video som visar Goeckerman processen kommer också att vara avgörande för att utbilda invånare och läkarstuderande som inte exponeras för regimen eftersom det finns endast ett fåtal institutioner kvar att fortsätta att tillhandahålla denna typ av Inläggningar för intensiv terapi. En video kommer också att vara till nytta för blivande patienter som är intresserade av att få Goeckerman terapi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Ett. Utvärdering och beredning
- Utför en fullständig anamnes och fysisk innan behandling påbörjas. I historien och fysiska, dokument viktig information såsom nuvarande / tidigare medicinering, svar på tidigare psoriasis behandlingar, någon historia av biverkningar omgivande solljus eller ljusterapi, svårighetsgraden av klåda, och sömnkvalitet.
- Inrätta en klinik rum med allt nödvändigt material för dermal applicering av mediciner och ocklusion [se Material § och Figur 1]. Dessutom, placera andra material i rummet, såsom handskar, plastfolie, strumpor och scrubs / klänningar pyjamas.
- Utvärdera patienten för diffus och intensiv hudrodnad innan behandling.
- Om patienten uppvisar omfattande eller intensivt erytem, utföra en "cool down" (se nedan) tills erytem har minskat avsevärt. Om ingen utbredd eller intensiv hudrodnad ses, vidare till "ljusterapi + tjära" steg.
2. Cool Down (om det behövs)
- Ansök topikala kortikosteroider till de drabbade områdena. Applicera triamkinolon 0,1% salva på bål och extremiteter, desonide 0,05% kräm / salva i ansiktet / armhålor / ljumskar, och fluocinolon 0,01% olja eller triamcinolone 0,1% lotion till hårbotten. Reserv klobetasol 0,05% salva för områden med den mest intensiva inflammation.
- Täpper till utvärtes läkemedel med plastfolie för bål och extremiteter, ogenomträngliga handskar för handen och dusch caps inuti strumpor på fötterna, och en duschmössa för hårbotten.
- Kyl ner patienten tills erytem reduceras signifikant (intervall 3-14 dagar).
Tre. Fototerapi + Tjära
- Efter att patienten slutar avkylningsperioden, administrera ljusbehandling dagligen på morgonen före tillämpningen av rå stenkolstjära [Bild 2]. Fototerapi alternativ inkluderar smalband UVB (vanligast i psoriasis) eller bredband UVB (vanligast i eksem). Bestäm den initiala ljusterapi dosen av Fitzpatrick hudtyp [se tabell 1 och 2].
- Sakta Titrera efterföljande ljusbehandling doserna uppåt som tolereras. Dosregim och schema måste anpassas individuellt beroende på patientens respons på ljusterapi.
- Efter ljusterapi, tillämpas 2% rå stenkolstjära (CCT) i Aquaphor lokalt till drabbade delar av kroppen [Figur 3]. Om patienten har hårbotten engagemang, tillämpa 20% flytande carbonis detergens (LCD) i nutraderm till hårbotten.
- Inledningsvis använder 2% CCT (lägsta styrkan). Vid efterföljande behandlingsdagar, öka styrkan i tjäran som tolereras av patienten från 2% till 5% och därefter till 10% för att uppnå bättre resultat.
- För förtjockade områden av psoriasis, använd tjära blandad med salicylsyra (2% / 5% / 10% salicylsyra) för att bidra till att minska skalning och förhårdnad av placken. Inledningsvis använder preparat av2% salicylsyra med 10% CCT, och titrera andelen salicylsyra upp som tolereras av patienten på senare dagar. Salicylsyra kan vara kontraindicerat hos patienter med diabetes eller magsår.
- Ockludera topisk tjära på samma sätt som beskrivs i steg 2.2 för kylningen ned-förfarande.
- Håll utvärtes läkemedel på huden i minst 4 tim. Efter minst 4 timmar, ta bort ocklusion material och tvätta bort tjäran i duschen med mineralolja och tvål [Bild 4].
- Ge patienten 20% LCD i Aquaphor och 20% LCD i nutraderm att applicera på kroppen och hårbotten, respektive, hemma.
- Patienter med eksem tenderar att ha känslig hud. Använd 2% CCT ursprungligen för patienter med eksem. Var försiktig vid titrering upp till 5% CCT, som patienter med eksem tenderar att ha känslig hud. Använd inte 10% CCT (eller någon procentsats av CCT högre än 5%) och inte använda några preparat med salicylsyra.
4.Daglig Bedömning
- Varje dag, göra en utvärdering och bedömning av patientens hud och svar på behandling. Utvärdera specifikt för förnimmelser av förbränning, vilket kan tyda på patientens oförmåga att tolerera ljusterapi, eller klåda, vilket kan tyda irritation från tjära och / eller plastfolie.
- Om en patient uppvisade tecken på att bränna (brännande känsla, signifikant ökande erytem, eller sällan ökad kliar som ett förebud om förestående brännskada om dosimetri ökas ytterligare), minskning ljusterapi dos eller inte ger ljusterapi den dagen, eftersom det kan ha orsakats av Fototoxisk reaktion på den tidigare UV-ljus dos.
- Det är inte ovanligt att patienterna har olika regionala anatomiska svar och tolerabilitet till ljusterapi. För optimal behandling, justera mängden ljusterapi dos exponerad för olika delar av kroppen beroende på patientens svar. Till exempel, om en patient upplever mild burning av stammen, då först behandla hela kroppen med den sänkta ljusterapi dosen, än att täcka bålen, och ge ytterligare ljus till extremiteterna.
Fem. Ansvarsfrihet Planering och underhåll
- Fortsätt Goeckerman terapi tills sjukdomen rensas och patienten är redo att släppas.
- Placera patienter på ett underhållsprogram, vilket kan inkludera öppenvården ljusterapi och utvärtes läkemedel
- Administrera öppenvården ljusterapi tre gånger i veckan (under åtminstone den första månaden). Så småningom är frekvensen successivt trappas ned till två gånger i veckan och sedan en gång i veckan)
- Poliklinisk utvärtes läkemedel inkluderar: triamcinolon kräm / salva till kroppen två gånger dagligen, Clobetasol till motsträviga lesioner (vid behov) två gånger dagligen, 20% LCD i Aquaphor till kroppen och 20% LCD i nutraderm till hårbotten.
- Inom en månad efter urladdning, schemalägga en uppföljning läkarbesök med patienten för att övervaka sjukdomstillståndet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I en studie utförd på vårt center vid University of California San Francisco, var PASI75 svar (en 75% förbättring i Psoriasis Assessment Severity Index) uppnås 100% av patienterna som fick Goeckerman (n = 25) under en 3-månaders period . 5 24/25 patienter behövde bara 2 månader att uppnå PASI75, medan den återstående patienten fått en PASI75 svar på 3 månader. I en annan studie, MAnge et al. Administrerade Goeckerman kuren för 300 patienter och 100% av patienterna uppnådde 90% eller mer clearing av sina skador baseline psoriasis. Det genomsnittliga beloppet för vårddagar för patienter att uppnå mer än 90% clearing i den andra studien var bara 18 dagar. 4 PAS75 svar från 3 månaders behandling anses standard verktyg för att bedöma effekten av en behandling modalitet för psoriasis. Även bioläkemedel är den nya utvecklingen i psoriasis behandling, är deras redovisade effekt 67-68% av patienterna som uppnådde PASI75 kl 3 months. 6 Dessutom är biologiska läkemedel förknippade med potentiella allvarliga interna risker såsom intern cancer, allvarliga infektioner (tuberkulos, koccidioidomykos, histoplasmos, etc.) och kardiovaskulär risk. 10 Goeckerman terapi undviker någon av dessa allvarliga interna risker medan det fortfarande är extremt effektiv. Användningen av aktuella tjära och ljusterapi har en synergieffekt. Den synergism är ett resultat av tjära, som ett foto allergiframkallande, och stöds av studier som dokumenterar en högre effekt av kombinationsbehandling jämfört med ljusterapi ensam. 11
Den Goeckerman regimen fortsätter vanligtvis 20-30 sessioner, vilket resulterar i clearing eller flera clearing av psoriasis. Även enskilda resultaten kan variera, vanligtvis efter tio dagars behandling vi konstatera att patienter upplever minskad fjällning och förhårdnad av deras plattor. Efter tjugo behandlingar vi observerar typiskt fullständig utplåning av placken med enbart förekomsten avkvarvarande erytem. Efter 30 behandlingar, observerar vi fullständig clearance av psoriasis lesioner, inklusive kvarvarande erytem, med enbart förekomsten av eventuella post-inflammatoriska pigmentering förändringar. Patienterna upplever också en betydande förbättring av sin klåda under behandlingen. Om en patient har motsträviga psoriasis och inte visar förbättring av deras plattor, kan behandlingen förlängas efter behov. Dessutom, om en patient inte svarar alls med aktuell CCT och ljusterapi, bör diagnosen psoriasis omprövas och bekräftas genom en hudbiopsi (speciellt att utesluta mycosis fungoides och pityriasis rubra pilaris).
Goeckerman terapi har en av de rapporterade längsta eftergift tider av eventuella psoriasis behandlingar. Efter avslutad Goeckerman terapi, kan den genomsnittliga längden för eftergift vara allt från 9,5 månader till över ett år. 4,12 Därför patienterna kan förväntas upprätthålla ett svar till behandling i upp till ett år. HoWever, eftersom psoriasis är en kronisk, livslång sjukdom, tenderar sjukdomen att återkomma hos patienter, särskilt hos dem som avbryter någon typ av behandling inklusive utvärtes läkemedel och / eller öppenvård ljusterapi. Patienter som har svår, återkommande psoriasis upprepa Goeckerman regim som behövs, vilket är vanligt på en årlig (eller längre) basis. Upprepade antagning kräver ofta färre vårddagar för att nå avslut som patienter tenderar att bli mer snabb i att söka hjälp och patienter inte heller utveckla fysiologiska resistens (takyfylaxi) till terapin
Bifogat finns bilder av en patient med svår psoriasis plack innan att behandlas med Goeckerman terapi [Figur 5a]. Även om hans milda erytem är fortfarande närvarande, det finns en betydande minskning i omfattning och förhårdnad av hans plack efter 4 veckors behandling [Figur 5b]. Efter att ha avslutat en hel behandling med terapi, kan patienten förvänta sig en fullständig clearance av their lesioner [Figur 6a och 6b].
| Hudtyp | Initial dos | Senare ökning | Missade Besök Dosering | Alla hudtyper |
| Jag | 130 mJ * | 15 mJ | 1-7 dagar | Ökning per hudtyp |
| II | 220 mJ | 25 mJ | 8-11 dagar | Hold dos konstant |
| III | 260 mJ | 40 mJ | 12-20 dagar | Minskning med 25% |
| IV | 330 mJ | 45 mJ | 21-27 dagar | Minskning med 50% |
| V | 350 mJ | 60 mJ | 28 eller fler dagar | Börja om |
| VI | 400 mJ | 65 mJ | |
Tabell 1. Smalband UVB dosering protokoll för psoriasis. Riktlinjer för initial dosering, dosering ökar vid efterföljande besök, och dosering justeringar för missade besök * mJ = millijoule.
| Hudtyp | Börja dosintervallet | Senare ökning | Missade Besök Dosering | Alla hudtyper |
| Jag | 10-20 mJ * | 10-20 mJ | 1-7 dagar | Ökning per hudtyp |
| II | 20-30 mJ | 20-30 mJ | 8-11 dagar | Hold dos konstant |
| III | 30-50 mJ | 30-50 mJ | 12-20 dagar | Minskning med 25% |
| IV | 40-60 mJ | 40-60 mJ | 21-27 dagar Minskning med 50% | |
| V | 40-60 mJ | 40-60 mJ | 28 eller fler dagar | Börja om |
| VI | 50-100 mJ | 50-100 mJ |
Tabell 2. Bredband UVB dosering protokoll för psoriasis. Riktlinjer för initial dosering, dosering ökar vid efterföljande besök och dosering justeringar för missade besök * mJ = millijoule.
Figur 1. Leveranser till Goeckerman Therapy. Mediciner och förnödenheter som behövs för lokal applicering av tjära och kortikosteroider (medurs). Front Middle: klobetasolpropionat 0,05%, Vänster fram: fluocinolonacetonid 0,01% Olja, Vänster: hydrofil Salva, Top Left: fuktgivande lotion, mitten vänster: Burk 20% Liquid Carbonis Detergens i Aquaphor Salva med locket öppet, Back Middle: Plastfolie för ocklusion av utvärtes läkemedel, Mitten Höger: Burk obearbetad stenkolstjära 2% i White vaselinsalva med locket öppet, Salva, Botten Mitten Höger: Triamcinolon 0.01 % Salva; Överst till höger: Mineral Oil för tvätt utvärtes läkemedel off, Höger fram: 20% LCD lotion.
Figur 2. Smalband UVB Station. Vänster är smalband UVB-ljus box där patienterna in och få UVB ljusterapi. Höger är den anslutna datorn station för kartläggning av ljusterapi dosering och patientens svar på ljusterapi.
Figur 3. Tillämpning av obearbetad stenkolstjära. Sköterskan tillämpar rå stenkolstjära tillhela kroppen innan ocklusion med plastfolie.
Figur 4. Dusch. Duschen för att tvätta bort de utvärtes läkemedel med mineralolja och tvål. Dusch är utrustad med trampmattor att förhindra att golvet blir halt. Säkerhet handtag är också närvarande och viktigt, särskilt för de äldre.
Figur 5. Svar på Goeckerman terapi efter fyra veckor. (A) Före behandling, patienten med tjock platta typ psoriasis över övre delen av ryggen. Lägg märke till induration, tjocka skala, och framträdande erytem av placken. (B) Efter 4 veckor av Goeckerman behandling, patienten med minskad skala och förhårdnad som ett resultat av terapi. Residual erythema är fortfarande närvarande.
Figur 6. Svar på Gockerman terapi efter sex veckor. (A) Före behandling, patienten med svår plaque typ psoriasis över ryggen. (B) Avslut av psoriasis lesioner efter avslutad Goeckerman terapi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Den Goeckerman Regimen protokoll som beskrivs ovan används vid UCSF och kan varieras på flera olika sätt beroende på hur patienten svarar på behandlingen. Eftersom patienten ses och undersöks varje dag, kan protokollet individualiseras för varje patient för att säkerställa maximal effekt. Den traditionella Goeckerman behandling bestod enbart av användningen av CCT-och UVB ljusterapi. 2 Däremot har regimen ändrats för att omfatta användning av topikala kortikosteroider (och ibland andra utvärtes läkemedel såsom kalcipotrien, antralin och tazarotene). 5 Pre-existerande läkemedel för psoriasis kan fortsätta och kan också vara till nytta i kombination med Goeckerman terapi i att hjälpa patienter att uppnå remission med färre vårddagar. Om patienterna inte svarar på den optimala behandlingen för Goeckerman, kan patienten ges adjungerad systemiska läkemedel såsom acitretin. Förbehandling med acitretin (10-25 mg) före start Goeckerman terapikan hjälpa till att minska mängden av dagar som behövs för att rensa psoriasis lesioner med CCT + ljusterapi. Det bör noteras att acitretin kan göra en patient ljuskänslig och ljusterapi dos bör minskas vid initiering acitretin. 13
Patienter som kommer in med diffus rodnad bör kylas ner innan någon lokal tjära eller ljusterapi. Det är viktigt att inte ge någon av dessa behandlingar tills erytem har minskat betydligt och patienten inte visar tecken på intensiv rodnad i huden. Dessutom, när en patient får brännande eller obehag sekundärt till UV-exponering, är det viktigt att stoppa ytterligare UV-exponering tills patientens symptom och någon synlig inflammation har minskat kraftigt. UVB-och / eller tjära kan förvärra sjukdomen och förvärra inflammation om försiktighet inte tas vid bedömningen av patienten för att se till att inflammationen är inte extrema.
Den topiska Applicatiden av tjära börjar vanligen vid 2% CCT. Men om patienten inte har några biverkningar av tjära, då en starkare tjära preparat (5% och därefter 10%) kan appliceras lokalt. CCT blandad med salicylsyra kan användas om motsträviga plack har betydande skalning och förhårdnad som inte uppnår adekvat svar på tjäran ensam. 2% salicylsyra används initialt med 10% CCT, och därefter ökas (till 5% och 10% med 10% CCT) som tolereras. Allvarliga biverkningar av tjära eller salicylsyra är extremt sällsynta. Om biverkningar, i allmänhet begränsade till lokal irritation, uppträder, är patienter bytte till en lägre styrka av tjära eller höll av tjära. Topiska kortikosteroider används för att minska inflammation i huden. Om hudirritation är lokaliserad, då de topiska steroider kan tillämpas på det lokaliserade området och CCT kan appliceras på resten av områdena.
Säkerhetsprofilen för Goeckerman terapi är utmärkt i jämförelse med oral systEmic behandlingar såsom ciklosporin, metotrexat eller biologiska. Som tidigare noterats, Goeckerman terapi också bär inte samma interna risker som biologiska såsom cancer, allvarliga infektioner, och ökad kardiovaskulär risk. 10 Eftersom biverkningarna av Goeckerman terapi är minimala, särskilt i jämförelse med andra systemiska läkemedel, regimen kan användas i alla, inklusive äldre, immunsupprimerade barn, patienter med historia av cancer, patienter, och patienter med andra sjukdomstillstånd. De mildare men mer vanliga biverkningar av Goeckerman terapi är follikulit och fototoxiska reaktioner. Även om det kan finnas en oro för de potentiella cancerframkallande effekterna av lokal applicering av stenkolstjära, har kliniska studier som undersöker patienter CCT under en längre tid inte visat en ökad risk för hudcancer. I flera recensioner och uppföljningsstudier, fanns det ingen ökad risk för cancer i samband med användning av CCT i jämförelse med topikalsteroider hos patienter med psoriasis eller eksem. 14-16 Baserat på säkerhet och effekt av behandlingen, är Goeckerman regimen en utmärkt behandlingsform för alla patienter med måttlig till svår psoriasis, eksem, och andra svåra kliande och / eller inflammatoriska hudåkommor .
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Dr Koo är en högtalare för Abbott, Leo, och Stiefel-GSK. Dr Koo forskar för Amgen, Janssen, Novartis, PhotoMedex, Galderma, och Pfizer. Dr Koo har inga lager, sysselsättning eller styrelseuppdrag med något läkemedelsbolag. Inga intressekonflikter avslöjas för andra författare.
Acknowledgments
Vi vill tacka personalen på UCSF Psoriasis och Skin Treatment Center för sitt arbete särskilt vår Goeckerman koordinator, Sarah Hulse RN
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 2% Crude Coal Tar in White Petrolatum or Cetaphil | Compounded at Pharmacy | ||
| 5% Crude Coal Tar in White Petrolatum or Cetaphil | Compounded at Pharmacy | ||
| 10% Crude Coal Tar in White Petrolatum +/- 2/5/10% Salicyclic Acid | Compounded at Pharmacy | ||
| 10% Crude Coal Tar in Cetaphil | Compounded at Pharmacy | ||
| 20% Liquid Carbonis Detergenis in Nutraderm | Compounded at Pharmacy | ||
| 20% Liquid Carbonis Detergenis in Aquaphor or Cetaphil | Compounded at Pharmacy | ||
| Triamcinolone 0.1% ointment/cream/lotion | Prescription Medication - Generic | ||
| Desonide 0.05% cream/ointment | Prescription Medication - Generic | ||
| Fluocinolone 0.01% oil | Prescription Medication - Generic | ||
| Clobetasol 0.05% ointment/cream | Prescription Medication - Generic | ||
| Hydrophillic Ointment | Over the Counter - Generic | ||
| Mineral Oil | Over the Counter - Generic | ||
| Narrow-Band Phototherapy Unit | National Biologic Corporation | ||
| Broad-Band Phototherapy Unit | National Biologic Corporation |
References
- Parisi, R., Symmons, D. P., Griffiths, C. E., Ashcroft, D. M. Global Epidemiology of Psoriasis: A Systematic Review of Incidence and Prevalence. The Journal of Investigative Dermatology. , (2012).
- H, G. W. The treatment of psoriasis. Northwest Med. 24, 229-230 (1925).
- Koo, J., Lebwohl, M. Duration of remission of psoriasis therapies. Journal of the American Academy of Dermatology. 41, 51-59 (1999).
- Menter, A., Cram, D. L. The Goeckerman regimen in two psoriasis day care centers. Journal of the American Academy of Dermatology. 9, 59-65 (1983).
- Lee, E., Koo, J. Modern modified 'ultra' Goeckerman therapy: a PASI assessment of a very effective therapy for psoriasis resistant to both prebiologic and biologic therapies. The Journal of Dermatological Treatment. 16, 102-107 (2005).
- Kim, I. H., West, C. E., Kwatra, S. G., Feldman, S. R., O'Neill, J. L. Comparative efficacy of biologics in psoriasis: a review. American journal of clinical dermatology. 13, 365-374 (2012).
- Serrao, R., Davis, M. D. Goeckerman treatment for remission of psoriasis refractory to biologic therapy. Journal of the American Academy of Dermatology. 60, 348-349 (2009).
- Chern, E., et al. Positive effect of modified Goeckerman regimen on quality of life and psychosocial distress in moderate and severe psoriasis. Acta Dermato-venereologica. 91, 447-451 (2011).
- Dennis, M., Bhutani, T., Koo, J., Liao, W. Goeckerman therapy for the treatment of eczema: a practical guide and review of efficacy. The Journal of Dermatological Treatment. , (2011).
- Papp, K. A., et al. Biologic therapy in psoriasis: perspectives on associated risks and patient management. Journal of Cutaneous Medicine and Surgery. 16, 153-168 (2012).
- Menter, A., et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 5. Guidelines of care for the treatment of psoriasis with phototherapy and photochemotherapy. Journal of the American Academy of Dermatology. 62, 114-135 (2010).
- de Miguel, R., el-Azhary, R. Efficacy, safety, and cost of Goeckerman therapy compared with biologics in the treatment of moderate to severe psoriasis. International Journal of Dermatology. 48, 653-658 (2009).
- Busse, K., Koo, J. Introducing the delayed retinoid burn: a case report and discussion of this potential risk of retinoid-phototherapy combination management. Journal of the American Academy of Dermatology. 64, 1011-1012 (2011).
- Maughan, W. Z., Muller, S. A., Perry, H. O., Pittelkow, M. R., O'Brien, P. C. Incidence of skin cancers in patients with atopic dermatitis treated with ocal tar. A 25-year follow-up study. Journal of the American Academy of Dermatology. 3, 612-615 (1980).
- Pittelkow, M. R., Perry, H. O., Muller, S. A., Maughan, W. Z., O'Brien, P. C. Skin cancer in patients with psoriasis treated with coal tar. A 25-year follow-up study. Archives of Dermatology. 117, 465-468 (1981).
- Roelofzen, J. H., et al. No increased risk of cancer after coal tar treatment in patients with psoriasis or eczema. The Journal of Investigative Dermatology. 130, 953-961 (2010).
