Præhospital Trombolyse: En håndbog fra Berlin

Summary

Identifikation af mistanke om slagtilfælde i ekspeditionscentret Berlin Brandvæsen prompter indsættelsen af ​​en CT-udstyret ambulance. Hvis iskæmisk slagtilfælde er bekræftet, og kontraindikationer er udelukket præhospital trombolyse anvendes.

Abstract

Ved akut iskæmisk slagtilfælde, tid fra symptomdebut til intervention er en afgørende prognostisk faktor. For at mindske dette tidspunkt vil præhospital thrombolyse på skadestuen stedet være at foretrække. Men bortset fra neurologiske ekspertise og laboratorieundersøgelser en computertomografi (CT) scanning er nødvendigt at udelukke hæmoragisk apopleksi før trombolyse. Derfor blev en specialiseret ambulance udstyret med en CT-scanner og point-of-care laboratorium konstrueret og bygget. Endvidere blev en ny streg identificerer interview algoritme udviklet og implementeret i de lægelige ydelser Berlin nødsituationer. Siden februar 2011 identifikation af mistanke slagtilfælde i ekspeditionscentret Berlin Brandvæsen prompter indsættelsen af ​​denne ambulance, et slagtilfælde nødsituation mobil (Stemo). Ved ankomsten, en neurolog, erfaring i slagtilfælde pleje og med supplerende uddannelse i akut medicin, tager en neurologisk undersøgelse. Hvis der er mistanke slagtilfælde en CT-scanning exfatter intrakraniel blødning. CT-scanninger er telemetrisk overført til neuroradiologist on-call. Hvis koagulation status af patienten er normal og patientens sygehistorie afslører ingen kontraindikation er præhospital trombolyse anvendes i henhold til gældende retningslinjer (intravenøs rekombinant vævsplasminogenaktivator iv rtPA Alteplase, Actilyse).

Derefter patienter transporteres til nærmeste hospital med en certificeret slagtilfælde enhed for yderligere behandling og vurdering af strokeaetiology. Efter en pilot-fase blev uger randomiseret i blokke med eller uden Stemo pleje. Primære endpoint i dette studie er tiden fra alarm til indledningen af ​​trombolyse. Vi antager, at alarm-til-behandling kan reduceres med mindst 20 minutter i forhold til almindelig pleje.

Introduction

Trombolyse med intravenøs rekombinant Vævsplasminogenaktivator (rtPA) er den eneste dokumenterede effektive behandling i akut iskæmisk slagtilfælde. Fordelene ved trombolyse er tidsafhængig. Effekt af trombolytisk behandling for iskæmisk slagtilfælde falder med tiden gået fra symptomdebut ^1.. Derfor skal forsinkelser indtil initiering af behandlingen bør undgås. Men der er præhospital og in-hospital årsager til forsinkelser i behandlingen. Patienter beslutning på tide at kalde alarmtjenester og tiden fra nødopkald til ankomsten til hospitalet er faktorer i præhospitale forsinkelse. I hospitalet, reduktion af både den tid til CT-scanning og tiden mellem CT-scanning og start på trombolyse fortsat udfordrende ^2. Slagtilfælde oplysningskampagner forkorte patientens relateret gange for nødopkald ^3, men virkningerne er kun midlertidig og kræver gentagelse af sådanne kampagner. Mens der er vellykkede eksempler på reduktion i-hospital forsinke ^4,5 mange centre kæmper for at forblive inden for den krævede 60 min fra dør til Needle. En måde at undgå disse forsinkelser kan være en start på specifik slagtilfælde behandling på skadestuen site, dvs præhospital trombolyse. Indtil for nylig en række krav gjort dette umuligt. Først kun læger med erfaring i slagtilfælde pleje er kvalificeret til at foretage akut behandling beslutninger. For det andet er det nødvendigt computertomografi (CT) for at udelukke intrakraniel blødning. For det tredje bør laboratorieundersøgelser være til rådighed til at udelukke koagulationsforstyrrelser ^6. For at overvinde disse udfordringer blev et slagtilfælde nødsituation mobil (Stemo) konstrueret. Denne specielle ambulance er udstyret med en CT-scanner, et point-of-care laboratorium og en infrastruktur for teleradiological støtte ^7. Det drives af en højt specialiseret mandskab bestående af erfarne neurologer, paramedicinere i Berlin Brandvæsen og radiologi teknikere ^8. For at imødekomme den juridiske der kræverements og kravene i Berlin Medical Board, hver neurolog involveret gennemført en supplerende uddannelse i akutmedicin. Radiologi teknikere afsluttede en tre måneders formel uddannelse i akut lægehjælp ^9,10. Stemo er blevet integreret i det offentlige akutmedicinske tjenester (EMS) fra Berlins Brandvæsen. Til identifikation af egnede patienter med mistænkt slag under nødopkaldet blev en særlig interview algoritme udviklet og integreret på afsenderen niveau ^11. Under tre måneders pilot-undersøgelse viste vi sikkerhed og gennemførlighed ^12. Vores kolleger fra Homburg, Tyskland, for nylig udgivet deres erfaringer med de første 12 præhospitale trombolyse i Saarland staten ^13. Vi mener, at præhospital slagtilfælde pleje hjælp Stemo kan reducere alarm-til-nål tid i forhold til regelmæssig pleje i sidste ende fører til bedre pleje patienter. Men forud for gennemførelsen endelige resultater af tilstrækkeligt powered undersøgelser skal bekræfte sikkerhed og effekt af denne fremgangsmåde. Her præsenterer vi de metoder, der anvendes i "præhospitale akut neurologisk terapi og optimering af medicinsk behandling hos patienter med slagtilfælde" studie (PHANTOM-S).

Protocol

1.. Emergency Response på Dispatch Center Berlin Brandvæsen

1. Besvar et indgående "112" nødopkald.
2. Indsamle oplysninger om nødsituation site, såsom adresse, gulv, navn på dørklokken og telefonnummer. Indtast de data direkte ind i regnearket i den computerstyrede nødsituation afsendelse systemet (kaldet Ignis)
3. Identificer den medicinske nødsituation som et slagtilfælde nødsituation, ved hjælp af den nyudviklede afsender Identifikation Algoritme for slagtilfælde Nødsituationer (DIASE).
4. Kontroller, at nødsituation site er inden for funktionsområdet af Stemo via Ignis.
5. Kommuniker alarm til Stemo via en radio-baseret alarmsystem. (I Berlin i øjeblikket, en regelmæssig pleje ambulance er alarmeret samtidigt.) Tilgængelige oplysninger om nødsituationen overføres automatisk via fax.

2. Modtagelse af Alarm Transmission på brandstationen

1. En personlig personsøger signalerer Alert ved hørbar tone. Gå straks til faxmaskinen og tage fax, der indeholder detaljerede oplysninger nødsituation.
2. Gå til Stemo køretøj, trykke på knappen 3-status på den indbyggede radio, hvilket bekræfter en kvittering for alarm til ekspeditionscentret. GPS-baserede navigationssystem har automatisk fået en routing til patientens placering.
3. Når fuld besætning om bord (paramediciner, Neurolog og radiologi tekniker) drive Stemo køretøj til skadestuen site. ADVARSEL: Tilgang med blå lys blinker og sirene til scenen. Derfor være særlig opmærksom på andre trafikanter og observere reglerne i den tyske trafik loven om brug af blå lys og sirene ^14.
4. Ved ankomsten til skadestuen site, trykke på knappen 4 på den indbyggede radio, og dermed give en bekræftelse til ekspeditionscentret.
5. Være ekstra opmærksom på sikkerheden, inden de forlader Stemo køretøj på skadestuen site. ADVARSEL: Hold øje medpotentielle farer, såsom usikrede ulykkesstedet, voldelige mennesker, risiko for brand, kørende trafik eller farlige stoffer.

3. Undersøgelse af patienten på Akut site

1. Kontroller bevidsthed ved hjælp af Glasgow Coma Scale (GCS).
2. Følg den strukturerede "ABCDE algoritme" for den indledende vurdering af patientens status: Airways, Breathing, Circulation, Disability, Exposure ^15.
3. Udforske medicinske historie af patienten. Hvis der er mistanke slagtilfælde klinisk vurdere sværhedsgraden af ​​symptomer ved hjælp af National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).
4. Bestemme den nøjagtige debut af symptomer ved at spørge patienten / vidner.
5. Spørg efter aktuel medicinering med hovedfokus på antikoagulationsbehandling.
6. Mål og logge de vitale tegn såsom puls, blodtryk, blodsukker, og iltmætning.

4.. Indsæt en periferIntravenøs (IV) Line og Perform Blood Udbetalinger

1. Anvend en årepresse omkring overarmen.
2. Søg efter en egnet hånd, underarm eller antecubital vene. Det bedste valg for iv linje er en vene på dorsum af hånden.
3. Desinficer huden.
4. Tag nålen hylsteret fra indlagt venekateter. Sørg nåleaffasningen er opad.
5. Påfør trækkraft distalt for venen for at forhindre vene i at rulle under kanyle.
6. Stik nålen i venen ved 20-40 °. Flashback af blod bekræfter, at nålespidsen er inde i venen. Advance kateteret fra kanylen ind i venen.
7. Fastgør kateteret ved hjælp af tape.
8. Fjern nålen, kassere det til en affaldsbeholder, og tilslut en plastik adapter, der indeholder en indhyllet nål, som gør det muligt at starte med en blodprøve fra indlagt venekateter.
9. Udfør blodprøve ved hjælp af flere Vacutainer blod reagensglas. Nogle af disse blodtagningsglas contain forskellige antikoagulerende additiver, såsom EDTA, citrat og heparin. Den type blodprøve rør er farvekodet 1. Lilla for komplette blodtal, 2. Blå for coagulatory assays, 3. Green for elektrolytter, BUN, og andre basale blod parametre; 4.. Orange for specialiseret serumanalyser.
10. Skubbe en Vacutainer blodprøve røret i plastholder, således at dens gummihætte er gennemboret af indhyllet nål. (Det negative tryk i Vacutainer rør tvinger blod ind i blodet reagensglas.)
11. Fjern Vacutainer rør efter det blev fyldt med blod og gentage denne procedure med de andre vacutainerrør.
12. Efter den sidste Vacutainer rør blev fyldt, fjernes årepresse gennemskylles det indlagte venekateter med saltvandsopløsning, og luk kateteret ved hjælp af en lukning kegle.

5.. Bestem International Normalized Ratio (INR), ved hjælp af en Bedside Point-of-care Analyzer

1. Tag en teststrimmel fra sin indeholdeis. Skub den ind i føringen i den retning, som pilene.
2. Tag en lancet og vride beskyttelseshætten af. Tryk spidsen af ​​lancetten mod siden af ​​fingerspidsen og tryk på udløserknap.
3. Påfører blodprøven på målområdet af teststrimlen inden for 15 sek stikning fingerspidsen. Efter et par sekunder resultat (INR) vises.
4. Placer den brugte strimmel og lancetten i beholdere til biologiske risici og nåle, hhv.

6.. Avancerede Diagnostik og Intervention

1. Straks at overføre patienten til Stemo køretøj.
2. Placer patienten på en båre.
3. Sæt lilla Vacutainer blodprøve slange ind i point-of-care laboratorium (Horiba ABX Micros 60). Mål ekstra blod parametre såsom trombocyttal, total leukocyttal, tælling af røde hæmoglobinkoncentration, hæmatokrit, elektrolytter.
4. Indsæt patientens sygesikringskort i than kortlæser (installeret i kontrolrummet).
5. Ring til neuroradiologist rådighedsvagt at diskutere indikation for CT-scanning og forberede eksamen.
6. Forklare fordele og risici ved CT-scanning til patienten. Bagefter indhente informeret samtykke fra patienten, hvis det er muligt.
7. Start CT. ADVARSEL: røntgenstråling frigives fra CT-scanner. Radiologi tekniker skal være i den afskærmede kontrolrum. Resten af ​​Stemo personale anmodes om at forlade køretøjet under behandlingen for at undgå unødig udsættelse for røntgen stråling (Stemo køretøj er bly overdækket). Desuden bør anvendes beskyttelsesforanstaltninger (beskyttelse af øjne) til patienten.
8. Transmit CT billedet via on-board telemetri infrastruktur og anmode teleradiological støtte for beslutningstagning om diagnose og behandling. (Parallel analyse af billeder i Stemo ved neurolog.)
9. Spørg patienten kontraindikationer mod trombolytisk Therapy ved hjælp af en standardiseret tjekliste.
10. Forklare fordele og mulige risici ved trombolyse. Informer patienten om, at behandlingen er en del af et klinisk studie og indhente informeret samtykke, hvis det er muligt.

7.. Administration af rekombinant vævsplasminogenaktivator (rtPA eller Actilyse)

1. Beregn den dosis af alteplase (handelsnavn: Actilyse) baseret på den bedste tilnærmelse af kropsvægt rådighed. Den anbefalede dosis er 0,9 mg / kg legemsvægt. Maksimal dosis er 90 mg ^6.
2. Opløs den tørre solid alteplase ved hjælp af medfølgende solvens. Brug overførslen kanyle, der skal indføres lodret ind i gummiproppen haetteglassene og gennem mark i centrum.
3. Opløs tørre faststof ved forsigtig omrøring.
4. Indled thrombolyse ved administration af 10% af det beregnede totale dosis som en bolusinjektion over 1 min. Føre optegnelser over det tidspunkt, hvor alteplase bolus injiceres. ADVARSEL: Vær opmærksom to umiddelbare allergiske reaktioner efter indgivelse. Vær forberedt på at administrere antiallergiske lægemidler (dvs. antihistaminer, højdosis glukokortikoider, katekolaminer) i tilfælde af en akut allergisk reaktion. Generelt bør alteplase kun anvendes af en læge med erfaring i behandling af iskæmisk slagtilfælde ^6.
5. Sprøjt resterende dosis via en indsprøjtning pumpe sprøjte kontinuerligt over 60 min (efter evakuering af slangen for at undgå injektion af luftbobler).

8.. Transport af patienten til et egnet Hospital

1. Lav en avanceret meddelelse til skadestuen på det nærmeste hospital med en certificeret slagtilfælde enhed.
2. Start transport straks. Kommuniker det valgte hospital til ekspeditionscentret via radio.
3. Overvåg neurologiske underskud og vitale tegn under overførsel til hospitalet.
4. Print ud og underskrive optagelse brev (ved hjælp Vimed software), herunder diagnosis, historie, resultater af neurologisk undersøgelse, neuroradiological rapport (sendt af neuroradiologist på opkald via UMTS), resultater af laboratorieundersøgelser, samt beskrivelse af de trufne foranstaltninger. Kopier CT-scanning på en cd til hospitalet.
5. Ved ankomsten til hospitalet (tryk status-knap 8) give kortfattet nuværende og tidligere medicinsk historie af patienten til neurolog rådighedsvagt og til den primære team i skadestuen. Aflever trykte rapport, cd med CT-billeder (trin 8.4), og den blå, grøn og orange Vacutainer blod reagensglas blodfyldte (trin 4.9).

9.. Gendannelse af Operational Readiness

1. Rengøre og desinficere hænder og alt udstyr, der har været anvendt under EMS respons.
2. Rapport operationelle standby-status til ekspeditionscentret hjælp 1-knappen på den indbyggede radio. Vend tilbage til den lokale brandstation.

Representative Results

Fra 8 februar - 30 april 2011 var i alt 152 emner behandles på Stemo køretøj. Informeret samtykke blev opnået fra 77 patienter. Fyrre-fem patientens (58%) havde en akut iskæmisk slagtilfælde og 23 (51%) af disse patienter fik rtPA. Den gennemsnitlige alarm-til-nål tid ved hjælp Stemo var 62 minutter mod 98 minutter i en kontrol kohorte af 50 patienter konsekutive thrombolysed i Berlin i 2010. To (9%) af rtPA-behandlede patienter oplevede en symptomatisk intrakraniel blødning og en af ​​disse patienter (4%) døde på hospitalet. Tekniske fejl omfattede en CT dysfunktion og to forsinkede CT-image transmissioner ^12.

Figur 1.. Opfordring til nåle-tid. Sammenligning af akutte patienter med slagtilfælde iskæmiske der fik tis sue-plasminogenaktivator (tPA). Stemo-behandlede patienter (n = 23) vs in-hospital behandlede patienter i 2010 (n = 50). Kasser viser standardafvigelsen (SD) med linjen repræsenterer betyde opfordring til nål tid (62 minutter vs 98 minutter), whiskers bestemme fordelingen bredde inden for 2 x SD. Baseret på data fra Weber et al. ^12. Klik her for at se større figur .

Figur 2.. Stemo samlede koncept. Flow diagram af EMS respons med hovedfokus på slagtilfælde nødsituationer responderet ved Stemo. Modificeret efter et originalt design af Audebert, HJ Stemo (Stroke-Einsatz-Mobil).Stroke-Einsatz-Mobil). Pdf "target =" _blank "> http://tsb-berlin.de / media / uploads / zukunfsfonds / STEMO_ (Stroke-Einsatz-Mobil). Pdf. Klik her for at se større figur .

Discussion

Præhospital trombolyse kan være i stand til at revolutionere akut specifik slagtilfælde behandling. Det er imidlertid et omkostnings-og ressourcekrævende måde behandling levering. Generelt skal begrundes af særlige karakteristika nødsituation ved hånden en 'stay-and-play "snarere end en" load-and-go "-tilgang. Iskæmisk slagtilfælde har særlige kendetegn, der berettiger til en 'behandle-and-run' kompromis: Fordelene ved akut slagtilfælde behandling er enormt tidsafhængig. Under en iskæmisk slagtilfælde ca 2.000.000 neuroner dør per minut ^16. Intravenøs behandling med rtPA øger chancerne for reperfusion og gunstige funktionelle resultat hos patienter med slagtilfælde ^17. Behandlingen skal påbegyndes så hurtigt som muligt. Ved nu, er det den eneste evidensbaserede, effektive og godkendte behandling af akut iskæmisk slagtilfælde. Forbundet med risiko for alvorlig blødning, udelukkelse af intrakranielle blødninger og andre kontraindikationer er obligatorisk prio r til trombolyse. Stemo er sat op til at bevise, at denne særlige behandling kan administreres sikkert i en præhospitale indstilling og faktisk pengeskabe tid i forhold til regelmæssig pleje ^8,12. De første resultater fra 12 præhospitale thrombolyses i Saarland medlemsstat, Tyskland, ser lovende ud i denne henseende ^13.. I denne undersøgelse rapporteret Walter og kolleger, at efter randomiserede uger mellem november 2008 og juli 2011, og en foreløbig analyse på 100 af 200 planlagte patienter (53 i præhospitale indstilling, 47 i kontrolgruppen), den mediane tid fra alarm til afgørelse terapi (primære endpoint) blev reduceret væsentligt i de 12 tilfælde af præhospital trombolyse: 35 min (IQR 31-39) versus 76 min, p <0,0001, median forskel 41 min (95% CI 36-48 min.) Samlet set de ekstra omkostninger skal afvejes mod fordele, som patienterne kan opleve. For dette, vil de endelige resultater af de igangværende PHANTOM-S være afgørende. I dette prospektive undersøgelse (t2/show / "target =" _blank "> http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01382862) er uger med og uden Stemo på vagt randomiseret indtil 228 patienter har fået iv rtPA i begge behandlingsgrupper. Primært end- punkt i undersøgelsen er tiden fra alarm til trombolyse. Sekundære end-points inkluderer modificerede Rankin Scale score efter tre måneder vil symptomatisk intrakraniel blødning, dødelighed og omkostningseffektivitet. Resultaterne af denne undersøgelse hjælpe beslutningstagerne om at gennemføre præhospital trombolyse af akut iskæmisk slagtilfælde patienter med specialiserede ambulancer i deres alarmsystemer. stedspecifikke tilpasninger kan være nødvendige. For eksempel kan i regioner med mangel på neurologer telemedicin giver ekspertise til skadestuen læge om bord. Ligeledes kan resultaterne af PHANTOM-S studiet hjælpe at identificere områder med den mest sandsynlige gavn for patienter og omkostningseffektivitet for myndighederne. Indtil videre er det vides ikke, om præhospital trombolyse er det mest etppropriate tilgang i mega-byer, by eller indstillinger i landdistrikterne ^18. Tilsammen præhospital trombolyse synes at være et logisk skridt, når behovet for at afkorte tiden til behandling tages alvorligt. Kun en tilstrækkelig drevet undersøgelse kan give bevis på faktiske gavn for patienter med slagtilfælde.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Drug
Alteplase (rtPA)	Boehringer-Ingelheim		Licensed drug
Table 1. Alteplase. Alteplase (tissue-Plasminogen Activator) is the only licensed drug for acute ischemic stroke that has proven effectiveness within 4.5 hr of symptom onset in randomized controlled trials.
Device
ABX micros 60	Horiba Medical		Point-of-care laboratory
CereTom	NeuroLogica		CT-Scanner
CoaguChek XSPlus	Roche		Handheld blood analyzer
EBA 20	HettichLab		centrifuge
FastPack System	Qualigen		Point-of-care immunoassay
i-STAT	Abbot		Handheld blood analyzer
OptiStat	Siemens		Contrast agent delivery system
Pilot A2	Fresenius		Infusion pump
TGL 12.250 4 x 2 BL	MAN		Vehicle chassis
Van body	Fahrtec Systeme GmbH		Custom-built
Vimed COMM	MEYTEC GmbH		Video communication system
Vimed GATEWAY	MEYTEC GmbH		Network solution
Vimed STEMO-DOC	MEYTEC GmbH		Documentation software
Vimed TELEMED	MEYTEC GmbH		Equipment for telemedicine
Vimed WEB-ENTRY	MEYTEC GmbH		Teleradiology
Table 2. Table of specific equipment. The software solution used in the ambulance was developed by a partner of the STEMO-consortium, MEYTEC GmbH, Germany. MEYTEC designed and implemented the overall technical solution. The entire system can be obtained from the partner MEYTEC under the name VIMED STEMO.