Summary
베를린 소방서의 파견 센터에서 의심 뇌졸중의 확인은 CT-갖춘 구급차의 배치를 묻는 메시지가 나타납니다. 허혈성 뇌졸중이 확인되고 금기 사항을 제외하면 병원 도착 전 혈전이 적용됩니다.
Abstract
급성 허혈성 뇌졸중에 개입 증상 발병에서 시간이 결정적인 예후 인자이다. 이 시간을 단축하기 위해, 만일 현장에서 병원 전 혈전이 바람직 할 것이다. 그러나, 따로 신경 학적 전문 지식과 실험실 연구에서 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 검사 전에 혈전 용해제에 출혈성 뇌졸중을 제외 할 필요가있다. 따라서, CT 스캐너와 점의 배려 실험실을 갖춘 전문 구급차 설계 및 건설되었다. 또한, 인터뷰 알고리즘을 식별하는 새로운 스트로크는 개발 베를린 응급 의료 서비스에 구현되었습니다. 2011년 2월 이후 베를린 소방서의 파견 센터에서 의심 뇌졸중의 식별이 구급차의 배치, 뇌졸중 응급 모바일 (STEMO)를 묻는 메시지가 나타납니다. 도착, 뇌졸중의 치료 및 응급 의학의 추가 교육 경험 신경과, 신경 학적 검사를합니다. 스트로크는 CT 스캔 (예) 의심되는 경우두개 내 출혈을 cludes. CT-스캔은 telemetrically에 통화 neuroradiologist로 전송된다. 환자의 응고 상태가 정상이고 환자의 의료 기록이 더 금기를 계시하지 않는 경우, 병원 도착 전 혈전 용해제는 현재의 가이드 라인 (정맥 재조합 조직 플라스 미노 겐 활성제, IV rtPA, 고령군, Actilyse)에 따라 적용된다.
그 후 환자는 strokeaetiology의 추가 처리 및 평가를위한 인증 행정 단위와 가장 가까운 병원으로 이송된다. 파일럿 단계 이후, 주는 또는 STEMO 관리하지 않고 하나의 블록으로 무작위로했다. 본 연구의 주요 엔드 포인트는 경보에서 혈전의 시작 시간입니다. 우리는 경보에 대한 처리 시간은 일반 치료에 비해 20 분 이상 줄일 수 있습니다 가정.
Introduction
정맥 재조합 조직 플라스 미노 겐 활성제 (rtPA)와 혈전 용해제는 급성 허혈성 뇌졸중에서 유일하게 입증 된 효과적인 치료이다. 혈전의 장점은 시간에 따라 달라집니다. 허혈성 뇌졸중의 혈전 용해 치료의 효과는 증상 발현 1 일부터 경과 된 시간에 따라 감소. 따라서, 치료 개시까지의 지연은 피해야한다. 그러나, 병원 도착하고 치료 개시의 지연에 대한 병원 내 이유. 병원에 도착 응급 서비스 및 긴급 통화에서 시간을 호출하는 환자의 의사 결정 시간은 병원 도착 지연 요인이다. 병원에서 CT 검사 및 CT 스캔과 혈전의 시작 사이의 시간의 시간이 모두 감소는 2 도전 남아있다. 스트로크 인식 캠페인은 긴급 전화 (3) 환자와 관련된 시간을 단축,하지만 효과는 일시적이며, 이러한 캠페인의 반복을 필요로합니다. 에 - HOSP 감소의 성공 사례가 있지만ITAL 4,5 많은 센터가 바늘 문에서 필요한 60 분 내에 남아 투쟁 지연. 이러한 지연을 방지하는 한 가지 방법은 비상 현장, 즉 혈전의 특정 병원 전 뇌졸중 치료의 시작이 될 수있다. 최근까지, 몇 가지 요구 사항이이 실행할 수 없게했다. 첫째, 단지 의사는 급성 치료 결정을 내릴 자격이 뇌졸중 치료에 경험했다. 둘째, 컴퓨터 단층 촬영 (CT)은 두개 내 출혈을 배제 할 필요가있다. 셋째, 실험실 테스트는 응고 장애 6을 제외 사용할 수 있습니다. 이러한 어려움을 극복하기 위하여, 스트로크 비상 모바일 (STEMO)을 제조 하였다. 이 특수 구급차는 CT 스캐너, 점의 배려 실험실과 teleradiological 지원 7을위한 인프라를 갖추고 있습니다. 그것은 경험이 풍부한 신경과, 베를린 소방서의 구급대 및 방사선 기술자 8 구성된 고도의 전문 승무원에 의해 운영되고 있습니다. 법적 요하는 사항을 충족하려면ements와 베를린 의료위원회의 요구 사항은 관련된 각 신경과 응급 의학의 추가 교육을 완료했다. 방사선과 기술자 응급 조치 9, 10의 3 개월 정규 교육을 완료했다. STEMO 베를린 소방서 제공 한 공개 응급 의료 서비스 (EMS)에 통합되었습니다. 긴급 통화 중 의심 뇌졸중 자격이 환자의 식별을 위해, 특별한 인터뷰 알고리즘은 발송자 레벨 11에서 개발 및 통합되었습니다. 3 개월 파일럿 연구 기간 동안, 우리는 안전과 타당성 (12)을 보여 주었다. Homburg, 독일에서 우리의 동료는 최근 자를란 트 주 (13)의 첫 12 병원 도착 전 혈전 용해제와 함께 자신의 경험을 발표했다. 우리는 STEMO를 사용하여 병원 전 뇌졸중 치료가 궁극적으로 신경 향상 명에 이르는 일반 치료에 비해 알람 - 투 - 바늘 시간을 줄일 수 있다고 생각합니다. 그러나, 이전에 충분히 powere 구현 최종 결과D 연구는이 방법의 안전성과 효능을 확인해야합니다. 여기에서 우리는 연구 (PHANTOM-S) "뇌졸중 환자의 병원 전 급성 신경 학적 치료와 의료 서비스의 최적화"에서 사용하는 방법을 제시한다.
Protocol
1. 베를린 소방서의 파견 센터에서 비상 대응
- 수신 "112"비상 호출에 응답합니다.
- 이러한 주소, 바닥, 이름 초인종과 전화 번호에 같은 비상 사이트에 대한 정보를 수집합니다. 직접 (이그니스라고 함) 컴퓨터 제어 긴급 파견 시스템의 워크 시트에 데이터를 입력
- 스트로크 비상 사태 (DIASE)에 새로 개발 된 디스패처 식별 알고리즘을 사용하여, 뇌졸중 응급으로 응급 상황을 확인합니다.
- 비상 사이트 이그니스를 통해 STEMO의 작동 영역 내에 있는지 확인합니다.
- 무선 기반의 경보 시스템을 통해 STEMO에 경보를 전달합니다. (베를린, 현재, 일반 관리 구급차가 동시에 놀라지 않습니다.) 비상 사태에 관한 유효한 정보가 자동으로 팩스를 통해 전달된다.
2. 소방서의 경보 전송의 영수증
- 개인 호출기의 aler 신호신호음에 의해 t. 팩스로 바로 이동하여 자세한 긴급 정보가 포함 된 팩스를 취할.
- , STEMO 차량으로 이동하여 파견 센터에 경고에 대한 영수증을 확인, 온보드 라디오의 상태 단추 3을 누릅니다. GPS 기반의 네비게이션 시스템은 자동적으로 환자의 위치로의 라우팅을 받았다.
- 전체 승무원이 보드에있는 경우 (응급, 신경과 및 방사선과 기술자) 비상 사이트에 STEMO의 차량을 운전. 주의 : 현장에 파란색 깜박이는 불빛과 사이렌 접근. 따라서 다른 도로 사용자에게 특별한주의를 지불하고 푸른 조명과 사이렌 14의 사용에 관한 독일의 교통 법률의 규정을 준수.
- 응급 현장에 도착하면, 따라서 파견 센터에 확인을주고, 온보드 라디오의 상태 단추 4를 누릅니다.
- 비상 사이트에서 STEMO 차량을 떠나기 전에 안전에 특별한주의를 기울이십시오. 주의 : 조심이러한 사고, 폭력적인 사람들, 화재의 위험, 트래픽을 이동하거나 유해 물질의 안전하지 않은 장면 등 잠재적 인 위험.
3. 비상 현장에서 환자의 검사
- 글래스고 혼수 척도 (GCS)를 사용하여 의식을 확인합니다.
- 항공, 호흡, 순환, 장애, 노출 15 : 환자의 상태의 초기 평가를위한 구조 "ABCDE 알고리즘"을 따르십시오.
- 환자의 의료 기록을 살펴보십시오. 뇌졸중이 의심되는 경우 임상 보건 행정 규모의 국립 연구소 (NIHSS)을 사용하여 증상의 심각도를 평가합니다.
- 환자 / 증인을 심문하여 증상의 정확한 개시를 결정합니다.
- 항 응고 치료에 주요 초점을 현재의 약물을 부탁드립니다.
- 심박수, 혈압, 혈당 농도, 및 산소 포화도 등의 생체 신호를 측정하고 기록.
4. 주변에게 삽입정맥 주사 (IV) 라인 및 혈액 인출을 수행
- 팔 위쪽 주위에 지혈대를 적용합니다.
- 적절한 손, 팔, 또는 전주 정맥을 검색합니다. IV 라인을위한 최선의 선택은 손의 등쪽에 정맥이다.
- 피부를 소독.
- 내주 정맥 카테터에서 바늘 칼집을 제거합니다. 바늘 베벨 위쪽으로 확인하십시오.
- 삽관시 회전에서 정맥을 방지하기 위해 정맥에 견인 말단을 적용합니다.
- 20 ~ 40 °에서 정맥에 바늘을 삽입합니다. 혈액의 플래시백 바늘 끝이 정맥 내부에 있음을 확인한다. 정맥에 바늘 떨어져 카테터를 전진.
- 접착 테이프를 사용하여 카테터를 고정합니다.
- 바늘을 제거 날카로운 물건 용기에 버리고 내주 정맥 카테터로부터 혈액 무승부 시작할 수 가려져 바늘을 포함하는 플라스틱 어댑터를 연결합니다.
- 여러 Vacutainer 혈액 테스트 튜브를 사용하여 채혈을 수행합니다. 이러한 혈액 튜브 contai 일부N 이러한 EDTA, 구연산 및 heparine 등 다양한 anticoagulatory 첨가제. 혈액 테스트 튜브의 종류는 색으로 구분 : 1. 완전한 혈액 카운트 퍼플 2. coagulatory 분석 블루 3. 전해질, BUN 및 기타 기본적인 혈액 매개 변수에 대한 녹색; 4. 전문 혈청 분석을위한 오렌지.
- 그 고무 캡이 가려져 바늘로 관통되도록, 플라스틱 홀더에 Vacutainer 혈액 테스트 튜브를 밀어 넣습니다. (Vacutainer 튜브 내의 부압은 혈액 테스트 튜브로 혈액을 강제.)
- 이 혈액으로 가득 후 Vacutainer 튜브를 제거하고 다른 Vacutainer 관이 절차를 반복합니다.
- 마지막 Vacutainer 튜브가 작성 한 후, 지혈대를 제거 생리 식염수 용액을 내주 정맥 카테터를 세척하고, 폐쇄 콘을 사용하여 카테터를 닫습니다.
5. 의상 점의 배려 분석기를 사용하여, 국제 표준화 비율 (INR)를 확인
- 그것의 포함에서 테스트 스트립을어. 화살표로 표시된 방향으로 가이드로 밀어 넣.
- 란셋을 가지고 보호 캡을 비틀어. 손가락의 측면에 대한 란셋의 끝을 누르고 트리거 버튼을 누릅니다.
- 손가락을 고집의 15 초 안에 테스트 스트립의 대상 영역에 혈액 샘플을 적용합니다. 몇 초 후 결과 (INR)이 표시됩니다.
- 각각 생물학적 위험과 날카로운 물건에 대한 컨테이너로 사용되는 스트립과 란셋를 놓습니다.
6. 고급 진단 및 중재
- 즉시 STEMO 차량으로 환자를 전송할 수 있습니다.
- 들것에 환자를 배치합니다.
- 점의 배려 연구소 (호리바 ABX 마이크로 컴퓨터 (60))에 보라색 Vacutainer 혈액 테스트 튜브를 삽입합니다. 예컨대 혈소판, 총 백혈구 수, 적혈구 수, 헤모글로빈 농도, 헤마토크리트, 전해질 등의 추가 혈액 파라미터를 측정한다.
- t에 환자의 보험 카드를 삽입그는 (컨트롤 룸에 설치) 카드 리더.
- CT 스캔에 대한 표시 토론 및 시험을 준비하기 위해 당직 neuroradiologist를 호출합니다.
- 장점과 환자에게 CT 검사의 위험을 설명한다. 가능하면 그 후, 환자로부터 동의를 얻을 수 있습니다.
- CT를 시작합니다. 주의 : X-선 방사선 CT 스캐너에서 방출된다. 방사선과 기술자는 차폐 컨트롤 룸에 있어야합니다. STEMO 직원의 나머지는 X-선 방사선에 불필요한 노출을 방지하기 위해 검사하는 동안 차량을 떠날 요청 (STEMO 차량 적용을 이끌 것입니다). 또한, 보호 조치 (시력 보호) 환자에게 적용되어야한다.
- 내장 된 원격 측정 인프라를 통해 CT 이미지를 전송하고 진단과 치료에 관한 의사 결정을위한 teleradiological 지원을 요청합니다. (신경에 의해 STEMO에있는 이미지의 병렬 분석.)
- 혈전 용해 therap에 대한 금기 사항에 대한 환자 문의Y는 표준화 된 체크리스트를 사용하여.
- 혜택 및 혈전의 위험 가능성을 설명한다. 가능하면 치료가 임상 연구에 포함 된 환자를 알리고 동의를 구하십시오.
7. 재조합 조직 플라스 미노 겐 활성제 (rtPA 또는 고령군)의 관리
- 가능한 체중을 가장 근사에 근거 알테 플라 제의 투여 량 (Actilyse 상품명)을 계산한다. 권장 투여 량은 0.9 ㎎ / ㎏ (체중)이다. 최대 용량은 90 mg의 6입니다.
- 제공된 용매를 사용하여 건조 고체 알테 플라 재구성. 약병의 고무 마개에와 그 중심에있는 마크를 통해 수직으로 도입해야하는 전송 캐 뉼러를 사용합니다.
- 부드러운 교반 건조 고체를 녹인다.
- 1 분 이상 일시 주사로 계산 된 총 투여 량의 10 %를 투여하여 혈전을 시작합니다. 고령군 알약 주입 할 때, 시점의 기록을 유지. 주의 :주의 t을 지불투여 후 즉시 알레르기 반응 오. 급성 알레르기 반응의 경우에는 항 알레르기 약물 (예 : 항히스타민 제, 고용량 글루코 코르티코이드, 카테콜아민)를 관리 할 수 있도록 준비. 일반적으로, 알테 플라 제는 6 허혈성 뇌졸중의 치료 경험이 의사에 의해 사용되어야한다.
- (기포의 주입을 방지하는 튜브의 퇴피 후) 60 분에 걸쳐 연속적으로 분사 펌프 주사기를 통해 남아있는 용량을 주입한다.
8. 적절한 병원으로 운송
- 공인 행정 단위와 가장 가까운 병원의 응급실로 고급 통지를합니다.
- 즉시 운송을 시작합니다. 라디오를 통해 파견 센터 선택한 병원을 전달합니다.
- 병원에 전송하는 동안 신경 학적 결손 및 생체 신호를 모니터링합니다.
- 인쇄 및 D를 포함하여 (Vimed 소프트웨어를 사용하여) 입학 허가서에 서명iagnosis, 역사, 신경 학적 검사 결과, (UMTS를 통해 통화 neuroradiologist에 의해 전송) neuroradiological보고, 실험실 연구 및 수행 한 작업에 대한 설명의 결과. 병원의 CD에 CT 스캔을 복사합니다.
- 병원에 도착 (보도 상태 단추 8)에 호출 신경과 응급실의 기본 팀 간결 현재와 환자의 과거 병력을 제공합니다. CT 이미지 (단계 8.4), 혈액 가득한 블루, 그린, 오렌지 Vacutainer 혈액 테스트 튜브 (단계 4.9)를 포함하는 인쇄 된 보고서, CD에 손을.
9. 운영 준비를 복원
- 청소하고 손과 EMS 응답하는 동안 사용 된 모든 장비를 소독.
- 보고서 온보드 라디오 버튼 1을 사용하여 파견 센터에 대기 상태에 의하여 운영. 지역 소방서로 돌아갑니다.
Representative Results
2 월 8 일부터 2011년 4월 30일에, 152 과목의 총 STEMO 차량에 처리 하였다. 동의는 77 명의 환자로부터 얻은 것입니다. 마흔 다섯 환자 (58 %)이 환자의 급성 허혈성 뇌졸중 23 (51 %)했다 rtPA을 받았다. STEMO를 사용하여 평균 경보 - 투 - 바늘 시간이 50 명의 환자의 제어 일대의 98 분에 비해 62 분, 2010 년 베를린 thrombolysed했다. rtPA 처리 된 2 명의 환자 (9 %)는 증상 두개 내 출혈을 겪고있는 환자 (4 %)의 한 병원에서 사망했다. 기술적 실패는 하나의 CT 기능 장애와 두 개의 지연 CT 이미지 전송 (12)를 구성.
그림 1. 전화 - 투 - 바늘 시간. TIS을받은 급성 허혈성 뇌졸중 환자의 비교 고소 - 플라스 미노 겐 활성제 (tPA를 참조). STEMO - 치료 환자 (N = 23) 대에서 병원 치료를받은 환자가 2010 년 (N = 50). 수염은 2 개의 x SD 내에 분포 폭을 나타냅니다; 박스는 의미 전화 - 투 - 바늘 시간 (육십이분 대 구십팔분)를 나타내는 라인과 표준 편차 (SD)를 보여줍니다. 웨버 등. (12)의 데이터를 기반으로 여기를 클릭 큰 그림을 볼 수 있습니다 .
그림 2. STEMO 전반적인 개념. STEMO으로 대응 스트로크 비상 사태에 주요 초점 EMS 응답의 흐름도. Audebert, HJ STEMO (스트로크 - Einsatz 모빌)의 본래 디자인에 따라 수정.스트로크 - Einsatz 모빌). 문서 "대상 ="_blank "> http://tsb-berlin.de / 미디어 / 업로드 / zukunfsfonds / STEMO_ (스트로크 - Einsatz 모빌). 문서. 큰 그림을 보려면 여기를 클릭하십시오 .
Discussion
병원 도착 전 혈전 용해제는 급성 특정 뇌졸중 치료에 혁명을 할 수 있습니다. 그러나, 치료 납품의 비용과 자원 소모 방법이다. 일반적으로, 오히려 '로드 앤 고'방식보다 '유지 - 앤 - 플레이'는 손에 비상 사태의 구체적인 특성에 의해 정당화 될 필요가있다. 허혈성 뇌졸중은 '실행을 치료 그리고'타협을 보증 독특한 기능을 가지고 있습니다 : 급성 뇌졸중 치료의 장점은 따라 엄청난 시간이다. 허혈성 뇌졸중 동안 약 200 만 뉴런은 16 분마다 죽어. rtPA와 정맥 주사 치료는 뇌졸중 환자 17 재관류 유리한 기능적 결과의 가능성을 향상시킵니다. 치료는 가능한 한 빨리 시작해야합니다. 지금까지, 급성 허혈성 뇌졸중에 대한 유일한 증거 기반의 효과적인 승인 치료입니다. 심각한 출혈의 위험과 관련, 두개 내 출혈 및 기타 금기의 배제는 필수 프리 오입니다 혈전에 대한 연구. STEMO이 특정 치료를 안전하게 병원 전 설정에서 관리하고 실제로 정기적 인 치료 8,12에 비해 시간을 금고 될 수 있다는 것을 증명하기 위해 설정됩니다. 자를란 트 주, 독일에있는 12 병원 전 thrombolyses에서 첫 번째 결과는,이 점 13 유망 보인다. 이 연구에서, 월터와 동료는보고 된 2008 년 11 월, 7 월, 2011 년 200 계획 환자 (병원 전 설정, 컨트롤 그룹에있는 47의 53)의 100, 알람의 평균 시간의 중간 분석과 무작위 주 후 치료 결정에 (차 엔드 포인트)를 실질적으로 병원 도착 전 혈전 용해제의 12의 경우 감소 : 76 분, P <0.0001 대 35 분 (IQR 31-39), 평균 차이 41 분 (95 % CI 36 ~ 48 분). 전반적으로, 추가 비용은 환자가 발생할 수 있다는 장점에 무게를해야합니다. 이를 위해 지속적인 PHANTOM-S의 최종 결과는 중요한 것입니다. 전향 적 연구 (t2/show / "대상 ="_blank "> http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01382862)는, 의무와 및 STEMO없이 주 동안은 228 명의 환자는 모두 치료 팔에 IV rtPA을받을 때까지 무작위있다. 차 최종 연구의 포인트는 경보에서 혈전 용해 시간입니다. 차 엔드 포인트는 순위 스케일 석 달 후 점수를 수정 포함, 증상 두개 내 출혈, 사망률 및 비용 효과.이 연구의 결과는 급성 허혈성 뇌졸중의 병원 도착 전 혈전 용해제를 구현할지 여부를 의사 결정자 도움이 될 것입니다 그들의 비상 체계 전문화 된 구급차와 환자. 특정 사이트의 적응이 필요할 수 있습니다. 예를 들어, 신경과 원격 진료의 부족과 지역에서 보드의 응급 의사에게 전문 지식을 제공 할 수있다. 마찬가지로, PHANTOM-S 연구 결과가 도움이 될 수 있습니다 환자에 대한 가장 가능성이 혜택을 지역을 파악하고 당국에 대한 효과를 비용. 지금까지, 그것은 병원 도착 전 혈전 용해제가 가장인지 여부를 알 수 없습니다ppropriate 메가 도시, 도시 또는 시골 지역 18에 접근. 이와 함께, 병원 도착 전 혈전 용해 치료 시간을 단축 할 필요가 심각하게되는 논리적 인 단계가 될 것으로 보인다. 만 충분히 전원이 연구는 뇌졸중 환자에 대한 실제 혜택의 증거를 제공 할 수 있습니다.
Disclosures
저자는 더 경쟁 재정적 이익이 없다는 것을 선언합니다.
Acknowledgments
우리는 보조금 CSB (01 EO 0801)를 통해 "Zukunftsfonds 베를린", 교육과 연구의 연방 교육부를 통해 자금 조달 조직의 모든, "기술 재단 베를린"(TSB)를 인정하고자하는, 폭스 바겐 재단 (리 히텐 베르크 프로그램 마티아스 ENDRES), EU (EuStroke 일어나)과 독일 연구 재단 (NeuroCure, SFB-TR 43).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drug | |||
| Alteplase (rtPA) | Boehringer-Ingelheim | Licensed drug | |
| Table 1. Alteplase. Alteplase (tissue-Plasminogen Activator) is the only licensed drug for acute ischemic stroke that has proven effectiveness within 4.5 hr of symptom onset in randomized controlled trials. | |||
| Device | |||
| ABX micros 60 | Horiba Medical | Point-of-care laboratory | |
| CereTom | NeuroLogica | CT-Scanner | |
| CoaguChek XSPlus | Roche | Handheld blood analyzer | |
| EBA 20 | HettichLab | centrifuge | |
| FastPack System | Qualigen | Point-of-care immunoassay | |
| i-STAT | Abbot | Handheld blood analyzer | |
| OptiStat | Siemens | Contrast agent delivery system | |
| Pilot A2 | Fresenius | Infusion pump | |
| TGL 12.250 4 x 2 BL | MAN | Vehicle chassis | |
| Van body | Fahrtec Systeme GmbH | Custom-built | |
| Vimed COMM | MEYTEC GmbH | Video communication system | |
| Vimed GATEWAY | MEYTEC GmbH | Network solution | |
| Vimed STEMO-DOC | MEYTEC GmbH | Documentation software | |
| Vimed TELEMED | MEYTEC GmbH | Equipment for telemedicine | |
| Vimed WEB-ENTRY | MEYTEC GmbH | Teleradiology | |
| Table 2. Table of specific equipment. The software solution used in the ambulance was developed by a partner of the STEMO-consortium, MEYTEC GmbH, Germany. MEYTEC designed and implemented the overall technical solution. The entire system can be obtained from the partner MEYTEC under the name VIMED STEMO. | |||
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