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Medicine

다발성 경화증 성능 테스트 (MSPT) : 아이 패드 기반 장애 평가 도구

doi: 10.3791/51318 Published: June 30, 2014

Summary

다발성 경화증에있는 신경 및 신경 심리학 적 손상과 장애의 정확한 측정은 도전이다. 우리는 새로운 시험, 다발성 경화증 성능 테스트 (MSPT)에 대한 방법 론적 세부 사항을보고한다. MS 관련 장애의 정량화의 목적이 새로운 접근 방식은 MS의 심각도의 정확한 유효 측정을위한 컴퓨터 기반의 플랫폼을 제공합니다.

Abstract

다발성 경화증에있는 신경 및 신경 심리학 적 손상과 장애의 정확한 측정은 도전이다. 우리는 MS와 관련된 장애를 정량화에 대한 새로운 접근 방식을 나타내는 새로운 시험, 다발성 경화증 성능 테스트 (MSPT)를보고합니다. MSPT 컴퓨터 기술, 정보 기술, 생체 역학, 임상 측정 과학의 발전을 활용합니다. 그 결과 MSPT은 MS의 심각도의 정확한 유효 측정을위한 컴퓨터 기반의 플랫폼을 나타냅니다. 기반으로하지만, 다발성 경화증 기능 복합 (MSFC)를 확장, MSPT는 보행 속도, 균형, 손재주, 시각 기능,인지 처리 속도에 대한 정확한 정량적 데이터를 제공합니다. MSPT 51 MS 환자와 49 건강한 대조군 (HC)에 의해 테스트되었습니다. MSPT 점수가 높은 재현성했다, 기술자 투여 시험 점수 강하게 상관 관계, HC와 가벼운 MS에서 심각한에서 MS를 식별하고 환자보고 결과와의 상관 관계의. MSPT 점수에 대한 신뢰성, 감성, 그리고 임상 적 의미의 대책 기술자 기반의 테스트에 비해 유리한했다. MSPT 환자 치료 및 연구를위한 MS 장애의 결과 데이터를 수집하기위한 잠재적으로 변화시키는 방법입니다. 테스트는 컴퓨터 기반이므로, 테스트 성능은 기존 또는 신규 한 방법으로 분석 될 수 있고 데이터는 직접 또는 임상 연구 데이터베이스에 입력 될 수있다. MSPT 널리 임상 시험 성능 사이트에 연결되지 않았거나 대폭 임상의와 환자에 대한 임상 시험에 대한 액세스를 개선, 농촌 설정에서 연습하는 사람들 연습 설정에서 임상의에게 전파 될 수있다. MSPT함으로써보다 의미있는 실제 데이터를 제공하고, 환자의 집과 같은 병원 설정 만점에 적응 될 수있다. MSPT는 neuroperformance 테스트를위한 새로운 패러다임을 나타냅니다. 이 방법은 표준화 된 컴퓨터 적응 T와 같은 MS의 임상 치료 및 연구에 같은 변화시키는 효과를 가질 수있다esting는 임상 치료 및 연구의 발전을 가속화하기 위해 명확한 잠재력, 교육 분야에서 있었다.

Introduction

다발성 경화증 (MS)은 젊은 성인, 특히 여성에 영향을 미치는 중추 신경계 (CNS)의 염증성 질환이다. 염증의 초점은 시신경, 뇌와 척수에서 예기치 못한 간헐적으로 발생합니다. 일시적인 증상은, MS의 초기 재발의 송금인 단계 (RRMS)를 특징, 재발이라고. RRMS 질병 단계에서, 돌이킬 수없는 CNS의 조직 손상은 진보적 인 뇌 위축 및 신경 장애 등의 매니페스트, 축적한다. MS에서 뇌 위축은 질병 초기에 시작하고 빠른 나이와 성별은 건강한 대조군 1 일치보다 2 배속을 진행한다. 아마도 때문에 뇌 예약 및 기타 보상 메커니즘의, 임상 적으로 유의 한 신경 장애는 일반적으로 일반적으로 증상 발병 후 10-20년를 들어, 년간 지연됩니다. MS의 고급 단계에서, 이차 진행성 다발성 경화증 (SPMS), 재발이 자주 발생하거나 완전히 사라라고하지만, 점차적으로 신경 표시를 악화능력은 계속 발생하고 환자는 걷기, 팔 기능, 비전, 또는 인식과 어려움의 조합을 경험한다.

MS 임상 질병 활동의 양을과 진행은 여러 가지 이유에 대한 도전한다. 첫째, 임상 증상은 다른 MS 환자에서 다양. 둘째, 질병 활동이 개별 MS 환자에서 시간이 지남에 따라 크게 달라집니다. 셋째, MS의 발현이 늦은 질병의 단계와 비교하여 초기 다릅니다. 마지막으로, 신경 및 신경 심리적 손상과 장애를 정량화하기 본질적으로 어렵다. 이 항목에서는 지난 20 년 2-4 이상 정기적으로 검토하고있다. 환자 치료 및 연구에 사용 된 하나의 표준 측정은 재발의 수 또는 주파수이다. 재발률은 재발 이장성 다발성 경화증에 대한 임상 시험의 대다수의 주 결과 변수로 사용되어왔다. 재발률 감소는 6 약 종류에 걸쳐 10 질병 변경 약의 승인을 지원하고 있습니다. 재발의 수 만 weakly 그러나, 이후 임상 적으로 상당한 장애와 상관 관계, 그리고 정확하게 재발 정도 나 재발 회복을 정량화하기 어려운 입증했다. 표준 임상 장애 스케일 - Kurtzke의 확장 장애 상태 척도 (EDSS) 5 - 0 (정상 신경 학적 시험)에서 10 (MS에서 죽은)에 이르기까지 20 점 서수 스케일입니다. 0-4.0에서 EDSS 7 기능 시스템에 대한 점수의 조합에 의해 결정됩니다. 4.0 ~ 6.0에서 EDSS는 거리를 산책 할 수있는 능력에 의해 결정된다. EDSS 6.0은 일방적 도보로 이동할 수있는 지원이 필요하다. EDSS 6.5 양자 도보로 이동할 수있는 지원이 필요하다. Nonambulatory 환자는 더 높은 번호 이동성과 자기 관리를 수행 할 수있는 능력이 증가하는 어려움을 반영, EDSS ≥ 7.0을 기록하고 있습니다. EDSS는 부분적으로 MS의 분야에서의 오랜 사용을 기반으로 MS 임상 시험에 대한 허용 장애 조치, 규제 기관에 의해 전 세계적으로 수용을 달성하고, 잘 알고있다신경에 ITY, 그러나 제한 2,6의 숫자가있다. EDSS는, 규모의 하단에 부정확 중간과 상단에 문자를 구분하고, 보행에 너무 크게 의존 비선형 것으로 비판을 받아왔다.

EDSS, MS 환자의 장애를 정량화에 대한 다른 접근 방식의 단점 인식을 바탕으로 국립 다발성 경화증 학회의 태스크 포스 (NMSS) 7,8에 의해 1997 년에 추천되었다. 이 태스크 포스는 MS 임상 시험의 3 부분으로 복합 규모, 다발성 경화증 기능 복합 (MSFC)를 추천합니다. 로 처음 추천 MSFC는 (걷는 시간을 재는 척도 (25피트는 [WST] 거리를 초과), 팔 기능의 시간을 재는 측정 (9 홀 페그 테스트 [9HPT), 정보 처리 속도의 측정으로 구성 페이스 청각 시리얼 추가 시험의 3 초 버전 - PASAT-3 9, 10). 각 측정은 구성 요소를 만드는 기준 인구로 표준화 된z 점수 및 개별적인 Z-점수는 기준 인구 개별 환자의 상대적인 중요도를 나타내는 합성 점수를 생성하기 위해 평균화 하였다. MSFC는 z 점수 또는 z-점수 변화의 임상 적 의미는 명확하지 않은 부분에 있기 때문에, 차 장애의 결과 측정으로 규제 기관에 의해 승인되지 않았습니다. PASAT 저조한 환자에 의해 인정되고 있기 때문에 시각 기능의 측정이 부족하기 때문에 또한, MSFC는 비판을 받아왔다. 슬로안 저 대비 문자 시력 테스트 (12) 1) 포함 및 구강과 PASAT-3의 2) 교체 : 이러한 인식의 단점에 대한 응답으로, 국립 MS 사회에 의해 소집 전문가 군 (11)은 MSFC에 두 개의 수정을 권장 기호 숫자 모달리티 테스트 (SDMT) 13, 14 버전. 이 전문가 그룹은 또한 개정 된 MSFC는 향후 MS 임상 시험 11 EDSS를 대체하는 기본 장애의 결과 측정이 될 것이 좋습니다. effoRT는 neuroperformance 15의 정량적 측정을 기반으로 새 장애의 결과 측정, 규제 기관의 승인을 달성하기 위해 현재 진행 중입니다.

이 새로운 방법은 MS 필드 결과 평가를 향상시키기 위해 필요한 것이 분명하다. 이 논문은 새로운 임상 장애의 결과 평가 도구의 개발을 설명 MSFC의 접근 방식을 기반으로,뿐만 아니라 컴퓨터 및 정보 기술, 생체 역학, 인간의 성능 테스트 및 거리 건강의 발전을 병합하는 다발성 경화증 성능 테스트 (MSPT). MSPT 응용 프로그램은 속도, 손재주, 시각 기능과인지 걷기, 균형을 평가하기위한 데이터 수집 플랫폼으로 아이 패드를 사용합니다. MSPT는 임상 환경에서 수행, 또는 MS에 의해 가정 환경에서 스스로가 환자를 할 수 있습니다. 데이터는 거리로부터 송신 잠재적 병원 체류의 필요성을 미연에 방지하거나 임상 연구 데이터베이스로 직접 입력 될 수있다. 이러한 장점이러한 MS와 같은 신경 학적 조건을 비활성화과 개인에 특히 중요합니다. MSPT 기반 컴퓨터이기 때문에 마지막으로, 다양한 분석 기술자 관리 성능 테스트와는 달리, 가능합니다. 본 논문은 디자인과 MSPT의 초기 응용 프로그램에 대해 설명합니다.

Protocol

MSPT 및 초기 응용 프로그램의 개발은 클리블랜드 클리닉 임상 시험 심사위원회의 승인을 받았다. 서명 MS 환자와 HC가 이전 MSPT 테스트에 동의 문서를 승인했다.

방법의 개발 1. 일반 사항

이 프로토콜에 사용되는 정제는 애플 아이, 장치 내에 포함 된 고품질 관성 센서와 강력한 컴퓨팅 장치이다. 소형, 저렴한 장치에 포장이 다양한 센서 다중 센서 테스트 관리를위한 이상적인 플랫폼을 제공합니다.

  1. 회전 속도를 측정하는 경우, 100 Hz의 최대 샘플링 레이트에서 초 당 8.75 millidegrees의 해상도에서 초당 ± 250 도의 범위 임베디드 3 축 gyrometer을 이용한다. 선형 가속도를 캡처 100 Hz의 샘플링 레이트에서 0.9-1.1 MG의 해상도에서 ± 2.0 g의 범위를 갖는 3 축 선형 가속도계를 사용한다.
  2. 장치는 또한 고해상도가 확인동시에 11 별도의 접촉 포인트를 인식하는 동안 X 및 Y 위치 데이터가 60 Hz에서 샘플링되는 olution 용량 멀티 포인트 터치 스크린.
  3. 오브젝티브-C, 애플의 맥 OS X와​​ 아이폰 OS 운영 체제에서 사용되는 범용 높은 수준의 객체 지향 프로그래밍 언어로 MSPT 응용 프로그램을 작성합니다.
  4. NOTE : 소프트웨어 개발에이 방법을 사용하여 수집 된 데이터 일관성을 유지하면서 하드웨어 미래의 진보 유익한 사용을 허용한다. 이 프로그램은 이전에 작성하고 엑스 코드, 오브젝티브-C 컴파일러를 통해 엔지니어들로 구성된 팀에 의해 검증되었습니다.

2. 설계 및 다발성 경화증 성능 테스트의 테스트 (MSPT)

다음과 같이 다섯 성능 모듈을 포함하는 아이 패드에 MSPT 준비 : 1) WST을 시뮬레이션하기 위해 설계, 보행 속도; 2) 밸런스 테스트; 9HPT을 시뮬레이션하기 위해 설계 상지 기능 3) 손재주 테스트 (MDT),; 4) 처리 속도테스트 (PST), SDMT을 시뮬레이션하기 위해 설계; 표준 슬로안 LCLA 차트 12 (표 1)을 시뮬레이션하기 위해 설계 5) 낮은 콘트라스트 편지 시력 테스트 (LCLA).

  1. 걷는 속도 테스트 (WST)
    1. 이 시험은 전통적인 MSFC의 일부인 WST에 기초한다.
    2. 피사체의 허리 성례의 수준에서 (그림 1)에 태블릿을 놓습니다.
    3. 피사체가 산책하는 일반적인 보조 장치 (예를 들면, 지팡이, 워커, 중괄호)를 사용하는 것이 좋습니다. 태블릿 볼륨이이 테스트를 위해 켜져 태블릿 벨트에 바깥쪽으로 향하게하고 자신의 뒤쪽에 위치하기 위해 제목을 부탁드립니다.
    4. 환자가 그냥 출발 선 뒤에 서있다. 기술자가 시작 버튼을 맞고 시작하는 명령을 발행 할 때 걷기를 시작해야하는 환자를 지시합니다.
    5. 시작 버튼을 누르고들이 신속하고 안전하게 가능한 결승선에 25 피트 걸어 환자를 관찰합니다. 욕실환자가 결승선을 통과 한 후 때까지 진정되지 않는지 확인하십시오. 그들이 결승선을 통과 할 때, 태블릿 정지 버튼을 누르십시오.
    6. 샘플 및 WST를 완료하는 데 필요한 시간을 정량화하는 정제로부터의 데이터를 수집한다.
  2. 밸런스 테스트
    이 시험은 자세 안정성을 유지하는 감각 정보의 통합에 관한 객관적인 임상 데이터를 제공하도록 설계된다.
    1. 피사체의 허리 약 천골 수준 (그림 1)에 정제를 붙입니다.
    2. 볼륨이이 테스트를 위해 켜져 있는지 확인하기 위해 제목을 부탁드립니다. 테스트는 두 개의 30 초 시험으로 구성되어 있음을 알립니다.
      1. 첫 번째 시험의 경우, 피사체가 자신의 엉덩이에 위치 자신의 손으로 서 함께 균형 두 발을 유지했다. 그들은 자세 밖으로 이동하는 경우, 균형을 회복하고, 가능한 한 빨리 테스트 포지션으로 돌아가는 것을 주제를 지시합니다.
      2. 그들은 균형으로 피사체를 관찰30 초 다음과 같은 오류의 기록을 위해 : 손 엉덩이 오프; 눈을 여는; 밟거나 걸려 넘어; 발가락을 올리거나 땅을 발 뒤꿈치; 5 개 이상 초 위치 빠지고; 허리를 구부리는.
      3. 두 번째 시험의 경우, 반복 2.2.2.1과 2.2.2.2 단계 피사체가 눈을 폐쇄 유지했다.
    3. 자세 안정성의 척도로서이 실험을 통하여 중력의 피사체의 중심의 이동을 정량화 얻어진 데이터를 사용한다. 관성 데이터의 컴퓨터 분석을 통해 중력 운동의 중심을 결정하는 MATLAB 스크립트를 이용한다.
      전통적으로, 오류 계산 시스템은 균형 성과를 평가하기 위해 사용하지만,이 법안은 평가자의 판단에 의존, 간 및 내부 평가자의 신뢰성 문제에 시달리고 있습니다.
  3. 손재주 테스트 (그림 2)
    MDT는 simulatin하여 상지 작업의 성능 동안 손재주를 정량화하기 위해 설계G 9HPT. 이 모듈은 초기 말뚝 위치의 측면에서 두 가지 변화가 있습니다. 첫번째 변형 예에서, 9 페그 표준 9HPT 장치와 동일한 치수를 가진 얕은 접시에 기인, "접시"버전 불렀다. 못은 9 홀에 삽입 한 후 정확히 9HPT와 마찬가지로 접시에 돌려 보냈다. 행 버전이라는 대안 시험은, 중심 삽입 구멍의 중앙으로부터 7.1 cm에 위치한 홈 행에 삽입 쐐기 시작한다. 페그는, 행으로부터 제거 구멍에 삽입되고, 그 다음 테스트를 완료하기 위해 접시로 옮겼다.
    1. MDT 접시 테스트.
      1. 시작 접시에 못을 놓습니다.
      2. 가능한 한 빨리 페그 작업을 수행 할 수있는 환자를 지시합니다. 페그 표에 떨어지면 그들은 그것을 검색 것을 그들에게 알리고 작업을 계속하지만 못가 바닥에 떨어지면, 그들은 작업에 작업을 계속해야하고, 기술자를 검색합니다.
      3. 참가자가 못 하나에 집어 들고가한 번, 한 손을 사용하고, 구멍이 채워질 때까지 순서에있는 구멍에 넣어. 주 : 비 지배적 인 손 페그 보드를 견고하게하는 데 사용할 수 있습니다.
      4. 그런 다음, 일시 정지하지 않고, 참가자가 한 번에 못 하나를 제거 용기에 반환하고, 작업이 완료되면 태블릿 화면을 터치합니다.
      5. 참가자가 지배적 인 손으로 시작, 각각의 손으로이 작업을 두 번 반복 관찰한다.
    2. MDT 행 테스트.
      1. 중앙 삽입 구멍의 중간에서 시작 집 행 위치, 7.1 cm에 못을 놓습니다.
      2. 2.3.1.5로 2.3.1.2 단계를 수행하여이 테스트를 수행합니다.
    3. 삽입 및 각 핀의 제거의 정확한 시간을 결정하기 위해 정제의 용량 터치 스크린을 사용합니다. 삽입 및 테스트의 각 버전에 대한 모든 9 못 제거의 한 사이클을 완료하는 총 시간을 확인합니다.
  4. 낮은 대비 편지 시력 테스트 (LCLAT)
    LCLAT 표준 슬로안 LCLA 차트 12을 기반으로합니다. 아이 패드 버전 (도 3)의 경우, 10 % 및 5 %의 콘트라스트 수준은 전통적인 기술자 투여 테스트에 사용 된 2.5 % 및 1.25 % 그라데이션 레벨 외에 나타낸다.
    1. 참가자 앉아 있습니다. 보류 또는 5피트 멀리 눈높이에서 그들로부터 정제를 탑재합니다. 어떤 눈부심을 최소화하기 위해 조명이나 재 위치 환자를 흐리게.
    2. 각 시험의 경우, 화면 상에 행으로 표시 다섯 글자를 식별하는 참가자 유용한. 참가자가 왼쪽에서 오른쪽으로 순서대로 문자를 식별하는 시도로 관찰한다. 제대로 제시 다섯 중 확인 된 문자의 수에 따라 시험 점수. 작은 문자로 시험을 계속하고 참가자에 의해 식별 가장 작은 문자의 크기를 결정합니다.
    3. MSPT 응용 프로그램을 사용하여 각 명암 그라데이션 수준에서 올바른 문자의 수를 결정하고 표준 슬로안 LCLA 차트의 성능을 비교한다.
    4. 처리 속도 테스트 (PST) (그림 4)
      PST는 MSFC에서 PASAT에 대한 교체로 추천 된 SDMT, 유사합니다. SDMT 속도 (14) 정보 처리를 평가하기위한 안정적이고 유효한 도구입니다.
      1. 준비하고 다음과 같이 (태블릿을 통해 제공 지침을 사용하여) 환자를 테스트 :
        1. 환자에게 기호 키 (화면 상단 박스의 두 줄)과 스크린의 테스트 부분 (화면 중앙에 박스의 두 라인을 포함하는 시험 샘플 스크린을 나타낸다.
        2. 키에, 맨 위의 행에있는 상자가 해당 번호를 포함하는 아래 줄에있는 기호와 상자를 포함한다고 설명한다. 시험에서, 상부 박스, 기호를 표시 하부 박스가 비어 및 태스크 입력 심볼에 대응하는 숫자임을 해석
        3. 테스트를 연습 환자를 관찰합니다. "시작"방안을 눌러 연습 라운드를 시작합니다버튼을 누릅니다. 환자가 가볍게 만 인덱스 화면 하단의 키보드를 만지거나 자신의 지배적 인 손의 손가락을 가리키는하여 해당 번호를 선택 관찰한다.
        4. 그들이 행을 완료하면 시험에서, 기호의 새 행이 나타납니다, 그 환자를 알립니다. 중지하고 변경할 수 없습니다 잘못된 답변에서 이동하라고 할 때까지 번호를 선택하여 계속 환자를 지시합니다. 신속하고 가능한 한 정확하게 테스트를 완료하기 위해 환자를 부탁드립니다.
        5. "테스트를 시작"버튼을 눌러 시험을 시작한다. 환자가 2 분 동안 테스트를 수행 관찰한다. 올바른 응답 수를 결정합니다.

    3. 유효성 검사

    1. 기존의 기술자 기반 테스트에 비해 MSPT의 성능 특성을 평가하기 위해 전향 적으로 정의 된 검증 연구를 실시. EDSS, 질병 세인트 검사 - 재검사 신뢰도, 관계를 결정하기 위해이 데이터를 사용하여연령, 질병 기간, 환자보고 결과 및 기술자가 관리하는 신경 및 신경 심리 검사의 관계.
      클리블랜드 클리닉에서 다발성 경화증 치료 및 연구를위한 Mellen에 센터 - 여기에 제시된 연구는 단일 사이트에서 실시되었다. 신경 장애 및 질병 기간의 범위, 49 나이, 성별을 나타내는 51 MS 환자는 HC가 하나의 연구 방문을 모집했다 일치. 다음과 같이 선정 기준은 : 건강 MSPT 검증에 참여하고자 컨트롤이나 연구 목적을 이해하고 동의를 제공 할 수있는 국제 패널 기준 16 세 18-65에 의해 MS의 진단; 외래 및 보조 장치 또는 보행없이 25 피트 걸을 수.
    2. 검증을 위해 다음과 같은 비교를 활용 :
      1. 숙련 된 기술자에 의해 측정 된 WST로 MSPT에서 WST 비교.
      2. 9HPT 미터로 MSPT에서 MDT 비교숙련 된 기술자가 easured.
      3. 숙련 된 기술자에 의해 측정 된 슬론 LCLA와 MSPT에서 LCLAT 테스트를 비교.
      4. 숙련 된 기술자에 의해 측정 된 SDMT와 MSPT에서 PST를 비교.
      5. 테트 락스 균형 플랫폼을 사용하여 숙련 된 기술자 밸런스 테스트를 MSPT에서 밸런스 테스트를 비교.
        유효성 검사 결과가 다른 곳에서보고됩니다 밸런스 테스트를 제외한 모든 테스트를 위해 제공됩니다.
    3. 기술자 또는 MSPT 테스트와 환자 사이의 관계는 MS의 성능 저울 (MSPS) (17, 18)과의 상관 관계로 결과를보고 정의합니다. 또한, 신경 QOL PRO 조치 (19)와 작업 상태 (결과 다른 곳에서보고되는)를 수집합니다. MSPS은 이동성의 환자를보고, 손 손재주, 비전, 피로,인지, 방광 기능, 감각 기능, 경련, 통증, 우울증, 및 진동을 확인하고 있습니다.

Representative Results

MSPT 테스트 방법은 그림 1에 의해 설명된다 - 4 비디오에서 보여 주었다.

우리는 (51) MS 환자 및 49 HC (표 2)을 테스트했다. 그들은 나이, 성별, 인종, 교육 년 동안 잘 일치했다. 먼저 MS 증상의 시간으로 정의 MS 환자에서 질병의 지속 기간은 12.1 (9.1) 년이었다; EDSS 3.9 (1.8)이었다; 74.5 %는 약물을 수정 MS 병을 사용했다; 29.4 %는 MS의 진보적 인 형태를 가지고 있었다; 43 %가 풀 타임으로 고용되었다.

재현성은 각각의 연구 주제는 2-4 시간의 휴식 기간 다음 아침에 테스트 세션 동안 모두 두 번 각각의 테스트를 수행하고, 오후에 두 번째 테스트 세션함으로써 모든 조치에 대해 시험 하였다. 검사 - 재검사 재현성 (그림 5) 시각 플롯을 검사하고, 용어 색인의 상관 계수를 생성하여 분석 하였다. 그림은 (기술자에 대한 재현성 데이터를 표시 패널1)로 표시하고 MSPT (패널은 도보의 크기 2) 테스트 (그림 5A), 상지의 기민성 (그림 5B), 시각 (그림 5C),인지 처리 속도 (그림 5D)로 표시. 모든 환자의 경우, 보행 테스트의 상관 계수는 0.982 기술자 및 MSPT에 대한 0.961이었다; 손재주 차원에 대해, 상관 계수는 기술자 0.921과 MSPT에 대한 0.911이었다; 비전 치수 (2.5 % 대비 수준)을 위해 그들은 기술자 0.905, 및 MSPT에 대한 0.925이었다; 및인지 처리 속도 차원에 대해, 그들은 MSPT에 대한 기술자와 0.867에 0.853이었다. 재현성은 MS와 HC가 비슷했다.

동시 유효성은 피어슨 상관 계수를 사용하여 4 차원의 각각에 대한 기술자와 아이 패드 기반의 테스트를 비교하여 테스트되었습니다. 표 3의 데이터는 강한 상관 관계를 보여줍니다. CORRELATION 계수는 모든 시험 0.8를 초과하고, 많은 경우에, 상관 계수가 0.9를 초과했다. 상관 관계는 아침과 오후에 테스트 세션과 MS와 HC 모두 모두 강했다.

표 4는 HC에서 MS를 구분하기 위해 각 테스트의 능력을 나타낸다. 아침과 오후에 테스트 세션의 데이터가 표시됩니다. MSPT 비전 테스트가 중요한 경계선 있었지만 모든 테스트는 두 그룹 사이의 구별. HC에서 MS를 구분 감도는 효과 크기의 척도로 코헨의 D를 사용하여 정량 하였다. 0.8 이상의 효과 크기는 강력한 효과로 간주됩니다. 모든 테스트는 HC에서 MS를 구분하기 좋은 기능을 보였고, 정제는 일반적으로 테스트 기술자 시험에 호의적으로 비교했다.

EDSS 점수와 질병 기간과 통계적으로 유의 한 양의 상관 관계 4 질병 치수 MS 그룹, 기술자 및 태블릿 테스트 내. EDSS, 강한 CORREL에 대한관리 포인트는 도보로 테스트를했다 (기술자 WST의 R = 0.67; 태블릿 WST 연구는 = 0.67). 다른 시험과 EDSS 사이의 상관 관계는 -0.37 (기술자 SLCLA, 2.5 %)에서 0.53 (태블릿 MDT)였다. 질병의 기간과의 상관 관계는 R = -0.34에서 (기술자 SLCLA, 2.5 %), R = -0.46 (기술자 SDMT)였다.

표 5는 더 가벼운 MS에 비해 더 심각한을위한 시험 점수 (표 5A 보여줍니다 - MS의 재발의 형태에 비해 MS의 진보적 인 형태를, 표 5B - 더 이상 질병의 지속 시간이 짧은 질병 기간과 비교, 표 5C - EDSS> = 4.0 EDSS와 비교 <4.0). 질병 심각도의 각 정의를 위해, 점수는 더 심한 MS 군에서 유의하게 더 나쁘다. 이러한 범주의 정의는 걷는 능력에 크게 의존하기 때문에 당연히 도보 시험은 강하게, 환자 재발의 진보, 낮은 EDSS 환자​​에서 높은 분리. Cogn예상대로을 직관적으로 처리 속도 테스트는, 더 나은 질병의 기간에 질병 범주보다 상관 관계. 대부분의 경우에, 효과가 매우 강력했고, MSPT 테스트도 수행하거나 기술자 테스트보다.

환자와 표 6은 상관 관계가 MSPS에서 결과를보고했다. 도보 시험 점수 및 이동성에 대한 환자의 자기 보고서 사이에 큰 상관 관계가 있었다; 그리고 손재주 시험 점수와 손 기능에 대한 환자의 자기보고 사이. 비전이나 처리 속도 테스트 및 시각적 또는인지 문제의 환자 보고서간에 유의 한 상관 관계가 없었다. 4 차원의 3에서 피로 시험 점수 사이의 모든 4 차원과 유의 한 상관 관계에서 방광과 경련 자체 보고서와 시험 점수 사이에 상당한 상관 관계가 있었다.

그림 6은 아이 패드 MSPT 테스트와 연구 대상의 만족도를 보여줍니다. EACH 제목은 일련의 질문에 동의의 수준을 평가하도록 요청하고, 각 범주의 응답의 비율은 각 질문에 대한 표로했다. 1) 응용 프로그램에 대한 지침은 (그림 6A를 이해하기 쉬웠다) : 연구 주제는 다음 문에 답변을하였습니다. 2) 나는 자주 태블릿 또는 스마트 폰 사용자 (그림 6B)입니다. 3) 응용 프로그램은 화면 (그림 6C)에 쉽게 볼 수 있었다. 4) 터치 스크린을 사용하여 태블릿에서 작업을 완료하면 (그림 6D) 쉬운; 5) 나는 어려움을 걷는 동안 태블릿을 입고 테스트 (그림 6 E)를 균형을했다. 6) 이러한 응용 프로그램을 완료하는 날 (그림 6 층) 피로가 원인. 아이 패드 테스트의 연구 주제의 수용은 6 문 중 4 일반적으로 유리한 MS와 HC 사이에 비교했다. MS 환자는 지시 사항을 이해하는 것이 쉬운 것을 주장하는 HC가보다 가능성이 있었다, 그리고 MOR 전자 가능성이 태블​​릿을 사용하는 것이 피곤 것을 명시합니다.

그림 1
도보와 균형 테스트를위한 성례의 수준에 위치 태블릿 그림 1. 연구 대상.

그림 2
그림 2. 손재주 시험 장치는 태블릿에 장착.

그림 3
그림 3. 연구 제목 테스트 저 대비 문자 시력.

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그림 4. 처리 속도 테스트 화면 레이아웃. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5
그림 5. 검사 - 재검사 데이터 기술자 및 태블릿 테스트. 각 패널 ( "1"표시)에 기술자 시험과 ( "2"로 표시) 정제 테스트를위한 각각의 주제에 대해 검사 - 재검사 데이터를 보여줍니다. HC가 검은 원을 폐쇄하고, MS 환자는 빨간색 원을 폐쇄된다. 패널은 25FW/WST에 대한 검사 - 재검사 데이터를 보여줍니다; 패널 B는 9HPT/MDT에 대한 검사 - 재검사 데이터를 보여줍니다; 패널 C는 SLCLA / LCLAT에 대한 검사 - 재검사 데이터를 보여줍니다; 및 패널 D는 SDMT / 태평양 표준시에 대한 검사 - 재검사 데이터를 보여줍니다. 재현성은 기술자와 태블릿 모두 높았다따라 검사. 모든 주제 / HC가 / MS에 대한 일치의 상관 계수 : 기술자 WST : 0.982/0.917/0.981; 태블릿 WST : 0.961/0.736/0.959, 기술자 9HPT : 0.921/0.777/0.93; 태블릿 MDT 요리 시험 : 0.911/0.749/0.910; 기술자 SLCLA : 0.905/0.883/0.905; 태블릿 LCLAT : 0.925/0.874/0.944; 기술자 SDMT : 0.853/0.791/0.889; 태블릿 PST :. 0.867/0.865/0.831 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 6
그림 6. 태블릿 MSPT 만족도 데이터. 그림은 각 패널 위의 질문에 동의의 수준을 보여줍니다. 6 각 질문에 대해, HC 응답은 왼쪽에 표시되고, 오른쪽에 MS의 반응. 조사 대상의 대다수는 지시, 태블릿 애플리케이션 쉽게 이해할 수 있다고 동의테스트를 완료하는 것이 쉽고, 보행 테스트를 위해 태블릿을 착용 테스트를 피곤하게하는 것을 어렵거나 것을 동의 것을 쉽게 볼 수 tions. 응답 분포는 6 질문 4 HC 및 MS 주제에 대한 유사했다. MS 환자는 지시 사항을 이해하는 것이 쉬운 것을 주장 할 가능성이 있었다, 그리고 테스트 피곤을 찾을 가능성이 더 높습니다.했다 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1.이자 및 MSPT의 치수 / MSFC는 테스트합니다.

차원 MSPT 테스트 MSFC 테스트 논평
낮은 말단 기능 WST 25FW WST60, EDSS와 연관시키는 것으로 알려져 있으며, 환자의 자기 보고서
안정성을 걷고 서 밸런스 테스트 없음 불균형은 일반적인 MS의 표현입니다 만, 일반적인 사용에 대한 실질적인 밸런스 테스트가 없습니다
손 조정 MDT 9HPT 9HPT 임상 시험에 유익한 것으로 표시되었습니다
인지 처리 속도 PST SDMT PASAT-3 MSFC의 초기 버전을 권장했지만, 전문가 패널은 SDMT으로 대체 할 것을 권장하고있다
시력 LCLAT SLCLA SLCLA는 MS 환자에서의 유효성을 검사하고 MSFC의 향후 버전에 권장 된

표 2. 환자와 건강한 제어 특성.
표 1 "/ files/ftp_upload/51318/51318table2.jpg"폭 = "500"/>

표 3. 피어슨 상관 관계는 아이 패드 테스트와 유사하게 기술자 시험 사이에 계수.
표 3

MS와 HC 구별하기 위해 각 시험 표 4. 능력.
표 4

표 5. 테스트는 다양한 질병의 진행 상태의 MS위한 결과.

표 5A. SP 대 CIS +의 RR.
표 5A

표 5B. DD <중간 대 DD ≥ 중간.
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표 5C. EDSS ≥ 중간 (EDSS 4.0) 대 EDSS <중간 값 (EDSS 4.0).
테이블 5C

. 아침 세션 데이터 - 표 6 MSPS (환자 보고서)와 피어슨 상관 관계.
표 1
주 : 회색 색깔을 가진 행이 아이 패드의 데이터를 포함 기술자의 데이터 및 백색 색깔을 가진 행이 (가) 있습니다. P-값 <0.01, p 값과 밝은 노란색의 상관 관계와 라이트 그린 컬러의 상관 관계는 <0.05는 테이블 내에서 표시됩니다. 예상 상관 관계를 보여주는 세포 (;과 손의 협응력 대 9HPT/MDT 요리, 이동 대 25FW/WST을 비전 대 SLCLA / LCLAT 2.5 %, 그리고 SDMT / PST는 인식 대) 두 배 C로 강조 표시됩니다국경 엘. 이 테이블의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오

Discussion

다발성 경화증 결과 평가 방법의 범위는 질병 과정의 생물학적 측정에서 (예를 들면, 혈액이나 뇌척수액의 염증 마커)보고 결과 (프로) 반영하는 증상과 질병에 관련된 감정을 환자에. 이러한 극단 사이에서 대책을 묘화되어, 자기 공명 영상 (MRI)을 기반으로 많은 임상의 평가 결과 (Clin는-ROS), 성능 기반 결과 (반환 한-OS). 그들은 여러 가지 이유로 매우 중요하다. 그들은, 임상 증상의 심각도를 평가하기 시간이 지남에 따라 질병의 진화를 추적하거나 치료에 대한 반응을 평가하는 데 사용됩니다. 규제 환경에서, Clin는-RO들과 반환 한-OS는 3 단계의 기본 결과 측정, 등록 시험으로 사용됩니다. 중요한 것은, Clin는-RO들과 반환 한-OS는 발병 기전에 초점을 맞춘 연구에 대한 질병의 중증도를 분류 또는 측정하는 데 사용됩니다. 이러한 이유로, 재현성 및 유효성 임상 결과 측정은 환자 치료 및 연구를 진행하는 것이 중요하다.

MS 임상 결과 측정에 두 개의 근본적으로 다른 접근 방식은 임상 평가 척도 및 신경과 신경 심리학 적 성능의 정량적 테스트입니다. 가장 일반적으로 사용되며, MS의 분야에서 사용되는 일반적으로 허용되는 평가 스케일 Kurtzke EDSS이다. 가장 일반적인 양적로 preformance 측정은 MSFC입니다. 각각의 방법, 자신의 단점의 장점은 검토하고 논의되었다. MSFC 형 측정 정밀도와 데이터의 정량적 활동의 측면에서 장점을 가지고 있지만, 환자에게 작은 변화의 의미를 해석하는 것은 어려울 수있다. 그럼에도 불구하고, 노력은 MSFC 방식을 개선하고 진보적 인 MS 인구의 미래 임상 시험의 주 결과 변수로 규정 할 수있는 더 많은 정보를 장애 조치를 도출하기 위해 진행되고있다.

MSFC 테스트는 지난 15 년 동안 대부분의 MS 약물 시험에 포함하고 MSFC의 구성 요소 (한특히 WST 및 9HPT)은 일반적으로 임상에서 사용된다. 이 임상 시험과 실제 설정 모두에서 neuroperformance 테스트에서 값의 경험적 증거입니다. MSFC 테스트, 상기 (15)이 방법을 개발하는 현재의 노력, 및 정보 기술의 발전을 사용하는 MS들 사이 경향 감안할 MSPT을 개발했다.

이 보고서에서, 우리는 높은 정밀도, MSPT 구성 요소 테스트 결과 사이에 강한 상관 관계와 유사한 기술자 기반의 테스트, 컨트롤에서 MS를 구별에 유리한 감도, 심각한 MS에서 가벼운을 문서화합니다. 또한, 우리는 환자의 보고서와 산책과 손 기능의 MSPT 테스트 사이에 유의 한 상관 관계를 문서화합니다. 모든 비교에서, MSPT 테스트 기술자 기반 테스트에 호의를 비교했다. 마지막으로, 우리는 아이 패드 기반 테스트의 높은 시험 대상의 승인을 문서화합니다.

이 작품의 의미가 있습니다. 첫째, 신경 PE를 실시컴퓨터 환경에서 rformance 테스트는 다양한 직접 조작을 가능하게하고 기본 및 파생 데이터를 분석합니다. 예는 기호 자리 모달리티 테스트입니다. 이 기술자 투여 시험 들어, 90 초에서 정답의 수는 케이스 보고서 양식에 직접 기록되고, 연구 데이터베이스로 전송. 각각의 연구 주제에 대해, 하나의 번호는 각 테스트 세션에 반환됩니다. 인식 처리 속도의 척도로서 SDMT의 컴퓨터 기반의 유사체를 사용하여, 해석 프로그램은 간단하고 순간적으로 각각 30 초 간격의 정확한 수를 결정할 수 있으며, 각각 30 초 간격에 따라 내 테스트 세션 슬로프를 생성 할 수있다. 이 슬로프는 학습 능력 (예를 들면, 경사 개선) 또는인지 피로 (예를 들어, 경사를 악화)를 나타낼 수 있습니다. 이러한 탐색 매개 변수는 기술자 테스트에서 사용할 수있는 제한된 정보에 의해 캡처되지 질병의 크기와 상관 관계를 가질 수있다. 테스트의 열매 따라서 콘텍스트테스트 자체가 연구 주체의 일부에서 유사한 노력을 요구할지라도 큰 정보 내용에 LTS.

둘째, 결과는 직접 종이 또는 전자 케이스 보고서 양식없이 연구 또는 임상 데이터 저장소로 전송 될 수있다. 이것은 실질적으로 수동 데이터 품질 검사, 데이터를 직접 해독하는 비용에 대한 필요성을 감소시킬 것 및 인간의 오류를 줄일 것이다. 골재, 이러한 장점은 향상된 효율 및 데이터 품질로 번역한다.

셋째, 컴퓨터 기반의 테스트는 널리 임상 시험 성능 사이트 근처에 상주하지 않는 환자에게 전파 될 수있다. 환자는 잠재적으로, 그렇지 않으면 단순히 때문에 거리의 임상 시험에 참여하지 못할 수 있습니다 환자에 대한 임상 시험에 참여를 지원하고, 시골 의사의 사무실에서 MSPT를 사용하여 테스트 할 수 있습니다.

셋째, MSPT 연습 설정에서 사용할 수있는의 (예를 들어, MS 클리닉) 표준화 neuroperformance 정보를 수집합니다. 데이터 표준화 및 정량이므로 MSPT는 일상적인 임상 연습 동안 MS의 평가 데이터를 수집하기위한 매우 비용 - 효율적인 메커니즘을 제공 할 수 있었다. 이 연구 레지스트리를 채우고 자연의 역사, 치료, 동반 질환의 영향, 그리고 여러 가지 다른 중요한 주제에 관한 실천 기반 연구를 통보 할 수 있습니다.

마지막으로,이 문서에 설명 된 컴퓨터 기반 MSPT는 가정 내 테스트에 적용 할 수 있습니다. 대부분의 임상 시험 또는 환자 치료 조정에 매우 인공 형편 반대로 데이터가 연구 참가자 (혹은 임상 환자의) 통상 환경과 같은 위치에서 수집 될 수 있기 때문에 이것은, 변형 될 수있다. 또한 실질적으로 임상 시험 사이트 나 학문 중심의 여행에 의해 부과 된 장벽을 낮추고,이 기능은 현실 세계에서 신경 학적 기능에 대한 데이터를 제공 할 것입니다설정. 또한, 정의 된 기간을 통해 여러 측정은 전체 신경 성능과 관련 변동의 식별 (예를 들어, 하루의 과정을 통해 피로도, 또는 개인 평균 성능에서 상당한 편차)의보다 정확한 평가를 허용, 수집 할 수 있습니다. 이것은, 차례로, 기능 테스트는 더 많은 환자 관련, 및 임상의와 연구자들에게 더 많은 정보를 만들 것입니다.

이는 아이 패드가 소프트웨어의 데이터 수집 및 프로세싱 알고리즘을 호스팅하는 플랫폼으로 사용된다는 것을주의하는 것이 중요하다. 많은 다른 컴퓨터 테스트 접근처럼, 소프트웨어 애플 또는 다른 정제 업체들이 하드웨어 또는 운영체제를 갱신해야하는 방식으로 기록하고, 조정 결과가 테스트 모듈에 걸쳐 일관성 유지를 보장하기 위해 데이터의 수집 및 처리 할 수​​있다 미래 장치 또는 소프트웨어 구성에 따라 재 검증 할 필요가 없습니다.

neuroperformance 테스트가 점점 MS 및 기타 만성 신경과 신경 심리학 적 장애에 적용되는 표준화 된 컴퓨터 적응 시험이 교육 현장에 있던 것처럼, 컴퓨터 적응 시험이 진행을 가속화하기 위해 명확한 잠재력, 임상 치료 및 연구에 동일한 변형 영향을 미칠 것입니다 신경 질환에 대한 임상 치료와 연구에.

Disclosures

바이오젠 아이 덱, 젠 자임, 노바티스, 화이자과 건강의 국립 연구소에서 연구 자금 조달, 국가 다발성 경화증 사회, 바이오젠 아이 덱, 젠 자임, 노바티스 박사 Rudick부터 사례금 또는 컨설팅 수수료를 받고있다. 2014년 5월 12일로, 박사 Rudick는 바이오젠 아이 덱의 직원이 될 것입니다.

밀러 박사는 국립 다중 경화증 사회와 노바티스에서 연구 기금을 받았다.

박사 Bethoux부터 사례금 또는 컨설팅 비용을받은 : 바이오젠 아이 덱, 메드 트로닉, 앨 러간 (Allergan), 메르 츠, Acorda 치료학, 혁신적인 Neurotronics, 국립 다중 경화증 사회, Acorda 치료학, 메드 트로닉, 메르 츠, 혁신적인 Neurotronics에서 연구 자금.

라오 박사는 사례금에서 자문료를받은 : 바이오젠 아이 덱, 젠 자임, 노바티스와 미국 심리학 협회와 보건 국립 연구소에서 연구 자금 조달, 미국과 OF 국방, 국가 다발성 경화증 사회, CHDI 재단, 바이오젠 아이 덱, 노바티스.

박사의 Alberts는 건강의 국립 연구소에서 보스턴 과학에서 컨설팅 비용 및 연구 자금 지원을 받는다.

JC 리, C리스, D Stough, B Mamone, D. 쉰들러 - 선언 아무것도.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
9-Hole Peg Test Kit Rolyan A8515
Apple iPad with Retina Display (16 GB, Wi-Fi, White) Apple MD513LL/A
CD Player Non-brand specific
iPad Body Belt Motion Med LLC RMBB001 Special order for The Cleveland Clinic
LCVA Wall Chart Precision Vision 2180
Music Stand Non-brand specific
PASAT Audio CD PASAT.US English
SDMT Test Materials WPS W-129
Upper Extremity Overlay Apparatus Motion Med LLC PB002 Special order for The Cleveland Clinic

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References

  1. Fisher, E. Multiple Sclerosis Therapeutics. 173-199 (2007).
  2. Whitaker, J. N., McFarland, H. F., Rudge, P., Reingold, S. C. Outcomes assessment in multiple sclerosis clinical trials: A critical analysis. Multiple Scerlosis: Clinical Issues. 1, 37-47 (1995).
  3. Rudick, R., et al. Clinical outcomes assessment in multiple sclerosis. Ann. Neurol. 40, 469-479 (1996).
  4. Cohen, J. A., Reingold, S. C., Polman, C. H., Wolinsky, J. S. Disability outcome measures in multiple sclerosis clinical trials: current status and future prospects. Lancet Neurol. 11, 467-476 (2012).
  5. Kurtzke, J. F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology. 33, 1444-1452 (1983).
  6. Willoughby, E. W., Paty, D. W. Scales for rating impairment in multiple sclerosis: a critique. Neurology. 38, 1793-1798 (1988).
  7. Rudick, R., et al. Recommendations from the National Multiple Sclerosis Society Clinical Outcomes Assessment Task Force. Ann. Neurol. 42, 379-382 (1997).
  8. Cutter, G. R., et al. Development of a multiple sclerosis functional composite as a clinical trial outcome measure. Brain. 122 (Pt 5), 871-882 (1999).
  9. Gronwall, D. M. A. Paced auditory serial-addition task: A measure of recovery from concussion. Percept Mot Skills. 44, 367-373 (1977).
  10. Rao, S. M., Leo, G. J., Bernardin, L., Unverzagt, F. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis I. Frequency, patterns, and prediction. Neurology. 41, 685-691 (1991).
  11. Ontaneda, D., LaRocca, N., Coetzee, T., Rudick, R. Revisiting the multiple sclerosis functional composite proceedings from the National Multiple Sclerosis Society (NMSS) Task Force on Clinical Disability Measures. Mult. Scler. 18, 1074-1080 (2012).
  12. Balcer, L. J., et al. New low-contrast vision charts: reliability and test characteristics in patients with multiple sclerosis. Mult. Scler. 6, 163-171 (2000).
  13. Smith, A. Symbol-Digit Modalities Test Manual. Western Psychological Services. (1973).
  14. Benedict, R. H., et al. Reliability and equivalence of alternate forms for the Symbol Digit Modalities Test: implications for multiple sclerosis clinical trials. Mult. Scler. 18, 1320-1325 (2012).
  15. Rudick, R. A., LaRocca, N., Hudson, L. D. Multiple Sclerosis Outcome Assessments Consortium: Genesis and initial project plan. (2013).
  16. Polman, C. H., et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann. Neurol. 69, 292-302 (2011).
  17. Schwartz, C. E., Vollmer, T., Lee, H. Reliability and validity of two self-report measures of impairment and disability for MS. North American Research Consortium on Multiple Sclerosis Outcomes Study Group. Neurology. 52, 63-70 (1999).
  18. Marrie, R. A., Goldman, M. Validity of performance scales for disability assessment in multiple sclerosis. Mult. Scler. 13, 1176-1182 (2007).
  19. Cella, D., et al. The neurology quality-of-life measurement initiative. Arch. Phys. Med. Rehabil. 92, (2011).
다발성 경화증 성능 테스트 (MSPT) : 아이 패드 기반 장애 평가 도구
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Rudick, R. A., Miller, D., Bethoux, F., Rao, S. M., Lee, J. C., Stough, D., Reece, C., Schindler, D., Mamone, B., Alberts, J. The Multiple Sclerosis Performance Test (MSPT): An iPad-Based Disability Assessment Tool. J. Vis. Exp. (88), e51318, doi:10.3791/51318 (2014).More

Rudick, R. A., Miller, D., Bethoux, F., Rao, S. M., Lee, J. C., Stough, D., Reece, C., Schindler, D., Mamone, B., Alberts, J. The Multiple Sclerosis Performance Test (MSPT): An iPad-Based Disability Assessment Tool. J. Vis. Exp. (88), e51318, doi:10.3791/51318 (2014).

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