Summary
La medición precisa de la deficiencia y la discapacidad neurológica y neuropsicológica en la esclerosis múltiple es un reto. Presentamos los detalles metodológicos de una nueva prueba, la Prueba Múltiple Sclerosis Rendimiento (MSPT). Este nuevo enfoque al objetivo de la cuantificación de la discapacidad relacionada con la EM proporciona una plataforma basada en la computadora para la medición precisa, válida de MS severidad.
Abstract
La medición precisa de la deficiencia y la discapacidad neurológica y neuropsicológica en la esclerosis múltiple es un reto. Se presenta un nuevo test, la prueba de múltiple esclerosis Rendimiento (MSPT), que representa un nuevo enfoque para la cuantificación de la discapacidad relacionada con la EM. El MSPT aprovecha los avances en la tecnología informática, tecnología de la información, la biomecánica, y ciencia de la medición clínica. El MSPT resultante representa una plataforma basada en ordenador para la medición precisa, válida de MS severidad. En base a, pero la ampliación de la esclerosis múltiple funcional compuesto (MSFC), el MSPT proporciona, datos cuantitativos precisos sobre la velocidad de la marcha, el equilibrio, la destreza manual, la función visual y la velocidad de procesamiento cognitivo. El MSPT fue probado por 51 pacientes con EM y 49 controles sanos (HC). Puntajes MSPT fueron altamente reproducible, correlacionada fuertemente con resultados de las pruebas técnico-administrados, discriminados MS de HC y severa de MS leves, y se correlacionó con el paciente informó de resultadoss. Medidas de fiabilidad, sensibilidad, y el significado clínico de las puntuaciones MSPT fueron favorables en comparación con las pruebas a base técnico-. El MSPT es un enfoque potencialmente transformadora para la recogida de datos de los resultados de discapacidad MS para la atención al paciente y la investigación. Debido a que la prueba está basada en computadora, rendimiento de la prueba se puede analizar en formas tradicionales o novedosas y los datos se pueden introducir directamente en la investigación o bases de datos clínicos. El MSPT podría ser ampliamente difundida a los médicos en los centros sanitarios que no están conectados a los sitios de rendimiento de los ensayos clínicos o que están practicando en el medio rural, mejorando drásticamente el acceso a los ensayos clínicos para médicos y pacientes. El MSPT podría adaptarse para salir de la configuración de la clínica, como la casa del paciente, proporcionando de esta manera los datos del mundo real más significativas. El MSPT representa un nuevo paradigma para las pruebas neuroperformance. Este método podría tener el mismo efecto transformador en la atención clínica y la investigación en EM como estandarizada por ordenador adaptado tsante ha tenido en el campo de la educación, con un claro potencial para acelerar el progreso en la atención clínica y la investigación.
Introduction
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central (SNC) que afecta a los adultos jóvenes, especialmente las mujeres. Los focos de inflamación producen de manera imprevisible y de forma intermitente en los nervios ópticos, el cerebro y la médula espinal. Síntomas episódicos, llamados recaídas, caracterizar la etapa remitente recidivante precoz de la MS (EMRR). Durante la etapa de la enfermedad de la EMRR, lesión irreversible del tejido del SNC se acumula, se manifiestan como la atrofia cerebral progresiva y discapacidad neurológica. La atrofia cerebral en la esclerosis múltiple comienza temprano en la enfermedad y procede 2-8x más rápido que la edad y el sexo controles pareados sanos 1. Probablemente debido a la reserva cerebral, y otros mecanismos de compensación, la discapacidad neurológica clínicamente significativa suele retrasarse durante años, por lo general durante 10-20 años después de la aparición de los síntomas. Durante las etapas más avanzadas de la MS, denominado EM progresiva secundaria (EMSP), las recaídas son menos frecuentes o desaparecen por completo, pero el empeoramiento gradual des neurológicascapacidad se produce, y los pacientes experimentan una combinación de dificultad para caminar, la función del brazo, de la vista o de la cognición.
La cuantificación de la actividad de la enfermedad clínica y la progresión de la EM es un reto para una variedad de razones. En primer lugar, las manifestaciones clínicas son muy variables en diferentes pacientes con MS. En segundo lugar, actividad de la enfermedad varía significativamente con el tiempo en pacientes con EM individuales. En tercer lugar, MS manifestaciones varían en temprano en comparación con las etapas tardías de la enfermedad. Por último, el deterioro y la discapacidad neurológica y neuropsicológica son inherentemente difíciles de cuantificar. El tema ha sido revisado periódicamente durante los últimos 20 años 2-4. Una medida estándar utilizada en la atención al paciente y la investigación es el número o la frecuencia de las recaídas. La tasa de recaída se ha utilizado como medida de resultado primaria para la inmensa mayoría de los ensayos clínicos para la EMRR. Reducción de la tasa de recaída ha apoyado la aprobación de los 10 fármacos modificadores de la enfermedad a través de 6 clases de fármacos. El número de recaídas sólo wEakly se correlaciona con discapacidad más tarde clínicamente significativa, sin embargo, y se ha demostrado que es difícil de cuantificar con precisión la gravedad o la recuperación de la recaída recaída. La escala de discapacidad clínica estándar - Escala Ampliada del Estado de Discapacidad de Kurtzke (EDSS) 5 - es una escala ordinal 20 puntos que van desde 0 (examen neurológico normal) a 10 (muertos de MS). De 0 a 4,0, EDSS está determinada por la combinación de las puntuaciones en 7 sistemas funcionales. De 4,0-6,0 EDSS se determina por la capacidad de caminar una distancia. EDSS 6.0 es la necesidad de asistencia para caminar unilateral. EDSS 6.5 es la necesidad de la asistencia bilateral a pie. Pacientes que no pueden caminar se puntúan EDSS ≥ 7,0, con mayor número refleja la dificultad creciente con la movilidad y la capacidad de realizar el auto-cuidado. La EDSS ha logrado aceptación en todo el mundo por las agencias reguladoras como una medida de la discapacidad aceptable para los ensayos clínicos de EM, basado en parte en su tradicional uso en el campo de la EM, y familiardad a los neurólogos, pero hay una serie de limitaciones 2,6. EDSS ha sido criticado por ser no lineal, impreciso en el extremo inferior de la escala, insensibles en los extremos medio y superior, y demasiado dependiente en gran medida de la deambulación.
En base a las deficiencias percibidas de la EDSS, un enfoque alternativo para cuantificar la discapacidad en pacientes con esclerosis múltiple se recomendó en 1997 por un grupo de trabajo de la National Multiple Sclerosis Society (SMN) 7,8. Este grupo de trabajo recomendó una escala compuesta de 3 partes, el Compuesto Funcional de Esclerosis Múltiple (MSFC), para los ensayos clínicos de EM. Recomendado como en un principio, la MSFC consistía en una medida programada de a pie (los 25 pies caminata cronometrada [WST]), una medida programada de la función del brazo (la prueba de clavijas de 9 hoyos [9HPT]), y una medida de la velocidad de procesamiento de la información (el 3 seg versión de la Prueba de adición de serie a ritmo auditivo - PASAT-3 9,10). Cada medida se normalizó a una población de referencia para crear un componentez-score, y las puntuaciones z individuales se promedian para crear una puntuación compuesta que representa la gravedad del paciente individuo en relación a la población de referencia. El MSFC no ha sido aceptada por los organismos reguladores como medida de resultado primaria de la discapacidad, en parte porque el significado clínico de un cambio de z-score o puntuación z no ha sido clara. Asimismo, la MSFC ha sido criticado debido a que carece de una medida de la función visual y porque el PASAT es mal aceptada por los pacientes. En respuesta a estas deficiencias percibidas, un grupo de expertos 11, convocada por la Sociedad Nacional de EM, recomendó dos modificaciones en el MSFC: 1) la inclusión de la prueba de baja agudeza Contraste Carta Sloan 12 y 2) la sustitución de la PASAT-3 con la vía oral versión del Symbol Digit Modalidades Test (SDMT) 13,14. Este grupo de expertos también recomendó que el MSFC revisada convertirse en la medida de resultado primaria de la discapacidad para reemplazar la EDSS en futuros ensayos clínicos de EM 11. Un effort está actualmente en curso para lograr reguladora agencia de aceptación de una nueva medida de resultado discapacidad, basado en las medidas cuantitativas de neuroperformance 15.
Está claro que se necesitan nuevos métodos para mejorar la evaluación de los resultados en el campo de la EM. En este trabajo se describe el desarrollo de una nueva herramienta de evaluación de los resultados clínicos de discapacidad, la Prueba de Múltiple Esclerosis Rendimiento (MSPT), que se basa en el enfoque MSFC, sino que también combina los avances en la tecnología informática y de información, la biomecánica, pruebas de rendimiento humano y la salud a distancia. La aplicación MSPT utiliza el iPad como plataforma de recopilación de datos para evaluar el equilibrio, la velocidad, la destreza manual, la función visual y la cognición caminar. El MSPT se puede realizar en un entorno clínico, o por el paciente de EM de sí mismos en el hogar. Los datos pueden ser transmitidos desde la distancia y entraron directamente en una base de datos clínicos o de investigación, lo que podría evitar la necesidad de una visita a la clínica. Esta ventajaes particularmente importante para las personas con condiciones de discapacidad neurológicas como la esclerosis múltiple. Por último, debido a que el MSPT es computarizado, diversos análisis son factibles, a diferencia de técnico de administra las pruebas de rendimiento. En este trabajo se describe el diseño y la aplicación inicial de la MSPT.
Protocol
Desarrollo de la MSPT y aplicación inicial fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional Clínica Cleveland. Pacientes con EM y los HC firmados aprobaron documentos de consentimiento informado antes del ensayo MSPT.
1. Aspectos generales de desarrollo de métodos
La tableta se usa para este protocolo es el iPad de Apple, un dispositivo de computación de gran alcance con sensores inerciales de alta calidad integrados en el dispositivo. Estos diversos sensores empaquetados en un dispositivo compacto, asequible ofrecen una plataforma ideal para la administración de la prueba de sensores múltiples.
- Para la medición de las tasas de rotación, utilizar un girómetro 3 ejes integrado con un rango de ± 250 grados por segundo a una resolución de 8,75 miligrados por segundo a una velocidad de muestreo máxima de 100 Hz. Utilice un acelerómetro lineal de 3 ejes con un intervalo de ± 2,0 g con una resolución de 0,9-1,1 mg a una velocidad de muestreo de 100 Hz a capturar la aceleración lineal.
- Asegúrese de que el dispositivo también tiene un alto-reslución capacitiva pantalla táctil multi-punto en el que los datos de posición X e Y se muestrean a 60 Hz sin dejar de reconocer hasta 11 puntos de contacto separadas al mismo tiempo.
- Escribe la aplicación MSPT en Objective-C, un lenguaje de propósito general de alto nivel orientado a objetos de programación que se utiliza en los sistemas operativos Mac OS X y iOS de Apple.
- NOTA: El uso de este enfoque para el desarrollo de software permite un uso ventajoso de los futuros avances en hardware, manteniendo los datos recogidos consistente. El programa ha sido previamente escrito y validado por un equipo de ingenieros a través de Xcode, un compilador de Objective-C.
2. Diseño y Ensayo de la Prueba de Rendimiento de la Esclerosis Múltiple (MSPT)
Prepare el MSPT en el iPad para incluir cinco módulos de rendimiento de la siguiente manera: 1) Caminar velocidad, diseñado para simular el WST; 2) Prueba de balance; 3) Prueba de Destreza Manual (MDT) para la función de la extremidad superior, diseñado para simular el 9HPT; 4) Velocidad de procesamientoPrueba (PST), diseñado para simular el SDMT; y 5) la prueba de la carta bajo contraste de agudeza (LCpA), diseñado para simular gráficos estándar Sloan LCpA 12 (Tabla 1).
- Walking Test de Velocidad (WST)
- Esta prueba se basa en el WST, que es parte de la tradicional MSFC.
- Coloque la tableta en la materia baja de la espalda a nivel del sacro (Figura 1).
- Recomienda que el sujeto utiliza ningún dispositivo de asistencia habitual (por ejemplo, bastón, andador, corsé) para caminar. Pida al sujeto para garantizar el volumen de la tableta está activado para esta prueba y la tableta se enfrenta hacia el exterior en la cinta y se coloca sobre su espalda.
- Haga que el paciente de pie justo detrás de la línea de salida. Indique al paciente que debe empezar a caminar cuando el técnico presiona el botón de inicio y emite el comando para iniciar.
- Pulse el botón de inicio y observar al paciente, ya que caminar los 25 metros hasta la meta lo más rápido y seguro posible. EnAsegúrese de que el paciente no ralentiza hasta después de pasar la línea de meta. Cuando pasan la línea de llegada, pulsa el botón de parada de la tableta.
- De la muestra y recoger datos de la tableta para cuantificar el tiempo requerido para completar el WST.
- Prueba de Equilibrio
Esta prueba está diseñada para proporcionar datos clínicos objetivos en cuanto a la integración de la información sensorial en el mantenimiento de la estabilidad postural.- Coloque la tableta para la zona lumbar en aproximadamente sacral nivel del sujeto (Figura 1).
- Pida al sujeto para asegurar el volumen está alto para estas pruebas. Informarles que la prueba consiste en dos pruebas de 30 seg.
- Para la primera prueba, haga que el sujeto de pie con sus manos colocadas sobre sus caderas, mantener los pies juntos y el equilibrio. Indique al sujeto que si se trasladan fuera de la postura, a recuperar el equilibrio, y al equipo de pruebas lo más rápido posible.
- Respete el tema, ya que equilibrandurante 30 segundos y registrar cualquiera de los siguientes errores: Manos fuera de las caderas; apertura en los ojos; pisar o tropezar; levantamiento de dedo del pie o el talón fuera del suelo; permanecer fuera de posición por más de 5 segundos; doblar la cintura.
- Para el segundo ensayo, repita los pasos 2.2.2.1 y 2.2.2.2 y tienen el objeto de mantener sus ojos cerrados.
- Utilice los datos obtenidos para cuantificar el movimiento del centro del sujeto de la gravedad a lo largo de los dos ensayos como una medida de la estabilidad postural. Utilizar una secuencia de comandos de MATLAB para determinar el centro de gravedad a través de movimiento de análisis informático de los datos de inercia.
Tradicionalmente, se emplea un sistema de conteo de errores para evaluar el desempeño de equilibrio, pero esta medida depende del criterio evaluador, y está plagado de problemas inter-e intra-evaluador de fiabilidad.
- Prueba de Destreza Manual (Figura 2)
El MDT está diseñado para cuantificar la destreza manual durante la ejecución de una tarea de la extremidad superior por simulating la 9HPT. El módulo tiene dos variaciones en términos de la posición inicial de palo. En la primera variante, llamada la versión de "plato", los 9 clavijas se originan en un plato llano con las mismas dimensiones que el aparato 9HPT estándar. Las clavijas se insertan en los agujeros 9, a continuación, devuelven al plato exactamente como con la 9HPT. La prueba alternativa, llamada la versión de fila, comienza con las clavijas insertadas en una fila casa ubicada 7,1 cm desde la mitad de los orificios de inserción central. Clavijas se eliminan de la fila, insertados en los orificios, luego se trasladó a la placa para completar la prueba.- Prueba Dish MDT.
- Coloque las clavijas en la placa de arranque.
- Instruir al paciente para realizar la tarea peg lo más rápido posible. Hágales saber que si un tipo de cambio cae sobre la mesa que recuperar y continuar con la tarea, pero si un tipo de cambio cae en el suelo, deben seguir trabajando en la tarea y el técnico lo recuperará.
- Haga que el participante conteste las clavijas de uno en unoun momento, con una sola mano, y los puso en los agujeros en cualquier orden hasta que se llenen los huecos. Nota: la mano no dominante puede utilizarse para estabilizar la paridad bordo.
- Luego, sin detenerse, tiene el participante Desmontar las varillas de una en una, devolverlos al contenedor, y toque la pantalla de la tablet al finalizar la tarea.
- Observe que el participante repita esta tarea dos veces con cada mano, comenzando con la mano dominante.
- Prueba Row MDT.
- Coloque las estacas en las posiciones de fila a partir del hogar, 7,1 cm desde el centro de los agujeros de inserción central.
- Realice esta prueba con los siguientes pasos 2.3.1.2 a 2.3.1.5.
- Utilice la pantalla táctil capacitiva de la tableta para determinar el tiempo exacto de la inserción y extracción de cada pasador. Determine el tiempo total para completar un ciclo de inserción y extracción de los 9 clavijas para cada versión de la prueba.
- Prueba Dish MDT.
- El Bajo contraste Carta Prueba de agudeza (LCLAT)
El LCLAT se basa en las cartas Sloan LCpA estándar 12. Para la versión IPAD (Figura 3), se muestran los niveles de contraste de 10% y 5%, además de los 2,5% y 1,25% los niveles de gradiente utilizadas para las pruebas técnico-administrado tradicional.- Haga que el plantón de los participantes. Retener o montar la tableta 5 pies lejos de ellos a nivel del ojo. Baje las luces o re-posición del paciente para minimizar cualquier deslumbramiento.
- Para cada ensayo, pida a los participantes a identificar cinco letras que aparecen en una fila en la pantalla. Observe que el participante intenta identificar las letras en orden de izquierda a derecha. Puntuación del juicio basado en el número de letras correctamente identificados de los cinco presentados. Continuar ensayos con letras más pequeñas y determinar el tamaño de la letra más pequeña que puede ser identificada por el participante.
- Determinar el número de letras correctas en cada nivel de contraste gradiente usando la aplicación MSPT, y comparar con el rendimiento en los gráficos estándar Sloan LCpA.
- La prueba de velocidad de procesamiento (PST) (Figura 4)
El PST es similar a la SDMT, que ha sido recomendado como un reemplazo para la PASAT en el MSFC. El SDMT es una herramienta fiable y válido para evaluar la información de la velocidad de procesamiento 14.- Preparar y poner a prueba el paciente de la siguiente manera (usando instrucciones que se facilitan a través de la tableta):
- Mostrar al paciente una pantalla de prueba muestra que contiene una clave de símbolos (dos líneas de cajas en la parte superior de la pantalla) y la parte de la prueba de la pantalla (dos líneas de cajas en el centro de la pantalla.
- Explique que, en la llave, cajas de la fila superior contienen símbolos y las casillas en la fila inferior contiene los números correspondientes. Explique que en la prueba, las cajas superiores muestran los símbolos, las cajas inferiores están vacíos y la tarea es para introducir los números correspondientes a los símbolos
- Observe al paciente a practicar la prueba. Inicie la ronda de práctica con la tecla "comenzar la práctica"botón. Observe que el paciente seleccione los números apropiados tocando ligeramente el teclado en la parte inferior de la pantalla con sólo el índice o dedo que apunta su mano dominante.
- Informar al paciente que, en la prueba, cuando se completa una fila, aparecerá una nueva fila de símbolos. Instruir al paciente para continuar seleccionando los números hasta que se le detenga y pasar de las respuestas incorrectas que no se pueden cambiar. Pida al paciente para completar la prueba de forma más rápida y precisa posible.
- Comience la prueba pulsando el botón "iniciar la prueba." Observe el paciente realice la prueba durante 2 min. Determinar el número de respuestas correctas.
- Preparar y poner a prueba el paciente de la siguiente manera (usando instrucciones que se facilitan a través de la tableta):
3. Validación
- Llevar a cabo un estudio de validación definido prospectivamente para evaluar las características de rendimiento del MSPT en comparación con las pruebas basadas técnico tradicional. Utilice estos datos para determinar la fiabilidad test-retest, la relación con la escala EDSS, la enfermedad de víala edad, la duración de la enfermedad, los resultados informados por los pacientes, y la relación con las pruebas neurológicas y neuropsicológicas técnico-administrado.
El estudio que aquí se presenta se realizó en un solo sitio - El Centro Mellen para el Tratamiento de la Esclerosis Múltiple y la Investigación de la Clínica Cleveland. 51 pacientes con EM que representan una amplia gama de discapacidad neurológica y la duración de la enfermedad, y 49 años de edad y de género coinciden HC fueron reclutados para una sola visita de estudio. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: controles sanos dispuestos a participar en la validación MSPT o un diagnóstico de la EM por criterios internacionales del Panel 16, edades 18-65, capaces de entender el propósito para el estudio y dar su consentimiento informado; ambulatorio y capaz de caminar 25 pies, con o sin la deambulación dispositivo de ayuda. - Utilizar las siguientes comparaciones para la validación:
- Compare el WST del MSPT con el WST medida por un técnico capacitado.
- Compare el MDT de la MSPT con el 9HPT measured por un técnico capacitado.
- Comparar la prueba LCLAT del MSPT con el LCpA Sloan medida por un técnico capacitado.
- Compare el PST de la MSPT con el SDMT medida por un técnico capacitado.
- Compare la prueba de equilibrio de la MSPT con las pruebas de equilibrio por un técnico capacitado que utiliza la plataforma de equilibrio Tetrax.
Resultados de la validación se proporcionan para todas las pruebas, salvo prueba de balance, que se informó de otros lugares.
- Definir la relación entre el técnico o la prueba MSPT y paciente informó los resultados como las correlaciones con las escalas de rendimiento de MS (MSPS) 17,18. Además, recoge Neuro-QOL medidas de PRO 19 y situación laboral (resultados que deben notificarse en otros lugares). Los MSPS se validan los informes del paciente de la movilidad, la destreza manual, la visión, la fatiga, la cognición, la función de la vejiga, la función sensorial, la espasticidad, el dolor, la depresión, y el temblor.
Representative Results
Metodología de prueba MSPT se ilustra por las Figuras 1 - 4 y demostró en el vídeo.
Hemos probado 51 pacientes con EM y 49 HC (Tabla 2). Ellos fueron bien pareados-por edad, género, raza, y los años de educación. Duración de la enfermedad en los pacientes con EM, que se define como el tiempo desde el primer síntoma de MS, fue de 12,1 (9,1) años; EDSS fue de 3,9 (1,8); 74,5% utilizaba la EM fármacos modificadores; 29.4% tenían formas progresivas de esclerosis múltiple; y el 43% estaban empleados a tiempo completo.
La reproducibilidad se probó para todas las medidas haciendo que cada sujeto de la investigación realizar cada prueba dos veces, durante una sesión de pruebas de la mañana, y durante una segunda sesión de pruebas en la tarde después de un periodo de descanso de 2-4 horas. Reproducibilidad test-retest se analizó mediante la inspección de las parcelas visuales (Figura 5), y mediante la generación de los coeficientes de correlación de concordancia. La figura muestra los datos de reproducibilidad para el técnico (panelesla etiqueta 1) y MSPT (paneles etiquetados 2) las pruebas de las dimensiones de pie (Figura 5A), la destreza de la extremidad superior (Figura 5B), la visión (Figura 5C), y la velocidad de procesamiento cognitivo (Figura 5D). Para todos los pacientes, los coeficientes de correlación para la prueba de marcha fueron 0.982 para el técnico, y 0.961 para el MSPT; para la dimensión de la destreza manual, los coeficientes de correlación fueron 0.921 para el técnico y 0,911 para la MSPT; para la dimensión de la visión (nivel de contraste 2,5%) eran 0.905 para el técnico, y 0.925 para el MSPT; y para la dimensión de la velocidad de procesamiento cognitivo, que eran 0.853 para el técnico y 0,867 para el MSPT. La reproducibilidad fue similar para la EM y los HC.
La validez concurrente se puso a prueba mediante la comparación de los técnicos y las pruebas basadas en iPad para cada una de las 4 dimensiones, utilizando los coeficientes de correlación de Pearson. Los datos de la Tabla 3 muestra las correlaciones fuertes. Correlcoeficientes ación superaron 0,8 para todas las pruebas, y en muchos casos, los coeficientes de correlación excedieron 0.9. Las correlaciones fueron fuertes tanto por la mañana y por la tarde las sesiones de prueba, y por tanto la EM y HC.
La Tabla 4 muestra la capacidad de cada prueba para distinguir MS de HC. Se muestran los datos de las sesiones de prueba de mañana y tarde. Todas las pruebas de distinguir entre los dos grupos, aunque la prueba de visión MSPT rozaba significativo. La sensibilidad de distinguir MS de HC se cuantificó mediante la d de Cohen como medida del tamaño del efecto. El tamaño del efecto de 0,8 o más se consideran efectos fuertes. Todas las pruebas mostraron buena capacidad de distinguir MS de HC, y la prueba de la tableta generalmente comparan favorablemente a la prueba técnico.
Dentro del grupo MS, técnico y de la tableta de pruebas para las 4 dimensiones de la enfermedad se correlacionó significativamente con la puntuación EDSS y la duración de la enfermedad. Para EDSS, la más fuerte correlnes estaban con los pruebas de marcha (técnico WST r = 0,67; WST tableta r = 0,67). Las correlaciones entre las otras pruebas y EDSS variaron de -0,37 (técnico SLCLA, 2,5%) a 0,53 (comprimido MDT). Las correlaciones con la duración de la enfermedad varió de r = -0,34 (técnico SLCLA, 2,5%) para r = -0,46 (técnico SDMT).
La tabla 5 muestra resultados de las pruebas para la más grave en comparación con MS más leve (Tabla 5a - formas progresivas de esclerosis múltiple en comparación con las formas recidivantes de la EM, Tabla 5b - duración de la enfermedad en comparación con una menor duración de la enfermedad, Tabla 5c - EDSS> = 4,0 en comparación con la escala EDSS <4,0). Para cada definición de severidad de la enfermedad, las puntuaciones fueron significativamente peores en el grupo de EM más severa. No es sorprendente que las pruebas de marcha separan fuertemente progresivo de los pacientes con recidiva, y alta de pacientes de baja EDSS, ya que la definición de estas categorías depende en gran medida de la capacidad para caminar. Cognpruebas de velocidad de procesamiento itive correlaciona mejor con duración de la enfermedad que con categoría de enfermedad, como se esperaba. En la mayoría de los casos, los efectos fueron bastante fuerte, y las pruebas MSPT realizan tan bien o mejor que las pruebas técnico.
Tabla 6 muestra las correlaciones con el paciente informó de los resultados del MSPS. Se encontraron correlaciones significativas entre los resultados de las pruebas para caminar, y los pacientes auto-informes sobre la movilidad; y entre las puntuaciones de las pruebas de destreza manual y paciente auto-informes sobre la función manos. No se encontraron correlaciones significativas entre la visión o las pruebas de velocidad de procesamiento y los informes de los pacientes de los problemas visuales o cognitivas. Se encontraron correlaciones significativas entre la vejiga y la espasticidad auto-informes y resultados de las pruebas de los 4 dimensiones y correlaciones significativas entre la fatiga y resultados de las pruebas a partir del 3 de las 4 dimensiones.
La figura 6 muestra la investigación de satisfacción sujeto con las pruebas iPad MSPT. EacSe pidió h sujetos que calificaran su grado de acuerdo con una serie de preguntas, y la proporción de respuestas en cada categoría fueron tabulados para cada pregunta. Los sujetos de investigación respondieron a las siguientes afirmaciones: 1) Las instrucciones para la aplicación eran fáciles de entender (Figura 6A). 2) Soy una tableta frecuente o usuario de teléfono inteligente (Figura 6B). 3) Las aplicaciones eran fáciles de ver en la pantalla (Figura 6C). 4) Realización de tareas en la tableta con la pantalla táctil es fácil (Figura 6D); 5) que tenía dificultad para usar la tableta durante el caminar y el equilibrio de las pruebas (Figura 6E). 6) Completar estas aplicaciones me hizo fatigarse (Figura 6F). Líneas de investigación aceptación de las pruebas del iPad fue en general favorable y comparable entre los Estados miembros y HC de 4 de los 6 estados. Pacientes con EM tenían menos probabilidades que los HC afirmar que la comprensión de las instrucciones era fácil, y mor e propensos a afirmar que el uso de la tableta era fatigoso.
Figura 1. Tema de investigación con la tableta colocada en la altura del sacro para la marcha y pruebas de equilibrio.
Aparato de prueba la destreza Figura 2. Manual ajustado a la tableta.
Figura 3. Las pruebas de materia de investigación bajo carta contraste agudeza.
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Figura 4. Velocidad de procesamiento Diseño de la pantalla de prueba. Por favor, haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5. Test-retest de datos para el técnico y la prueba de la tableta. Cada panel muestra los datos de test-retest para cada materia de la prueba técnico (con la etiqueta "1") y la prueba de la tableta (con la etiqueta "2"). HC están cerrados círculos negros, y los pacientes con EM están cerrados círculos rojos. El panel A muestra los datos de test-retest para la 25FW/WST; El panel B muestra los datos de test-retest para la 9HPT/MDT; Panel C muestra los datos de test-retest para la SLCLA / LCLAT; y Panel D muestra los datos de test-retest para la SDMT / PST. La reproducibilidad fue alto para ambos técnico y la tabletapruebas basadas. Coeficientes de correlación de concordancia para todos los sujetos / HC / MS: WST Técnico: 0.982/0.917/0.981; tableta WST: 0.961/0.736/0.959, Técnico 9HPT: 0.921/0.777/0.93; tableta MDT prueba plato: 0.911/0.749/0.910; Técnico SLCLA: 0.905/0.883/0.905; tableta LCLAT: 0.925/0.874/0.944; Técnico SDMT: 0.853/0.791/0.889; tableta PST:. 0.867/0.865/0.831 Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6. Satisfacción de datos con la tableta MSPT. La figura muestra el nivel de acuerdo con las preguntas sobre cada panel. Para cada una de las 6 preguntas, las respuestas de HC se muestran a la izquierda, y las respuestas de EM a la derecha. La gran mayoría de los sujetos de la investigación de acuerdo en que las instrucciones eran fáciles de entender, la tableta aplicaciónciones fáciles de ver, que la realización de la prueba era fácil, y no estaba de acuerdo que el uso de la pastilla para la prueba de la marcha era difícil o que la prueba era fatigoso. Distribución de respuestas fue similar para HC y MS temas para 4 de las 6 preguntas. Pacientes con EM tenían menos probabilidades de afirmar que la comprensión de las instrucciones era fácil, y tenían más probabilidades de encontrar el fatigante prueba. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Cuadro 1. Medidas de Interés y MSPT / MSFC Pruebas.
| Dimensión | Prueba MSPT | Prueba MSFC | Comentario |
| Función de la extremidad inferior | WST | 25FW | WST60; se ha demostrado que se correlaciona con la EDSS, y los pacientes auto-informes |
| Caminar y estar parado estabilidad | Prueba de Equilibrio | Ninguno | El desequilibrio es una manifestación común de MS, pero no hay pruebas prácticas de equilibrio para el uso general |
| La coordinación mano | MDT | 9HPT | 9HPT se ha demostrado para ser informativos en los ensayos clínicos |
| Velocidad de procesamiento cognitivo | PST | SDMT | PASAT-3 fue recomendado para la versión inicial del MSFC, pero un panel de expertos ha recomendado que se sustituya por SDMT |
| Visión | LCLAT | SLCLA | SLCLA se ha validado en pacientes con esclerosis múltiple y recomendado para las futuras versiones del MSFC |
Tabla 2. Características de los pacientes y el control sano. "/ Files/ftp_upload/51318/51318table2.jpg" width = "500" />
Tabla 3. Pearson Coeficientes de correlación entre las pruebas del iPad y pruebas del técnico análogos. 
Tabla 4. Capacidad de cada prueba para distinguir entre la EM y HC. 
Tabla 5. Prueba los resultados para MS de diferentes estados de progresión de la enfermedad.
Tabla 5a. CIS + RR vs SP. 
Tabla 5b. DD <Mediana vs DD ≥ mediana.
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Tabla 5c. EDSS <Mediana (EDSS 4,0) vs EDSS ≥ Mediana (EDSS 4.0). 
. Tabla 6 Correlación de Pearson con MSPS (Pacientes Informes) - datos de la sesión de la mañana. 
Nota: Las filas con color gris son los datos de Técnico y filas con color blanco incluir datos de iPad. Correlaciones de color verde claro con valor de p <0.01, correlaciones de color amarillo claro con valor de p <0,05 se marcan dentro de la tabla. Las células que muestran correlaciones esperadas (25FW/WST vs movilidad; 9HPT/MDT Dish vs coordinación de la mano; SLCLA / LCLAT 2,5% frente a la visión, y SDMT / PST vs cognición) se destacan con doble cell fronteras. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta tabla
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Múltiples métodos de evaluación de los resultados de la esclerosis van desde medidas biológicas del proceso de la enfermedad (por ejemplo, los marcadores inflamatorios en la sangre o en el LCR) a paciente los resultados informados (OPIs) síntomas que reflejan y sentimientos relacionados con la enfermedad. Entre estos dos extremos están proyección de imagen medidas, muchos de ellos basados en la resonancia magnética (MRI), los resultados calificados por un médico (Clin-OR) y los resultados de rendimiento basados (Perf-Os). Son extremadamente importante por muchas razones. Se utilizan para evaluar la gravedad de las manifestaciones clínicas, el seguimiento de la evolución de la enfermedad con el tiempo, o evaluar la respuesta a la terapia. En el entorno regulatorio, Clin-OR y Perf-Os se utilizan como medida de resultado primaria para la fase 3, los ensayos de registro. Es importante destacar que, Clin-OR y Perf-Os también se utilizan para categorizar o medir la gravedad de la enfermedad para los estudios se centraron en la patogénesis. Por estas razones, las medidas de resultado clínicas reproducibles y validadas son fundamentales para avanzar en la atención al paciente y la investigación.
Dos enfoques fundamentalmente diferentes a MS medidas de resultados clínicos son escalas de calificación clínico y pruebas cuantitativas de los resultados neurológicos y neuropsicológicos. El más comúnmente utilizado, y escala de valoración generalmente aceptados utilizados en el campo de la EM es la Kurtzke EDSS. La medida cuantitativa preformance más común es el MSFC. Las ventajas de cada uno de estos enfoques, y sus deficiencias se han revisado y debatido. Medidas de tipo MSFC llevan ventajas en términos de precisión y la naturaleza cuantitativa de los datos, pero la interpretación del significado de los pequeños cambios en el paciente puede ser difícil. No obstante, se están realizando esfuerzos para mejorar el enfoque MSFC y para derivar una medida de discapacidad más informativo que podría calificarse como una medida de resultado primaria para los ensayos futuros en poblaciones progresivas de EM.
Prueba MSFC se ha incluido en la mayoría de los ensayos de medicamentos de EM en los últimos 15 años, y los componentes del MSFC (particularmente WST y 9HPT) son de uso común en la práctica clínica. Esta es una evidencia empírica de valor en las pruebas neuroperformance tanto en el ensayo clínico y escenarios de práctica. Dada la tendencia en el campo de la EM para utilizar pruebas MSFC, los esfuerzos actuales para desarrollar aún más este enfoque de 15, y los avances en tecnología de la información, hemos desarrollado el MSPT.
En este informe, documentamos la alta precisión, una fuerte correlación entre los resultados de pruebas de componentes MSPT y el análogo pruebas basadas técnico-, y la sensibilidad favorable para distinguir EM de los controles, y leves de EM severa. Además, se documenta una correlación significativa entre los informes de los pacientes y las pruebas MSPT de caminar y función de la mano. En todas las comparaciones, las pruebas MSPT comparó favorablemente a las pruebas basadas técnico-. Por último, documentamos alto sujeto de la prueba de aceptación de las pruebas basadas iPad.
Hay implicaciones de este trabajo. En primer lugar, la realización de PE neurológicapruebas rformance dentro del entorno informático permite diversas manipulaciones directas y análisis de datos primarios y derivados. Un ejemplo es el Digit Symbol Prueba Modalidades. Para este técnico se administra la prueba, el número de respuestas correctas en 90 segundos se registra manualmente en una hoja de recogida, y se transfiere a una base de datos de investigación. Para cada sujeto de investigación, un número se devuelve para cada sesión de pruebas. Uso de un análogo basado en ordenador de la SDMT como una medida de la velocidad de procesamiento cognitivo, el programa de análisis puede determinar fácilmente y de forma instantánea el número correcto para cada intervalo de 30 segundos y puede generar pistas dentro de la prueba de sesiones sobre la base de cada intervalo de 30 seg. Estas pendientes podrían representar la capacidad de aprendizaje (por ejemplo, la mejora de la pendiente) o fatiga cognitiva (por ejemplo, aumento de la pendiente). Estos parámetros de exploración se pueden correlacionar con las dimensiones de la enfermedad no captada por la limitada información disponible de las pruebas técnico. Así, el contexto de las pruebas results con mayor contenido de información, a pesar de que la propia prueba puede requerir un esfuerzo similar por parte del sujeto de la investigación.
En segundo lugar, los resultados se pueden transmitir directamente a la investigación o los repositorios de datos clínicos sin papel o caja electrónica los formularios de memoria. Esto reduciría sustancialmente la necesidad de controles manuales de calidad de datos, el costo de registro de información de forma manual, y reduciría los errores humanos. En conjunto, estas ventajas deben traducirse en una mejora de la eficiencia y la calidad de los datos.
Pruebas de Tercera, basado en computadora podría ser ampliamente difundida a los pacientes que no residen cerca de un sitio de rendimiento del ensayo clínico. Los pacientes podrían ser probados utilizando el MSPT en el consultorio de un médico rural, lo que podría apoyar la participación en ensayos clínicos para los pacientes que de otro modo no podrían ser capaces de participar en un ensayo clínico, simplemente debido a la distancia.
En tercer lugar, la MSPT podría ser utilizado en el establecimiento de la prácticas (por ejemplo, clínicas de EM) para recolectar información neuroperformance estandarizado. Debido a que los datos están estandarizados y cuantitativa, MSPT podría proporcionar un mecanismo altamente costo-eficiente para recoger datos de la evaluación de MS durante la práctica clínica habitual. Esto podría llenar los registros de investigación e informar a la investigación basada en la práctica en relación con la historia natural, el tratamiento, los efectos de co-morbilidad, y varios otros temas importantes.
Por último, el MSPT basado en computadora se describe en este documento podría ser adaptado para pruebas en el hogar. Esto podría ser transformador, ya que los datos podrían ser recogidos en la misma ubicación que el participante de la investigación (o paciente de clínica) entorno normal, a diferencia de las circunstancias muy artificiales en el ensayo clínico más o entornos de atención de pacientes. Además de reducir sustancialmente las barreras impuestas por el viaje a un centro de ensayo clínico o centro académico, esta característica podría proporcionar datos sobre la función neurológica en un mundo realajuste. Además, múltiples mediciones durante períodos de tiempo definidos podrían ser recogidos, lo que permite una evaluación más precisa de rendimiento global neurológica y la identificación de las fluctuaciones pertinentes (por ejemplo, fatigabilidad en el transcurso del día, o desviación significativa de rendimiento individual media). Esto, a su vez, haría que las pruebas funcionales más relevantes para los pacientes, y más informativo para los médicos e investigadores.
Es importante tener en cuenta que el iPad se utiliza como una plataforma para albergar los algoritmos de recopilación y procesamiento de datos en el software. Al igual que otros métodos de pruebas informatizadas, el software fue escrito de tal manera que deben de Apple u otros fabricantes de tabletas actualizar el hardware o el sistema operativo, se pueden hacer ajustes en la adquisición y el procesamiento de los datos para asegurar que los resultados permanecen consistentes a través de módulos de prueba y no tienen que ser re-validada dentro de las futuras configuraciones de dispositivos o software.
Como prueba neuroperformance se aplica cada vez más en la EM y otras enfermedades neurológicas y neuropsicológicas crónicas, las pruebas por ordenador adaptado tendrá el mismo efecto transformador en la atención clínica y la investigación como prueba por ordenador adaptado estandarizada ha tenido en el campo de la educación, con un claro potencial para acelerar el progreso en la atención clínica y la investigación de los trastornos neurológicos.
Disclosures
Dr. Rudick ha recibido honorarios o tarifas de consultoría de: Biogen Idec, Genzyme, Novartis y Pfizer y fondos de investigación de los Institutos Nacionales de Salud, National Multiple Sclerosis Society, Biogen Idec, Genzyme, y Novartis. Al 12 de mayo, 2014, el Dr. Rudick será un empleado de Biogen Idec.
Dr. Miller ha recibido financiación de la investigación de la National Multiple Sclerosis Society y Novartis.
Dr Bethoux ha recibido honorarios o tarifas de consultoría de: Biogen Idec, Medtronic, Allergan, Merz, Acorda Therapeutics, y Neurotronics innovadoras y fondos de investigación de la National Multiple Sclerosis Society, Acorda Therapeutics, Medtronic, Merz y Neurotronics innovadoras.
Dr. Rao ha recibido honorarios o tarifas de consultoría de: Biogen Idec, Genzyme, Novartis y la Asociación Americana de Psicología y la financiación de la investigación de los Institutos Nacionales de Salud, Departamento de EE.UU. of Defensa Nacional Múltiple Sclerosis Society, la Fundación CHDI, Biogen Idec, y Novartis.
Dr. Alberts recibe honorarios de consultoría de Boston Scientific y fondos de investigación de los Institutos Nacionales de Salud.
JC Lee, C Reece, D Stough, B Mamone, D. Schindler - nada que declarar.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 9-Hole Peg Test Kit | Rolyan | A8515 | |
| Apple iPad with Retina Display (16 GB, Wi-Fi, White) | Apple | MD513LL/A | |
| CD Player | Non-brand specific | ||
| iPad Body Belt | Motion Med LLC | RMBB001 | Special order for The Cleveland Clinic |
| LCVA Wall Chart | Precision Vision | 2180 | |
| Music Stand | Non-brand specific | ||
| PASAT Audio CD | PASAT.US | English | |
| SDMT Test Materials | WPS | W-129 | |
| Upper Extremity Overlay Apparatus | Motion Med LLC | PB002 | Special order for The Cleveland Clinic |
References
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