Summary
נגעים בבלוטת התריס Substernal נפוצים, וצריכים להיות מובחן מגידול ממאיר. קבלת ביופסית מחט דקה מלעורית לא ניתן בשל מיקומה retrosternal. מאמר זה מציע פרוטוקול לביופסיה של נגעים בבלוטת התריס substernal באמצעות מודרכת אולטראסאונד Endobronchial Transbronchial מחט שאיפה (EBUS-TBNA).
Abstract
הזפק של בלוטת התריס Substernal (STG) מייצג כ -5.8% מכלל נגעי mediastinal 1. קיימת שונות רחבות בשיעורי ההיארעות פורסם בשל חוסר הגדרה סטנדרטית לSTG. ביופסיה היא לעתים קרובות נדרשת לבדל את שפיר מנגעים ממאירים. שלא כמו בלוטת התריס בצוואר הרחם, עצם החזה שמעליה מונע שאיפת אולטרסאונד מונחה מלעורית קנס מחט של STG. כתוצאה מכך, מדיאסטינוסקופיה כירורגית מתבצעת ברוב המכריע של המקרים, גורמת לתחלואת הליך קשורה משמעותית ועלות לשירותי בריאות. Transbronchial המודרך אולטראסאונד Endobronchial מחט שאיפה (EBUS-TBNA) היא הליך המשמש לעתים קרובות לאבחון ובימוי של סרטן שאינו קטן הריאות של תאים (NSCLC). ביופסית מחט זעיר-פולשנית, נגעים בסמוך לדרך הנשימה יכולה להתבצע בהנחיית אולטרסאונד בזמן אמת באמצעות EBUS. הבטיחות והיעילות שלה היא מבוססת היטב עם רגישות מעל 90% וסגוליות. היכולת לבצע EBUS כהליך אשפוז עם הפרשות באותו יום מציע תחלואה שונה ואת יתרונות כספיים על ניתוח. כרופאי ביצוע EBUS צברו מומחיות פרוצדורליים, הם ניסו לגוון את תפקידיו באבחון של פתולוגיות חזה צומת שאינה לימפה. אנו מציעים כאן תפקיד לEBUS-TBNA באבחון של נגעים בבלוטת התריס substernal, יחד עם פרוטוקול צעד-אחר-צעד להליך.
Introduction
הזפק של בלוטת התריס Substernal (STG) הוא גידול גודל איטי, סופו של דבר גורם לתסמינים ב70-80% מהמקרים. לפי סקירת ספרות, בין 2.5-22.6% מSTG יכולים להיות שינוי ממאיר 2. דחיסה של קנה הנשימה, וושט, עצב גרון חוזר ונשנה, ווריד נבוב עליון לעתים קרובות גורמת לתסמינים כמו קוצר נשימה, stridor, שיעול, בליעה, הפרעות היגוי, שיתוק מייתרי קול, תסמונת הורנר, תסמונת וריד נבוב עליונה, ובצקת מוחית. מקרים אקראיים של יתר של בלוטת התריס גלוי כבר דיווחו גם. מחקר רטרוספקטיבי על ידי שין et al. דיווח על קשר חיובי בין גודל בלוטת התריס ונוכחות של קוצר נשימה, תחושת גלובוס, וסימפטומים של יתר של בלוטת התריס 3. מחקר זה, לעומת זאת, לא מצא מתאם בין גודל זפק ונוכחות של בליעה, אי נוחות מקומית, שינויים בקול, hemoptysis, או סימפטומים של תת פעילות בלוטת תריס. שני זפק substernal וצוואר רחם נושא סיכון ממאירות דומה. However, מיקום retrosternal עושה ביופסיה וטיפול בSTG מאוד מאתגר אבחון. רוב המקרים סופו של דבר דורשים הסרה כירורגית באמצעות מדיאסטינוסקופיה או sternotomy.
אולטרסאונד Endobronchial (EBUS) תואר לראשונה בשנת 1992 על ידי Hurter ו -4 Hanrath. במהלך השנים, EBUS-TBNA הפך את הליך בחירה לאבחון ובימוי של סרטן ריאות מסוג התאים שאינם קטן. הרגישות דיווחה, הסגוליות וערך מנבא חיובי של EBUS-TBNA לבלוטות הלימפה mediastinal וhilar הוא 94%, 100%, ו -100% בהתאמה, עם שיעור סיבוכים נמוך שהופך אותו מאוד בטוח, יעילים ועדיף על TBNA הקונבנציונלי 5. עם זאת, קונבנציונלי וTBNA המודרך-EBUS נמצאו יש תוצאות סטטיסטית דומות לבלוטות הלימפה subcarinal 6.
שני סוגים של בדיקות EBUS פותחו עד כה - הבדיקה רדיאלי (RP-EBUS) ובדיקת curvilinear (CP-EBUS). RP-EBUS היה ראשוןלהיות זמין מסחרי בשנת 1999. יש לה בדיקה אולטרסאונד דקה בתוך קצה בלון מים מתנפחים. הבדיקה מסתובבת 360 מעלות בזווית בניצב לציר של הכנסה. הבלון המנופח מספק מגע חוזר הבדיקה, המאפשר לה להשיג 360 ° נוף סביב דרכי הנשימה. הוא משמש להערכה של דרכי הנשימה המרכזית, הערכה של פלישה בדרכי נשימה וביופסית קבלת של נגעים ממוקמים שולי 7,8. לאחר הפגיעה היא מקומית, בדיקה רדיאלי יש לנקוט מתוך מעטפת המדריך בערוץ העבודה של רונכוסקופ כדי לפנות מקום לכלי הביופסיה. לפיכך, לא ניתן לבצע ביופסיה אולטרסאונד בזמן אמת מודרכת. שלוש בדיקות רדיאלי שונות זמינות כעת - 20 מגה-רץ ובדיקות מיניאטורי 30 מגה-רץ, ובדיקת אולטרה-הזעירה 20 מגה-הרץ. יכולות להיות מוכנסות הבדיקות הזעירות דרך הערוץ עובד 2.8 מ"מ של רונכוסקופ ולהגיע דרכי הנשימה תת-מגזרית; הבדיקה בתדירות גבוהה יותר מספקת מיל תמונה טוב יותרolution 9. עם קוטר חיצוני של 1.4 מ"מ, הבדיקה אולטרה-הזעירה משתלבת בערוץ עובד 2 מ"מ של רונכוסקופ הקטן יותר ומגיעה ליותר נגעי פריפריה.
CP-EBUS הוצג בשנת 2005. זה בדיקה קמורה 7.5 MHz בתוך בלון מלוחים מתנפח בקצה רונכוסקופ (איור 1). הקוטר החיצוני של צינור רונכוסקופ הוא 6.3 מ"מ, ושל הקצה הוא 6.9 מ"מ. הקוטר הפנימי של ערוץ העבודה הוא 2.2 מ"מ. ההיקף מסתכל על זווית אלכסונית קדימה 35 °, עם זווית מבט של 80 מעלות (איור 2). הבדיקה הקמורה עצמו יוצרת תמונה 50 מעלות, וסורקת מקביל לציר ההכנסה. ניתן להשיג תמונות אולטרסאונד או על ידי הצבת המכשיר ישירות על קיר הסימפונות באמצעות קדימה כיפוף, או על ידי בנוסף ניפוח הבלון עם מי מלח. מים הוא מנצח טוב יותר מאוויר של גלי אולטרסאונד, ומשפרים את איכות תמונה. Vasיכולים להיות מובחנים מבני cular מרקמות באמצעות סריקת מצב דופלר צבע. ביופסיה מבוצעת באמצעות מחט G TBNA 22 ייעודיים או 21 עם טיפ echogenic-גומות (איור 3), שיוצא בזווית של 20 מעלות על הציר של רונכוסקופ הארוך. יש מחט שבץ מרבי הבלטת ממד של 40 מ"מ, עם מנגנון בטיחות שמפסיק אותה ב 20 מ"מ כדי למנוע בליטה מוגזמת. החוט הפנימי של המחט מצמצם זיהום מדגם בזמן שהמחט עוברת דרך קיר הסימפונות. כמו כן הוא משמש כדי לנקות את המחט לאחר שעבר דרך קיר הסימפונות ולתוך הנגע הממוקד. המספר האופטימלי של "עובר" שאיפה הוא דיווח להיות 3-7 למדגם משביע רצון, אבל את התשואה הגבוהה ביותר היא מהמעבר הראשון 10,11. התמונות עוברות עיבוד במעבד אולטרסאונד ייעודי. בשני התמונות ברונכוסקופיה אולטרסאונד ולבן-האור הן בו זמנית נראים על הצג, המאפשרים לeaניווט סאי לאתר של הנגע החשוד. יש CP-EBUS את היכולת לבצע בזמן אמת TBNA עם הנחיית אולטרסאונד הישירה תחת סדציה בינונית או הרדמה כללית. ההליך יכול להתבצע במסגרת אשפוז, ביטול תחלואה הקשורים לניתוח וצורך באשפוז באשפוז.
השימוש בEBUS-TBNA לאבחון של בלוטת התריס substernal הוא חדש, וכבר דיווח רק כמה מקרה מדווח 12-18. בהתבסס על סקירת הספרות הנוכחית, מאמר זה מבקש להרחיב את דיבור על הדרישות פרוצדורליות ולהציע EBUS-TBNA כשיטה לביופסיה של בלוטת תריס substernal. שים לב שתיאור הציוד הנ"ל הוא ספציפי יותר לאולימפוס בע"מ ישנם מוצרים זמינים מסחרי אחרים גם כן, ושינויים קלים אכן קיימים.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
הפרוטוקול המפורט להלן בהתאם ל הנחיות המוסד (Roswell Park Cancer Institute, אוניברסיטת מדינה של ניו יורק בבאפלו, ניו יורק).
1. הכנה ראשונית
- בצע מחט שאיפה Transbronchial המודרכת אולטראסאונד Endobronchial (EBUS-TBNA) תחת סדציה בינונית, מעקב טיפול הרדמה (MAC), או הרגעה עמוקה והרדמה כללית.
הערה: סקרי חולה להציג את ניקוד שביעות רצון חיובי עם סדציה בינונית 19, אך הנתונים אחרונים מראה תשואת אבחון גבוהה יותר בהרדמה כללית 20. - לחלופין, לבצע את ההליך ללא מכשיר בדרכי נשימה תחת סדציה בינונית. השתמש בדרכי נשימה מסכת גרון (אה"ע; גודל 4) לנהלים הקשורים הרגעה עמוקה או בהרדמה כללית.
הערה: השתמש באה"ע לנגעים שהנם גבוהים בקנה הנשימה. בגלל המיקום קנה הנשימה הגבוהה של בלוטת תריס substernal, אין להשתמש באינטובציה endotracheal במקרים אלה <li> במהלך ההליך, להשתמש במינון הנמוך ביותר האפקטיבי של 1% או לידוקאין 2% (מינון מקסימאלי מצטבר של ≤7 מ"ג / קילוגרם; הרמה הגבוהה ביותר בסרום ≤5 מ"ג / ליטר) להרדמה בדרכי נשימה אקטואלית דרך ערוץ העבודה של רונכוסקופ 21.
ברונכוסקופיה מעקב 2. טרום הליך
- להציג רונכוסקופ גמיש קונבנציונלי לדרך הנשימה דרך חלל הפה, או אה"ע. לבצע בדיקה רציפה של כל מגזר תת של השמאל ועץ tracheobronchial הנכון עבור חריגות endobronchial ברורות ולהבטיח patency בדרכי האוויר נאות. לנקות את דרכי הנשימה של כל הפרשה או ריר על ידי שאיבה. הסר רונכוסקופ מדרכי הנשימה בסיום.
3. לוקליזציה הנגע של ריבית
- להציג רונכוסקופ קמור Probe-Endobronchial אולטראסאונד (CP-EBUS) עם זוית 35 מעלות קדימה אלכסונית. שים לב לקיר בדרכי האוויר הקדמי וחלק קטן של החלל הסמוך whilדואר קידום רונכוסקופ המרכזי בדרכי הנשימה. כאשר עובר דרך מיתרי קול, להבטיח שהזווית הקדמית בלבד של פתיחת glottic גלויה. כאשר בקנה נשימה, לדמיין את כל לומן עם 35 מעלות כיפוף לאחור לפי צורך.
- שים לב לתצוגת מסך בעת השימוש ברונכוסקופיה הלבנה-אור. לקדם את רונכוסקופ לרמה המוערכת של הנגע. תמיד, להבטיח את לומן אינו גלוי במלואו כאשר קידום רונכוסקופ. תצוגה מלאה של לומן מצביעה על כך שהקצה של חללית CP-EBUS הוא בכיפוף לאחור, ומהווה סיכון לגירוד טראומטי על הקיר בדרכי האוויר האחורי.
- לאחר שהגיע לאתר הרצוי של עניין, לנפח את הבלון באמצעות כ 2 מיליליטר של תמיסת מלח רגילה. כופף את קצה קדימה-EBUS CP להביא אותו במגע עם דרכי הנשימה.
- הפעל את תצוגת אולטרסאונד באמצעות מעבד אולטרסאונד הייעודי. השתמש בתצוגה דו-מסך (או מסך מפוצל תצוגה) כדי לראות הן את הנוף אנדוסקופית שללומן, ותמונת אולטרסאונד המקבילה יחד על המסך.
- ודא שרונכוסקופ EBUS הוא בעמדת כיפוף. הזז את CP-EBUS שני בכיוון השעון ונגד כיוון שעון בזוויות קטנות באותה הרמה כדי לזהות את בלוטת תריס substernal. זהה את הנגע. התאם את הבדיקה CP-EBUS על ידי הזזתו מעלה ומטה, כך שהקוטר הגדול ביותר של הנגע נראה.
- שימוש במצב דופלר, לזהות את המבנים של כלי דם הסמוכים כדי לקבוע התחנה מדויקת של הנגע 22, ולהימנע מלנקב מקרי של כלי הדם.
- ברמה של הנגע, כופף את קצה רונכוסקופ EBUS קדימה כדי הבדיקה אולטרסאונד באה במגע עם דרכי הנשימה כדי להשיג מבט אולטרסאונד של הנגע. בעת צורך, כופף את הקצה לאחור עבור תצוגה אנדוסקופית מלאה. חזור על התמרון ולזהות נקודת הכניסה למחט TBNA בין שתי טבעות לקנה הנשימה.
4. קבלת מודרך אולטראסאונד EndobronchialTransbronchial מחט ביופסיה
- עם קצה CP-EBUS בעמדה ניטראלית (לא מכופפת), להציג את 22 או 21 מחטי G TBNA המוקדשים לערוץ העבודה של רונכוסקופ EBUS. להדק את ההרכבה המחט על גבי הערוץ עובד באמצעות מנגנון הנעילה.
- הרפה את הידוק הכפתור שמאי הנדן ולקדם את הנדן כך הקצה יכול להיות בקושי דמיין על התמונה אנדוסקופית. הדק את הכפתור שמאי נדן עכשיו.
- כופף את הבדיקה CP-EBUS קדימה כדי להביא אותו במגע עם הקיר בדרכי הנשימה. על תמונת אולטרסאונד, לאשר מחדש שהקוטר הארוך ביותר של הנגע מיושר עם הנתיב הצפוי של המחט. ודא שהמחט יוצאת הערוץ עובד בזווית של 20 מעלות.
- הרפה את הידוק הכפתור שמאי המחט, ולנקב דרך הקיר בדרכי הנשימה לתוך הנגע בהנחיית אולטרסאונד בזמן אמת. עם מחט EBUS בתוך הנגע, לנער את stylet הפנימי כדי לנקות את קצה המחט.
- הסר את רח 'הפנימיylet ולצרף 20 מיליליטר מזרק יצירת הואקום להפעיל לחץ שלילי.
- הזז את המחט לאחור ו-ושוב ("עובר") בתוך הנגע, עם - 20 מיליליטר לחץ שלילי מיושם על ידי מזרק יצירת ואקום מיוחד. כולל של 3-7 עובר הוא הציע על סמך הספרות הנוכחית 10,11.
- לאחר ביצוע מספר מספיק של מעברים, ידית לחץ שלילית כבויה, ומחט שיש לאחזר מהערוץ עובד.
- לדחוף את הליבה היסטולוגית באמצעות הנדן הפנימי. להשיג שתי ליבת היסטולוגית כמו גם לשאוב ציטולוגית בשיטה זו. לחלופין, להשתמש במזרק 6 או 12 מיליליטר אוויר מלא לגרש את התוכן של המחט לשקופית או בכוס הדגימה.
- לקבוע adequateness של הדגימה באמצעות שירותי ציטולוגיה באתר.
ברונכוסקופיה מעקבים 5. פוסט-הליך
- הסר את רונכוסקופ CP-EBUS לאחר ביופסיה. להחזיר קונבנציונלירונכוסקופ ולבצע ברונכוסקופיה מעקב כדי לוודא את ההיעדרות של דימום משמעותי באתר TBNA. לאחר עצירת הדימום מובטח, להסיר את רונכוסקופ החוצה ולסיים את ההליך.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
ביופסית Endobronchial Transbronchial מחט שאיפה מודרכת אולטראסאונד (EBUS-TBNA) של בלוטת התריס substernal דווחה בשמונה מקרה דיווחים לפי סקירת ספרות 12-18. המקרה הראשון של ביופסיה בבלוטת התריס substernal באמצעות Endobronchial אולטראסאונד נמסר על ידי אל רוסאריו et. בשנת 2006 12, שבו חזה CT נעשה לעבודה עד גרורתי של אדנוקרצינומה הערמונית הראה lymphadenopathies mediastinal. EBUS-TBNA של הנגע מתגלה גרורה סרטן בלוטת התריס פפילרי שלא אובחן קודם לכן. בשינה 2010, האריס וChalhoub 16 ביופסיה של בלוטת התריס substernal סימפטומטי, נמצא אדנומה בבלוטת התריס קולואיד (איורים 4 ו -5). שישה מקרים נוספים של ביופסיה בבלוטת התריס substernal באמצעות EBUS-TBNA דווחו ברחבי העולם. אף אחד מהמקרים לא דיווח על סיבוכים פרוצדורליים הקשורים לביופסיה, שמרמז כי ההליך יכול להתבצע בצורה בטוחה. רוב הנגעים הללו נמצאולהיות סרטן בלוטת התריס פפילרי על ניתוח הפתולוגי. טבלה 2 מציג רשימה של כל המקרים שדווחו עד כה. אנו מכירים בכך שיותר מקרים יכולים היו לעשות, ולא דווחו בספרות רפואית.
איור 1: קמורה-בדיקה EBUS רונכוסקופ.
איור 2: תרשים סכמטי של אולטרסאונד מערכת קמורה-בדיקה endobronchial (EBUS) הודפס מחדש באישור מהאגודה האמריקאי של בית החזה 47..
איור 3: הרכבה מחטים לTransbronchial מחט ביופסיה מודרכת אולטראסאונד Endobronchial.
איור 4: תמונת CT ואולטרה סאונד endobronchial עם שאיפת מחט transbronchial לשכפל באישור מהמכללה לחזה הרופאים 16 האמריקאי..
איור 5: רקמה שפירה זקיקי בלוטת התריס (כתם hematoxylin-eosin, הגדלת 10X) ביופסיה באמצעות EBUS-TBNA לשכפל באישור מהמכללה לחזה הרופאים 16 האמריקאי..
| שנה | מחבר | מדינה | אבחנה סופית |
| 2006 | רוסאריו et al. 12 | פורטוגל | סרטן בלוטת התריס פפילרי |
| 2009 | Jeebun et al. 13 | בריטניה | זפק multinodular שפיר |
| 2009 | Chow et al. 14 | יפן | סרטן בלוטת התריס פפילרי |
| 2009 | דיאז et al. 15 | ארצות הברית | סרטן בלוטת התריס פפילרי |
| 2010 | Chalhoub et al. 16 | ארצות הברית | אדנומה בבלוטת התריס קולואיד |
| 2012 | Chalhoub et al. 17 | ארצות הברית | אדנומה בבלוטת התריס קולואיד |
| 2013 | רו et al. 18 | דרום קוריאה | בלוטת התריס מחוץ לרחם שפיר |
| 2013 | Florczak et al. | פולין | סרטן בלוטת התריס פפילרי |
טבלה 1: שמונה מקרים המדווחים של ביופסית Transbronchial מחט שאיפה מודרכת אולטראסאונד Endobronchial של נגעים בבלוטת התריס substernal, שאורגנו על ידי השנה של פרסום, המחברים, המדינה של דיווח, והאבחנה פתולוגית הסופית.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
זפק Substernal תואר לראשונה בשנת 1749 על ידי הלר 23. השכיחות המדווחת של זפק substernal או mediastinal נעה בין 0.2% ו -45% מכל הזפק, בהתאם להגדרה המשמשת 24. יותר מעשר הגדרות של זפק substernal הוצעו. לפי ההגדרה הקלינית הפשוטה, חלק מבלוטת תריס substernal נשאר קבוע retrosternal בבדיקה גופנית ללא צוואר בhyperextension, בניגוד לעם צוואר בhyperextension כהגדרה של טורה 25. ההגדרה של Katlic מראה שלפחות 50% מהבלוטה לפי נפח יהיו retrosternal 26. הגדרה רחבה יותר שבו כל thyromegaly עם ≥2-3 סנטימטר (או 2-3 אֶצְבַּע הַמָרְאַה) סיומת דרך פתח בית החזה מתחת לעצם הבריח נחשבת retrosternal גם הוצעה 27. מעניין לציין, שיעורי סיבוכים לאחר הניתוח וניתוח התוך לא היו שונים כאשר חולים נבחרו על בסיס defini השוניםמשא, המצביע על הגדרות שרבים היו קליניים רלוונטי. מחקר של Rios et al. 24 נשען לטובת הגדרה הקלינית (קלות שימוש) וההגדרה של Kaltic (ניבוי sternotomy לכריתה של זפק).
הפוטנציאל הממאיר של זפק substernal דומה לזה של צוואר רחם זפק 2,28-31. אין הנחיות נפרדות לעבודה וניהול של זפק substernal 32-34. עבודה עד לגולת תריס substernal אחרי אותו פרוטוקול כלגושים בבלוטת התריס בצוואר הרחם. האתגר המרכזי באבחון וטיפול בבלוטת תריס substernal מגיע ממיקומו, מה שהופך אותו לבלתי נגיש לביופסית מחט מלעורית בשל העצם שמעליה. ללא אבחון רשמי, הן בלוטת התריס substernal סימפטומטי וללא תסמינים ללכת לניתוח בשל חשש לממאירות. חלק מהחולים הם מועמדים כירורגית עניים, ומנוהלים באופן שמרני ללא אבחון רשמי. Invasi מינימאליve טכניקה כמו EBUS-TBNA יכול להשיג ביופסיה מונחה-אולטראסאונד בזמן אמת של נגעים בבלוטת התריס mediastinal, ויש לו פוטנציאל של מניעת ניתוחים מיותרים, ובכלל זה לחולים שאחרת היו מועמדים כירורגית בסיכון גבוה.
אין מחקרים פרוספקטיביים המתארים את תפקידו של EBUS בTBNA של גושים בבלוטת התריס. סקירה זו מבוססת על שמונה מקרים שפורסמו (טבלת 1) המתארים את השימוש המוצלח של EBUS-TBNA לביופסיה של בלוטת תריס substernal. יש להיזהר שכן חלק גושים בבלוטת התריס עשויים להיות קרובים למייתרי קול (סיכון של פגיעה בשוגג) וחלל הפה (סיכון לזיהום). כמו כן, רקמת בלוטת התריס היא נטולת המרכיב הלימפה, ועשוי להיות יחסית של כלי דם. כמו בכל הליך, הכנה ראשונית היא חיונית להשגת הצלחת דגימות טובות עם EBUS-TBNA. בחירת מסלול טיסה מתאימה ורמת ההרדמה מבטיחה יותר יכולת תמרון וזמן במהלך ההליך. Propofolוחליטות remifentanil משמשות בדרך כלל להרגעה עמוקה והרדמה כללית. בנזודיאזפינים (לדוגמא, midazolam) ואופיאטים (למשל, פנטניל) יכולים לשמש לוריד לפרוצדורות שבוצעו תחת סדציה בינונית. Paralytics נחוץ רק לעתים נדירות. סקירה מפורטת של טכניקת ההרדמה היא מעבר להיקף של מאמר זה. קריאה נוספות מומלצת מאוד 21,35-37.
דרכי הנשימה מסכת גרון עדיפה לנגעים או מעל תחנת בלוטה לימפה שתי. ברונכוסקופיה אור הלבן מעקב טרום הליך צריכה להתבצע כדי לשלול נגעים ושיבוש הליכים intraluminal. בעת ביצוע EBUS, אחד חייב להיות מודע לזווית האלכסונית מבט של רונכוסקופ EBUS, ולשמור על הקצה בעמדה "ניטראלית" כאשר קידום. כמו כן, חשוב לשמור על הקצה בעמדה "ניטראלית" תוך שהוא מחדיר את המחט, כדי למנוע נזק לרונכוסקופ. בסופו של ההליך, survei חוזרברונכוסקופיה האור הלבן llance יש לבצע כדי להבטיח עצירת דימום וpatency בדרכי האוויר על ידי הסרת קרישים נשמרים או שברי רקמה. זמינות ציטולוגיה באתר להבטיח את הלימות מדגם היא רצויה, אבל לא חובה.
באופן כללי, היקף EBUS הוא קל להרכבה כדי להתחיל בהליך. כל החלקים ברונכוסקופיה צריכים להיות מחוברים לתוכנה כפי שהומלצו על ידי ההנחיות של החברה. זה מאוד נדיר להיתקל בתקלה בתוכנה שדורשת תיקון מערכת. לאתחל מחדש את מערכת EBUS בדרך כלל פותר את רוב הבעיות הקשורות לתקלה בתוכנה. אם האתחול מחדש את המערכת אינו פותר את הבעיה, שינוי היקף EBUS הוא הצעד המתאים הבא. אם הבעיה נמשכת, מערכת התוכנה צריכה להיות מוחלפת אם זמין מוסדי.
במהלך הליך EBUS, הבלון של היקף EBUS צריך להיות מנופח במידת צורך כדי לייעל את תמונת האולטרה-סאונד של הנגע הממוקד ולהבטיח bronchosקשר copic עם מסלול טיסה. וריאציה עיסוק קיים שבחלק proceduralists אינו רשאי להשתמש בבלון בעת ביצוע הביופסיה. האינפלציה של הבלון היא בדרך כלל דמיינה בבירור על ידי מבט bronchoscopic של היקף EBUS. אם תמונת EBUS עדיין לא ברורה, הבלון של היקף EBUS יש להעריך. באופן כללי, יש להעריך שלוש בעיות בלון טכניות. ראשון הוא הנוכחות של בועות אוויר כאשר הבלון מנופח. מצב זה בדרך כלל נפתר על ידי ביטוח הסרת כל בועות האוויר על ידי ניפוח הבלון עם יותר מלוח ומאפשר בועות האוויר כדי לשטוף החוצה מקצה הבלון. שני היא דליפת הבלון כתוצאה מליפת קצה בלון, שהוא קבוע בקלות במקום. שלישי הוא דליפת בלון משנית לקרע, שדורשת החלפת בלון. בחלק מהמקרים, את מיקומו של הנגע הממוקד מונע את מגע bronchoscopic עם דרכי הנשימה ברמה זו למרות ניפוח בלון ומניפולציה ההיקף והשלנו, דגימת נגעים אלה עם EBUS לא תהיה אפשרית.
עיבוד פוסט-רכישה של מדגם EBUS-TBNA משתנה בהתאם לשירות הערכה באתר מהירה cytopathology (ROSE) זמין. לשאוב מסולק ראשון בזהירות על שקופית באמצעות מזרק מלא באוויר, ואחריו החלפת stylet במחט. התאים הנותרים נשטפים החוצה לפתרון מתנול-מים מסחריים על ידי הזרקה מי מלח דרך מחט EBUS. הדגימה נחשבת מספקת אך ורק כאשר מספר חלקיקי רקמה זמינים לתא-בלוק, שאם לא כן "עובר" יותר עשוי להיות נחוץ. חלק מברי הרקמה מהשקופית הראשונה מרווח על שתי שקופיות שונות. באמצעות כתם Romanowsky מסחרי, שקופיות האוויר יבש מוכתמת לניתוח באתר. במרכז שלנו, שבו רוז היא לא זמינה, את הדגימה היא משוחררת ישירות לתוך פתרון רוזוול הפארק ממוריאל המכון (RPMI) ונשלחה למעבדה לעיבוד נוסף. פרטיםסקירת דעות של עיבוד המדגם היא מעבר להיקף של מאמר זה. אנו המלצנו לקוראים מעוניינים להתייחס לביקורות רלוונטיות לקבלת מידע נוספת 48-50.
יש EBUS-TBNA כמה מגבלות, כמו גם. לא ניתן לשמור על סטריליות של מחט EBUS, וזיהום הקשורים להליך לאחר הביופסיה של בלוטת התריס substernal דווחה 38. הלימות של דגימות בהשוואה למדיאסטינוסקופיה היא דאגה נוספת. זה קוזז במידה מה על ידי הזמינות של ציטולוגיה באתר במקומות רבים. למרות שהקולג 'האמריקאים לרופאי חזה (ACCP) ממליץ 50 טיפולים פולשניים פיקוח לcredentialing, שאלות שגם הועלו על מה נחשב רמה אופטימלית של מיומנות לבצע EBUS-TBNA באופן עצמאי 39-41. כמו כן, היכולת לבצע הליכי שילוב EUS-EBUS מוגבלת למספר קטן של מרכזי טיפול שלישוני. עם מגבלות אלה בחשבון, חולים צריכים להיות שנבחרו בקפידה על depe בסיס מקרה למקרהסיכוי למצוא ברמת הנוחות וניסיון של proceduralist.
כרופאים להתמקצע בביצוע Endobronchial אולטראסאונד (EBUS), המספר הולך וגדל של יישומים ספציפיים צומת שאינה לימפה שניסה. תועלת של EBUS לאבחון extrathoracic גרורתי ממאירות 42,43, הערכה של פלישה לפני ניתוח tracheobronchial 44, הערכה של שיפוץ בדרכי נשימה באסטמה 45, ואבחנה של intrapulmonary צומת שאינה הלימפה ונגעי mediastinal דווח, עד כמה שם. לאחרונה, יאנג et al. דיווח רגישות של 93.4%, סגוליות של 100%, ודיוק של 95.1% במחקר שלהם לבחון את תפקידם של EBUS באבחון של נגעים בבית חזה צומת שאינה לימפה 46. בהתחשב בבטיחות המוכחת שלה ופרופיל יעילות, אנו מציעים EBUS-TBNA כחלופה הולמת לביופסיות כירורגיות של בלוטת תריס substernal בחולים בסיכון גבוה עם חריגות בלוטת התריס substernal דורשת תרשימי רקמותnosis.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Acknowledgments
אנו מודים לד"ר ג'רארד סילבסטרי ו" הליכים של חברת בית החזה האמריקנית "לרשותם כדי לשחזר את התרשים סכמטי שלהם קמור-Probe Endobronchial אולטראסאונד (איור 2; Proc Am Soc Thorac כרך 6. עמ '180-186, 2009). אנו מודים "הקולג 'האמריקאי לרופאי חזה" לרשותם כדי לשחזר את התמונה של הביופסיה בבלוטת התריס substernal (איור 4; חזה ז'ורנל 137.6 (2010): 1435-1436). אנו מודים קלי ווטסון, RN, על עזרתה בהכנת וידאו ההליך.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 7.5-MHz Convex Probe-EBUS bronchoscope | |||
| Dedicated 22 or 21 G TBNA needle | |||
| Ultrasound processor unit | |||
| On-site cytopathology (optional) | |||
| Moderate sedation drugs - benzodiazepines or fentanyl | |||
| Deep sedation / General anesthesia drugs - propofol or remifentanil | |||
| Local anesthesia (for airways) - 1% or 2% lidocaine |
References
- Creswell, L., Wells, S. Jr Mediastinal masses originating in the neck. Chest Surg Clin North Am. 2, 23-55 (1992).
- White, M. L., Doherty, G. M., Gauger, P. G. Evidence-based surgical management of substernal goiter. World Journal Of Surgery. 32, 1285-1300 (2008).
- Shin, J. J., et al. The surgical management of goiter Part I. Preoperative evaluation. The Laryngoscope. 121, 60-67 (2011).
- Hanrath, P. Endobronchial sonography: feasibility and preliminary results. Thorax. 47, 565-567 (1992).
- Herth, F. J., Eberhardt, R., Vilmann, P., Krasnik, M., Ernst, A. Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for sampling mediastinal lymph nodes. Thorax. 61, 795-798 (2006).
- Herth, F., Becker, H. D., Ernst, A. Conventional vs Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle AspirationA Randomized Trial. CHEST Journal. 125, 322-325 (2004).
- Kurimoto, N., et al. Assessment of usefulness of endobronchial ultrasonography in determination of depth of tracheobronchial tumor invasion. CHEST Journal. 115, 1500-1506 (1999).
- Baba, M., et al. Correlation between endobronchial ultrasonography (EBUS) images and histologic findings in normal and tumor-invaded bronchial wall. Lung Cancer. 35, 65-71 (2002).
- Nakamura, Y., et al. A New Technique for Endobronchial Ultrasonography and Comparison of Two Ultrasonic ProbesAnalysis With a Plot Profile of the Image Analysis Software NIH Image. CHEST Journal. 126, 192-197 (2004).
- Chin, R. Jr, et al. Transbronchial needle aspiration in diagnosing and staging lung cancer: how many aspirates are needed. American journal of respiratory and critical care medicine. , 377-381 (2002).
- Diacon, A. H., et al. Transbronchial needle aspirates: how many passes per target site. European Respiratory Journal. 29, 112-116 (2007).
- Rosário, F., Dd Costa, J., Dionísio, J., Mendonça, E., Sobrinho, L. Endobronchial ultrasound may reveal the presence of previously undiagnosed thyroid carcinoma. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. 16, 515-516 (2006).
- Jeebun, V., Natu, S., Harrison, R. Diagnosis of a posterior mediastinal goitre via endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. European Respiratory Journal. 34, 773-775 (2009).
- Chow, A., Oki, M., Saka, H., Moritani, S., Usami, N. Metastatic mediastinal lymph node from an unidentified primary papillary thyroid carcinoma diagnosed by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. Internal Medicine. 48, 1293-1296 (2009).
- Diaz, J., Chawla, M., Simoff, M. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of metastatic thyroid cancer. Journal of bronchology. 16, 70-71 (2009).
- Chalhoub, M., Harris, K. The use of endobronchial ultrasonography with transbronchial needle aspiration to sample a solitary substernal thyroid nodule. CHEST Journal. 137, 1435-1436 (2010).
- Chalhoub, M., Harris, K. Endobronchial Ultrasonography with Transbronchial Needle Aspiration to Sample a Solitary Substernal Thyroid Nodule: A New Approach. Heart, Lung and Circulation. 21, 761-762 (2012).
- Roh, E., et al. A case of mediastinal ectopic thyroid presenting with a paratracheal mass. The Korean journal of internal medicine. 28, 361-364 (2013).
- Steinfort, D. P., Irving, L. B. Patient satisfaction during endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration performed under conscious sedation. Respiratory care. 55, 702-706 (2010).
- Yarmus, L. B., et al. Comparison of moderate versus deep sedation for endobronchial ultrasound transbronchial needle aspiration. Annals of the American Thoracic Society. 10, 121-126 (2013).
- Wahidi, M. M., et al. AMerican college of chest physicians consensus statement on the use of topical anesthesia, analgesia, and sedation during flexible bronchoscopy in adult patients. CHEST Journal. 140, 1342-1350 (2011).
- Mountain, C. F., Dresler, C. M. REgional lymph node classification for lung cancer staging. CHEST Journal. 111, 1718-1723 (1997).
- Haller, A. Disputationes Anatomica Selectae. Gottingen, Vandenhoeck. 96, 1749 Forthcoming.
- Rodríguez, J. M., Balsalobre, M. D., Tebar, F. J., Parrilla, P. The value of various definitions of intrathoracic goiter for predicting intra-operative and postoperative complications. Surgery. 147, 233-238 (2010).
- Torre, G., et al. Surgical management of substernal goiter: analysis of 237 patients. The American surgeon. 61, 826-831 (1995).
- Katlic, M. R., Wang, C. -a, Grillo, H. C. Substernal goiter. The Annals of thoracic surgery. 39, 391-399 (1985).
- Dahan, M., Gaillard, J., Eschapase, H. Surgical treatment of goiters with intrathoracic development. Thoracic surgery: frontiers and uncommon neoplasms. International trends in general thoracic surgery. St Louis. 5, Mosby. (1989).
- Hsu, B., Reeve, T. S., Guinea, A. I., Robinson, B., Delbridge, L. Recurrent substernal nodular goiter: incidence and management. Surgery. 120, 1072-1075 (1996).
- The clinical presentation and operative management of nodular and diffuse substernal thyroid disease. Discussion. The American surgeon. 68, 245-252 (2002).
- Risk factors for malignancy in multinodular goitres. European Journal of Surgical Oncology (EJSO). 30, 58-62 (2004).
- Chauhan, A., Serpell, J. W. Thyroidectomy is safe and effective for retrosternal goitre). ANZ journal of surgery. 76, 238-242 (2006).
- Cooper, D. S., et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. 19, 1167-1214 (2009).
- Gharib, H., et al. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Journal of endocrinological investigation. 33, 1-50 (2010).
- Bomeli, S. R., LeBeau, S. O., Ferris, R. L. Evaluation of a thyroid nodule. Otolaryngologic clinics of North America. 43, 229 (2010).
- Sarkiss, M., et al. Anesthesia technique for endobronchial ultrasound-guided fine needle aspiration of mediastinal lymph node. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia. 21, 892-896 (2007).
- Sarkiss, M. Anesthesia for bronchoscopy and interventional pulmonology: from moderate sedation to jet ventilation. Current Opinion in Pulmonary Medicine. 17, 274-278 (2011).
- Lee, H. J., et al. Pilot randomized study comparing two techniques of airway anaesthesia during curvilinear probe endobronchial ultrasound bronchoscopy (CP‐EBUS). Respirology. 16, 102-106 (2011).
- Kennedy, M. P., et al. Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration of Thyroid NodulesEndobronchial Ultrasound of the Thyroid NodulePushing the Boundary Too Far. CHEST Journal. 142, 1690-1691 (2012).
- Tanner, N. T., Pastis, N. J., Silvestri, G. A. Training for Linear Endobronchial Ultrasound Among US Pulmonary/Critical Care FellowshipsTraining for Linear Endobronchial UltrasoundA Survey of Fellowship Directors. CHEST Journal. 143, 423-428 (2013).
- Folch, E., Majid, A. Point: Are >50 supervised procedures required to develop competency in performing endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for mediastinal staging? yes. CHEST Journal. 143, 888-891 (2013).
- Kinsey, C. M., Channick, C. L. Counterpoint: Are >50 supervised procedures required to develop competency in performing endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for lung cancer staging? no. CHEST Journal. 143, 891-893 (2013).
- Samad, A., et al. Endobronchial ultrasound‐guided transbronchial needle aspiration diagnosis of mediastinal lymph node metastasis of mucinous adenocarcinoma: Arborizing Stromal Meshwork Fragments as a Diagnostic Clue. Diagnostic Cytopathology. , (2012).
- Tochigi, T., et al. Initial diagnosis of mediastinal lymph node metastases from prostate cancer by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. Journal of bronchology. 16, 59-60 (2009).
- Wakamatsu, T., et al. Usefulness of preoperative endobronchial ultrasound for airway invasion around the trachea: esophageal cancer and thyroid cancer. Respiration. 73, 651-657 (2006).
- Soja, J., et al. The use of endobronchial ultrasonography in assessment of bronchial wall remodeling in patients with asthma. CHEST Journal. 136, 797-804 (2009).
- Yang, H., et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of non-lymph node thoracic lesions. Annals of thoracic medicine. 8, 14 (2013).
- Silvestri, G., Silvestri, M., Silvestri, G. A. Endobronchial ultrasound for the diagnosis and staging of lung cancer. Proceedings of the American Thoracic Society. 6 (2), Official Journal of the American Thoracic Society. 180-186 (2009).
- Nakajima, T., et al. Rapid on-site cytologic evaluation during endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for nodal staging in patients with lung cancer. Annals of thoracic surgery. , (2013).
- Nakajima, T., Yasufuku, K. How I do it—optimal methodology for multidirectional analysis of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration samples. Journal of Thoracic Oncology. 6, 203-206 (2011).
- Bulman, W., Saqi, A., Powell, C. A. Acquisition and processing of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration specimens in the era of targeted lung cancer chemotherapy. American journal of respiratory and critical care medicine. 185, 606 (2012).
