角膜供体组织准备后弹力层内皮角膜移植术

Summary

角膜内皮移植术是一种外科技术不断发展的进步导致的移植物薄，每个继承¹移植。在这里，我们提出了一个技术控制的手动组织剥离，使血管内皮和后弹力捐助角巩膜按键膜移植²的安全和可重复的分离。

Abstract

后弹力膜内皮角膜移植术（DMEK）是角膜移植，其中只有一个单细胞层，角膜内皮细胞，连同其基底膜（Descemet膜）被引入到接收方的后基质³的形式。与角膜后弹力层剥除自动内皮角膜移植术（DSAEK），其中更多的捐助基质的介绍，不自然基质对基质的界面创建。其结果，角膜的天然解剖学保留尽可能允许改善恢复时间和视力^4。角膜内皮移植术（EK）是首选的治疗内皮功能障碍的过程。 EK的优点包括快速恢复视力，保护眼部的完整性和最小的屈光变化，由于采用了小型，外围切口^1。 DSAEK利用制备偏厚的基质和内皮细胞供体组织。快速SUCCESS和利用这个程序可以归因于眼睛银行可用性制备预切割的组织。眼库准备供体组织的好处包括：消除需要专门的设备备份供体组织的情况下，组织穿孔制备过程中的手术室和可用性。此外，高体积制备由眼库的技术人员供体组织可以提供供体组织的改进的质量。 DSAEK可能限制最佳矫正视力，由于创作的供体和受体角膜之间的间质界面。消除这个接口仅为捐助后弹力膜和内皮DMEK移植可以改善视觉效果和EK ⁵后减少并发症的发生。类似DSAEK，长期成功和验收DMEK的是依赖于易于预切割的可用性，眼库制备供体组织。在这里，我们提出了一个阶梯式的供体组织编写这可能会降低一些巴里ERS眼银行面临提供DMEK移植。

Introduction

角膜内皮移植术（EK）已经迅速取代于2012年⁶穿透性角膜移植术（PKP）作为首选治疗内皮疾病占美国移植手术的50％以上的步骤。PKP是由长期的视觉康复高度散光的限制和屈光不稳定，全球诚信和缝线相关并发症的损失。初代EK程序，包括深板层内皮角膜（DLEK）参与角膜基质偏厚供体组织移植的人工清扫。这些程序成功地移植供体血管内皮组织，同时保持一个完整的角膜表面，但在技术上具有挑战性，由于不规则角膜板层接口^，1导致有限的最佳矫正视力。选择目前EK程序后弹力层剥除内皮角膜移植术（DSEK），提供角膜CLAR性与更快的恢复视力，减少术后屈光度，散光，并降低外伤伤口裂开的风险，同时保持角膜表面^7。此过程涉及去除病变后弹力膜和内皮细胞和置换部分的厚度供体角膜组织，包括一个新的内皮细胞层。供体角膜的解剖与角膜板层刀来准备后组织被移植^8。由眼银行的供体组织的制备一直在快速增长，可以说，这个程序的成功。 2005年至2012年的近16倍的DSEK程序在美国对应目前正在编写的眼睛⁶银行组织的近一半。

虽然DSEK可以提高视力，以20/40以上，多数患者没有达到正常视力，由于间质混浊的界面和增强的光从另外捐助基质组织⁷的散落一地。该EK手术技术已经发展到后弹力膜内皮角膜移植术（DMEK）涉及的只给予体后弹力膜（DM）和血管内皮细胞的移植。本程序有谁达到正常视力，视力恢复快，而血管内皮抑制⁹的风险较低的患者比例较高。然而，准备供体组织是更具挑战性的是由于移植物更薄的尺寸。

Protocol

1，建立无菌区的

1. 唐合适的服装，包括帽子和口罩。戴防护眼镜，在处理室时。
2. 准备处理区域。当使用一个加工室，维持风扇的连续操作，以创建在室内的正压。
3. 收集所有用品。检查到期日期，包装完整性，灭菌指标。
4. 洗手，不要非无菌手套。
5. 打开无菌包，以建立一个无菌区。当使用一个加工室，放在桌上的包和无菌条件下打开包裹。不利用外部1.5英寸的卷体的无菌区的一部分，因为这部分被认为是未消毒。
6. 使用无菌技术，开放的拖放无菌物品到无菌区，除非预先做好的包已经组成部分。
7. 移动显微镜，使其上面的无菌区域，打开显微镜的光源，并调整目镜是必要的。
8. OBTAIN角膜组织被剥离（在保存介质），并置于旁边的制备无菌处理区域。松开观察室的盖子，让它停留在观察室的基础，没有搞线程的顶部。丢弃非无菌手套。
9. 打开一对无菌手套和无菌袍毛巾。
10. 进行手术擦洗。穿上无菌衣，再用无菌手套。
11. 打开仪器箱，让所有用品都可以访问。打开水不渗透的悬垂性，以创建工作区。
12. 附针5毫升注射器。使用止血钳，通过从斜角放置一个弯曲1毫米制备地下​​30针，并从基体的另一个弯曲1毫米（以形成一“S”形状）。
13. 通过将柱塞插入注射器和手指拧紧柱塞组装玻璃注射器的台盼蓝染色。连接套管。
14. 连接套管的平衡盐溶液（BSS）的瓶子。
15. 从真空块分开的环钻打孔并预留。视显微镜的视野内居中真空块。
16. 通过调整显微镜的设置带来的真空块成为关注焦点。

2，程序供体组织准备

1. 观察室使用方形铝箔作为阻隔的掀盖。用另一只手使用镊子，轻轻抓住了角膜巩膜轮辋去除角膜。更换观察室的盖子。
2. 完全踩下吸入注射器中，然后将角膜上皮侧朝下的真空块上，并确保它的中心。 （ 图1）
3. 在使用导柱真空块轻轻下休息环。慢慢松开吸入注射器的活塞从事真空。拆下座椅环，备用。 （ 图2）。
4. 执行部分环钻术，以高分通过后弹力膜。
5. 调整显微镜变焦和聚焦，使该组织及可视化。
图3）
6. 将足够的染色在角膜缘染色的进球后弹力膜的边缘。允许污渍保留在血管内皮细胞为60-90秒。 （ 图4）
7. 移除污点：
   1. 倾斜真空块倒污垢角膜和上纱布垫。
   2. 用手术长矛从角膜缘区域去除多余的污渍，注意不要接触内皮细胞。 （ 图5）
8. 用几滴BSS的冲洗染色液角膜，无菌棉签长矛，去除多余的BSS。 （ 图6）
9. 放置在巩膜缘1-2滴BSS以防止组织干燥。根据需要重复整个过程。
10. 执行后弹力膜部分剥离：
    1. 开始当管路连接s到真空块，使用开放镊子，将一个尖的得分标记的边缘，并轻轻分开后弹力膜和内皮远离基质。 （ 图7）。
    2. 分开后弹力膜和内皮细胞不超过1毫米的得分边缘和继续剥离360°左右。 （ 图8）。
    3. 注意任何微小的泪水位置放置点与皮肤标记真空块。
       注意：如果该环钻没有通过后弹力膜完全渗透，使用所制备的地下30针的斜面边缘，完成通过后弹力膜在有需要时，随后染色的第二应用在需要的分数。如果后弹力膜的粘附性是阻碍局部解剖，根据需要取出trephinated禁区外的内皮细胞。
11. 使用镊子去除重叠的得分标记任何内皮标记。
<LI>考虑了先前标记的微撕裂的位置和旋转真空块，使最大的是位于6点钟位置。这将成为护翼的铰链。
12. 使用镊子，抓住后弹力膜在12点。轻轻剥离朝铰链分开后弹力膜的基质。通过停止从得分标记分离2毫米创建的铰链。
    注：瓣的周缘开始分离过程中进行滚动。 （ 图9）。
13. 轻轻地将瓣放回原处的基质。用BSS和拭子长矛unscroll的内皮细胞，并将其返回到其原始位置。 （ 图10A-C）
14. 从后弹力膜和基质之间用无菌棉签长矛删除这样的襟翼保持在适当的位置残留的液体。 （ 图11）
15. 用消毒棉签长矛来吸收多余的水分从靠近转轴处的巩膜。使用皮肤标记来绘制Ñ​​慈姑上巩膜缘指向铰合部的中心，用无菌拭子矛除去任何过量的墨水。 （ 图12）
16. 通过按压连接到真空块状注射器的活塞释放真空。而真空被切断，使用镊子从真空块除去角膜。
17. 观察室使用方形铝箔作为阻隔的掀盖。放置在角膜的观察室，内皮面朝上，并取代观察室的盖子。
18. 重复上面的操作步骤与队友角膜（如适用）。用纱布处理所述第二组织前清洁真空块。
19. 拧紧的观看室盖（次），并从处理区域除去组织。
20. 通过根据生物危害废物管理计划处置项目分解无菌区。脱去污染的手套和礼服。洗手，不要非无菌手套。
21. 进行后切裂隙灯评价和角膜的镜面反射镜（次）并记录结果。

Representative Results

从基质适当分离，DM和内皮正在准备预切组织的DMEK必不可少的。五十捐献角膜为65±6岁（范围55-75），死亡2,616±321个/ mm ²至5.9±2.3天（范围1-10）和内皮细胞密度的处理时间（ECD）（平均年龄范围2,049-3,247）被用于由两个眼库的技术人员来评估手术制备技术的可行性和可重复性。成功率为72％，前25例，上升至80％，下半年76％的成功率。点二列相关（RPB）来确定，术前组织因子的相关性。捐赠者的年龄（RPB = 0.18），死亡的处理时间（RPB = 0.07）和幼儿（RPB = -0.11），并没有相关的成功筹备组织。后制备的2676±284（范围2,041-3,205）ECD组（n = 37）为不显著不同于预先制备ECD（p值= 0.72）。不成功FUL结果导致从DM泪（10％）和重度细胞损失（14％）。这些案件也难以重新安装组织和DM边缘不完整的染色有关。

患者的治疗效果的眼部银行评估为临床成功和DMEK相关的不良事件必要的数据，可能有助于提高手术技术的适应练习和利用眼库准备组织。九预减DMEK组织提供了五个医生为9例。一个案例中有一个错位1天，1周，而不需要rebubbling。视力在第1天不等20/400光感和1周提高到一百〇三分之二十零（范围20/30〜20/200）。

图1：组织安装。角膜组织安装并居中的环钻块。

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图2：组织环钻术。真空环安装和角膜组织部分trephined包括后弹力膜。

图3：存储介质删除。染色申请前多余的存储介质被删除。

图4台盼蓝的应用。应用台盼蓝染色的后弹力膜表面带馅井的60-90秒。

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图5污渍清除，冲洗台盼蓝与BSS。

图6污渍清除。完全去除污渍。

图7后弹力膜剥离。绑钳用于执行360°局部解剖。

图8：后弹力膜剥离，开始剥离后弹力膜。

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图9。后弹力膜剥离，继续剥离后弹力膜。

图10重新定位后弹力膜。 （一）返回后弹力膜基质床（B）BSS应用后弹力膜扬起帮助和后弹力膜（三）完善扬起到原来的位置。

图11。平衡盐溶液去除。从挡板下面去除多余的BSS的。

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图12铰大关。铰链与皮肤标记鉴定。

Discussion

角膜内皮细胞层起着通过脱水维持角膜透明度的关键作用。内皮细胞的疾病都可以导致显著视力障碍。 DMEK旨在与供体移植物，包括后弹力层和内皮细胞层取代病变血管内皮细胞。供体组织编制了一个完整的DM和足够的内皮细胞计数是移植组织的生存至关重要。糖尿病供体组织筹备过程中撕裂可导致组织损失和捐助组织的浪费。 DMEK的广泛应用已经在准备移植的组织和掌握复杂的手术技术所面临的挑战限制。凭借改进的仪器和眼睛准备银行预切组织的可用性，此过程有可能成为标准治疗角膜内皮疾病的潜力。

目前的技术供体组织编制包括使用空气气泡的到DM从基质中分离，以促进从供体角膜¹⁰的切除移植物组织。 DMEK接枝制备的SCUBA（浸没角膜使用背景远）技术涉及收获Optisol或平衡盐溶液（BSS）下的供体组织，减少了表面张力和撕裂¹¹的机会。然而，在DMEK接枝制备的另一种技术是离开基质的外周缘产生的接枝是更容易的手柄和刀片^12。供体组织，也可以用自定义的环钻准备离开完整的DM铰链同时抬起移植与BSS ^13。

相比于此前公布的技术到76％，这可能反映了这些名头50组织正在准备两个眼库技术员^14,15的总体成功率与我们的技术DMEK移植的准备是有限的。然而，结果却提高在组织前的第二半缩减。此外，我们的技术不需要专门的仪器，使DMEK方便和更具成本效益。视力恢复可以更快，更好地DMEK由于缺乏间质界面^5。研究也表明在角膜上比DSEK或PKP ¹⁶的后表面上较少的高阶像差。移植物排斥的发生率是显著下与DMEK比其他角膜移植术的技术^17。内皮细胞密度下DMEK媲美角膜后弹力层剥除自动内皮角膜移植术^{（DSAEK）18。} DMEK提供了一个微创手术保留眼球的结构完整性，减少术后散光，伤口渗漏，术后青光眼与长期局部使用类固醇的风险。

总之，DMEK允许替换患病内皮而不除去接受者角膜基质或附加组织。手术方法是在部分具有挑战性，由于供体组织编制的可重复性。眼库筹备DMEK可以允许DMEK类似于以前角膜内皮移植术的技术改进适应。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
VisionBlue	D.O.R.C., Zuiland, The Netherlands	NA
Barron vacuum punch	Katena, Denville, New Jersey	K20-2112