Corneale Preparazione donatore di tessuti per di Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty

Summary

Cheratoplastica endoteliale è una tecnica chirurgica in continua evoluzione come risultato progressi nel trapianto di innesti sottili con ogni successione ^1. Qui vi presentiamo una tecnica per la dissezione dei tessuti manuale controllato per consentirne la sicura separazione e ripetibile di endotelio e la membrana di Descemet da donatori pulsanti corneosclerale per il trapianto ^2.

Abstract

Di Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) è una forma di trapianto di cornea in cui solo uno strato di singola cellula, l'endotelio corneale, insieme alla sua membrana basale (membrana di Descemet) viene introdotto sul stroma posteriore del destinatario ^3. A differenza di Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK), dove viene introdotto stroma donatore aggiuntivo, viene creata alcuna interfaccia innaturale stroma-to-stroma. Come risultato, la naturale anatomia della cornea è conservato il più possibile consentendo un migliore tempo di recupero e acuità visiva ^4. Cheratoplastica endoteliale (EK) è la procedura di scelta per il trattamento della disfunzione endoteliale. I vantaggi di EK includono un rapido recupero della visione, la conservazione dell'integrità oculare e il minimo cambiamento di rifrazione a causa di uso di una piccola incisione periferica ^1. DSAEK utilizza tessuto del donatore preparato con parziale stroma spessore e endotelio. La rapida success e l'utilizzo di questa procedura può essere attribuito alla disponibilità di eye-banca preparati tessuti pretagliati. I vantaggi di preparazione eye-banca del tessuto del donatore includono l'eliminazione del bisogno di attrezzature specializzate in sala operatoria e la disponibilità di back up tessuto del donatore in caso di perforazione del tessuto durante la preparazione. Inoltre, la preparazione ad alto volume di tessuto del donatore da parte di tecnici eye-Banca può fornire una migliore qualità del tessuto del donatore. DSAEK può aver limitato migliore acuità visiva corretta a causa della creazione di una interfaccia stromale tra il donatore e il ricevente della cornea. L'eliminazione di questa interfaccia con il trapianto di membrana unico donatore di Descemet e l'endotelio nella DMEK possono migliorare i risultati visivi e ridurre le complicanze dopo EK ^5. Simile a DSAEK, successo a lungo termine e l'accettazione di DMEK dipende dalla facilità di disponibilità di pretagliati, eye-banca preparato tessuto del donatore. Qui vi presentiamo un approccio graduale alla preparazione dei tessuti del donatore che possono ridurre alcuni barriERS oculari banche affrontano nella fornitura di innesti DMEK.

Introduction

Cheratoplastica endoteliale (EK) si è rapidamente sostituito cheratoplastica perforante (PKP), come la procedura di scelta per il trattamento di malattie endoteliali rappresentano oltre il 50% di tutti i trapianti eseguiti negli Stati Uniti nel 2012 ^6. PKP è limitata dalla riabilitazione visiva prolungato con alta astigmatismo e l'instabilità di rifrazione, la perdita di integrità globo e le complicanze legate sutura. Procedure primi EK generazione, tra cui Profondo lamellare endoteliale Cheratoplastica (DLEK) coinvolto dissezione manuale di stroma corneale con trapianto di tessuto dello spessore del donatore parziale. Queste procedure sono riusciti a trapianto endoteliale tessuto del donatore, pur mantenendo una superficie corneale integro ma erano tecnicamente impegnativo e portato a limitata acuità visiva meglio corretta a causa di un irregolare della cornea lamellare ¹ interfaccia. La procedura EK attuale di scelta è di Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty (DSEK) che offre clar cornealelità con recupero più rapido della visione, minimizza postoperatorio errore di rifrazione e astigmatismo, e diminuisce il rischio di deiscenza della ferita traumatica, pur mantenendo la superficie corneale ^7. Questa procedura comporta la rimozione della membrana di Descemet e l'endotelio malata e la sostituzione con parziale donatore spessore del tessuto corneale comprendente un nuovo strato di cellule endoteliali. La cornea del donatore è sezionato con un microcheratomo per preparare il tessuto posteriore, essendo trapiantato ^8. Preparazione del tessuto donatore dall'occhio-banche è stato determinante per la rapida crescita e, probabilmente, il successo di questa procedura. Il prossimo aumento di 16 volte nelle procedure DSEK negli Stati Uniti tra il 2005 e il 2012 corrisponde a quasi la metà del tessuto in corso di preparazione da parte delle banche degli ^occhi-6.

Anche se DSEK può migliorare l'acuità visiva a 20/40 o meglio, la maggior parte dei pazienti non raggiungono 20/20 a causa di interfaccia stromale foschia e maggiore lucedisperdere l'aggiunta di donatore del tessuto stromale ^7. La tecnica chirurgica EK è progredita al di Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) che prevede il trapianto di membrana unico donatore di Descemet (DM) ed endotelio. Questa procedura ha una maggiore percentuale di pazienti che raggiungono 20/20, più veloce recupero visivo, e un minor rischio di rigetto endoteliale ^9. Tuttavia, la preparazione del tessuto del donatore è più difficile a causa delle dimensioni più sottili innesto.

Protocol

1 Impostazione del campo sterile

1. Don adeguato abbigliamento compreso tappo e la maschera. Indossare occhiali protettivi quando in camera di trasformazione.
2. Preparare la zona di trasformazione. Quando si utilizza un locale, mantenere il funzionamento continuo del ventilatore per creare pressione positiva nella camera.
3. Raccogliere tutte le forniture. Controllare le date di scadenza, integrità della confezione, e indicatore di sterilizzazione.
4. Lavarsi le mani e indossare guanti non sterili.
5. Aprite i kit sterili per stabilire un campo sterile. Quando si utilizza un locale per il trattamento, posizionare i kit sul tavolo e asettico aprire le avvolge. Non utilizzare le esterne 1 ½ pollici di involucro come parte del campo sterile in quanto questo segmento è considerato non sterile.
6. Usando una tecnica asettica, aperto e rilasciare gli elementi sterili sul campo sterile se non è già parte del pacchetto premade.
7. Spostare microscopio in modo che sia al di sopra del campo sterile, attivare la sorgente luminosa del microscopio, e regolare oculari come necessario.
8. OBTtessuto corneale ain a essere spogliato (nei mezzi di conservazione) e posto vicino alla zona di lavorazione sterile preparata. Allentare il tappo della camera d'osservazione e lasciare riposare sulla parte superiore della visualizzazione di base della camera senza fili impegnati. Eliminare i guanti non sterili.
9. Aprire un paio di guanti sterili e camice sterile con un asciugamano.
10. Eseguire lavaggio chirurgico. Indossare camice sterile, quindi guanti sterili.
11. Scatole strumento aperto in modo che tutte le forniture sono accessibili. Aprire umidità telo impermeabile per creare l'area di lavoro.
12. Collegare l'ago a una siringa da 5 cc. Utilizzando un emostatico, preparare il ago G 30 disponendo una curva 1 mm dalla smussatura, e un'altra curva 1 mm dalla base (per formare una forma a "S").
13. Montare la siringa di vetro per il trypan macchia blu inserendo lo stantuffo nella siringa e il dito stringendo lo stantuffo. Allega cannula.
14. Fissare la cannula per la bottiglia di soluzione salina bilanciata (BSS).
15. Separare il pugno trapano dal blocco vuotoe mettere da parte. Centra il blocco vuoto all'interno del campo visivo del microscopio.
16. Portare il blocco vuoto a fuoco regolando le impostazioni del microscopio.

2 Procedura di donatore di tessuti Preparazione

1. Sollevare il coperchio della camera di visualizzazione utilizzando un foglio quadrato come una barriera. Con la mano opposta e con pinze, afferrare delicatamente cornea da sclera RIM per eliminare cornea. Sostituire il coperchio della camera di osservazione.
2. Completamente deprimere la siringa di aspirazione, quindi posizionare cornea lato epiteliale verso il basso sul blocco vuoto e assicurarsi che sia centrato. (Figura 1)
3. Posti a sedere leggermente inferiore al blocco vuoto con i posti di guida. Engage vuoto rilasciando lentamente pistone della siringa di aspirazione. Rimuovere l'anello di posti a sedere e mettere da parte. (Figura 2).
4. Eseguire una trapanazione parziale di segnare attraverso la membrana di Descemet.
5. Regolare microscopio zoom e messa a fuoco in modo che il tessuto sia ben visualizzato.
(Figura 3)
6. Posizionare abbastanza macchia al limbus a macchiare il bordo della membrana di Descemet segnato. Lasciare che la macchia di rimanere sull'endotelio per 60-90 sec. (Figura 4)
7. Rimuovere macchia:
   1. Inclinare il blocco vuoto per versare la macchia della cornea e sul tampone di garza.
   2. Utilizzare le lance chirurgici per rimuovere l'eccesso macchia dalla zona limbare della cornea, facendo attenzione a non toccare l'endotelio. (Figura 5)
8. Utilizzare alcune gocce di BSS per sciacquare la cornea di soluzione colorante, e lance tampone sterile per rimuovere l'eccesso BSS. (Figura 6)
9. Mettere 1-2 gocce di BSS sul cerchio sclera per impedire tessuto da essiccazione. Ripetere, se necessario, durante tutta la procedura.
10. Eseguire dissezione parziale della membrana di Descemet:
    1. Cominciando dove collegare il tubos al blocco vuoto, utilizzando pinze aperte, mettere una punta al bordo del segno partitura e la membrana leggermente separati di Descemet e l'endotelio lontano dal stroma. (Figura 7).
    2. Membrana separata di Descemet e l'endotelio non più di 1 mm dal bordo segnato e continuare la dissezione a 360 ° intorno. (Figura 8).
    3. Nota la posizione di eventuali micro lacrime mettendo un punto sul blocco vuoto con il marcatore pelle.
       NOTA: Se il trapano non penetrare completamente attraverso la membrana di Descemet, utilizzare il bordo smussato del preparato 30 ago G per completare il punteggio attraverso la membrana di Descemet, se necessario, seguita da una seconda applicazione di colorazione, se necessario. Se adesività della membrana di Descemet ostacola la dissezione parziale, rimuovere l'endotelio di fuori dell'area trephinated come necessario.
11. Usare pinze per rimuovere eventuali tag endoteliali che si sovrappongono il marchio punteggio.
<li> Si consideri la posizione del micro lacrime precedentemente segnalati e ruotare il blocco vuoto in modo che il più grande è a ore 6. Questo diventerà il cardine del lembo.
12. Utilizzando le pinze, afferrare la membrana di Descemet alle ore 12. Separare delicatamente la membrana di Descemet dallo stroma mediante pelatura verso la cerniera. Creare la cerniera bloccando la separazione 2 mm dal marchio punteggio.
    NOTA: i bordi periferici del lembo inizieranno a scorrere durante la separazione. (Figura 9).
13. Adagiare il lembo posteriore in posizione sul stroma. Utilizzare BSS e tampone lance per unscroll l'endotelio e riportarlo alla sua posizione originale. (Figura 10A-C)
14. Rimuovere il liquido residuo dal tra la membrana di Descemet e stroma con lance tampone sterile in modo che il lembo rimane in posizione. (Figura 11)
15. Utilizzare lance tampone sterile per assorbire l'umidità in eccesso dalla sclera vicino alla cerniera. Utilizza l'indicatore pelle per disegnare unn punta di freccia sul cerchio sclera che punta al centro della cerniera, rimuovere l'inchiostro in eccesso con un tampone sterile lancia. (Figura 12)
16. Rilasciare vuoto premendo il pistone della siringa collegata al blocco vuoto. Mentre il vuoto è disinserito, utilizzare pinze per rimuovere cornea dal blocco vuoto.
17. Sollevare il coperchio della camera di visualizzazione utilizzando un foglio quadrato come una barriera. Posizionare la cornea nella camera di osservazione, lato endoteliale, e sostituire il coperchio della camera di osservazione.
18. Ripetere i passaggi precedenti procedura con compagno di cornea, se applicabile. Usare una garza per pulire il blocco vuoto prima di elaborare il secondo tessuto.
19. Serrare il coperchio della camera di osservazione (s) e rimuovere il tessuto dalla zona di lavorazione.
20. Abbattere il campo sterile da cessione di articoli secondo Biologicamente Piano di gestione dei rifiuti. Rimuovere i guanti contaminati, e abito. Lavarsi le mani e indossare guanti non sterili.
21. Eseguire post-cut valutazione lampada a fessura e la microscopia speculare della cornea (s)e registrare i risultati.

Representative Results

La corretta separazione dei DM e endotelio da stroma è essenziale nella preparazione di tessuti pretagliati per DMEK. Cinquanta cornee dei donatori con una età media di 65 ± 6 anni (range 55-75), la morte di tempo di elaborazione di 5,9 ± 2,3 giorni (range 1-10) e la densità delle cellule endoteliali (ECD) di 2.616 ± 321 cellule / mm ² ( gamma 2,049-3,247) sono stati utilizzati per valutare la fattibilità e la riproducibilità della tecnica di preparazione chirurgica da due tecnici della banca degli occhi. Il tasso di successo è del 72% nei primi 25 casi e un aumento al 80% nel secondo semestre, con un tasso di successo complessivo del 76%. Point correlazione biseriale (RPB) è stato utilizzato per determinare la correlazione con i fattori preoperatori dei tessuti. L'età del donatore (RPB = 0,18), morte per il tempo di elaborazione (RPB = 0,07) e ECD (RPB = -0.11) non correlavano con la preparazione di successo di tessuto. Il post-preparazione ECD (n = 37) di 2.676 ± 284 (range 2,041-3,205) non era significativamente diversa da quella pre-preparazione ECD (p = 0,72). Insuccessorisultati ful risultato di lacrime DM (10%), e la perdita di cellule grave (14%). Questi casi sono stati anche associati con difficoltà rimontaggio tessuti e colorazione incompleta di bordo DM.

Valutazione Eye-banca di risultati per il paziente fornisce i dati essenziali per il successo clinico e di eventi avversi associati con DMEK che possono contribuire a migliorare l'adattamento della tecnica chirurgica in pratica e l'utilizzo di eye-banca dei tessuti preparati. Nove pre-tagliati tessuto DMEK sono stati forniti da cinque chirurghi per 9 pazienti. Un caso ha avuto una lussazione a 1 giorno e 1 settimana senza bisogno di rebubbling. L'acuità visiva a 1 giorno variava da 20/400 alla percezione della luce e da 1 settimana migliorato a 20/103 (range 20 / 30-20 / 200).

Figura 1 tessuto per montaggio. Il tessuto corneale è montato e centrato sul blocco trapanazione.

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Figura 2 Tissue trapanazione. L'anello del vuoto è seduto e il tessuto corneale è parzialmente trapanare compresi membrana di Descemet.

Figura 3 bagagli rimozione media. Supporti di memorizzazione in eccesso viene rimosso prima di macchiare applicazione.

Figura 4 Trypan blu applicazione. Applicare trypan macchia blu sulla superficie della membrana di Descemet con riempimento del bene per 60-90 sec.

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Figura 5 la rimozione delle macchie. Sciacquare blu trypan con BSS.

Figura 6 Antimacchia. Rimozione completa di macchia.

Figura 7 dissezione della membrana di Descemet. Tying pinze sono usati per eseguire 360 ° dissezione parziale.

Figura 8 membrana di Descemet strippaggio. Iniziare a nudo membrana di Descemet.

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Figura 9 membrana di Descemet strippaggio. Continuare a nudo membrana di Descemet.

Figura 10 membrana di Descemet Riposizionare. (A) la membrana di Descemet Ritorno al letto stromale, (B) applicazione BSS per aiutare nella membrana di Descemet dispiegarsi, e (C) dispiegarsi completa della membrana di Descemet alla posizione originale.

Figura 11 soluzione salina bilanciata rimozione. Rimozione di ulteriore BSS da sotto il lembo.

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Figura 12 mark cerniera. Identificazione della cerniera con pennarello pelle.

Discussion

Lo strato di cellule endoteliali corneali gioca un ruolo fondamentale nel mantenimento della chiarezza della cornea attraverso la disidratazione. Malattie delle cellule endoteliali possono provocare significativa compromissione visiva. DMEK mira a sostituire le cellule endoteliali malate con un innesto donatore costituito da membrana e strato di cellule endoteliali di Descemet. Donatori preparazione dei tessuti con un DM intatta e adeguata conta delle cellule endoteliali sono fondamentali per la sopravvivenza del tessuto trapiantato. Strappo di DM durante la preparazione del tessuto del donatore può comportare la perdita di tessuto e spreco di tessuto del donatore. Applicazione diffusa di DMEK è stato limitato dalle sfide nel preparare il tessuto trapiantato e la padronanza della tecnica chirurgica complessa. Con i miglioramenti nella strumentazione e disponibilità di eye-banca preparati pretagliati dei tessuti, questa procedura ha il potenziale per diventare il trattamento standard per le malattie corneali endoteliali.

Le tecniche attuali per la preparazione dei tessuti del donatore includono l'usodi una bolla d'aria per separare il DM dal stroma per facilitare la rimozione del tessuto graft da cornea del donatore ^10. SCUBA (cornea sommersa utilizzando sfondi di distanza) tecnica di preparazione dell'innesto DMEK comporta la raccolta del tessuto donatore sotto Optisol o soluzione salina bilanciata (BSS), riducendo al minimo la tensione superficiale e la possibilità di strappare ^11. Ancora un'altra tecnica in preparazione dell'innesto DMEK sta lasciando un bordo periferico di stroma producendo un innesto che è più facile per la maniglia e inserire ^12. Il tessuto donatore può anche essere preparato con un trapano personalizzato per lasciare intatte le cerniere di DM mentre si solleva l'innesto con BSS ^13.

Il tasso di successo globale con la nostra tecnica per la preparazione dell'innesto DMEK era limitato rispetto alle tecniche precedentemente pubblicati al 76%, che può riflettere che queste erano le prime 50 tessuti in preparazione da due tecnici della banca degli occhi ^14,15. Tuttavia, i risultati è migliorata nella seconda metà del pre tessutoconfrontato. Inoltre, la nostra tecnica non richiede strumenti specializzati, rendendo DMEK facilmente accessibile e più conveniente. Il recupero visivo può essere più veloce e migliore con DMEK a causa della mancanza dell'interfaccia stromale ^5. Gli studi hanno anche dimostrato un minor numero di aberrazioni di ordine superiore sulla superficie posteriore della cornea che DSEK o PKP ^16. L'incidenza di rigetto è significativamente inferiore con DMEK rispetto ad altre tecniche di cheratoplastica ^17. La densità delle cellule endoteliali seguente DMEK è paragonabile a di Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK) ^18. DMEK offre una chirurgia mini-invasiva mantenendo l'integrità strutturale dell'occhio e ridurre il rischio di astigmatismo post-operatorio, perdite ferita e glaucoma post-operatorio legato al prolungato uso di steroidi topici.

In sintesi, DMEK consente la sostituzione dell'endotelio malato senza rimuovere destinatario stroma corneale o supplementaritessuto. La tecnica chirurgica è impegnativo, in parte a causa della riproducibilità di preparazione dei tessuti del donatore. Preparazione banca degli occhi per DMEK può consentire una migliore adattabilità del DMEK simile alle precedenti tecniche di cheratoplastica endoteliale.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
VisionBlue	D.O.R.C., Zuiland, The Netherlands	NA
Barron vacuum punch	Katena, Denville, New Jersey	K20-2112