Summary
내피 세포 전층 각막 이식술은 발전이 각각 승계 한 얇아 이식의 이식을 초래하기 때문에 지속적으로 진화하는 수술 기법이다. 여기에서 우리는 내피 세포 이식이에 대한 기증자의 공막 버튼 데스 메 막을 안전하고 반복적 인 분리를 허용하는 제어 수동 조직 박리하는 기술을 제시한다.
Abstract
데스 메막 내피 각막 이식술 (DMEK)는 그것의 기저막 (데스 메막)와 함께 단지 하나의 셀 층, 각막 내피는, 수신자의 후방 기질 3에 도입 된 각막 이식의 한 형태이다. 추가 기증자 기질을 도입 데스 메 스트립 자동 내피 각막 이식술 (DSAEK)과는 달리, 부 자연스러운 기질 간 실질 인터페이스가 만들어지지 않습니다. 따라서, 각막의 천연 해부 개선 복구 시간과 시력 04 있도록 최대한 보존된다. 내피 각막 이식술 (EK)은 내피 기능 장애의 치료에 대한 선택의 절차입니다. EK의 장점은 적기 때문에, 주변 절개 한 사용과 빠른 시력 회복, 눈의 무결성과 최소한의 굴절 변화의 보존을 포함한다. DSAEK 부분 두께 간질 및 내피 세포로 제조 기증자의 조직을 사용합니다. 빠른 SUCCESS는이 절차의 활용이 눈에 은행의 가용성에 기인 할 수는 미리 절단 조직을 준비했다. 기증자 조직의 눈에 은행 준비의 장점은 준비하는 동안 조직 천공 가지 경우에 백업 기증자 조직의 수술실과 가용성 전문 장비에 대한 필요성의 제거를 포함한다. 또한, 눈에 은행 기술자 기증자 조직의 높은 볼륨 준비 기증자 조직의 개선 된 품질을 제공 할 수있다. DSAEK 인해 기증자와받는 사람의 각막 사이의 간질 인터페이스의 창출에 최대 교정 시력을 제한 할 수 있습니다. 시각적 인 결과를 개선하고 EK 오 후 합병증을 줄일 수 있습니다 DMEK 만 기증자 데스 메막과 내피 세포의 이식이 인터페이스의 제거. DSAEK, 장기적인 성공과 DMEK의 수용과 마찬가지로 미리 절단의 가용성의 용이성에 따라 달라집니다, 눈 은행은 기증자의 조직을 준비했다. 여기에서 우리는 몇 가지 BARRI을 줄일 수 있습니다 기증자 조직 준비에 대한 단계적 접근 방법을 제시들 눈에 은행 DMEK 이식을 제공 직면하고있다.
Introduction
내피 각막 이식술 (EK)은 빠르게 2012 6 년에 미국에서 수행되는 모든 이식의 50 %를 차지 내피 질환의 치료에 대한 선택의 절차와 전층 각막 이식술 대체했다. PKP 높은 난시의 장기간의 시력 회복에 의해 제한된다 굴절 불안정, 세계 무결성 및 봉합 관련 합병증의 손실. 깊은 강철 내피 각막 이식술 (DLEK)를 포함한 초기 세대 EK 절차, 부분 층 기증자 조직의 이식은 각막 실질을 수동으로 절개를하고있었습니다. 이러한 절차는 그대로 각막 표면을 유지하면서 기증자 내피 조직을 이식에 성공했다 그러나 기술적으로 도전했다 인한 불규칙한 각막 표층 인터페이스 1로 제한 최대 교정 시력의 결과. 선택의 현재 EK 절차는 각막 CLAR을 제공 데스 메 스트립 내피 각막 이식술 (DSEK)입니다비전의 빠른 복구와 성만은 수술 후 굴절 이상 및 난시를 최소화하고 각막 표면에 칠을 유지하면서 외상성 창상 열개의 위험을 감소시킨다. 이 과정은 내피 세포의 새로운 층을 포함하는 부분의 두께 공여체 각막 조직과 병든 데스 메막과 내피 세포의 제거 및 교체를 수반한다. 공여자 각막 이식 8되는 후방 조직을 제조 절삭기로 해부한다. 눈에 은행 기증자 조직의 준비는 틀림없이이 절차의 성공 급속한 성장의 쓸모와있다. 2005 년과 2012 년 사이 미국에서 DSEK 절차에 가까운 16 배의 증가는 현재 눈 은행 (6)에 의해 준비되고 조직의 거의 절반에 해당합니다.
DSEK가 20/40 이상으로 시력을 향상시킬 수는 있지만, 대부분의 환자로 인해 간질 인터페이스 안개와 증가 된 빛에 20 분의 20 비전을 달성하지공여 기질 조직 (7)의 첨가로부터 산란. EK 수술 기술은 기증자 데스 메막 (DM) 및 내피 세포의 이식을 포함 데스 메막 내피 각막 이식술 (DMEK)으로 진행하고있다. 이 절차는 20 분의 20의 비전, 빠른 시력 회복 및 내피 거부 (9)의 낮은 위험을 달성 환자의 높은 비율을 가지고있다. 그러나 기증자 조직의 준비로 인해 얇은 이식 차원에 더 도전이다.
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Protocol
무균 영역의 1 설치
- 모자와 마스크를 포함하여 돈 적절한 복장. 때 처리 방에 눈 보호구를 착용 할 것.
- 처리 영역을 준비합니다. 처리실을 사용할 때는 방에 정압을 생성하는 팬의 연속 동작을 유지한다.
- 모든 물품을 수집합니다. 만료 날짜, 패키지 무결성 및 살균 표시등을 확인합니다.
- 손을 씻으 비 멸균 장갑을 돈.
- 무균 영역을 설정하는 살균 키트를 엽니 다. 처리실을 사용할 때는, 테이블 키트를 배치하고 무균 랩을 연다. 이 세그먼트가 unsterile 간주됩니다로 무균 영역의 한 부분으로 포장의 외부 1.5 인치를 사용하지 마십시오.
- 오픈 무균 기술을 사용하고, 이미 만들어진 팩 이미 일부 않는 무균 영역에 멸균 항목을 삭제합니다.
- 는 멸균 필드 위에 있도록, 현미경을 이동 현미경의 광원을 켜고 필요에 따라 oculars을 조정합니다.
- OBT아인 각막 조직은 준비된 멸균 처리 영역에 다음 장소 (보존 매체에) 제거합니다. 볼 챔버의 뚜껑을 풀고 약혼없이 스레드 실 기반을보기 위에 휴식 할 수 있습니다. 비 멸균 장갑을 폐기하십시오.
- 멸균 장갑과 수건 무균 가운 오픈 한 쌍.
- 수술 스크럽을 수행합니다. 다음, 멸균 가운에 멸균 장갑을 넣습니다.
- 오픈 악기 상자 있도록 모든 공급 액세스 할 수 있습니다. 오픈 수분 작업 영역을 생성하는 불 투과성 드레이프.
- 5 CC 주사기에 바늘을 연결합니다. 지혈을 사용하여, 경사에서 벤드 1mm 배치하여 30 G 바늘을 준비하고,베이스 밴드에서 다른 1mm는 ( "S"형상을 형성한다).
- 주사기에 플런저를 배치하고 손가락이 플런저를 조여 트리 판 블루 염색에 대한 유리 주사기를 조립합니다. 정맥을 연결합니다.
- 균형 염 용액 (BSS) 병에 정맥을 연결합니다.
- 진공 블록으로부터 트레 펀치를 별개따로 설정합니다. 현미경의 시야 내에 진공 블록을 중심.
- 현미경 설정을 조정하여 초점 진공 블록을 준비한다.
기증자의 조직 준비를위한 2 절차
- 장벽 호일 광장을 사용하여 챔버를 볼 리프트 뚜껑. 공막은 각막을 제거하기 위해 RIM의 반대 손과 집게를 이용하여 부드럽게 각막을 파악. 챔버를 볼 덮개를 교체합니다.
- 완전히 흡입 주사기를 우울하게 한 다음 아래로 진공 블록에 각막 상피 측을 배치하고이를 중심으로되어 있는지 확인합니다. (그림 1)
- 가이드 포스트를 사용하여 진공 블록 부드럽게 좌석 하부 링. 천천히 흡입 주사기의 피스톤을 출시하여 진공을 잠급니다. 좌석 링을 제거하고 따로 설정합니다. (그림 2).
- 데스 메 막을 통해 점수 부분 trephination을 수행합니다.
- 조직이 잘 가시화되도록 현미경 줌과 초점을 조정합니다.
- 득점 데스 메막의 가장자리에 얼룩 윤부에 충분한 얼룩을 놓습니다. 얼룩은 60 ~ 90 초 동안 내피 세포에 남아있을 수 있습니다. (그림 4)
- 얼룩을 제거합니다 :
- 각막의 오프 거즈 패드에 얼룩을 부어 진공 블록을 기울입니다.
- 내피를 만지지 않도록주의하면서 각막 윤부 지역에서 초과 얼룩을 제거하는 수술 스피어스를 사용합니다. (그림 5)
- 초과 BSS를 제거하는 염색 용액의 각막을 씻어 BSS 몇 방울을 사용하여 멸균 면봉 스피어스. (그림 6)
- 건조로부터 조직을 방지하기 위해 공막의 가장자리에 BSS 1 ~ 2 방울을 놓습니다. 절차 전반에 걸쳐 필요한만큼 반복합니다.
- 데스 메막의 부분 절개를 수행
- 튜브를 연결하는 지점부터진공 블록의는 오픈 집게를 사용하여 점수 마르크의 가장자리 멀리 기질에서 조심스럽게 분리 데스 메막과 내피 세포에 하나의 팁을 배치합니다. (그림 7).
- 별도의 데스 메막과 내피 세포 이상, 1 득점 가장자리에서 MM 계속 해부 360 °. (그림 8).
- 피부 마커 진공 블록에 점을 배치하여 모든 마이크로 눈물의 위치를 확인합니다.
참고 : 트레가 데스 메 막을 통해 완전히 침투하지 않은 경우, 필요에 따라 염색의 두 번째 응용 프로그램 다음에 필요, 데스 메막를 통해 점수를 완료하기 위해 준비 30 G 바늘의 경 사진 가장자리를 사용합니다. 데스 메막의 접착이 부분 절개을 방해하는 경우 필요에 따라 trephinated 영역 외부에 내피를 제거합니다.
- 점수 표시를 중복 내피 태그를 제거하기 위해 집게를 사용합니다. <리> 이전에 표시된 마이크로 눈물의 위치를 고려하여 가장 큰 6시이되도록 진공 블록을 회전 할 수 있습니다. 이 플랩의 힌지가 될 것이다.
- 집게를 사용하여, 12시 데스 메막을 파악. 조심스럽게 힌지쪽으로 박리하여 기질에서 데스 메 막을 분리합니다. 점수 표시에서 분리 2mm를 중지하여 힌지를 만듭니다.
참고 : 플랩의 주변 가장자리가 분리 동안 이동하기 시작합니다. (그림 9). - 조심스럽게 제자리 기질에 플랩을 배치합니다. 내피를 unscroll 원래 위치로 돌아갑니다 BSS와 면봉 스피어스를 사용합니다. (그림 10A-C)
- 플랩 위치에 유지되도록 멸균 면봉 스피어스와 데스 메막과 기질 사이에서 잔류 유체를 제거합니다. (그림 11)
- 힌지 근처의 공막에서 수분을 과도하게 흡수 멸균 면봉 스피어스를 사용합니다. 을 그립니다 피부 마커를 사용하여N, 힌지의 센터를 가리키는 공막의 가장자리에 화살촉 멸균 면봉 창을 사용하여 여분의 잉크를 제거합니다. (그림 12)
- 진공 블록에 연결된 주사기의 피스톤을 눌러서 진공을 해제합니다. 진공이 해제되는 동안, 진공에서 각막 블록을 제거하는 집게를 사용한다.
- 장벽 호일 광장을 사용하여 챔버를 볼 리프트 뚜껑. 위로,보기 실에서 내피 쪽 각막을 놓고 챔버를 볼 덮개를 교체합니다.
- (해당되는 경우), 친구의 각막 절차 위의 단계를 반복합니다. 둘째 조직을 처리하기 전에 진공 블록을 청소 거즈를 사용합니다.
- 시청 챔버 리드 (들)을 조이고 처리 영역에서 조직을 제거합니다.
- 생물학적 폐기물 관리 계획에 따라 항목으로 배치함으로써 무균 영역을 분류합니다. 오염 된 장갑, 가운을 제거합니다. 손을 씻으 비 멸균 장갑을 돈.
- 작성자 컷 세극등 평가 및 각막의 경면 현미경 (들)을 수행하고 결과를 기록한다.
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Representative Results
기질에서 DM 및 내피 세포의 적절한 분리 DMEK에 미리 절단 조직을 준비하는 것이 필수적입니다. 65 ± 6 세 (범위 55-75), 2616 ± 321 세포 / mm 2의 5.9 ± 2.3 일 (범위 1 ~ 10) 및 내피 세포의 처리 시간에 죽음 (ECD) (의 평균 연령은 쉰 기증자의 각막 범위는 2,049-3,247)이 안구 은행 기술자 외과 제제 기술의 실현 가능성 및 재현성을 평가하기 위해 사용되었다. 성공률은 제 25가지 경우에 72 %이었던 76 %의 성공률과 후반에 80 %로 증가 하였다. 포인트 biserial 상관 (RPB)은 수술 전 조직 인자와 상관 관계를 결정하는 데 사용되었다. 처리 시간 (RPB = 0.07)와 ECD (RPB = -0.11)에 기증자의 연령 (= 0.18 RPB), 죽음은 조직의 성공적인 준비와 상관 관계가 없었다. 2676 ± 284 (범위 2,041-3,205)의 제조 이후 ECD (N = 37)는 미리 준비 ECD (P = 0.72)에서 유의 한 차이가 있었다. UnsuccessFUL 결과는 DM의 눈물 (10 %), 심각한 세포 손실 (14 %)에서 발생했습니다. 이러한 경우는 어려움을 다시 마운트 조직과 DM 날의 불완전 염색과 관련이 있었다.
환자 결과의 눈 뱅크 평가는 필수 연습과 눈 뱅크의 활용에 수술 기술의 적응을 향상시킬 수있는 임상 성공과 DMEK과 관련된 이상 반응에 대한 데이터 조직을 준비를 제공합니다. 나인 미리 잘라 DMEK 조직은 9 명에 대한 다섯 외과 의사에게 제공되었다. 하나의 경우는 일일 및 rebubbling에 대한 필요없이 일주에 전위를 가지고 있었다. 일일의 시력은 400분의 20에서 광각과 일주가 1백3분의 20 (범위 : 20 / 30 ~ 20 / 200)로 개선하여이었다.
그림 1 조직은. 각막 조직은 장착 trephination 블록을 중심으로 탑재.
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그림 2 조직 trephination은. 진공 링이 장착되어 각막 조직이 부분적으로 데스 메막 포함 trephined됩니다.
도 3 저장 매체 제거. 초과 저장 매체가 프로그램을 염색하기 전에 제거된다.
그림 4 트리 판 블루 응용 프로그램입니다. 60 ~ 90 초 동안 잘 충전물로 데스 메막 표면에 트리 판 블루 염색을 적용합니다.
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그림 5 얼룩 제거. BSS와 트리 판 블루를 씻어.
그림 6 얼룩 제거. 얼룩의 완전 제거.
그림 7 데스 메막 박리. 묶는 집게는 360 ° 부분 절개를 수행하는 데 사용됩니다.
그림 8 데스 메 막의 박리가. 데스 메 막을 제거하기 시작합니다.
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그림 9 데스 메 막의 박리가. 데스 메 막을 제거하기 위해 계속합니다.
(10)의 위치를 바꾸어 데스 메막 그림. (A) 간질 침대로 돌아 데스 메막, 데스 메막 팔 랑에 도움이되는 (B) BSS 응용 프로그램, 그리고 원래의 위치로 데스 메막의 (C) 전체 팔 랑.
플랩 아래에서 추가 BSS의 그림 (11) 균형 잡힌 소금 용액을 제거. 제거.
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그림 12 힌지 마크. 피부 마커 힌지의 식별.
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Discussion
각막 내피 세포 층은 탈수를 통해 각막 명확성을 유지하는 중요한 역할을한다. 내피 세포의 질병은 상당한 시력 손상이 발생할 수 있습니다. DMEK는 데스 메막과 내피 세포 층으로 구성된 기증자 이식으로 질병이 혈관 내피 세포를 대체하는 것을 목표로하고있다. 그대로 DM 적절한 내피 세포 수와 기증자의 조직 준비 이식 조직의 생존에 매우 중요합니다. 기증자의 조직을 준비하는 동안 DM 찢어은 조직 손실과 기증자 조직의 낭비가 발생할 수 있습니다. DMEK의 광범위한 응용 프로그램은 이식 조직을 준비하고 복잡한 수술 기법을 마스터의 도전에 의해 제한되고있다. 계측 및 눈 은행 준비 미리 절단 조직의 가용성 향상으로,이 절차는 각막 내피 질병에 대한 표준 치료가 될 수있는 가능성이있다.
기증자 조직 준비를위한 현재 기술은 사용을 포함공기 거품 도너 각막 (10)으로부터 그래프트 조직의 제거를 촉진하는 기질로부터 DM을 분리한다. DMEK 이식 준비의 스쿠버 (잠수 각막 멀리 배경을 사용하여) 기술은 표면 장력과 11 찢어의 가능성을 최소화 Optisol 또는 균형 염 용액 (BSS)에서 기증자의 조직을 수확하는 작업이 포함됩니다. 그러나 DMEK 이식 준비의 또 다른 기술은 쉽게 처리 할 수 및 12을 삽입하는 이식을 산출 기질의 주변 테두리를 떠나고있다. 기증자 조직은 BSS (13) 이식을 해제하는 동안 그대로 DM의 힌지를 떠나 사용자 정의 관상 톱으로 제조 할 수있다.
DMEK 이식 준비를위한 우리의 기술로 성공률은 이러한 두 개의 안구 은행 기술자 (14, 15)에 의해 준비되고 처음 50 개 조직이 있다고 반영 할 수있다 76 %로 이전에 발행 된 기술에 비해 제한되었다. 그러나, 결과는 조직 사전 후반 향상 않았다껍질을 벗겼다. 또한, 우리의 기술은 DMEK가 쉽게 접근 할뿐만 아니라 비용 효과적인 제작, 전문 장비를 필요로하지 않습니다. 시력 회복 인해 간질 인터페이스 (5)의 부족으로 빠르고 더 나은 DMEK와 함께 할 수 있습니다. 연구는 또한 DSEK 또는 PKP (16)에 비해 각막의 후방 표면에 적은 고차 수차를 증명하고있다. 이식 거부의 부각은 다른 각막 이식 기술 17보다 DMEK 유의하게 낮다. DMEK 다음과 내피 세포 밀도는 데스 메 스트립 자동 내피 각막 이식술 (DSAEK) 18에 필적하는 것입니다. DMEK는 최소 침습 수술은 눈의 구조적 완전성을 유지하고 수술 후 점수차, 권취 누출 장시간 국소 스테로이드 사용에 링크 수술후 녹내장의 위험을 감소를 제공한다.
요약하면, DMEK받는 사람 각막 간질 또는 추가를 제거하지 않고 질병 내피 세포의 교체를 할 수 있습니다조직. 수술 기법 인해 도너 티슈 제조의 재현성이 부분적으로 도전. DMEK에 대한 안구 은행 준비는 이전 내피 각막 이식 기술과 유사한 DMEK의 개선 적응을 가능하게 할 수있다.
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Disclosures
하산 Tausif 박사 Navasuja Chandrasekaran는 공개 아무것도 없어. 박사. Mian, Shtein 및 우드워드는 미시간 안구 은행에 대한 의료 이사. 씨 Mavin 씨 디도 씨와 존슨은 중서부 안구 은행 직원입니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| VisionBlue | D.O.R.C., Zuiland, The Netherlands | NA | |
| Barron vacuum punch | Katena, Denville, New Jersey | K20-2112 |
References
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