Summary
Эндотелиальная кератопластика является хирургическая техника постоянно развивается, как прогресс привести к трансплантации тонких трансплантатов с каждой последовательности 1. Здесь мы представляем технику для контролируемого руководство рассечения тканей для безопасного и повторяемое разделение эндотелия и мембран Десцемета от доноров corneoscleral кнопок для трансплантации 2.
Abstract
Десцеметова Мембрана Эндотелиальных Keratoplasty (DMEK) является одной из форм трансплантации роговицы, в котором только один слой клеток, эндотелий роговицы, наряду с его базальной мембраны (мембраны Десцеметова) вводится на получателя задней стромы 3. В отличие Десцемета раздевание автоматизированной эндотелиальной кератопластики (DSAEK), где вводится дополнительная донорская стромы, не неестественно интерфейс стромы к стромы не создается. В результате, естественно анатомии роговицы сохраняется в максимально возможной степени позволяет для улучшения времени восстановления и остроты зрения 4. Эндотелиальная кератопластика (EK) является методом выбора для лечения эндотелиальной дисфункции. Преимущества EK включают быстрое восстановление зрения, сохранение глазного целостности и минимальной изменений рефракции за счет использования небольшой, периферической разрез 1. DSAEK использует донорскую ткань, подготовленный с частичным стромы толщиной и эндотелия. Быстрое SuccESS и использование этой процедуры можно отнести к доступности глаз банка подготовлен перфорированного отверстия ткани. Преимущества препарата глаз-банка донорских тканей включают ликвидацию необходимости специализированного оборудования в операционной и наличия резервного копирования донорской ткани в случае ткани перфорации во время подготовки. Кроме того, высокая подготовка объем донорской ткани на глаз-банковских специалистов может обеспечить повышение качества донорской ткани. DSAEK могут иметь ограниченный четкости зрения в связи с созданием стромы интерфейс между донором и получателем роговицы. Устранение этого интерфейса с трансплантацией мембраны и эндотелия единственным донором Десцемета в DMEK может улучшить визуальные результаты и уменьшить осложнения после EK 5. Подобно DSAEK, долгосрочного успеха и признания DMEK зависит от легкости доступности нарезанной глаз-банк подготовил донорской ткани. Здесь мы представляем поэтапного подхода к подготовке донорской ткани, которые могут уменьшить некоторые БарриERS глазные банки сталкиваются в обеспечении DMEK трансплантатов.
Introduction
Эндотелиальная кератопластика (EK) быстро заменить сквозной кератопластики (PKP) в качестве процедуры выбора для лечения эндотелиальных заболеваний приходится более 50% всех трансплантаций в США в 2012 году 6. ПКП ограничено длительного визуального реабилитации с высокой астигматизма и показатель нестабильность, потеря целостности шара и осложнений шовных связанных. Процедуры Ранние поколения EK, в том числе Deep Ламеллярный эндотелиальной кератопластики (DLEK) участие ручной рассечение роговицы с трансплантацией частичной толщина донорской ткани. Эти процедуры были успешными в пересадке донорской эндотелия ткани при сохранении нетронутыми поверхность роговицы, но были технически сложными и привело к ограниченной четкости зрения в связи с нерегулярной роговицы пластинчатой интерфейса 1. Нынешняя процедура EK выбора является Десцеметова зачистки Эндотелиальных Keratoplasty (DSEK), который предлагает роговицы CLARность с более быстрому восстановлению зрения, минимизирует послеоперационную рефракции и астигматизма, и снижает риск травматического расхождение краев раны при сохранении поверхность роговицы 7. Эта процедура включает в себя удаление мембраны больной Десцемета и эндотелий и замену с частичной толщина доноров ткани роговицы, включающей новый слой эндотелиальных клеток. Донорскую роговицу рассекается с микрокератомом подготовить заднюю ткань пересаживается 8. Подготовка донорской ткани по глазных банков играет важную роль в быстром росте и, возможно, успех этой процедуры. Рядом увеличение 16-кратное процедур DSEK в США между 2005 и 2012 соответствует почти половине ткани в настоящее время готовится глазных банков 6.
Хотя DSEK может улучшить остроту зрения в 20/40 или лучше, большинство пациентов не достигают 20/20 видение в связи с стромальных интерфейса дымки и повышенной светарассеивают от того донорской стромы ткани 7. Хирургическая техника EK развилась до Десцемета мембраны эндотелиальных кератопластики (DMEK), который включает трансплантацию мембраны единственным донором Десцемета (СД) и эндотелия. Эта процедура имеет более высокую пропорцию пациентов, которые достигли 20/20 видение, быстрее восстановления зрения, и более низкий риск эндотелиальной отторжения 9. Тем не менее, подготовка донорской ткани является более сложным в связи с более тонкими привитых размеров.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1 Настройка стерильной зоне
- Дон соответствующая одежда в том числе крышки и маски. Носите защитные очки при в комнате обработки.
- Подготовьте зону обработки. При использовании номер обработки, поддерживать непрерывную работу вентилятора для создания избыточного давления в помещении.
- Соберите все материалы. Проверьте срок годности, целостность упаковки и индикатор стерилизации.
- Мойте руки и надеть нестерильные перчатки.
- Откройте стерильные комплекты для установления стерильное поле. При использовании номер обработки, поместите наборы на стол и в асептических условиях открыть рассекречивать. Не использовать внешние 1 ½ дюйма обертки как часть стерильной зоне, как этот сегмент считается нестерильной.
- С помощью асептической техники, открытым и не упасть стерильные элементы на стерильной зоне, если уже части предварительно сделанного упаковке.
- Перемещение микроскоп так, что он находится выше стерильной зоне, включить источник света микроскопа и регулировки окуляра по мере необходимости.
- OBtайн ткани роговицы быть лишен (в консервации СМИ) и место рядом с подготовленной стерильной зоне обработки. Ослабить крышку осмотра камеры и дайте ему отдохнуть на вершине просмотра камеры базу, без резьбы, занятых. Откажитесь нестерильные перчатки.
- Открыть одна пара стерильные перчатки и стерильный халат с полотенцем.
- Выполните хирургического скраб. Наденьте стерильный халат, то стерильные перчатки.
- Открытые инструмент коробки так, чтобы все поставки доступны. Открыть влагонепроницаемым драпировка создать рабочую зону.
- Присоединить иглу в 5 см шприца. Использование кровоостанавливающего, подготовить 30 G иглы, помещая изгиб 1 мм от скоса, а другой изгиб 1 мм от основания (чтобы сформировать "S" формы).
- Сборка стеклянный шприц для окрашивания трипановым синим, помещая на поршень в шприц и палец затяжки плунжера. Прикрепите канюли.
- Прикрепите канюли в сбалансированный солевой раствор (BSS) бутылки.
- Отделите Trephine удар от вакуумного блокаи отложите в сторону. Центрирование вакуумного блока в поле зрения микроскопа.
- Принесите вакуумный блок в центре внимания, регулируя настройки микроскопа.
2 Порядок донорской ткани Подготовка
- Поднимите крышку просмотра камеры с использованием квадрат фольги в качестве барьера. С противоположной стороны, и с помощью щипцов, мягко понять роговицы путем склеры обода для удаления роговицы. Замените крышку просмотра камеры.
- Полностью нажмите всасывающий шприц, затем поместите роговицы эпителиальных стороной вниз на вакуумном блоке и убедитесь, что он установлен по центру. (Рисунок 1)
- Осторожно опустите опорного кольца на вакуумного блока с помощью руководства сообщения. Engage вакуум постепенно выпускать поршень всасывающего шприца. Снимите гостиный кольцо и отложите в сторону. (Рисунок 2).
- Осуществить частичный трепанации забить через мембрану Десцемета.
- Отрегулируйте микроскопа зум и фокус, так что ткань хорошо визуализируется.
- Место достаточно пятно у лимба чтобы посрамить край забил мембраны Десцемета. Разрешить пятно, чтобы остаться на эндотелий 60-90 сек. (Рисунок 4)
- Удалить пятно:
- Наклоните вакуумный блок, чтобы вылить загрязнение при роговицы и на марлевой салфеткой.
- Используйте хирургические копья, чтобы удалить лишнюю пятно от лимбальных области роговицы, стараясь не прикасаться к эндотелий. (Рисунок 5)
- Используйте несколько капель BSS для полоскания роговицы красящим раствором, и стерильный тампон копья, чтобы удалить лишнюю BSS. (Рисунок 6)
- Поместите 1-2 капли BSS на склеры обода для предотвращения ткани от высыхания. При необходимости повторите в течение всей процедуры.
- Выполните частичное рассечение мембраны Десцемета:
- Начиная где подключить трубкис до вакуумного блока, с использованием открытых щипцов, разместить один наконечник на краю зарубке и мембраны и эндотелия мягко отдельные десцеметовой от стромы. (Рисунок 7).
- Мембрана и эндотелий Отделить Десцеметова не более 1 мм от края забитый и продолжают рассечение 360 ° вокруг. (Рисунок 8).
- Обратите внимание местоположение любых микро слезы, помещая точку на вакуумном блоке с маркером кожи.
Примечание: Если трепан не проникают полностью через мембраны Десцемета, использовать скошенную кромку приготовленного 30 G иглу, чтобы завершить оценку через мембраны Десцемета, где это необходимо, с последующей второй применением окрашивания по мере необходимости. Если адгезия мембраны Десцемета препятствует частичное рассечение, удалить эндотелий вне trephinated области по мере необходимости.
- Используйте пинцет, чтобы удалить любые эндотелиальные теги, которые перекрываются зарубке. <литий> Рассмотрим расположение ранее отмеченных микро слезами и поверните вакуумный блок так, чтобы самый большой находится в 6:00. Это станет шарнир лоскута.
- Используя щипцы, схватить мембрану в Десцемета в 12:00. Аккуратно отделить мембрану в Десцемета из стромы путем лущения к петле. Создать шарнир, остановив разделение 2 мм от зарубке.
ПРИМЕЧАНИЕ: Периферийные края лоскута начнет прокручивать во время разделения. (Рисунок 9). - Осторожно положите крышку на место на стромы. Используйте копья BSS и тампон, чтобы unscroll эндотелий и вернуть его в исходное положение. (10А-С)
- Удалите остатки жидкости из между мембраной и стромы Десцемета с стерильный тампон копьями так заслонка остается в положении. (Рисунок 11)
- Используйте стерильный тампон копья, чтобы впитать лишнюю влагу из склеры вблизи шарнира. Используйте маркер кожи рисоватьн наконечник стрелы на склеры обода указывая в центр шарнира, удалите излишки чернил с помощью стерильного тампона копье. (Рисунок 12)
- Выпуск вакуум при нажатии на поршень шприца, соединенного с вакуумного блока. Хотя вакуум отключается, использовать щипцы для удаления роговицы от вакуумного блока.
- Поднимите крышку просмотра камеры с использованием квадрат фольги в качестве барьера. Поместите роговицы в смотровом камеры, эндотелия стороной вверх, и заменить крышку просмотра камеры.
- Повторите описанные выше шаги процедуры с товарищем роговицы, если это применимо. Используйте марлю для очистки вакуумного блока до обработки второго ткани.
- Затянуть крышку (ей) просматривают камеры и снимите ткань из области обработки.
- Перерыв вниз стерильное поле, избавляясь от предметов в соответствии с BIOHAZARDOUS Плана управления отходами. Удалить загрязненную перчатки и халат. Мойте руки и надеть нестерильные перчатки.
- Выполните поукосных оценку щелевой лампы и зеркальное микроскопии роговицы (ы)и записывать результаты.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Правильное разделение DM и эндотелия от стромы имеет важное значение в подготовке перфорированного отверстия ткани для DMEK. Пятьдесят донорской роговицей с средним возрастом 65 ± 6 лет (диапазон 55-75), смерть времени обработки 5,9 ± 2,3 дней (диапазон 1-10) и плотности эндотелиальных клеток (ДЭЗ) из 2616 ± 321 клеток / мм 2 ( Диапазон 2,049-3,247) были использованы для оценки возможности и воспроизводимость хирургической техники приготовления двумя глаз банковских специалистов. Шанс был 72% в первые 25 случаях и увеличилась до 80% во второй половине с общей вероятностью успеха 76%. Точка бирядных корреляция (Rpb) был использован для определения корреляции с предоперационной тканевых факторов. Возраст донора (Rpb = 0,18), смерть времени обработки (РПБ = 0,07) и ДЭЗ (Rpb = -0,11) не коррелируют с успешной подготовки ткани. После подготовки ECD (N = 37) из 2676 ± 284 (диапазоне 2,041-3,205) существенно не отличалась от предварительной подготовки ECD (р = 0,72). НеуспехаFul результаты результате DM слез (10%), и тяжелой потерей клеток (14%). Эти случаи также были связаны с трудом перемонтажа ткани и неполной окрашивания DM края.
Оценка Eye-банк результатов лечения пациентов предоставляет необходимые данные для клинического успеха и побочных эффектов, связанных с DMEK, которые могут помочь улучшить адаптацию хирургической техники на практике и использования глаз банка подготовлен ткани. Девять нарезанные DMEK ткани были предоставлены пяти хирургов для 9 пациентов. Один случай был вывих в 1 день и 1 неделю без необходимости rebubbling. Острота зрения на 1 день колебалась от 20/400 до светло восприятия и 1 неделя улучшилось 20/103 (диапазон 20 / 30-20 / 200).
Рис.1 ткани монтажа. Ткани роговицы монтируется и по центру трепанации блока.
сс = "jove_content" FO: держите-together.within-страницу = "всегда"> 
Рисунок 2 Tissue трепанация. Вакуумный кольцо сидит и ткани роговицы частично trephined включая мембраны Десцемета.
Рисунок 3 хранения удаления массовой информации. Избыток носитель удаляется перед окрасить приложения.
Рисунок 4 Трипановый синий приложение. Применить трипанового синего пятна на поверхности мембраны Десцемета с заполнением скважины 60-90 сек.
_upload / 51919 / 51919fig5highres.jpg "/>
Рисунок 5 Удаление пятен. Промыть трипановым синим с ПБС.
Рисунок 6 Удаление пятен. Полное удаление пятна.
Фигура 7 мембрана рассечение Десцеметова. Связывание щипцы используются для выполнения 360 ° частичное рассечение.
Рисунок 8 мембрана зачистки Десцеметова. Начните раздеваться Десцеметова мембрана.
"Рисунок 9" SRC = "/ файлы / ftp_upload / 51919 / 51919fig9highres.jpg" />
Рисунок 9 мембрана зачистки Десцеметова. Продолжить раздеться Десцеметова мембрана.
Рисунок 10. мембрану репозиция Десцемета. (А) очистки мембранным Обратно Десцеметова к стромы постели, (Б) Применение ПБС, чтобы помочь в мембранной разворачивая десцеметовой, и (С) в комплекте Unfurling мембраны Десцемета в исходное положение.
Рисунок 11 Сбалансированный солевой раствор удаления. Удаление дополнительной BSS снизу створки.
2 "SRC =" / файлы / ftp_upload / 51919 / 51919fig12highres.jpg "/>
Рисунок 12 Петля знак. Идентификация шарнира с маркером кожи.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Роговицы эндотелиальной слой клеток играет важную роль в поддержании роговицы ясность с помощью обезвоживания. Болезни эндотелиальных клеток может привести к значительному нарушения зрения. DMEK стремится заменить больные эндотелиальные клетки с донорской трансплантата, состоящей из мембраны и эндотелия слоя клеток Десцемета. Донор подготовки ткани с неповрежденной DM и адекватной эндотелиальных клеток имеют решающее значение для выживания трансплантата ткани. Разрыв DM во время подготовки доноров тканей может привести к потере тканей и отходов донорской ткани. Широкое применение DMEK была ограничена проблем при подготовке трансплантата ткани и овладения сложной хирургической техники. С развитием измерительных приборов и наличия глаз-Банк подготовил предварительно выполн емого надреза ткани, эта процедура имеет потенциал, чтобы стать стандартом лечения роговицы эндотелиальных заболеваний.
Современные методы для подготовки доноров тканей включают в себя использованиеиз пузырьков воздуха, чтобы отделить DM из стромы, чтобы облегчить удаление трансплантата ткани от донорской роговицы 10. Подводное (погружен роговицы с помощью фоны далеко) методика DMEK подготовки трансплантата включает уборки донорской ткани под Optisol или сбалансированный солевой раствор (BSS), минимизируя поверхностное натяжение и шансы разрывая 11. Еще один способ, в DMEK подготовки трансплантата покидает периферийный край стромы получая трансплантат, который легче ручки и вставки 12. Донорская ткань также могут быть получены с помощью специального трепана чтобы оставить шарниры неповрежденной DM, поднимая трансплантата с ПБС 13.
Общий показатель успеха с нашей техникой для DMEK подготовки трансплантата был ограничен по сравнению с ранее опубликованными методами до 76%, что может отражать, что это были первые 50 тканей ведется подготовка по двум глаз банковских техников 14,15. Тем не менее, результаты действительно улучшалась во второй половине ткани предварительносравнению. Кроме того, наша техника не требует специальных инструментов, что делает DMEK легко доступны, а также более экономически эффективным. Визуальный восстановление может быть быстрее и лучше с DMEK в связи с отсутствием стромальной интерфейса 5. Исследования также показали, меньше аберраций высшего порядка на задней поверхности роговицы, чем DSEK или PKP 16. Заболеваемость отторжения трансплантата значительно ниже с DMEK чем с другими кератопластических методов 17. Плотность эндотелиальных клеток следующее DMEK сравнима с Десцемета раздевание автоматизированной эндотелиальной кератопластики (DSAEK) 18. DMEK предлагает минимально инвазивной хирургии поддержания структурной целостности глаза и уменьшая риск послеоперационного астигматизма, раневых утечек и послеоперационной глаукомы, связанной с длительной местного применения стероидов.
Таким образом, DMEK позволяет производить замену заболевшей эндотелия, не снимая получатель стромы роговицы или дополнительноеткани. Хирургическая техника является сложной задачей отчасти благодаря воспроизводимости подготовки донорской ткани. Подготовка банк глаз для DMEK может позволить для улучшения адаптации DMEK, аналогичном ранее эндотелиальных кератопластических методов.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Хасан Tausif и доктор Navasuja Chandrasekaran нечего раскрывать. Доктора. Миан, Штейн, и Вудворд медицинские директора по Мичиганского банка глаз. Г-н Mavin, г-н Титус, и г-жа Джонсон являются сотрудниками Midwest глазных банков.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| VisionBlue | D.O.R.C., Zuiland, The Netherlands | NA | |
| Barron vacuum punch | Katena, Denville, New Jersey | K20-2112 |
References
- Fernandez, M., Afshari, N. Endothelial Keratoplasty: From DLEK to DMEK. Middle East African Journal of Ophthalmology. 17 (1), 5-8 (2010).
- Kruse, F., et al. A Stepwise Approach to Donor Preparation and Insertion Increases Safety and Outcome of Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty. Cornea. 30 (5), 580-587 (2011).
- Dapena, I., Moutsouris, K., Droutsas, K., Ham, L., van Dijk, K., Melles, G. Standardized 'No-Touch' Technique for Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty. Archives of Ophthalmology. 129, 88-94 (2011).
- Tourtas, T., Laaser, K., Bachmann, B., Cursiefen, C., Kruse, F. Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty versus Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty. American Journal of Ophthalmology. 153 (6), 1082-1090 (2012).
- Guerra, F., Anshu, A., Price, M., Price, F. Endothelial Keratoplasty: fellow eyes comparison of Descemet stripping automated endothelial keratoplasty and Descemet membrane endothelial keratoplasty. Cornea. 30 (12), 1382-1386 (2011).
- 2012 Eye Banking Statistical Report: Surgical Use and Indications for Corneal Transplant Statistical Report Analysis. , Eye-Bank Association of America. (2012).
- Price, M., Price, F. Descemet's stripping endothelial keratoplasty. Current Opinion Ophthalmology. 18 (4), 290-294 (2007).
- Woodward, M., Titus, M., Mavin, K., Shtein, R. Corneal Donor Tissue Preparation for Endothelial Keratoplasty. Journal of Visualized Experiments. (64), e3847 (2012).
- Price, M., Price, F. Descemet's membrane endothelial keratoplasty surgery: update on the evidence and hurdles to acceptance. Current Opinion Ophthalmology. 24 (4), 329-335 (2013).
- Venzano, D., Pagani, P., Randazzo, N., Cabiddu, F., Traverrso, C. Descemet Membrane air-bubble separation in donor cornea. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 36 (12), 2022-2027 (2010).
- Price, F., Price, M. DSEK: What you need to know about endothelial keratoplasty. , SLACK Inc.. Thorofare, NJ. (2009).
- Studeny, P., Sivekova, D., Lieheova, K., Vokrojova, M., Kuchynka, P. Hybrid technique of lamellar keratoplasty (DMEK-S). Journal of Ophthalmology. 2013, 2013.254383 (2013).
- Muraine, M., Gueudry, J., He, Z., Piselli, S., Lefevre, S., Toubeau, D. Novel technique for the preparation of corneal grafts for Descemet membrane endothelial keratoplasty. American Journal of Ophthalmology. 156 (5), 851-859 (2013).
- Lie, J. T., Birbal, R., Ham, L., van der Wees, J., Melles, G. R. Donor tissue preparation for Descemet membrane endothelial keratoplasty. Journal of Cataract Refractive Surgery. 34 (9), 1578-1583 (2008).
- Kruse, F. E., Laaser, K., Cursiefen, C., Heindl, L. M., Schlotzer-Schrehardt, U., Riss, S., Bachmann, B. O. A stepwise approach to donor preparation and insertion increases safety and outcome of Descemet membrane endothelial keratoplasty. Cornea. 30 (5), 580-587 (2011).
- Rudolph, M., Kaaser, L., Bachmann, B., Cursiefen, C., Epstein, D., Kruse, F. Corneal higher-order aberrations after Descemet’s membrane endothelial keratoplasty. Ophthalmology. 119 (3), 528-535 (2012).
- Price, F., Price, M. Evolution of endothelial keratoplasty. Cornea. 32, 28-32 (2013).
- Dapena, I., Dapena, L., Dirisamer, M., Ham, L., Melles, G. Visual acuity and endothelial cell density following Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK). Arch Soc Esp Oftalmol. 86 (12), 395-401 (2011).
