Summary
Queratoplastia endotelial es una técnica quirúrgica en continua evolución como resultado avances en el trasplante de injertos más delgadas con cada sucesión 1. Aquí presentamos una técnica para la disección del tejido manual de control para permitir la separación segura y repetible del endotelio y de las membranas de Descemet de botones corneoesclerales donantes para el trasplante 2.
Abstract
Queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK) es una forma de trasplante de córnea en el que sólo una única capa de células, el endotelio corneal, junto con su membrana basal (membrana de Descemet) se introduce en el estroma posterior del receptor 3. A diferencia de Descemet Stripping Automated queratoplastia endotelial (DSAEK), donde se introduce estroma adicional de los donantes, no se crea una interfaz natural de estroma a estroma. Como resultado, la anatomía natural de la córnea se conserva tanto como sea posible que permita mejorar el tiempo de recuperación y la agudeza visual 4. Queratoplastia endotelial (EK) es el procedimiento de elección para el tratamiento de la disfunción endotelial. Las ventajas de EK incluyen la rápida recuperación de la visión, la preservación de la integridad ocular y el cambio de refracción mínimo debido al uso de una pequeña incisión, periférica 1. DSAEK utiliza tejido de donante preparado con espesor parcial estroma y el endotelio. El rápido success y la utilización de este procedimiento se puede atribuir a la disponibilidad de ojo-Banco preparó tejido precortado. Los beneficios de la preparación ojo-banco de tejido donante incluyen la eliminación de la necesidad de equipo especializado en la sala de operaciones y la disponibilidad de copia de seguridad de tejido del donante en caso de perforación de tejido durante la preparación. Además, la preparación de alto volumen de tejido del donante por técnicos ojo-banco puede proporcionar una mejor calidad de tejido del donante. DSAEK puede haber limitado la agudeza visual mejor corregida debido a la creación de una interfaz de estroma entre el donante y la córnea destinatario. La eliminación de esta interfaz con el trasplante de membrana y endotelio único donante de Descemet en DMEK puede mejorar los resultados visuales y reducir las complicaciones después de EK 5. Similar a DSAEK, el éxito a largo plazo y la aceptación de DMEK depende de la facilidad de disponibilidad de precorte, ojo-banco prepara tejido del donante. Aquí presentamos un enfoque paso a paso para la preparación del tejido donante que puede reducir barriERS oculares bancos enfrentan en la prestación de los injertos DMEK.
Introduction
Queratoplastia endotelial (EK) ha reemplazado rápidamente queratoplastia penetrante (PKP) como el procedimiento de elección para el tratamiento de enfermedades endoteliales que representan más del 50% de todos los trasplantes realizados en los Estados Unidos en 2012 6. PKP está limitada por la rehabilitación visual prolongado con alto astigmatismo y la inestabilidad de refracción, la pérdida de la integridad de globo y las complicaciones relacionadas sutura. Procedimientos EK primera generación, incluyendo profunda lamelar queratoplastia endotelial (DLEK) involucrados disección manual estroma corneal con el trasplante de tejido de grosor parcial de los donantes. Estos procedimientos tuvieron éxito en el trasplante de tejido endotelial donante, manteniendo una superficie corneal intacto pero eran técnicamente desafiante y dio lugar a limitado la agudeza visual mejor corregida debido a una irregular corneal lamelar interfaz 1. El procedimiento EK actual de elección es de Descemet Stripping queratoplastia endotelial (DSEK) que ofrece clar cornealdad con una recuperación más rápida de la visión, minimiza el error de refracción postoperatoria y astigmatismo, y disminuye el riesgo de dehiscencia de la herida traumática mientras se mantiene la superficie corneal 7. Este procedimiento implica la eliminación de la membrana de Descemet y el endotelio enfermo y el reemplazo con donante de espesor parcial tejido corneal que comprende una nueva capa de células endoteliales. La córnea donante se diseca con un microqueratomo para preparar el tejido posterior de ser trasplantadas 8. Preparación del tejido del donante por los ojos-los bancos ha sido fundamental en el rápido crecimiento y, sin duda, el éxito de este procedimiento. El aumento de 16 veces cerca de procedimientos DSEK en los Estados Unidos entre 2005 y 2012 corresponde a casi la mitad del tejido que está preparando los ojos-los bancos 6.
Aunque DSEK puede mejorar la agudeza visual de 20/40 o mejor, la mayoría de los pacientes no logran 20/20 visión debido a la neblina interfaz del estroma y el aumento de la luzdispersar desde la adición de donante de tejido estromal 7. La técnica quirúrgica EK ha progresado a la membrana de Descemet queratoplastia endotelial (DMEK) que implica el trasplante de membrana de Descemet único donante (DM) y el endotelio. Este procedimiento tiene una mayor proporción de pacientes que alcanzan 20/20 visión, la recuperación visual más rápida y un menor riesgo de rechazo endotelial 9. Sin embargo, la preparación de tejido del donante es más difícil debido a las dimensiones delgadas de injerto.
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Protocol
1. Configuración de campo estéril
- Don atuendo adecuado incluyendo gorro y mascarilla. Use protección para los ojos cuando en la sala de procesamiento.
- Prepare el área de procesamiento. Cuando se utiliza una sala de procesamiento, mantener la operación continua del ventilador para crear presión positiva en la habitación.
- Reúna todos los suministros. Compruebe las fechas de caducidad, la integridad del envase, y el indicador de esterilización.
- Lavarse las manos y ponerse los guantes no estériles.
- Abra los kits estériles para establecer un campo estéril. Al utilizar una sala de procesamiento, colocar los kits en la mesa y asépticamente abrir las envolturas. No utilizar los exteriores de 1 ½ pulgadas de la envoltura como parte del campo estéril ya que este segmento se considera no estéril.
- Utilizando una técnica aséptica, abierta y soltar elementos estériles en campo estéril a menos que ya forman parte del paquete de preparado de antemano.
- Mueva microscopio de modo que está por encima del campo estéril, encienda la fuente de luz de microscopio, y ajustar los oculares según sea necesario.
- Obtain tejido corneal para ser despojado (en los medios de conservación) y el lugar al lado de la zona de procesamiento estéril preparada. Afloje la tapa de la cámara de observación y se deja reposar en la parte superior de la visualización de fondo de la cámara sin hilos dedicados. Deseche los guantes no estériles.
- Abra un par de guantes estériles y bata estéril con una toalla.
- Realizar lavado quirúrgico. Ponga en bata estéril, guantes estériles entonces.
- Cajas de instrumentos abiertas para que todos los suministros son accesibles. Abrir la humedad cortina impermeable para crear el área de trabajo.
- Coloque la aguja a una jeringa de 5 cc. Utilizando una pinza hemostática, preparar la aguja de 30 G mediante la colocación de una curva 1 mm del bisel, y otra curva 1 mm desde la base (para formar una forma de "S").
- Montar la jeringa de vidrio para la tinción de azul de tripano al colocar el émbolo en la jeringa y el dedo apretando el émbolo. Conecte la cánula.
- Conecte la cánula a la botella de solución salina balanceada (BSS).
- Separar el ponche trépano desde el bloque de vacíoy dejar de lado. Centre el bloque de vacío dentro del campo de visión del microscopio.
- Traiga el bloque vacío en foco ajustando la configuración del microscopio.
2. Procedimiento para la Preparación del Tejido Donante
- Levante la tapa de la cámara de visión usando cuadrado de lámina como barrera. Con la mano opuesta y con unas pinzas, agarre suavemente córnea esclerótica llanta para eliminar córnea. Vuelva a colocar la tapa de la cámara de observación.
- Completamente deprimir la jeringa de succión, a continuación, coloque el lado epitelial de la córnea hacia abajo el bloque de vacío y asegúrese de que está centrado. (Figura 1)
- Baje suavemente el anillo de asientos en el bloque vacío utilizando los postes de guía. Enganche de vacío liberando lentamente el pistón de la jeringa de aspiración. Retire el anillo de asiento y reservar. (Figura 2).
- Realizar una trepanación parcial para anotar a través de la membrana de Descemet.
- Ajuste microscopio zoom y el enfoque de manera que el tejido se visualiza bien.
- Coloque suficiente mancha en el limbo para teñir el borde de la membrana de Descemet marcado. Permita que la mancha de permanecer en el endotelio de 60-90 seg. (Figura 4)
- Elimine las manchas:
- Incline el bloque de vacío para verter la mancha de la córnea y en la almohadilla de gasa.
- Utilice las lanzas quirúrgicas para eliminar el exceso de colorante de la zona del limbo de la córnea, con cuidado de no tocar el endotelio. (Figura 5)
- Utilice varias gotas de BSS para enjuagar la córnea de solución de tinción, y lanzas de hisopos estériles para eliminar el exceso de BSS. (Figura 6)
- Coloque 1-2 gotas de BSS en el borde esclerótica para evitar que el tejido de secado. Repita según sea necesario a lo largo del procedimiento.
- Lleve a cabo la disección parcial de la membrana de Descemet:
- Comenzando en el que el tubo de conectars para el bloque de vacío, utilizando fórceps abierto, coloque una punta en el borde de la marca de puntuación y la membrana de Descemet separada suavemente y el endotelio lejos de la estroma. (Figura 7).
- Membrana de Descemet separada y el endotelio no más de 1 mm del borde marcado y continuar la disección alrededor de 360 °. (Figura 8).
- Nota ubicación de cualquier lágrimas micro mediante la colocación de un punto en el bloque de vacío con el marcador de la piel.
NOTA: Si el trépano no penetra completamente a través de la membrana de Descemet, utilizar el borde biselado de la aguja de 30 g preparado para completar la puntuación a través de la membrana de Descemet cuando sea necesario, seguido por una segunda aplicación de tinción según sea necesario. Si la adherencia de la membrana de Descemet está impidiendo la disección parcial, eliminar el endotelio fuera del área trephinated según sea necesario.
- El uso de fórceps para quitar cualquier etiqueta endoteliales que se superponen la marca de puntuación. <li> Tenga en cuenta la ubicación de los previamente marcados micro desgarros y girar el bloque vacío para que el más grande es a las 6 en punto. Esto se convertirá en la bisagra del colgajo.
- Usando las pinzas, agarre la membrana de Descemet a las 12 horas. Separar suavemente la membrana de Descemet del estroma por pelado hacia la bisagra. Crear la bisagra al detener la separación de 2 mm desde la marca de puntuación.
NOTA: los bordes periféricos de aleta comenzarán a desplazarse durante la separación. (Figura 9). - Coloque con cuidado la tapa en su lugar en el estroma. Utilice BSS y de frotis lanzas a unscroll el endotelio y devolverlo a su posición original. (Figura 10A-C)
- Extraer el líquido residual de entre la membrana y el estroma de Descemet con lanzas de hisopos estériles por lo que el colgajo se mantiene en su posición. (Figura 11)
- Utilice lanzas hisopos estériles para absorber el exceso de humedad de la esclerótica cerca de la bisagra. Utilice el marcador de la piel para dibujar unn punta de flecha en el borde esclerótica apuntando al centro de la bisagra, eliminar cualquier exceso de tinta usando una lanza hisopo estéril. (Figura 12)
- Liberación de vacío presionando el émbolo de la jeringa conectada al bloque de vacío. Si bien se desengancha de vacío, el uso de fórceps para quitar córnea desde el bloque de vacío.
- Levante la tapa de la cámara de visión usando cuadrado de lámina como barrera. Coloque la córnea en la cámara de visión, lado endotelial, y coloque la tapa de la cámara de observación.
- Repita los pasos anteriores procedimientos con compañero de córnea, en su caso. Utilice una gasa para limpiar el bloque de vacío antes de procesar el segundo tejido.
- Apriete la tapa (s) cámara de visualización y extirpar tejido de la zona de elaboración.
- Divida el campo estéril, por deshacerse de artículos según Biopeligroso Plan de Gestión de Residuos. Quítese los guantes contaminados, y vestido. Lavarse las manos y ponerse los guantes no estériles.
- Realizar post-corte evaluación lámpara de hendidura y microscopía especular de la córnea (s)y registrar los resultados.
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Representative Results
Separación adecuada de DM y el endotelio de estroma es esencial en la preparación de tejido precortado para DMEK. Cincuenta córneas de donantes con una edad media de 65 ± 6 años (rango 55-75), muerte a tiempo de procesamiento de 5,9 ± 2,3 días (rango 1-10) y la densidad de células endoteliales (ECD) de 2.616 ± 321 células / mm 2 ( rango de 2,049-3,247) se utilizaron para evaluar la viabilidad y la reproducibilidad de la técnica de preparación quirúrgica por dos técnicos del banco de ojos. La tasa de éxito fue del 72% en los primeros 25 casos y aumentó a 80% en la segunda mitad con una tasa de éxito del 76%. Correlación biserial Point (Rpb) se utilizó para determinar la correlación con factores tisulares preoperatorios. La edad del donante (Rpb = 0,18), muerte a tiempo de procesamiento (Rpb = 0,07) y ECD (Rpb = -0.11) no se correlacionaron con la preparación exitosa de tejido. El post-preparación ECD (n = 37) de 2676 ± 284 (rango de 2,041-3,205) no fue significativamente diferente de la preparación de pre-ECD (p = 0,72). Unsuccessresultados ful resultaron de lágrimas DM (10%), y la pérdida de células grave (14%). Estos casos también se asociaron con la dificultad de volver a montar el tejido y tinción incompleta del borde DM.
Evaluación Eye-banco de los resultados del paciente proporciona datos esenciales para el éxito clínico y los eventos adversos asociados con DMEK que pueden ayudar a mejorar la adaptación de la técnica quirúrgica en la práctica y la utilización de los ojos-banco preparado tejido. Nueve tejido precortado DMEK fueron proporcionados a cinco cirujanos, de 9 pacientes. Uno de los casos tuvo una luxación en el día 1 y 1 semana sin necesidad de rebubbling. La agudeza visual en el día 1 fue de 20/400 a la percepción de la luz y por 1 semana mejoró a 20/103 (rango de 20/30 a 20/200).
Figura 1. Tissue montaje. El tejido de la córnea se monta y se centra en el bloque de la trepanación.
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Figura 2. tejido trepanación. El anillo de vacío está sentado y el tejido corneal se trephined parcialmente incluyendo la membrana de Descemet.
Figura 3. Almacenamiento eliminación de medios de comunicación. Medios de almacenamiento en exceso se retira antes de la aplicación manchar.
Figura 4. Trypán aplicación azul. Aplique el tinte azul tripán en la superficie de la membrana de Descemet con el relleno del pozo de 60-90 seg.
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Figura 5. Eliminación de manchas. Enjuague azul tripano con BSS.
Figura 6 La eliminación de manchas. Eliminación completa de la mancha.
Figura 7. disección de la membrana de Descemet. Atar fórceps se utilizan para realizar disección parcial 360 °.
Figura 8. pelado de la membrana de Descemet. Begin para despojar a la membrana de Descemet.
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Figura 9. pelado de la membrana de Descemet. Continuar para despojar a la membrana de Descemet.
Figura 10. membrana de Descemet Reposición. (A) la membrana de Descemet de retorno para el lecho estromal, (B) la aplicación BSS para ayudar en la que despliega la membrana de Descemet, y (C) despliegue completo de la membrana de Descemet a su posición original.
Figura 11. Balanced sal solución de eliminación. Eliminación de BSS adicional de debajo de la solapa.
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Figura 12. marca de bisagra. Identificación de la bisagra con el marcador de la piel.
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Discussion
La capa de células endoteliales de la córnea juega un papel crítico en el mantenimiento de la claridad de la córnea a través de la deshidratación. Enfermedades de las células endoteliales pueden resultar en discapacidad visual significativa. DMEK pretende reemplazar las células endoteliales enfermas con un injerto de donante que consiste en membrana y capa de células endoteliales de Descemet. La preparación del tejido de los donantes con un DM intacto y recuento de células endoteliales adecuada son fundamentales para la supervivencia del tejido injertado. Rasgando de DM durante la preparación del tejido donante puede resultar en la pérdida de tejido y el desperdicio de tejido del donante. La aplicación generalizada de DMEK ha visto limitada por las dificultades en la preparación del tejido injertado y el dominio de la técnica quirúrgica compleja. Con las mejoras en la instrumentación y la disponibilidad de los ojos-banco preparado tejido precortado, este procedimiento tiene el potencial para convertirse en el tratamiento estándar para las enfermedades del endotelio corneal.
Las técnicas actuales para la preparación del tejido donante incluyen el usode una burbuja de aire para separar el DM del estroma para facilitar la extracción de tejido de injerto de córnea del donante 10. SCUBA (córnea sumergida utilizando fondos de distancia) técnica de preparación del injerto DMEK implica cosechar el tejido de un donante en Optisol o solución salina equilibrada (BSS), minimizando la tensión superficial y las posibilidades de desgarro 11. Otra técnica en la preparación del injerto DMEK está dejando un borde periférico del estroma produciendo un injerto que es más fácil para el asa e introduzca 12. El tejido donante se puede preparar también con un trépano costumbre dejar bisagras de DM intacta mientras levanta el injerto con BSS 13.
La tasa global de éxito con nuestra técnica para la preparación del injerto DMEK fue limitada en comparación con las técnicas anteriormente publicados a 76%, lo que podría reflejar que estos eran los primeros 50 tejidos siendo preparados por dos técnicos del banco de ojos 14,15. Sin embargo, los resultados mejoraron en la segunda mitad del pre tejidocomparación. Además, nuestra técnica no requiere instrumentos especializados, haciendo DMEK de fácil acceso, así como más rentable. La recuperación visual puede ser más rápido y mejor con DMEK debido a la falta de la interfaz del estroma 5. Los estudios también han demostrado un menor número de aberraciones de alto orden en la superficie posterior de la córnea que DSEK o PKP 16. La incidencia de rechazo del injerto es significativamente menor con DMEK que con otras técnicas de queratoplastia 17. La densidad de células endoteliales tras DMEK es comparable a Stripping Automated queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DSAEK) 18. DMEK ofrece una cirugía mínimamente invasiva el mantenimiento de la integridad estructural del ojo y reducir el riesgo de astigmatismo postoperatorio, las fugas de la herida postoperatoria y glaucoma relacionado con el uso prolongado de esteroides tópicos.
En resumen, DMEK permite reemplazar endotelio enfermo sin quitar destinatario estroma corneal o adicionaltejido. La técnica quirúrgica es difícil, en parte debido a la reproducibilidad de la preparación del tejido donante. Preparación del banco de ojos para DMEK puede permitir una mejor adaptación de DMEK similar a las técnicas de queratoplastia endotelial anteriores.
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Disclosures
Hassan Tausif y Dr. Navasuja Chandrasekaran tienen nada que revelar. Dres. Mian, Shtein, y Woodward son directores médicos para el Banco de Ojos Michigan. Sr. Mavin, el Sr. Tito, y la señora Johnson son empleados de Midwest Bancos de Ojos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| VisionBlue | D.O.R.C., Zuiland, The Netherlands | NA | |
| Barron vacuum punch | Katena, Denville, New Jersey | K20-2112 |
References
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