Introduction
胸骨骨折はまれであり、すべての外傷被害者1の約3〜8％において起こる。通常、これらの骨折は鈍的外傷によって引き起こされる。ほとんどが骨折の十分な統合で保守的に扱うことができます。いくつかの骨折は、長期の治癒や偽関節の連続した発展と持続的な痛みを伴う不安定2,3との連結のさえ欠如を示す。これらの場合、外科的な安定化が考慮されなければならない。そのような前胸壁またはトランクの屈曲-圧迫損傷に直接影響として、胸骨骨折の責任異なる外傷-メカニズムを尊重し、骨折の主に安定化が4-6考慮されるべきである。外科的治療のための可能な適応症は、以下のとおりです。激しいまたは持続性の痛み。呼吸不全または機械換気の依存。重複または影響骨折、ならびに変形または胸骨の不安定性をずらし、猫背の姿勢と制限されたトランク7の移動。
解剖学的形状及び前胸壁の正常な機能を回復するために胸骨に剪断力を中和しながら、正しい位置に各胸骨断片を保持する必要がある。この文脈において、前方胸骨めっきが最善の安定性を提供し、したがってますます多くの場合使用される。プレートの代わりにワイヤを使用することにより安定性の利点は、既に胸骨正中切開後8胸骨閉鎖に記載されている。原因生物学的な内部固定でその利点にロックされたプレート·ゲインの重要性を使用する。ロックプレートの原理は、ねじのねじ頭部とプレートのネジのネジ穴との固定である。これによりロックされたプレートは、プレート9下の骨膜血液供給を維持する最小化された板骨接触の利点を持つ内部固定器として機能します。
しかし、多くの外科医はrelucです可能な合併症による胸骨骨接合術を実行するためのTANT。術前計画の難しさは、縦隔の臓器または実行される方法の失敗に深刻な損傷が可能な理由10場合があります。唯一の症例報告や小規模なシリーズは。それぞれの手順に記載されている。表1は、異なる手術法と記述し、それらを分析するトレイルの選択を示しています。
| OP-テクニック | 年 | 著者 | 調査 | 手術患者数 | 結果 |
| ロックされたプレート固定 | |||||
| 3.5 / 4.0ミリメートルの固定アングルプレート（LCP） | 2010年 | Gloyer ら 。 [10] | 外傷性胸骨柄転位や胸骨骨折の骨接合術3.5 / 4.0固定角板にS（LCP） | 3 | 全く機能制限なし、痛み |
| ロックされたプレート（TiFix） | 2010年 | Queitsch ら [3] | ロックされた胸骨-骨接合プレート（TiFix）との心的外傷後胸骨非組合の治療。 | 12 | すべてのケースで整理統合 |
| ロープロファイルチタン板（MatrixRib） | 2013 | シュルツ- Drostのら [11] | 胸骨骨折の外科的固定：ロープロファイルチタン板によってロックプレート固定 - 深さ制限されたドリルスルー手術安全 | 10 | すべての場合において12週間の統合、無転位、患者満足度1.4、フォローアップにおける合併症の後 |
| SternaLock | 2005 | Wu ら 。 [12] | 胸骨偽関節：現在の治療法のレビューと強固な固定の新しい方法 | 良い機能的転帰 | |
| 鋼線 | |||||
| ステンレス鋼線 | 2002 | Athanassiadi ら [1] | 胸骨骨折：100例のレトロスペクティブ分析 | 2 | 良い機能的転帰 |
| ステンレス鋼線 | 2002 | Potaris ら [13] | 239例の胸骨骨折の管理 | 4 | 良い機能的転帰 |
| 胸骨ワイヤ、骨移植 | 2002 | クーンら [15] | 胸骨非組合：症例報告 | 2 | 非組合と一人の患者 |
| 鋼線 | 2009 | アブドゥルラーマンら [16] | Comminutes胸骨骨折 - 胸骨切開ワイヤー固定：2例の報告 | 2 | 良い機能的転帰 |
| 鋼線 | 2009 | Celikのら [17] | 胸骨骨折と関連した傷害の影響 | 2 | 良い機能的転帰 |
| 非ロックプレート | |||||
| アリ。 6穴プレート、骨移植 | 2004 | ボニーら [18] | 胸骨骨折：前方メッキ根拠 | 3 | 個人resonsための12ヶ月後のプレート除去 |
| アリ。 4穴の頚椎プレート | 2009 | チリアコら 。 [6] | プレートシステムをunsing孤立した外傷性胸骨骨折の早期修理 | 6 | 胸骨の痛みのために除去一方のプレート |
| 骨折のeachs側の3本のネジでプレート | 1993 | Kitchensensとリチャードソン[19] | 胸骨骨折のオープン固定 | 2 | グラムOOD機能転帰 |
| T字型圧縮鋼板、非固定ネジ | 2006 | アル·Qudah [20] | 胸骨骨折の手術治療 | 4 | 2板はという名前の理由を削除しない |
| 2つの8ホールの三分の一の管状プレート。 H-プレート | 2006 | Kälicke ら [21] | 外傷性胸骨柄脱臼 | 2 | 全く機能制限なし、痛み |
| その他のデバイス | |||||
| 図2は、シュタインマンピン、胸骨ワイヤーをネジ付き | 2005 | モリーナ[22] | 孤立した胸骨骨折を修復するための評価と手術テクニック | 12 | 一人の患者のピンの移行 |
| ブラウントステープル | 2011 | Abdelhalimエルイブラヒミら 。 [23] | 外傷性胸骨柄脱臼：新しいMET安定化postreductionのHOD | 1 | 良い機能的転帰 |
| チタン下顎プレート | 2007 | リチャードソンら 。 [24] | 胸壁の骨折の手術固定：理解prcedure？ | 35 | 削除3プレート（1心臓手術、1クリック感、1保険上の理由） |
表1：固定オプション-トレイル HARSTON 7から変更を選択する。。
最近発表された調査では、通常は良い結果11で成功した前方のメッキを記述する。
ロープロファイルロックチタン板の使用が高い患者の快適さとの適切な安定化を保証します。深さ制限された掘削は12を使用されているようにさらに、これらのプレートの固定は、外科的な安全性を提供します。
したがって、このマヌスcriptのチタン板をロックするロープロファイルを使用して前方胸骨めっきのためのステップバイステップのガイダンスに胸骨骨折の異なるタイプを安定させるためのオプションを記載している。また、術前計画を段階的に説明される。
診断、評価、およびプラン：
救急科に入院した任意の患者は、主に高度なトラウマライフサポート、ATLS 25から知らABCDE-ルールを、実行することによって管理されている。これにより生命を脅かす怪我が検出され、すぐに治療または除外されるべきである。その後、全患者の詳細な調査は、任意の損傷を検出するために行う必要がある。患者が胸の痛みに苦しんでいるかさえパラドックス呼吸運動との不安定な胸壁が表示されている場合は、胸骨骨折は排除する必要があります。
疑いのある胸骨骨折を持つ任意の患者は胸部のヘリカルCTを受ける。で疑わ付随付きコンテキストでは審査員は、全ての患者は、全身マルチスライスCTで調べる。 CTデータの三次元再構成を詳細6における骨折の形態を記述することができます。影響を受けた領域は、骨折の方向およびその断片の可能な転位、ならびに記載される必要がある。
外科的治療の適応としては不安定な前胸壁は骨折変位以上の7日間7,12の永続的な、痛みを伴う不安定性と同様に考慮する必要がある。胸骨骨折の手術のための意思決定が行われると、どんな付随傷害の再評価は、適切な順序で、複数の負傷者の治療を置くために、実行する必要があります。
以下のプロトコルは、骨折のほとんどの種類の保守的な治療の可能性は、この時点で強調される必要ができる（単離された）胸骨骨折の外科治療のための1つの可能な基準を示している。カリフォルニア州SEここに示されていない追加の考慮事項は、必要になっ付随肋骨骨折の。
Protocol
注：以下の手順は、部門の長が承認され、他のすべての制度的要件を満たしていた。
1.術前コンピュータ断層撮影
注：プロトコルを開始する前に、全体の胸壁のヘリカルCTは、現地の基準以下の取られる。
図1：術前CTスキャン。 （a）は軸方向図は、斜めや縦骨折を示している。（b）はサジタルビューが前後脱臼または胸骨よじれを示している。（c）の冠状図、斜めや縦骨折の概要を説明しています。（d）のボリュームレンダリング技術（VRT）を与える肋骨骨折、胸骨柄と胸骨骨折コーパスを示す全体前胸壁上の概要
- 胸壁をスキャン怪我のために。柔らかい組織、軟骨や骨の検査を含む完全な前胸壁を点検。
- 私は両側にしVII胸骨柄、コーパス胸骨と隣接するリブで骨折を探します。軟骨破壊のために探します。軟骨の破壊および不安定性のあらゆる原因を逃さないように胸肋分離に注意してください。
- 3次元の評価を行います。詳しくは各、軸方向のコロナル及びサジタル画像を評価することにより、3次元再構成映像の手口で全体の胸壁を参照してください。
- 骨折をピンポイント：
- 骨折上部胸骨縁（jugulum）からの距離を取る。測定するためのサジタルビューを使用してください。
- 斜めの骨折や多発性骨折の場合には、頭蓋骨折の尾側端をjugulumするには、両方の距離を測定する。これらのエッジの間の距離を取る。冠状の画像の追加の使用は、このケースで役に立つかもしれません。
- 胸骨の軟組織の厚さを決定する。評価し、破断点で胸骨軟組織の厚さを測定する。
- 正中線で実行可能な外科的切開の長さを推定する。
注：基本的なアプローチは、横方向の骨折への適切なアクセスを得るために少なくとも60ミリメートルプラス胸骨の軟組織の厚さにする必要があります。- 斜めの骨折や多発性骨折の場合、頭蓋と基本的なアプローチに骨折の尾側端までの距離を追加します。
注：決定された領域内またはその他の理由のために傷がある場合は、肥満患者における長い切開の必要性があるかもしれません。
- 斜めの骨折や多発性骨折の場合、頭蓋と基本的なアプローチに骨折の尾側端までの距離を追加します。
2.外科治療
図2：外科的アプローチ。 （a）は背面の位置決めはENTへのアクセスを提供します怒り前胸壁との両方の車軸。胸腔チューブはすでにこの場合、左右対称に挿入した。（b）の正中線が識別され、切開が行われる（上記）などjugulumと胸鎖関節などのランドマークを描画した後。胸筋は前方胸骨から切開した。 raspatoryはsubperiostally挿入されている。（c）のアプローチは、特定された骨折へのフルアクセスを提供します。この場合、2つの横方向の骨折が示されている。
2.1）初期の外科的処置：
- 患者が挿管されている間、現地の基準以下の全身麻酔下で操作を実行します。仰臥位で患者を配置します。身体の正中線に90°未満を配置する必要がありますアームボードに腕を休ませ、床でボードを水平に。胸腔チューブの挿入が必要になった場合に便利です。
- antiseを適用する前に、表面的な土壌、破片、宝石類および過渡微生物を削除PTICエージェント。可能な限り、所定の位置に手術部位の毛のままにしておきます。
- 現地基準以下の消毒を開始。きれいなエリア、通常は手術および/または切開部位から開始し、少なくともクリーン領域に同心円状に進む。消毒液が完全に自然に乾燥することができます。製造業者が推奨するように消毒液が必要な期間のための皮膚と接触したままでいることを確認してください。
- 少なくともjugulum、臍と両側の腋窩中線への無料アクセスを固定します。そのような両側胸鎖関節、jugulumで上部の胸骨縁、下胸骨縁と剣状、二国間第七肋骨と無菌ペンを使用して臍としてマークする解剖学的目印。
- jugulumと臍の間で今正中線を描画し、ステップ1.2で測定された骨折の頭蓋と尾側端をマーク。基本的なアプローチの半分頭蓋とパーソナルプラグインを追加します。胸骨の骨折部位のエッジにR半分尾。
- ダブル軟組織の解剖学的層を尊重正中切開を行い、その後、骨折（S）の正中線の正確な位置を確認してください。
- 血腫の長さに沿って垂直切開により胸骨血腫を除去し、0.9％生理食塩水でできるだけ多くを洗い流す。
- 注意深く解剖層を尊重しながら、胸骨の余白に正中線から始めて、両側に胸筋を奪う。小型船からの出血を認識し、それらを停止する。骨折を特定します。
- 両方、頭蓋と骨折の尾、胸骨の肋間マージンを公開します。縦方向に胸骨の前縁に沿って胸骨骨膜の切開を行います。慎重elevatoryまたはraspatoryデバイスを使用して横方向に骨から胸骨の後面に骨膜を解剖。
注：準備は非常にCLこの手順の間の骨にOSEは、隣接内胸血管や縦隔に怪我を防ぐために非常に重要です。 - 骨折を露出し、慎重に骨折をクリア。通常胸骨血腫は、この時点で表示され、0.9％の生理食塩水でできるだけ洗い流すう。
図3：手術の安全性は、（a）胸骨の厚さを測定し、昇降装置の挿入の（b、c）の深さ制限さ掘削。。。
- 鈍器と胸骨の厚さを測定します。原因の可能な胸骨の怪我に共通する「ロット」を使用しないでください。胸骨の厚さの長さのドリルで掘削機を準備しますか明らかでない場合は短い。
- elevatoで後方に落ち込んフラグメントを上昇させることによって骨片を削減ステップ2.1.7に示されているのと同じ骨膜下アプローチを通して挿入することができるRデバイス。横方向の圧縮によってあるべき横方向にずれたフラグメントを組み立てます。必要であれば、先のとがったボール鉗子、ウェラークランプまたは圧縮ワイヤーを使用してください。
図4：プレートの固定オプションコーパス胸骨での（a）の横骨折：。。尖ったボール鉗子とロックされたネジで固定胸骨柄で（b）の斜骨折：圧縮ワイヤーでの還元は、第一プレートはまだ修正されました（。 C）複数の横方向の骨折。胸骨柄（上）と尖ったボール鉗子（下）での圧縮線を用いてプレートの固定。
2.2）横骨折および胸骨体の斜骨折：
- マークペンOを使用して、胸骨の正中線Rの電気焼灼。
- 再び胸骨骨に非常にクローズ保ち、骨折の横肋間スペースを使用して胸骨の後面に小さな尖ったボール鉗子を挿入します。第1の凹部の断片の肋間スペースを使用します。
- 次の正中線に縦板を入れて、尖ったボール鉗子栓で固定します。
注：板の少なくとも3つのネジ穴が頭蓋と尾側の主フラグメントをカバーする必要があります。シングル骨折の場合は、7または8穴プレートは、正しい固定を提供しています。より長いプレートを使用するより長い距離を固定する必要がある多発性骨折、必要である。
- 次の正中線に縦板を入れて、尖ったボール鉗子栓で固定します。
- したがって、プレートにネジ深さ制限された掘削とそれぞれの保護されたロックされた固定を確実にするステップ2.1.9の下で選ばれたように掘削ガイドとドリルを使用して各穴を開け、ロックされたネジで固定してください。ここでも、少なくとも3本のネジで各メインフラグメントを修正。
- Tの反対側に第二のプレートを置く彼は正中線との手順を2.2.2-2.2.3繰り返します。
2.3）縦骨折、斜胸骨柄の骨折と胸肋分離を：
- ステップ2.1.10の下に示すように、骨折を減らします。
- 横骨折肋間空間を使用して両側に胸骨の後面に小さな尖ったボール鉗子を挿入し、再び胸骨骨に非常に近い保つ。 、肋骨から肋骨に横板を置き、その断片と胸骨を橋渡しし、尖ったボール鉗子栓で固定します。横方向に各骨折の少なくとも3つのネジ穴を配置します。
注：シングル骨折の場合は、7または8員穴プレートは、正しい固定を提供しています。長いプレートの使用は、通常、複数の骨折のために必要となる。 - ロックされたネジで固定してください。ステップ2.1.9の下で選ばれたようにこのように深さ制限された掘削を確保掘削ガイドとドリルを使用しています。ここでも、少なくとも3本のネジでメインの断片のそれぞれを固定する。
図5：手術の結果は、（a）はロング平行プレート、各断片は、3本のネジで固定した（b）の縦胸骨プレートと斜めの胸骨柄の骨折を固定3横断プレート、第二リブとの骨折の胸肋分離を示す術後胸部X線。右辺第3リブ（c）は 、X線の側面図は、胸骨のコーパスに位置する骨折を固定する二つの平行板の正確な位置を示している。
- ダブルすべてのプレートの正確な位置を確認してください。十分な安定性のための前胸壁を調べます。すべての出血を探し、それを止める。胸膜病変を除外する。胸膜病変が指示または疑われる場合、PLに胸腔チューブを挿入腋窩アプローチを使用して、影響を受ける側のeural空洞。
- 必要に応じて、皮下ドレナージを挿入します。胸骨の前にチューブを置き、経皮的に傷の下縁から離れて約5cmをそらす。
- 解剖層を尊重傷を閉じます。胸骨の血液供給を維持するために骨膜切開を縫合。正中線に胸筋の近似は、軟組織とのインプラントの適切なカバレッジを確保することをお勧めします。
- 気胸と血胸を除外するために、外科的治療後の胸部X線を取る。追加の側面図は、胸骨の断片のとインプラントの位置が表示されます。
Representative Results
術前に行われ、コンピュータ断層撮影は、全体の胸骨と隣接するリブの詳細な調査を提供しています。 CTデータの異なるウィンドウを使用すると、骨の詳細な分析、並びにリブの隣接する軟骨および周囲組織を可能にする。負傷前胸壁の全ての骨折は、検出されるべきである。軸方向の画像は、軟組織ウィンドウと胸肋関節の破壊軟骨傷害を示している。横方向の骨折はほとんどこの面内に検出されないのに対し、さらに、骨のウィンドウは、胸骨の縦と斜めの骨折を示しています。冠状再構築された写真は、外科的処置の間の1に同様の観点から、骨折の方向性を説明します。正中線との関係におけるフラグメントの位置ずれを適切に記述することができる。後部方向 - 矢状ビューは、前でフラグメントの転位を示している。 angulus胸骨の可能性破壊、軟骨結合胸骨柄とコーパス胸骨の間で、この面で最もよく示されている。これらのステップは、 図1aに示されている- と、d。
手順は以下の1.2〜1.4は、外科的アプローチの簡潔なプランニングを可能にします。仰臥位置決めフル前胸壁へのアクセスとの両方の車軸（ 図2a）を可能にする。ステップ2.3（ 図2b）に示すようにランドマークをマークすると、正中線の識別が簡単になります。
（ 図2c）上記の手順を以下の中央値のアプローチを行いながら、胸骨と隣接するリブのすべての負傷者の部分は問題なく到達することができます。
胸骨の前縁に沿って長手方向に胸骨骨膜切開を行い、後面に昇降装置を挿入する任意の脱臼断片の低減を可能にし、隣接する内胸血管およびmediastiに傷害を防ぎnumには、 図4aに示されている。また、深さ制限されたドリルは、最初（ 図3a）における胸骨の厚さと対応する長さ（ 図3b、c）を有するドリルビットの任意の測定によって行うことができる。
尖ったボール鉗子の挿入は胸骨柄で、例えば 、場合によっては困難な場合があります。そのような場合は前方に配置された圧縮ワイヤ（長さ=最大胸骨厚さ）が骨折を削減し、一時的にプレートを固定するのに役立つ（ 図4a - C）します。
少なくとも3本のネジを使用して各フラグメントの固定は、通常、横方向のために、並びに、斜め、縦骨折のために適切な安定性を示している（ 図5a、b）の胸骨に分離リブを固定する安定併せ26（ 図5b）につながるだけでなくsterno肋骨メッキにより行うことができる。
同時に、前胸壁のすべて不安定部分は、プレートで固定されている。前胸壁は、生理的呼吸運動との安定した胸肋組合として表示されます。解剖層最も正確な創傷閉鎖を取得を尊重し、巻か合併症は通常、稀である。
二つの平面における術後撮影胸部X線は、骨折の正確な減少と投与されたインプラントの正確な位置（ 図5c）を示す。 6週間は通常、骨折の周囲の最初のカルスを示しており、12週間の統合後に通常観察することができるフォローアップ。
Discussion
胸骨骨折のほとんどが保守的に扱われていますが、時には外科的固定が必要となります。胸骨解剖学と前胸壁の安定性は、ロックされたプレート骨接合を採用し、安定した固定により復元される。非常にスリムプレート（1.5mm以下の2.0mm厚）を使用する一方で適切な安定性および他のハンド12上の患者のために高い利便性を提供する。非常に良好な結果は、例えばLCPシステムまたは頸椎または遠位半径6,27のような他の骨のために開発されたプレートのために、ロックされたプレートの適用のために記載されている。
ロックされたプレートは、プレートと骨9の間に大幅に減少摩擦で内部固定器として機能するように生物学的固定の利点を提供するために考えられている。前方胸骨表面上のこのような内部固定器の位置はFRの凸面の十分な固定を提供しますactureしたがって骨折に牽引力を低減する。同時に、それぞれの呼吸運動は、内部胸骨皮質に、したがって骨の治癒を刺激骨折、圧縮を誘発する。各ねじは、内部固定器の効率を可能にするために確実にロックされる必要がある。
私たちは、少なくとも3本のネジで各断片の固定をお勧めとしては、非常に短いフラグメントの場合には限界があるかもしれません。可能な解決策は、それらの断片のブリッジングと縦方向と横固定が1つにロールバックできるように特殊なプレートの使用である。将来的には、「T」または「H」字型のプレートはこれらの状況に役立つことができた。
いくつかの外科医は、おそらく、この特定の領域での経験不足のために、胸壁を操作する難色を示している。胸骨の安定化1,12-ための簡単で安全な方法が必要である。上述の方法は、1つの可能な駅を表すndardと正確な術前計画、柔らかい組織の骨膜下解剖、深限られた掘削による術式による合併症のリスクを低減します。そこでは、術前計画のに対し、準備のステップを深さ制限されたドリル（ 表1）の可能性を提供しない任意の他のプレートの使用の差があると、骨折の減少は、この原稿に記載の方法と同様にして実施することができる。
3次元再構成CTスキャンは、高感度で胸骨骨折および付随骨折の診断を可能にするので外科医は傷害28,29に関する詳細情報を取得します。 CTは、特定の位置および骨折の方向だけでなく、任意の転位を示している。ステップ1.1から1.5に示すように、この重要な情報は、意図された外科的アプローチの術前計画を簡素化します。さらに、numbeの正確な計画を可能にするrおよびステップ2.2〜2.3に示すように、固定のために使用すべきであるプレートのデザイン。 CTスキャンの可能な限界は、それらが胸壁の不安定性に寄与し得るがundislocated骨折および軟骨の破壊を示す困難である。
骨膜下郭清と深さ制限された掘削は手術安全のための2つの最も重要なステップである。
それらの解剖学的位置に胸骨の断片を小さくすると、通常、胸骨の後壁へのアプローチを必要とする。この手順は、縦隔の器官、周囲の血管や胸骨血液供給7,18を傷つけることがあります。ステップ2.1.7に示すように、胸骨の周りに厳密に骨膜下解剖を実行すると、合併症のリスクを最小限に抑えることができます。それらの断片を持つことができ、横方向の転位を示し、骨折は内胸血管に非常に密接に移動する。これらの場合、外科医は、任意の傷害tを認識する必要がある重度の出血を引き起こす可能性があり、これらの船O。この特定の領域での出血が確認された時点で、外科医は、内胸容器に肋間アプローチを通じてすぐにそれを停止する必要があります。肋間筋の解剖と影響を受けた肋間におけるスプレッダの挿入は、損傷した血管への迅速かつ適切なアクセスを提供します。
それは縦隔に生命を脅かす怪我の原因と深すぎる掘削は、避けなければならない。これは、胸骨の厚さの測定と対応する長さ12のドリルビットの選択と組み合わせて、限られた深さの掘削によって保証される。
ロープロファイルロックされたチタン板と前方胸骨めっきを行う、議論手続きあるいは制限事項を要約すると、コンピュータ断層撮影、subperiostal解剖、および深さ制限された掘削による術前計画が実行された場合、成功したと予想される。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| MatrixRIB | DePuySynthes CMF | ||
| LCP Forefood/Middlefood 2.4/2.7 | DePuySynthes CMF | only compression wires are employed |
References
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