Abstract
لتبسيط وتسهيل ضرب القلب (أي خارج مضخة)، الغازية الحد الأدنى جراحة الشريان التاجي الالتفافية، موصل تفاغري التاجي الجديد، الثالوث كليب، تم تطويرها بناء على تقنية مفاغرة nonocclusive بمساعدة الليزر الهيجان. كليب موصل الثالوث تمكن مبسط، الغرز، والاتصال nonocclusive من الكسب غير المشروع إلى الشريان التاجي، والهيجان قسطرة الليزر الليزر اللكمات افتتاح مفاغرة. ونتيجة لذلك، ونظرا لاستكمال البناء مفاغرة nonocclusive، تكييف التاجي (أي تسد أو تحويلة) ليس من الضروري، على النقيض من تقنية توصيلي التقليدية، وبالتالي تبسيط الإجراءات الالتفافية خارج المضخة. قبل التطبيق السريري في الشريان التاجي التطعيم، وسيتم تقييم سلامة ونوعية هذا الرابط الرواية في الخنازير التجريبي التاجية دراسة طويلة الأجل خارج مضخة الشريان الالتفافية (OPCAB). في هذه الورقة، ونحن تصف كيفية تقييم رانه مفاغرة الشريان التاجي في نموذج OPCAB الخنازير باستخدام تقنيات مختلفة لتقييم جودتها. وتتلخص النتائج التمثيلية وأظهرت بصريا.
Introduction
يمكن إيقاف مضخة الشريان التاجي الالتفافية (OPCAB) جراحة يحتمل أن تقلل من الإصابة بالأمراض المرتبطة استخدام تجاوز القلب في الشريان التاجي سيخضع لعملية جراحية (على سبيل المثال، ومضاعفات الانصمام الخثاري، في الحفاظ على مفرطة من السوائل، وعمليات نقل الدم، وتنشيط الجهاز المناعي)، ويمكن أن تكون ذات فائدة للمرضى الأكثر عرضة لمضاعفات المرتبطة تجاوز القلب والتلاعب الأبهر 1. مينيملي جراحة الشريان التاجي الالتفافية (على سبيل المثال، جراحة التنظير الصدري أو الروبوتية بمساعدة)، ويقلل من حجم الشقوق، وبالتالي، يقلل المريض وقت الانتعاش، والإقامة في المستشفى، ومعدلات الإصابة بالأمراض 2. وعلى الرغم من الفوائد المحتملة ل (مجموعة فرعية من) المرضى الذين يحتاجون لإعادة التوعي التاجي، لم يكن اعتماد هذه التقنيات على نطاق واسع. أحد الأسباب هو أن خارج مضخة الحد الأدنى نهج الغازية لجراحة لتغيير شرايين التاجية هو من الناحية الفنية صعبة للغاية.
ontent "> لتبسيط وتسهيل ضرب القلب (أي خارج مضخة)، الغازية الحد الأدنى جراحة الشريان التاجي الالتفافية، تم تطويرها موصل توصيلي التاجي جديد: كليب الثالوث 3،4، استنادا إلى الهيجان بمساعدة الليزر مفاغرة nonocclusive (ايلانا ) تقنية 5-9. تمكن الموصل مبسط، الغرز، والاتصال nonocclusive من الكسب غير المشروع إلى الشريان التاجي، والهيجان الليزر قسطرة الليزر اللكمات افتتاح مفاغرة. ونتيجة لذلك، ونظرا لاستكمال البناء مفاغرة nonocclusive، تكييف التاجي (أي تسد أو الإصطياد وتحويلة) ليس من الضروري، على النقيض من تقنية توصيلي التقليدية، وبالتالي تبسيط الإجراءات الالتفافية.السابقة دراسات عن سلف النموذج ايلانا موصل التاجي، وأثبتت جدواه على الشرايين الكبيرة نسبيا (القطر الداخلي [ID] 2.4 ملليمتر [مم]) في نموذج الأرنب الحاد 5. أكثرأكثر، في الخنازير القص مفتوحة نموذج OPCAB، وجد الشفاء الصحيح مع الحد الأدنى من تضخم باطنة في 6،7 على المدى الطويل.
مؤخرا، تم تحسينها تقنية المفاغرة التاجية أكثر نحو التطبيق السريري. ادخال تعديلات على التصميم للموصل والقسطرة يزر تمكن البناء مبسط وتسارع (أي الغرز تصاعد من الكسب غير المشروع) إلى ذات الصلة سريريا، عيار صغير الشرايين التاجية (ID 1.4-1.6 ملم). قبل التطبيق السريري في الشريان التاجي التطعيم، وسيتم تقييم سلامة ونوعية هذا الرابط الرواية في الخنازير القص مفتوحة نموذج OPCAB على المدى الطويل (6 أشهر للمتابعة)، وفقا للبروتوكول وصفها في هذه الورقة.
يصف هذا البروتوكول لدينا نموذج تجريبي OPCAB الخنازير ويقدم وصفا مفصلا للإجراءات تفاغري التاجي. وعلاوة على ذلك، تم وصفها خيارات أثناء العملية، postoperatiهاء، وتقييم ما بعد الوفاة من مفاغرة، والتي هي ذات أهمية قصوى في تقييم جودة توصيلي. في هذه الورقة، ويلخص القسم ممثل النتائج نتائج دراسة تجريبية في نموذج OPCAB الخنازير (ن = 3 الخنازير، مع متابعة من 5 ساعة)، التي كان يؤديها قبل الدراسة قبل السريرية.
Protocol
ملاحظة: هذه الحيوانات تلقى الرعاية الإنسانية في الامتثال ل"دليل لرعاية واستخدام الحيوانات المختبرية" من قبل معهد مختبر الثروة الحيوانية، المجلس الوطني للبحوث أعدت. وافقت لجنة التجارب على الحيوانات من جامعة أوتريخت البروتوكول.
1. التاجي التحام الداخلي
ملاحظة: دائما استخدام النظارات الحماية الليزر عندما الليزر نشط.
- تركيب الثالوث كليب
- فتح شوكة العلوي من موصل 3 (الشكل 1) مع مقطع تمدد الأوعية الدموية مطبق (الشكل 4A) وإدراجها في التجويف من الكسب غير المشروع perfused ل، موجهة بشكل أقصى (الشكل 5A). تأكد من وضع كامل طول الشوكة intraluminally. وفي وقت لاحق، والإفراج عن قضيب.
- انسداد الشريان الثديي قريب مع مقطع البلدغ ارضحي ويتنبهشطف LLY التجويف الطعوم 'مع حل الهيبارين المالحة. وفي وقت لاحق، وإدخال القسطرة ليزر 4 (الشكل 2) intravascularly، من خلال نهاية خالية البعيدة من الكسب غير المشروع، في الموصل، ويحملق من قبل مقطع التثبيت الخارجي (الشكل 3).
- بدء شفط فراغ من خلال القسطرة على الكسب غير المشروع (لتطبيق الفراغ عن طريق القسطرة، وربط أنبوب فراغ إلى القسطرة ومضخة فراغ)، وتفعيل الليزر والليزر لكمة الكسب غير المشروع للنظر، مما أدى إلى فتحة توصيلي 0.8 بنسبة 2.0 مم. الافراج عن شفط فراغ مباشرة بعد اللايزر. تحقق بصريا إذا تم رفعه على جدران الشرايين بشكل كامل.
- إزالة جزء اللكم الليزر من الكسب غير المشروع (أي، "رفرف")، والتي تعلق على قناة الفراغ من القسطرة، وترك القسطرة تركز اهتمامها في الكسب غير المشروع وموصل (الشكل 5B).
- اتصال Nonocclusive من الكسب غير المشروع إلى سعرناipient
- فتح شوكة السفلي من الرابط مع قضيب فاسكو (الشكل 4B) وإدراجها في تجويف الشريان التاجي perfused ل، موجهة بشكل أقصى (الشكل 5C). تأكد من وضع كامل طول الشوكة intraluminally. وفي وقت لاحق، والإفراج عن قضيب.
- بضع الشريان اللكم الليزر
- بدء شفط فراغ على الجدار التاجي وبالتالي الليزر لكمة جدار الشريان التاجي في ظل تدفق التاجي الوطنية الكاملة، مما أدى إلى فتحة من 0.8 بنسبة 2.0 مم. لا تنطبق على قوة القسطرة أثناء البناء.
- إزالة مقطع التثبيت مع مطبق كليب تمدد الأوعية الدموية وسحب في وقت لاحق القسطرة. معرفة ما اذا كان يتم إرفاق رفرف اللكم الليزر لقناة فراغ القسطرة ووقف شفط فراغ (الشكل 5D).
- بعد استرجاع رفرف، وتسد نهاية البعيدة للالكسب غير المشروع من قبل مقطع مؤقت (على سبيل المثال، مقطع البلدغ). إذا متعةوأكد الالتفافية ctional (أي ناجحا استرجاع رفرف وتدفق الالتفافية كاف)، ligate نهاية البعيدة من الكسب غير المشروع باستخدام مشبك الأوعية (الشكل 5E) بشكل دائم.
- في حالة فشل استرجاع رفرف (أي، لا تزال تعلق على رفرف lasered غير كامل جزئيا للجدار الشريان التاجي)، التراجع عن الموصل، إغلاق الشريان التاجي lasered جزئيا مع الغرز (8-0 البرولين)، وإنشاء مفاغرة الجديدة، بدءا في خطوة 1.1.2.
2. الحيوانات، التخدير، والقتل الرحيم
- الحيوانات والتخدير
- استخدام الإناث (على سبيل المثال، Landrace الهولندي) الخنازير (70-90 كيلوغرام [كغ]) وتغذية نظام غذائي عادي.
- إدارة 320 مليغرام (ملغم) من حمض الصفصاف و 75 ملغ شفويا كلوبيدوقرل يوميا، ابتداء من 3 أيام قبل الجراحة. مواصلة هذا البروتوكول منع تخثر الدم حتى الإنهاء.
- إدارة الفنتانيل 25 ميكروغرام (ميكروغرام) عبر الجلد لمدة 3أيام: 25 ميكروغرام 24 ساعة قبل الجراحة و 25 ميكروغرام في اليوم 1 بعد العمل الجراحي لتسكين الألم بعد العمليات الجراحية.
- للتخدير تحريض إدارة الكيتامين (10 ملغ / كلغ)، ميدازولام (0.5 ملغ / كلغ)، والأتروبين (0.04 ملغ / كلغ) العضل.
- وفي وقت لاحق، وإدارة الصوديوم ثيوبنتال (4 ملغ / كلغ)، ميدازولام (0.5 ملغ / كلغ)، سترات sufentanil (6 ميكروغرام / كغ)، و 1،000 / 100 ملغ أموكسيسيلين الكلافولانيك-حمض (الوقاية باستخدام المضادات الحيوية) من خلال خط الوريد.
- أنبوبا وتهوية مع خليط من الأكسجين والهواء (1: 1 حجم / حجم).
- استخدام مرهم العين وبعد ذلك إغلاق العيون لمنع جفاف العينين.
- ثم إدارة باعتباره المستمر الميدازولام الوريدي بالتسريب (0.7 ملغ / كغ / ساعة)، سترات sufentanil (6 ميكروغرام / كغ / ساعة) وبروميد بانكورونيوم (0.1 ملغ / كغ / ساعة)، ومحلول ملحي (300 مل / ساعة). تبدأ مع 300 ملغ amiodaron في 500 مل من محلول هيدروكسي إيثيل النشا من خلال خط الوريد.
- إدراج خط الشرايين في الشريان و الفخذأو داخل الشريان مراقبة ضغط الدم وعينات الدم الشرياني.
ملاحظة: سيتم بدأ لا عملية جراحية قبل هذا الخط الضغط وظيفية. يمكن للمرء اكتشاف الألم، في حال لم يتم إفقاد إحساس الحيوان بما فيه الكفاية، من خلال زيادة معدل ضربات القلب وضغط الدم. إذا تم الكشف عن زيادة معدل ضربات القلب وضغط الدم، وزيادة إدارة ميدازولام وsufentanil سترات. - إدارة الميتوبرولول عن طريق الوريد (المدى 5-20 ملغ) للحد من التهيج الميكانيكي للقلب حتى معدل ضربات القلب ما يقرب من 50-70 نبضة / دقيقة يتم الحصول عليها.
- يقثطر المثانة عن طريق مجرى البول أثناء العملية.
- انتعاش
- وقف التخدير في حالة إزالة المصارف (انظر الخطوات 3،9 حتي 3،11).
- إذا كان الحيوان في حالة تأهب واستعاد وعيه كافية على التنفس بشكل كاف بعد نزع الأنبوب، والعودة الحيوان إلى القفص (أي منطقة السكن الحيوان). لا تترك غير المراقب الحيوان يكونالصدارة هذه النقطة.
- وضع 0.5 لتر (L) قناع الأكسجين أمام خطم باستخدام الإعداد آمنة ومأمونة.
- لا يعودون الحيوان الذي خضع لعلاج جراحي للشركة من الحيوانات الأخرى حتى تعافى تماما.
- بعد العمل الجراحي، وإدارة synolux (حمض أموكسيسيلين الكلافولانيك، 250 ملغ / 20 كلغ) عن طريق الفم مرتين في اليوم في يوم 1 باعتبارها الوقاية باستخدام المضادات الحيوية، وميلوكسيكام (0.4 ملغ / كلغ) العضل يوميا في يوم 1 و 2 لتسكين الألم بعد العمليات الجراحية.
- قتل رحيم
- تماما يعالج بالهيبارين بواسطة 25،000 وحدة دولية من الهيبارين (الحصول على الوقت تنشيط تخثر [ACT] من 4 مرات على الأقل قيمة السيطرة) لمنع تجلط الدم بعد الوفاة.
- الموت ببطء الحيوانات مع الصوديوم بنتوباربيتال (200 ملغ / كلغ) عن طريق الوريد وتأكيد وفاة قبل البدء مع الامتحانات بعد الوفاة - جزء 6 من هذا البروتوكول.
3. جراحة
ملاحظة: غرفة التشغيل القياسية REQUIالأحمر لإجراء العملية، التي تحتوي على جميع المواد والمعدات القياسية (على الأقل رصد ضغط الدم، جهاز تخطيط القلب الكهربائي، ومقياس التأكسج النبض). مجموعة قياسية بضع الصدر، وهو الشريان الصدري (ITA) ضام داخلي، مجموعة المجهرية والصكوك تجربة محددة يجب أن يكون مستعدا وتعقيمها. يوصى استخدام حلقة الجراحية والمصباح الجراحي.
- فتح القفص الصدري من خلال القص. تشريح بصراحة (مع إصبعك) التأمور من القص. ثم رأى أو تقسيم (بمطرقة وأخطر) القص من عملية سيفي الشكل حتى المقبض. استخدام bonewax لمنع التسرب من نخاع القصية.
- حصاد اليسار (أو اليمين) ITA من الضلع الثاني يصل إلى الحجاب الحاجز، جزئيا يعالج بالهيبارين (ACT 2.5 مرات على الأقل قيمة السيطرة)، ومقطع وتشريح ITA في الموقع البعيد.
- شل وتقديم الشريان التاجي مستهدفة من قبل عامل استقرار الأنسجة في موقع المقصود(القطر الخارجي [OD] 1،6-1،9 مم، ويقاس مع الفرجار، أو، ID 1.4-1.6 مم، ويقاس مع الموجات فوق الصوتية النخابية [وحدة نقدية أوروبية]). تشريح الهدف التاجي، وإزالة الأنسجة المحيطة الغلالة البرانية فضفاضة، وتغطية الهدف التاجي مع الشاش غارقة بابافيرين.
- إعداد ربط دائم في الشريان التاجي الأصلي ± 2،0-3،0 سم قريب إلى مفاغرة (انظر القسم 3.7) من خلال تشريح الجانبي واسعة من الشريان التاجي، في مثل هذه الطريقة التي يمكن أن مشبك الأوعية ligate تماما الشريان التاجي.
- تشريح المنطقة المستهدفة من ITA، ± 2،0-3،0 سم قريب إلى نهاية خالية البعيدة، وإزالة الأنسجة المحيطة الغلالة البرانية، وقياس عيار (OD 2،0-4،0 مم).
- بناء مفاغرة مع كليب الثالوث كما هو موضح سابقا، أو بدلا من ذلك، بناء مفاغرة-تخاط باليد واستخدام تحويلة للحد من نقص تروية عضلة القلب.
- Ligate الشريان التاجي بشكل قريب مع 3 hemoclips المتوسطة. تأكد من عدم الفروع الجانبية المغطي وربط 100٪ انسداد، ومنع تدفق تنافسية.
ملاحظة: ضبط وضبط تدفق الكسب غير المشروع عن طريق وضع مقاطع ربط ارضحي مؤقتة في الشريان التاجي، مع الحفاظ على التمثيل متوسط ضغط الدم الشرياني وموقف الفسيولوجية للقلب. لخلق الالتفافية منخفضة التدفق، ligate في التاجي بما فيه الكفاية بشكل أقصى، والسماح للمزيد من تدفق الكسب غير المشروع، ligate في التاجي أكثر القريبة نسبيا 10. - تغطية مفاغرة مع التصحيح التامور لمنع الجر غير المنضبط على مفاغرة، بعد إغلاق القفص الصدري.
- وضع منصفي و / أو استنزاف الجنبي والاتصال إلى نظام الشفط.
- إغلاق الصدر.
- مرة واحدة تتوقف المصارف إنتاج، وإزالة المصارف.
4. جراحة داخلية فحص
- عموما جراحة داخلية البيانات
- تسجيل أبعاد الهدف من ITA والشريان التاجي مع الفرجار (OD) أو وحدة نقدية أوروبية (ID؛ انظر القسم 3.3)، ووقت البناء توصيلي (دقيقة أو ثانية)، أي تسرب توصيلي (تصنيف: على سبيل المثال، الإرقاء المباشر، ناز، أو تسرب السريع 5،6)، ونلاحظ إذا كانت هناك حاجة غرز اضافية للحصول على الارقاء.
- عبور الزمن قياس التدفق (TTFM)
- تسجيل تدفق متوسط، منحنيات التدفق، ونسبة ملء الانبساطي، ومؤشر pulsatility (PI)، جنبا إلى جنب مع الضغط الشرياني يعني.
ملاحظة: لوحات المفاتيح TTFM الحديثة حساب هذه المتغيرات تلقائيا. - وضع تدفق التحقيق العبور مرة على قطعة هيكلا عظميا من الكسب غير المشروع القاصي مع هلام مائي لتحسين المسبار للإتصال به. استخدام أحجام مختلفة التحقيق لتجنب تشويه أو ضغط من الكسب غير المشروع.
- قياس من ضغط الدم الكافي النظامية، قبل وبعد الإفراج عن استقرار الأنسجة، مع القلب في موقفها الفسيولوجية، ومرة أخرى قبل إغلاق الصدر.
- حساب PI التي كتبها (كحد أقصى تدفق تدفق دقيقة) / يعني التدفق. وPI هو indicatأو من نوعية مفاغرة 11،12.
- تسجيل تدفق متوسط، منحنيات التدفق، ونسبة ملء الانبساطي، ومؤشر pulsatility (PI)، جنبا إلى جنب مع الضغط الشرياني يعني.
- اختياري: الذروة استجابة تدفق تبيغي
- عند ضغط الشرياني يعني من 90 ملم زئبق، المشبك الكسب غير المشروع لمدة 30 ثانية، وبعد ذلك قياس الذروة استجابة تدفق تبيغي، ± 30 دقيقة بعد الافراج عن استقرار الأنسجة 6.
- حساب التاجية الذروة استجابة تدفق تبيغي (أي احتياطي تدفق تفاغري) من قبل يعني ذروة تدفق الكسب غير المشروع مقسوما على تدفق خط الأساس نفسه في 90 مم زئبق.
- تكرار القياس بعد 10 دقيقة.
- اختياري: النخابية الموجات فوق الصوتية
- ضع تحقيق وحدة نقدية أوروبية على مفاغرة مع هلام مائي لتحسين المسبار للإتصال به. الحصول على عرضية وطولية صورة من مفاغرة ITA-LAD مع القلب استقرت قبل استقرار الأنسجة.
- تسجيل العرض، الطول، والارتفاع من مفاغرة مع نظام وحدة نقدية أوروبية وتقييم جودة هندسة مفاغرة وتدفق ر التاجيract 13. إذا ضاقت (على سبيل المثال، من خلال الخلف-أو القبض على جدار)، إعادة النظر في مفاغرة.
ملاحظة: معدن (على سبيل المثال، وهو مشبك الأوعية أو موصل توصيلي) يؤثر على جودة التصوير.
- تصوير الأوعية التاجية جراحة داخلية: اختياري
- تصور تجاوز من قبل تصوير الأوعية التاجية القياسية. إدخال القسطرة عبر الشريان الحرقفي. الصف المباح وفقا لمعايير فيتزجيبون.
5. متابعة فحص
- تصوير الأوعية الدموية التاجية
- تصور تجاوز من قبل تصوير الأوعية التاجية القياسية والصف المباح وفقا لمعايير فيتزجيبون.
- اختياري: قياس وقت العبور التدفق
- إجراء شق تحت الإبط في خط الظهرية-البطني، وبعد انحناء الصدري. إذا لزم الأمر، وإزالة جزئيا الضلع الثاني أو الثالث، وتشريح ITA القريبة.
- قياس وتسجيل والكسب غير المشروعتدفق التي كتبها العابر قياس التدفق الوقت (انظر القسم 4.2).
- الاحتياطي تدفق كسور والتاجي تدفق الاحتياطي: اختياري
- إدارة النتروجليسرين داخل التاجي (200 ميكروغرام) لمنع التشنجات.
- قياس الضغط داخل التاجي في وقت واحد وسرعة التدفق. تسجيل الضغط والتدفق، جنبا إلى جنب مع الضغط وECG إشارات الأبهر.
- حساب احتياطي تدفق كسور (FFR) من (3 متتالية) القياسات البعيدة مباشرة (التاجية) والداني (LITA) إلى مفاغرة، وفي الشريان التاجي المنعطف (CX، والسيطرة الشريان التاجي). إجراء القياسات في الأساس وخلال احتقان القصوى، الناجمة عن بلعة من الأدينوزين داخل التاجي (60 ميكروغرام).
- حساب احتياطي تدفق التاجي (CFR)، ونسبة القصوى تبيغي سرعة تدفق من سرعة تدفق في الأساس 14.
- اختياري: البصرية بالاتساق التصوير المقطعي
- استخدام التماسك مجال التردد الضوئية لmography (OCT) نظام للتصوير الالتفافية مع آلية انسحاب السرعة من 20 ملم / ثانية والاحمرار المستمر على النقيض من ذلك عن طريق الحقن اليدوي.
- سجل باطنة تضخم والبعد من تجاوز (أي منطقة التجويف المرجعية لالتاجي وITA 1.0 سم أسفل-والمنبع إلى مفاغرة، على التوالي، وفتحة توصيلي) 7،15.
6. تشريح الجثة الامتحانات
- Explantation، التثبيت، والتفتيش الظاهرى
- للحد من مخاطر الإضرار الالتفافية، يزدرع قلب ككل، بما في ذلك القص والضلوع، ووضع علامة على الجزء القريب جدا من ITA لالفورمالين الحقن في الوريد.
ملاحظة: بعد أيام قليلة من إجراء الصدر مفتوحة، ويرد القلب تماما إلى القص من قبل التصاقات الأنسجة الضامة. إجراء القص قد تؤدي إلى تلف الالتفافية، وبالتالي، فمن غير المستحسن. - إجراء-fixati perfused لعلى أن يثبت تجاوز في شكله الفسيولوجية، والسماح لاحق تفسير النسيجي الصحيح. لبث ITA مع الفورمالين (4٪) في خزانة تدفق في ± 90 مم زئبق:
- ضع زجاجة مع الفورمالين (1 L) ± 1 متر أعلى من القلب.
- توصيل أنبوب (على سبيل المثال، أنبوب السيليكون من نظام ضخ القياسية أو ما شابه ذلك) بين الزجاجة وITA القريبة.
- لبث الفورمالين في القلب، عن طريق ITA ومفاغرة، لمدة 60 دقيقة أو حتى يتم غرست كل الفورمالين تماما.
- ثم، استئصال بعناية الالتفافية بشفرة، مقص، وملقط. ترك بعض الفيبرين / ندبا، عضلة القلب، ITA القريبة والتاجي، والقاصي التاجي، وتعلق على مفاغرة.
- يحملق في مفاغرة، وهي جزء المرجعية للITA (± 1 سم المنبع من مفاغرة)، وجزء المرجعية للLAD (± 1 سم المصب من مفاغرة)، بين عشية وضحاها في 4٪ من الفورمالين.
- فتح الشريان التاجي longitudinally على الجدار أدنى وتفقد مفاغرة باستخدام 10 أو 20 مرات التكبير. تسجيل عرض وطول فتحة المفاغرة عن طريق تصوير عموديا فتحة مع حاكم بجانبه. وفي وقت لاحق، وقياس عرض وطول مفاغرة رقميا.
- للحد من مخاطر الإضرار الالتفافية، يزدرع قلب ككل، بما في ذلك القص والضلوع، ووضع علامة على الجزء القريب جدا من ITA لالفورمالين الحقن في الوريد.
- تحليل النسيجي
- تضمين مفاغرة والأجزاء الإشارة في البلاستيك (ميتاكريليت الميثيل).
- القسم عرضية (أو طولية) الطائرات مع الماس رأى، ابتداء من الساعة 5 مم المصب، واستمرار تصل إلى 5 ملم المنبع من مفاغرة، وصمة عار مع الهيماتوكسيلين ويوزين.
- تسجيل وتقييم بدل جدار الوعاء الدموي، منطقة المفاغرة، وتشكيل خثرة، باطنة تضخم، المعرضة الدم سطح nonintimal 16 (BENIS، التعرض داخل اللمعة من سطح موصل وحافة ليزر [أي سطح وسطي والبرانية كل من الكسب غير المشروع والتاجي الشريان])، الحادة ورد فعل الخلايا الالتهابية المزمنة (خلايا النوى، الضامة، وجسم غريب الخلايا العملاقة)، وتلف الأنسجة 6.
- أداء القياسات باستخدام مجموعة من البرامج.
- اختياري: المجهر الإلكتروني
- يحملق في مفاغرة، بعد تثبيت-perfused لهو موضح أعلاه (انظر القسم 6.1.2)، في 2٪ محلول غلوتارالدهيد مخزنة في 0.1 M عازلة الفوسفات تنقيته.
- وضع ساعة مفاغرة 1 في 1٪ الأوسيميوم مخزنة رباعي أكسيد لاستكمال التثبيت.
- بعد التثبيت، يذوى مفاغرة في سلسلة متدرجة (50، 70، 90، و 100٪) من الإيثانول وCO 2 السائل باستخدام أسلوب نقطة حرجة.
- وفي وقت لاحق، فتح backwall من التاجي والجدار العلوي للITA في موقع تفاغري مع شفرة جراحية حادة.
- يحملق العينة على أحواض المسح الضوئي وتغطية بطبقة رقيقة من البلاتين عن طريق تجهيز تفل لتعزيز جودة الصورة.
- ثم تقييم المعال تفاغري داخل الأوعية الدمويةم (أي تقييم البطانية و / أو تغطية الصفيحات) باستخدام المسح الإلكترون المجهر 6.
Representative Results
أجرينا دراسة تجريبية قبل تقييم الثالوث كليب جديدة في دراسة السلامة قبل السريرية كبيرة على المدى الطويل لتقييم جدوى. في هذه الدراسة التجريبية، تم 3 LITA إلى LAD anastomoses شيدت (ن = 1 لكل حيوان) مع الموصل في نموذج OPCAB الخنازير بنسبة 1 محقق (DS). وكان من المقرر بعد 5 ساعة المتابعة.
تمكين موصل توصيلي التاجي nonocclusive تماما، الغرز، وسرعة البناء توصيلي (يعني 3.4 ± 0.4 دقيقة). في جميع anastomoses وقد تجلى الإرقاء الكامل مع 100٪ معدل استرجاع رفرف. البيانات المنطوق، المدرجة في الجدول رقم 1، وتبين جدوى موصل تفاغري التاجي في نموذج OPCAB الخنازير. منحنيات طبيعية تدفق جذابة مع قمم الحد الأدنى الانقباضي، وهو PI أقل من 5، والسائد ملء الكسب غير المشروع الانبساطي (ملء الانبساطي [DF] 80٪) تم قياس باستمرار أثناء المتابعة، كما رأينا في الشكل (6)، والذي هو سوغgestive للحصول على براءة الكسب غير المشروع التاجي. ويعني الذروة استجابة تدفق تبيغي، بعد 30 ثانية الكسب غير المشروع انسداد، كان 5.6 ± 0.5، مشيرا إلى وجود احتياطي كاف تدفق التاجي. في 5 ساعة المتابعة، تظاهر التفتيش العيانية anastomoses براءات الاختراع دون تشكيل خثرة داخل اللمعة كما يمكن أن يرى في الشكل 8A الشكل 7 يبين مثال لصورة وعائية في 5 أسابيع المتابعة، ومثال على بعد الوفاة العيانية ونسيجية وأظهر التفتيش في أرقام 8B وC، سواء مما يدل بشكل واضح على مفاغرة تشكيلها وبراءات الاختراع بشكل كامل في 5 أسابيع المتابعة (النتائج الأولية للدراسة قبل السريرية). وعلاوة على ذلك، أمثلة من أكتوبر وSEM صورا لدراسة سابقة مع سلفه ايلانا توصيلي التاجي موصل 6،7 يبرهن على وجود مفاغرة براءات الاختراع دون تضييق تشكيل تضخم البطانية، وتغطية كاملة مع البطانة، على التوالي، في 6 أشهر المتابعة (الشكل 9
| Anastomoses (ن) | 3 |
| LITA (مم، OD) | 3.2 ± 0.2 |
| LAD (مم، OD) | 1.8 ± 0.0 |
| وقت البناء (دقيقة) | 3.4 ± 0.4 * |
| معدل استرجاع رفرف (٪) | 100 (3/3) |
| الإرقاء الكامل (٪) | 100 (3/3) |
| غرزة اضافية | 0 |
| تدفق خط الأساس الكسب غير المشروع (مل / دقيقة) | 20 ± 3 |
| تدفق الكسب غير المشروع في ر = 5 ساعة (مل / دقيقة) | 18 ± 5 |
| الذروة استجابة تدفق تبيغي (الذروة / تدفق خط الأساس) | 5.6 ± 0.5 |
الجدول 1: البيانات منطوق بيقدمت الكثير الدراسة. البيانات ± يعني كما الانحراف المعياري أو٪ (ن).
* وشملت: تركيب موصل، اتصال من الكسب غير المشروع لالتاجي، وبضع الشريان اللكم الليزر، وربط من الكسب غير المشروع البعيدة.
الشكل 1: الثالوث كليب (A) الرسوم المتحركة الصور للموصل تفاغري التاجي، وعرض الجانب. يتم إنشاء موصل من التيتانيوم ومناسبة للهدف الشرايين التاجية مع قطرها الداخلي (ID) بين 1.4 و 1.6 ملم. ويتكون من موصل: 1: ينبوع، والتي تمكن الشوك 2 لفتح وإغلاق، واحد على حدة من جانب واحد (أسفل اليسار واللوحة اليمنى)، عن طريق وضع قضيب إلى 1 من مهاوي الربيع (انظر العلامات النجمية، قضيب لا معروضة). بالإضافة إلى ذلك، فإنه يوفر ضغط نشط من الشوك 2. 2 و
الشكل 2: القسطرة ليزر البيضاوي يستخدم قسطرة الليزر البيضاوي لبضع الشريان اللكم الليزر إلى الكسب غير المشروع والشريان التاجي. يرجى ملاحظة أن القسطرة الليزر لا حام أو ختم مفاغرة (A) والشريط الخارجي (1؛ أوسع جزء). يسهل تحديد المواقع والاستقرار في موصل توصيلي ويوفر السلامة (أي أنه يمنع القسطرة ليزر من الانزلاق من خلال موصل وإلحاق أضرار الجدار السفلي للشريان التاجي). يقع القناة فراغ (2) مركزيا وتحيط به ألياف الليزر (3). (ب) رأي كبار في طرف القسطرة الليزر. هو تصور صف من ألياف الليزر 2.
الشكل (3):.. مقطع التثبيت يتم استخدام الخارجي، مقطع تثبيت مؤقت ليحملق واستقرار قسطرة الليزر في موصل تفاغري محمولة، وضمان وضع عمودي الصحيح من القسطرة خلال بناء مفاغرة (A) وعرض الجانب (يسار) و وجهة نظر أدنى (يمين). الربيع (1) يوفر قوة على كل من قذيفة (2)، التي تتولى القسطرة، والبارات (3)، والذي قبض على الموصل. (ب) تشير الأسهم الموجودة في القسطرة، التي تركز اهتمامها عموديا عن طريق مقطع التثبيت ويشكل مجمع استقرت مع موصل والكسب غير المشروع (لا يظهر).
الرقم 4: تطبيقها (A).مقطع تمدد الأوعية الدموية معيار مطبق يسيطر على مفترق العلوي عبر السفلي رمح تطبيق الربيع (انظر القسم الفرعي)، وبالإضافة إلى ذلك، مقطع التثبيت. (ب) نموذج أولي فاسكو قضيب يسيطر على انخفاض شوكة عبر رمح تطبيق العلوي من الربيع (انظر القسم الفرعي).
يتم استخدام مطبق (لا يظهر) لإدراج شوكة العلوي من الموصل في التجويف من الكسب غير المشروع perfused ل، موجهة بشكل أقصى: الشكل 5: إجراء مفاغرة الشريان التاجي مع نظام كليب الثالوث (A) تركيب موصل تفاغري التاجي. ملاحظة: عن طريق الإفراج عن قضيب، يغلق موصل ويضغط الكسب غير المشروع بين الشوك 2 والفرقة خارج الأوعية بنشاط (B) والكسب غير المشروع شنت واللكم الليزر. يتم إدخال القسطرة ليزر intravascularly، من خلال distaوتركز اهتمامها ل نهاية خالية من الكسب غير المشروع، في الموصل، وعموديا من خلال مقطع التثبيت الخارجي. الكسب غير المشروع هو اللكم الليزر. يشير السهم في جزء اللكم الليزر من الكسب غير المشروع (أي، "رفرف") (C) اتصال Nonocclusive من الكسب غير المشروع لالتاجي: يتم استخدام مطبق (لا يظهر) لإدراج انخفاض شوكة. شوكة ثقوب جدار الشريان التاجي ويتم إدخال تماما في تجويف التاجية perfused ل، موجهة بشكل أقصى. خلال الإدراج، ويحافظ على مفترق العلوي ضغط من الكسب غير المشروع على الفرقة خارج الأوعية، وضمان تثبيت الصحيح من الكسب غير المشروع خلال هذه المناورة، في حين مقطع تثبيت يضمن تحديد المواقع عمودي السليم للقسطرة الليزر. (D) بضع الشريان اللكم الليزر من التاجي الشريان: موصل هو مغلق ويضغط كل من جدران الأوعية (أي الكسب غير المشروع والشريان التاجي) بين الشوك داخل اللمعة (2) والفرقة خارج الأوعية. جدار الشريان التاجي هو اللكم الليزر بذ القسطرة تركز اهتمامها المتمركزة عموديا على جدار الشريان التاجي. وفي وقت لاحق، تتم إزالة مقطع تثبيت والقسطرة تراجع، بما في ذلك رفرف استرجاع (انظر السهم). (E) مفاغرة النهائية. يتم وضع مشبك الأوعية ligating في نهاية البعيدة للالكسب غير المشروع. ملاحظة: يبقى الموصل الكامل في الموقع ولم تتم إزالة بعد البناء مفاغرة.
الشكل 6: قياسات التدفق وقت عبور جراحة داخلية للثالوث كليب سهلت يقم الشريان الصدري الداخلي (LITA) -to اليسرى الأمامية تنازلي الشريان (LAD) مفاغرة و-تخاط باليد التقليدية LITA إلى LAD مفاغرة كل من سهل (A). و(B) LITA إلى LAD الالتفافية تخاط ناحية تظهر منحنى العادي جذابة تدفق وهو PI أدناه 5 وpredomina الإقليم الشمالي الانبساطي الكسب غير المشروع ملء (ملء الانبساطي [DF] 80٪) مع قمم الانقباضي الحد الأدنى، موحية للحصول على براءة الكسب غير المشروع التاجي.
الرقم 7: خمسة أسابيع وعائية التاجي الثالوث كليب تسهيل الشريان الأيسر الداخلي الصدري (LITA) -to اليسرى الأمامية تنازلي الشريان (LAD) مفاغرة (مثال الدراسة قبل السريرية) (A) وجهة نظر-الجانب الوحشي. توضع hemoclips Ligating في نهاية البعيدة للLITA (1) وLAD الأصلي الداني (2). الموصل (3) يمكن أن ينظر إليه فقط في عرض الجانب. ملاحظة، وينظر تغطية الشوك والفرقة خارج الأوعية الموصل التي كتبها مسألة غير ظليل للأشعة. لا شغل في النهاية البعيدة من LITA مع النقيض من ذلك، مما يدل على إعادة عرض عن طريق تبسيط neointima. (B) وجهة نظر العلوي.
ghres.jpg "/>
الرقم 8: شفاء وإعادة عرض من الثالوث كليب سهلت يقم الشريان الصدري الداخلي (LITA) -to اليسرى الأمامية تنازلي الشريان (LAD) مفاغرة: عرض العيانية والنسيجي (A) نظرا الظاهرى من داخل LAD في 5 ساعة المتابعة . وأظهر مفاغرة براءات الاختراع دون أي تشكيل خثرة داخل اللمعة. يتم وضع شوكة السفلي من موصل intraluminally، دون التقاط أو إتلاف جدار الشريان التاجي الجانبي أو أدنى. A حافة قطع ليزر صغيرة وحادة (0.1 ملم)، كل من LITA وLAD، مرئيا في فترة ما بين الشوك، ويتم وضع كل من جدران الأوعية بالضبط فوق بعضها البعض، من دون تداخل النسيج الغلالة البرانية. (B) عياني وجهة نظر من داخل LAD في 5 أسابيع المتابعة (مثال الدراسة قبل السريرية). وأظهرت مفاغرة براءات الاختراع والشوك داخل اللمعة والحافة الليزر ومغطاة بالكامل من قبل الأنسجة. طبقة، دون تضييق فتحة المفاغرة (C) قسم مستعرضة النسيجي، منتصف مفاغرة، في 5 أسابيع المتابعة (12.5X تضخيم، مثالا للدراسة قبل السريرية). تبسيط تغطية (في البداية تتعرض intraluminally) شوك (1) من الموصل التي كتبها الجدد البطانية (NI) مرئيا. القسم الفرعي تضخيم (40X التكبير) يدل على حافة الليزر تراجع وتشكيلها. بين الشوك والفرقة خارج الأوعية، وينظر ضغط على جدران الشرايين دون إعادة سلبي (على سبيل المثال، وتآكل، خلع، أو تشكيل أم دم كاذبة). وعلاوة على ذلك، والجدار أدنى لا يتأثر، من دون أي ردود فعل باطنة تضخم (التي يمكن أن تكون موحية ل[laser-] الضرر)، ولم يتم العثور على ردود فعل الخلايا الالتهابية المفرطة (التي يحتمل أن يكون سببها زرع جسم غريب). يتم تعبئة نهاية البعيدة للLITA، و "المأزق"، مع خثرة المنظمة، من خلال الأنسجة neointimal مغطاة، وتبسيط anastomعمليات التفتيش الموقعي (لا يظهر). وأخيرا، تم دمج ربيع الموصل بالكامل، extravascularly، بين LITA وLAD، دون آثار تآكل أو تلف جدران الشرايين المجاورة (لا يظهر). ملاحظة: تسبب انقطاع للجدار الشريان التاجي أدنى من طوليا افتتاح الشريان التاجي قبل التفتيش. ويرد شريط النطاق (1 ملم) في الزاوية اليسرى السفلى.
الرقم 9: أمثلة من داخل التاجي التماسك البصري التصوير المقطعي (OCT) صورة الشريان الصدري الداخلي الأيمن (RITA) -to الأيمن الشريان التاجي (RCA) مفاغرة والضوئي المجهر الإلكتروني (SEM) صورة الشريان الصدري الداخلي الأيسر (LITA ) -to اليسار الأمامي تنازلي الشريان (LAD) مفاغرة. شيدت على حد سواء مع سلفه ايلانا موصل التاجي 6،7. (A) صورة أكتوبر في 6 أشهر المتابعة، المقطع العرضي، منتصف anastomعمليات التفتيش الموقعي 7. ملاحظة: السلك أكتوبر مرئيا في التجويف. خط مستعرضة يمثل عرض توصيلي الحد الأدنى (= 2.2 ملم). C = الموصل. RITA = الشريان الصدري الداخلي اليمنى. RCA = الصحيح الشريان التاجي. (B) صورة مفصلة SEM على مستوى مفترق الموصل يتظاهرون تغطية كاملة مع البطانة (2،080X التكبير)، في مدة 6 أشهر المتابعة 6،7.
Discussion
وتصف هذه الورقة موصل رواية التاجي تفاغري، الثالوث كليب، وكيفية تقييم مثل هذا الجهاز الجديد في الخنازير خارج مضخة نموذج الالتفافية. وتقترح أساليب مختلفة لتقييم نوعية من مفاغرة، بتسهيل من موصل جديد أو شيدت تقليديا: أثناء العملية، بعد العملية الجراحية، وتقنيات ما بعد الوفاة. تقييم جودة وسلامة مفاغرة سهلت - وكذلك الشفاء وعملية إعادة عرض - في المدى الطويل على المدى القصير وأمر في غاية الأهمية قبل التطبيق السريري المستقبلي للموصل تفاغري التاجي.
حاليا، يتم استخدام سوى 1 موصل تفاغري التاجي سريريا 17،18، أظهرت أجهزة أخرى متعددة النتائج التجريبية أو السريرية غير المواتية، أو فشل للمطورين لتسويق المنتج 19-21. بالمقارنة مع الطرق الأخرى لتسهيل مفاغرة الشريان التاجي، وتشمل الثالوث كليب عدة و intereميزات اللدغة. أولا، نظرا لاتصال nonocclusive من جدران الأوعية، تكييف التاجي (أي الوقوع أو تحويلة) لا لزوم لها، مما البناء تفاغري في حقل سلمي دون ضيق الوقت، وبالتالي، والحد من التلاعب في الشريان التاجي. ثانيا، بناء بسيط نسبيا ومباشرة، ولا شق منفصل في الشريان التاجي ولا يضع غرز إضافية للحصول على الارقاء ضرورية. ثالثا، موصل هو جهاز الأضواء، دون نظام جهاز نشر ضخمة. وبالتالي، فإنه لن تعيق بناء الالتفافية على يصعب الوصول إليها أو المناطق النائية من القلب، و، لذلك، فإنه من المحتمل تمديد الاحتمالات عن إعادة التوعي عبر نهج الغازية الحد الأدنى.
أسئلة مهمة بشأن السلوك البيولوجي للمفاغرة سهلت هي حتى الآن لم يتم الرد عليها. ما هي الآثار المترتبة على بضع الشريان في كل من ITA وLAD-اللكم الليزر؟يمكن للسطح غير باطنة المعرضة الدم (أي المواد من الشوك وسطي وحافة الغلالة البرانية ليزر)، فيما يتعلق هدف البعد الصغيرة التاجي، ويكون وجود قيود محتملة من قبل تشكيل تضخم باطنة المفرطة على المدى الطويل؟ للإجابة على هذه الأسئلة، ودراسة ما قبل السريرية، وذلك باستخدام نموذج الخنازير كما هو موضح في هذه الورقة، سيقيم المباح على المدى الطويل، وبالإضافة إلى ذلك، وتضميد الجراح وإعادة عرض الآثار بشأن تشكيل تضخم باطنة مع تضييق محتمل لاحق من مفاغرة. وعلاوة على ذلك، في هذه الدراسة قبل السريرية، سيتم مقارنة المباح، وتضميد الجراح، وإعادة تشكيل مفاغرة سهلت إلى السيطرة،-تخاط باليد تقليديا، مفاغرة. نموذج الخنازير هو مناسبة لهذه الأسئلة البحثية لما له من علم وظائف الأعضاء البشرية لتشبه وتشريح شرايين القلب التاجية و، وتسرع في الشفاء استجابة (على سبيل المثال، باطنة تشكيل تضخم)، الذي 6 أشهر متابعة الدرأوجه في نموذج الخنازير هي مماثلة ل1.5-3 سنوات من المتابعة من stented الشريان التاجي البشري 22. ومع ذلك، فإن شرايين الخنزير من الشباب والأصحاء ليست المريضة ومتوافقة، وبالتالي مختلفة في الأوعية المريضة الإنسان التي واجهتها في الممارسة الجراحية القلب والصدر. لذلك، قبل إدخال السريري، وسيتم تقييم جدوى وسلامة موصل أيضا في نموذج جثي تصلب الشرايين البشري. وعلاوة على ذلك، تم العثور على الميل إلى فرط التجلط في الخنازير 23. لذلك، لتقييم anastomoses ميسرة على التاجية العيار الصغير، ونموذج الخنازير هو تحد كبير. إلى هذه النقطة، في هذا البروتوكول وصف العلاج مضاد للصفيحات (75 ملغ كلوبيدوقرل و 320 ملغ حمض الصفصاف) له ما يبرره. بالإضافة إلى ذلك، نظام مضاد للصفيحات هو تحسبا لسطح nonintimal المعرضة للدماء مفاغرة (BENIS). في دراسة سابقة لنا، ونحن أظهرت أن سطح nonintimal تفاغري من كورون سلفهموصل آرى endothelialized تماما بعد 10 أيام 6،7. دور لعلاج مضاد للصفيحات في العيادات، وذلك باستخدام هذا الرابط، وينبغي أن يستند على معدل تبطنن. بمجرد endothelialized سطح nonintimal، قد خفضت نظام مضاد للصفيحات.
ليزر هو ليزر الاتصال وسوف فقط بنجاح الليزر لكمة جدار الوعاء الدموي في حالة وجود الكامل كفافي اتصال مباشر الليزر الأنسجة. الخطوة الأكثر أهمية في بناء مفاغرة، ولذلك، هو الموضع الصحيح للقسطرة الليزر على جدار الوعاء الدموي من الكسب غير المشروع والشريان التاجي. هذه الخطوة لابد من تدريبهم على المجراة سابقا نماذج جيفة (على سبيل المثال، قلب خنزير) للحد من منحنى التعلم. ينبغي أن تؤخذ السيناريوهات الممكنة التي من شأنها أن تؤدي إلى فشل استرجاع رفرف من الليزر، والتي في العقل، وصفها هنا: 1) تم تصميم موصل تفاغري التاجي للاتصال الكسب غير المشروع إلى الشريان التاجي، والصورةecondly، لتكون بمثابة منصة ليزر. يعرض موصل جدران الأوعية (أي سطح الأنسجة التوالي، دون المطبات) ويسمح وضع عمودي من القسطرة على جدار الوعاء الدموي. إذا كان الرابط هو سوء وضعه (على سبيل المثال، الإدراج غير مكتمل، أو بشكل عكسي جدار القبض، وتحديد المواقع ضمن الجدران أو -adventitial)، وعرض جدار الوعاء الدموي هو دون المستوى الأمثل (أي، لا سطح التوالي). وبالتالي، في حالة وجود موقف القانون النموذجي للتحكيم، واحدة ينبغي دائما موضع الموصل قبل إلى نقطة اللاعودة (أي بضع الشريان). 2) تم تصميم مشبك تثبيت للحفاظ على القسطرة ليزر عمودي في الموصل أثناء البناء. ومع ذلك، لم يتم تصميم مقطع التثبيت على مقاومة الكثير من كونترا القوة، وبالتالي فإن الجراح لديها لدعم القسطرة الليزر أثناء البناء. إذا لم تدعم بشكل كاف، يمكن للقسطرة خلخل. 3) ضمان الأمثل اتصال الليزر الأنسجة، جدار الشريان التاجي لابد من تشريح س مجاناشبه الغلالة البرانية و فضفاضة الأنسجة، نحو الجدار الجانبي. تأكد من أن السطح الليزر يتكون فقط من جدار الشريان التاجي، من البطانية لتصل إلى البرانية لها، ويتم التقاط أي الأنسجة المحيطة الغلالة البرانية في الموصل.
إذا فشل للأسف بناء توصيلي، ينبغي للمرء أن التراجع عن كليب (عن طريق افتتاح انخفاض شوكة فقط) ثم قم بإغلاق الآفة التاجية (± 2 مم طول) مع خيوط إصلاح (8-0 البرولين). الخنازير وعادة ما تكون حساسة جدا للإجهاد الدماغية. لذا، يوصى شروط مسبقة الدماغية قبل تسد الشرايين التاجية لإصلاح الخلل. وفي وقت لاحق، ومفاغرة جديدة يمكن بناؤها البعيدة إلى الهدف الأول. الكسب غير المشروع لا يزال تشنها شوكة العلوي من الموصل. حتى بعد القسطرة إعادة تحديد المواقع والتثبيت، موصل يمكن إدراج مباشرة في الشريان التاجي.
تقنيات تقييم مفاغرة أهم هي وعائية التاجي (السريري ق الذهبtandard) والأنسجة (تجريبي معيار الذهب، جنبا إلى جنب مع وعائية التاجي). ومع ذلك، وتقييم الجودة أثناء العملية من مفاغرة بواسطة قياسات التدفق الوقت العبور (TTFM) هي مفيدة جدا. TTFM سريع، غير الغازية، في الوقت الحقيقي، وسهلة، وعلاوة على ذلك، يمكن أن التفسير الصحيح تقليل عدد الأخطاء الفنية، غير مرئية، 11،12،24-26. لوحات المفاتيح TTFM الحديثة تلقائيا بحساب وتظهر في الوقت الحقيقي تدفق نفسه، منحنى التدفق، ومؤشر pulsatility (PI)، والكثير من غيرها من المعالم. ويتم احتساب PI التي كتبها (كحد أقصى تدفق تدفق دقيقة) / يعني تدفق ومؤشرا على نوعية مفاغرة، في حين تدفق متوسط من تلقاء نفسها ليست مؤشرا يعتد به. وتدفق منخفض متوسط (<15 مل / دقيقة) مع PI جيد (<5) ويمكن العثور عليها منحنى التدفق الانبساطي جيد من قبل مفاغرة مثالية على هدف صغير التاجي مع المعتدلين جولة الاعادة، في حين أن متوسط تدفق جيد ( > 15 مل / دقيقة) مع نمط ملء الانبساطي غير طبيعية وعاليةPI (> 5) يوحي من النقص تفاغري أو فشل الكسب غير المشروع (أي التواء، ضغط، أو مجعد من الكسب غير المشروع). في هذه الحالة، ينبغي للمرء النظر في تنقيح مفاغرة. وبالتالي، يجب على تقييم جيد من نوعية مفاغرة تشمل تفسير منحنى التدفق، ومؤشر pulsatility، وتدفق متوسط، جنبا إلى جنب مع الوضع السريري. ومع ذلك، فإن خصوصية وحساسية TTFM ذكرت ليست موحدة، وبالتالي، فإن دقة التشخيص هي قيد المناقشة. وبالإضافة إلى ذلك، فإن قيمة قطع من PI عازمة تجريبيا على أساس من الخبرة السريرية بدلا من الدراسات السريرية. وحدة التحكم TTFM التي نستخدمها حاليا في دراسة أجريت على الحيوانات قبل السريرية يتصرف من التصوير بالموجات فوق الصوتية النخابية. إذا لا يزال هناك عدم يقين بشأن نوعية مفاغرة بعد قياسات التدفق، ويمكن في الوقت الحقيقي صورة الموجات فوق الصوتية النخابية يكون عونا كبيرا في مزيد من التقييم للمفاغرة، أنشر زيادة في التشخيصقال ccuracy 27-31.
بديل التجريبي لقياسات TTF هو الذروة تبيغي استجابة تدفق 32، أي احتياطي تدفق التاجية، وهي نسبة تدفق تبيغي الذروة، وبعد 30 ثانية انسداد الكسب غير المشروع، وتدفق قاعدة. وينبغي أن تكون الذروة استجابة تدفق تبيغي> 4 لمفاغرة البعيدة. إذا استهدف مفاغرة الداني على الشريان التاجي، ويمكن للالذروة استجابة تدفق تبيغي يكون أقل قليلا، وينبغي أن تكون> 3 6. وتغيب استجابة تدفق تبيغي هي موحية للخطأ توصيلي الفني أو فشل الكسب غير المشروع. في هذه الحالة، راجع قياسات الصناديق والحالة السريرية، والنظر في تنقيح مفاغرة. يرجى ملاحظة أن احتياطي تدفق المطلق يختلف مع ضغط الدم (وبالتالي، وقياس دائما في نفس الضغط الشرياني يعني، في نسختين)، وأنه شروط مسبقة الدماغية يمكن أن تؤثر سلبا على تدفق الذروة استجابة تبيغي. وعلاوة على ذلك، في ذروة hypereاستجابة تدفق هيئة التصنيع العسكري ليست طريقة التحقق من صحة ولم يتم تحديد قيمة قطع مطلقة. لقد اخترنا تجريبيا للقطع على أساس خبرتنا التجريبية.
وأخيرا، فإن تقنية مفاغرة الموصوفة في هذا البروتوكول هي تقنية توصيلي التجريبية بهدف والقدرة على تطبيقها في الإعداد مينيملي السريري. حاليا، والمواد اللازمة لتطبيق هذه التقنية هو مبين في هذه الورقة هي لم تستكمل أو جاهزة للسوق المنتجات، ولكن بدلا أدوات النموذج. لا يزال هناك نافذة للتحسين (مثل مطبق تنوعا ومرونة قسطرة الليزر)، والتي سيتم شغلها في وقت قريب. هذه التكنولوجيا الجديدة لديها امكانات مثيرة للاهتمام، وسيتم تقييمها بدقة في دراسة ما قبل السريرية باستخدام هذا البروتوكول.
Acknowledgments
وأيد هذه الدراسة من قبل المركز الطبي لجامعة اوتريخت، والأوعية الدموية الاتصال بي، وEuroTransBio، مشروع ايلانا ثقب المفتاح (ETB110014). قدمت Medistim وحدة VeriQ C، وانخفاض الأسعار للتحقيقات الموجات فوق الصوتية والتدفق وصفت. ونحن نعترف مساهمات بناءة من إيفلين Velema، Marlijn يانسن، جويس فيسر، غريس كروفت، مارتين فان Nieuwburg، سيس Verlaan، ريك Mansvelt بيك، ساندر فان Thoor، أندريه فان Dieren، وزملاؤه من جامعة أوتريخت المركزية المرافق الحيوانية.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Trinity Clip | Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands | Initial Prototype and Proprietary Design | |
| Excimer Laser System CVX-300 | Spectranetics Corp., Colorado Springs, CO | ||
| Oval laser catheter | Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands | Initial Prototype and Proprietary Design | |
| Silicon Extension Tube (vacuum tube) | Medela, Baar, Switzerland | ||
| Medela Dominant 50 Pump (vacuum pump) | Medela, Baar, Switzerland | ||
| Fixation clip | Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands | Initial Prototype and Proprietary Design | |
| Standard Aneurysm clip applier | Peter Lazic, GmbH, Tuttlingen, Germany | ||
| VasCo applicator | Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands | Initial Prototype and Proprietary Design | |
| Microvascular Acland clamp B-3V | S&T Marketing Ltd, Neuhausen,Switzerland | ||
| Aneurysm clip Yasargil-type, curved, 9 mm | Scanlan International, Inc, Saint Paul, Minn | ||
| Weck Hemoclip | Teleflex Medical, Research Triangle Park, NC | ||
| Hemochron Signature Elite | International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA | ||
| Hemochron Jr. Activated Clotting Time Plus (ACT+) (cartridge) | International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA | ||
| Arteriotomy shunt | Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn | ||
| Octopus Evolution AS (cardiac tissue stabilizer) | Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| VeriQ C (TTFM and epicardial ultrasound) | Medi-Stim ASA, Oslo, Norway | ||
| Allura Xper FD20 | Philips, Eindhoven, the Netherlands | ||
| Combowire | Volcano Corporation, San Diego, CA, USA | ||
| ComboMap system | Volcano Corporation, San Diego, CA, USA | ||
| C7 Dragonfly (frequency domain optical coherence tomography (OCT) system) | LightLab Imaging, Inc., Westford, MA | ||
| AnalySiS (software package) | Soft-Imaging Software GmbH, Münster, Germany | ||
| Philips XL30LAB (scanning electron microscope) | FEI Europe, Eindhoven, The Netherlands |
References
- Halkos, M. E., Puskas, J. D. Off-pump coronary surgery: where do we stand in 2010. Curr Opin Cardiol. 25, 583-588 (2010).
- Lapierre, H., Chan, V., Sohmer, B., Mesana, T. G., Ruel, M. Minimally invasive coronary artery bypass grafting via a small thoracotomy versus off-pump: a case-matched study. Eur J Cardiothorac Surg. 40, 804-810 (2011).
- Blood vessel connectors and methods for blood vessel connection. US patent. Tulleken, C. A. F., et al. , WO2012NL50747 20121026 (2013).
- Van Thoor, A. C. E., Stecher, D., Keizer, D. M. Catheter apparatus and method. US patent. , WO2013NL50142 20130305 (1995).
- Stecher, D., et al. A new nonocclusive laser-assisted coronary anastomotic connector in a rabbit model. J Thorac Cardiovasc Surg. 145, 1124-1129 (2013).
- Stecher, D., et al. The nonocclusive laser-assisted coronary anastomotic connector in an off-pump porcine bypass model. J Thorac Cardiovasc Surg. 147, 1390-1397 (2014).
- Stecher, D., et al. Six-Month Healing of the Nonocclusive Coronary Anastomotic Connector in an Off-Pump Porcine Bypass Model. Innovations (Phila). 9, 130-136 (2014).
- Tulleken, C. A., Verdaasdonk, R. M., Berendsen, W., Mali, W. P. Use of the excimer laser in high-flow bypass surgery of the brain). J Neurosurg. 78, 477-480 (1993).
- Doormaal, T. P., et al. Patency, flow, endothelialization of the sutureless Excimer Laser Assisted Non-occlusive Anastomosis (ELANA) technique in a pig model. J Neurosurg. 115, 1221-1230 (2011).
- Buijsrogge, M. P., Grundeman, P. F., Verlaan, C. W., Borst, C. Unconventional vessel wall apposition in off-pump porcine coronary artery bypass grafting: low versus high graft flow. J Thorac Cardiovasc Surg. 123, 341-347 (2002).
- Walpoth, B. H., et al. Transit-time flow measurement for detection of early graft failure during myocardial revascularization. Ann Thrac Surg. 66, 1097-1100 (1998).
- Ancona, G., Karamanoukian, H. L., Salerno, T. A., Schmid, S., Bergsland, J. Flow measurement in coronary surgery. Heart Surg Forum. 2, 121-124 (1999).
- Lovstakken, L., et al. Blood flow imaging: a new two-dimensional ultrasound modality for enhanced intraoperative visualization of blood flow patterns in coronary anastomoses. J Am Soc Echocardiogr. 21, 969-975 (2008).
- Koudstaal, S., et al. Assessment of coronary microvascular resistance in the chronic infarcted pig heart. J Cell Mol Med. 17, 1128-1135 (2013).
- Agostoni, P., Stella, P. R. Optical coherence tomography: new (near-infrared) light on stent implantation. Heart. 95, 1895-1896 (2009).
- Scheltes, J. S., van Andel, C. J., Pistecky, P. V., Borst, C. Coronary anastomotic devices: blood-exposed non-intimal surface and coronary wall stress. J Thorac Cardiovasc Surg. 126, 191-199 (2003).
- Balkhy, H. H., Wann, L. S., Arnsdorf, S. Early patency evaluation of new distal anastomotic device in internal mammary artery grafts using computed tomography angiography. Innovations. 5, 109-113 (2010).
- Matschke, K. E., et al. The Cardica C-Port System: clinical and angiographic evaluation of a new device for automated, compliant distal anastomoses in coronary artery bypass grafting surgery--a multicenter prospective clinical trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 130, 1645-1652 (2005).
- Suyker, W. J., et al. Stapled coronary anastomosis with minimal intraluminal artifact: The S2 Anastomotic System in the off-pump porcine model. J Thorac Cardiovasc Surg. 127, 498-503 (2004).
- Carrel, T., et al. Clinical and angiographic results after mechanical connection for distal anastomosis in coronary surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 127, 1632-1640 (2004).
- Filsoufi, F., et al. Automated distal coronary bypass with a novel magnetic coupler (MVP system). J Thorac Cardiovasc Surg. 127, 185-192 (2004).
- Fischell, T. A., Virmani, R. Intracoronary brachytherapy in the porcine model: a different animal. Circulation. 104, 2388-2390 (2001).
- Kostering, H., Mast, W. P., Kaethner, T., Nebendahl, K., Holtz, W. H. Blood coagulation studies in domestic pigs (Hanover breed) and minipigs (Goettingen breed). Lab Anim. 17, 346-349 (1983).
- Ancona, G., et al. Graft revision after transit time flow measurement in off-pump coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg. 17, 287-293 (2000).
- Di Giammarco, G., et al. Predictive value of intraoperative transit-time flow measurement for short-term graft patency in coronary surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 132, 468-474 (2006).
- Kieser, T. M., Rose, S., Kowalewski, R., Belenkie, I. Transit-time flow predicts outcomes in coronary artery bypass graft patients: a series of 1000 consecutive arterial grafts. Eur J Cardiothorac Surg. 38, 155-162 (2010).
- Haaverstad, R., et al. Intraoperative color Doppler ultrasound assessment of LIMA-to-LAD anastomoses in off-pump coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 74, 1390-1394 (2002).
- Klein, P., Meijer, R., Eikelaar, J. H., Grundeman, P. F., Borst, C. Epicardial ultrasound in off-pump coronary artery bypass grafting: potential aid in intraoperative coronary diagnostics. Ann Thorac Surg. 73, 809-812 (2002).
- Dessing, T. C., et al. Geometry assessment of coronary artery anastomoses with construction errors by epicardial ultrasound. Eur J Cardiothorac Surg. 26, 257-261 (2004).
- Budde, R. P., Meijer, R., Dessing, T. C., Borst, C., Grundeman, P. F. Detection of construction errors in ex vivo coronary artery anastomoses by 13-MHz epicardial ultrasonography. J Thorac Cardiovasc Surg. 129, 1078-1083 (2005).
- Di Giammarco, G., et al. Intraoperative graft verification in coronary surgery: increased diagnostic accuracy adding high-resolution epicardial ultrasonography to transit-time flow measurement. Eur J Cardiothorac Surg. , (2013).
- Pijls, N. H. J., et al. Coronaire fysiologie en myocardischemie. Cardiologie. 2, 169-170 (2008).
