Abstract
सरल और दिल की धड़कन की सुविधा के लिए (यानी, बंद पंप), कम आक्रामक कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी, एक नया कोरोनरी शाखामिलन संबंधी कनेक्टर, ट्रिनिटी क्लिप, excimer लेजर की मदद से nonocclusive सम्मिलन तकनीक के आधार पर विकसित किया गया है। ट्रिनिटी क्लिप कनेक्टर सरलीकृत, sutureless, और कोरोनरी धमनी को भ्रष्टाचार के nonocclusive कनेक्शन है, और एक excimer लेजर कैथेटर लेजर-घूंसे सम्मिलन के उद्घाटन के लिए सक्षम बनाता है। नतीजतन, पूरा nonocclusive सम्मिलन निर्माण, कोरोनरी कंडीशनिंग (यानी, occluding या shunting) के कारण इसलिए बंद पंप बाईपास प्रक्रिया को सरल बनाने, पारंपरिक शाखामिलन संबंधी तकनीक के विपरीत, आवश्यक नहीं है। कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग में नैदानिक आवेदन करने से पहले, इस उपन्यास कनेक्टर की सुरक्षा और गुणवत्ता के लिए एक दीर्घकालिक प्रयोगात्मक सुअर का बंद पंप कोरोनरी धमनी बाईपास (OPCAB) के एक अध्ययन में मूल्यांकन किया जाएगा। इस पत्र में, हम टी का मूल्यांकन करने के लिए कैसे का वर्णनवह इसकी गुणवत्ता का आकलन करने के लिए विभिन्न तकनीकों का उपयोग करते हुए सुअर का OPCAB मॉडल में कोरोनरी सम्मिलन। प्रतिनिधि परिणाम संक्षेप और नेत्रहीन प्रदर्शन कर रहे हैं।
Introduction
ऑफ पंप कोरोनरी धमनी बाईपास (OPCAB) सर्जरी संभावित कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी में कार्डियोपल्मोनरी बाईपास के इस्तेमाल से जुड़े रुग्णता कम कर सकते हैं (जैसे, thromboembolic जटिलताओं, अत्यधिक, द्रव रक्ताधान के बनाए रखने के लिए, और प्रतिरक्षा प्रणाली के सक्रियण) और कर सकते हैं कार्डियोपल्मोनरी बाईपास और महाधमनी हेरफेर एक साथ जुड़े जटिलताओं के लिए उच्च जोखिम में रोगियों के लिए लाभ हो। न्यूनतम इनवेसिव कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी (जैसे, thoracoscopic या रोबोट की मदद से सर्जरी), चीरों के आकार को कम कर देता है, और इसलिए, रोगी वसूली समय, अस्पताल में रहने के लिए, और रुग्णता दरों 2 कम कर देता है। कोरोनरी revascularization के लिए की जरूरत में क्षमता के लिए लाभ (के एक सबसेट) रोगियों के बावजूद, इन तकनीकों के गोद लेने के लिए बड़े पैमाने पर नहीं किया गया है। कारणों में से एक दूर एक पंप न्यूनतम कोरोनरी बाईपास सर्जरी के लिए आक्रामक दृष्टिकोण तकनीकी रूप से बहुत ही चुनौतीपूर्ण है।
सरल और, (यानी, बंद पंप) न्यूनतम इनवेसिव कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी दिल की धड़कन की सुविधा के लिए> "ontent, एक नया कोरोनरी शाखामिलन संबंधी कनेक्टर विकसित की है: ट्रिनिटी क्लिप 3,4, excimer लेजर की मदद से nonocclusive सम्मिलन के आधार पर (Elana ) तकनीक 5-9। कनेक्टर सरलीकृत, sutureless, और कोरोनरी धमनी को भ्रष्टाचार के nonocclusive कनेक्शन है, और एक excimer लेजर कैथेटर लेजर-घूंसे सम्मिलन का उद्घाटन। नतीजतन, पूरा nonocclusive सम्मिलन निर्माण के कारण कोरोनरी कंडीशनिंग सक्षम बनाता है (यानी, occluding या snaring और shunting) इसलिए बाईपास प्रक्रिया को सरल बनाने, पारंपरिक शाखामिलन संबंधी तकनीक के विपरीत, आवश्यक नहीं है।एक पूर्ववर्ती प्रोटोटाइप Elana कोरोनरी कनेक्टर के बारे में पढ़ाई पूर्ववर्ती, एक तीव्र खरगोश मॉडल 5 में अपेक्षाकृत बड़ी धमनियों पर इसकी व्यवहार्यता (भीतरी व्यास [आईडी] 2.4 मिलीमीटर [मिमी]) का प्रदर्शन किया। अधिकपर, एक सुअर का खुला sternotomy OPCAB मॉडल में, कम से कम intimal हाइपरप्लासिया के साथ उचित चिकित्सा लंबी अवधि 6,7 पर पाया गया था।
हाल ही में, कोरोनरी शाखामिलन संबंधी तकनीक आगे नैदानिक आवेदन की ओर ameliorated किया गया था। कनेक्टर और excimer लेजर कैथेटर की डिजाइन संशोधनों एक सरल और त्वरित निर्माण के लिए सक्षम है (यानी, भ्रष्टाचार के sutureless बढ़ते) नैदानिक प्रासंगिक, छोटे कैलिबर कोरोनरी धमनियों (आईडी 1.4-1.6 मिमी) पर। कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग में नैदानिक आवेदन करने से पहले, इस उपन्यास कनेक्टर की सुरक्षा और गुणवत्ता के इस पत्र में वर्णित प्रोटोकॉल के अनुसार, लंबी अवधि (छह महीने अनुवर्ती) में एक सुअर का खुला sternotomy OPCAB मॉडल में मूल्यांकन किया जाएगा।
इस प्रोटोकॉल हमारे प्रयोगात्मक सुअर का OPCAB मॉडल का वर्णन करता है और कोरोनरी शाखामिलन संबंधी प्रक्रिया का विस्तृत विवरण प्रदान करता है। इसके अलावा, विकल्प intraoperative, postoperati के लिए वर्णित हैंकिया है, और शाखामिलन संबंधी गुणवत्ता का मूल्यांकन करने में सर्वोपरि महत्व के हैं जो सम्मिलन का पोस्टमार्टम आकलन। इस पत्र में, प्रतिनिधि परिणाम अनुभाग सुअर का OPCAB मॉडल (एन = 5 घंटा की एक अनुवर्ती के साथ 3 सूअर,) पूर्व नैदानिक अध्ययन करने से पहले प्रदर्शन किया गया था, जो एक पायलट अध्ययन के निष्कर्षों का सार।
Protocol
नोट: जानवरों प्रयोगशाला पशु संसाधन संस्थान, राष्ट्रीय अनुसंधान परिषद द्वारा तैयार "प्रयोगशाला पशुओं की देखभाल और उपयोग के लिए गाइड" के अनुपालन में मानवीय देखभाल प्राप्त किया। Utrecht विश्वविद्यालय के पशु प्रयोगों समिति प्रोटोकॉल को मंजूरी दे दी।
1. कोरोनरी सम्मिलन प्रक्रिया
नोट: लेजर सक्रिय है जब हमेशा लेजर सुरक्षा चश्मे का उपयोग करें।
- ट्रिनिटी क्लिप के बढ़ते
- Distally (चित्रा 5A) का निर्देशन किया, एन्यूरिज्म क्लिप एप्लायर (चित्रा -4 ए) के साथ कनेक्टर 3 (चित्रा 1) के ऊपरी कांटा खोलें और perfused भ्रष्टाचार के लुमेन में डालें। कांटा की पूरी लंबाई intraluminally तैनात है सुनिश्चित करें। इसके बाद, applicator के रिलीज।
- एक Atraumatic बुलडॉग क्लिप और carefu साथ proximally स्तन धमनी रोक देनाlly एक हेपरिन-खारा समाधान के साथ ग्राफ्ट 'लुमेन कुल्ला। बाद में, कनेक्टर में, भ्रष्टाचार के बाहर मुक्त अंत के माध्यम से, intravascularly लेजर कैथेटर 4 (चित्रा 2) लागू करने, और बाहरी नियतन क्लिप (चित्रा 3) द्वारा यह fixate।
- , (कैथेटर के माध्यम से वैक्यूम लागू एक वैक्यूम पंप कैथेटर के लिए और करने के लिए एक वैक्यूम ट्यूब कनेक्ट करने के लिए) भ्रष्टाचार पर कैथेटर के माध्यम से वैक्यूम सक्शन आरंभ को सक्रिय लेजर और लेजर-पंच 0.8 की एक शाखामिलन संबंधी छिद्र, जिसके परिणामस्वरूप में भ्रष्टाचार एक Vue 2.0 मिमी से। Lasering के बाद वैक्यूम सक्शन सीधे रिलीज। धमनियों की दीवार पूरी तरह से excised है अगर नेत्रहीन जाँच करें।
- कैथेटर के निर्वात चैनल से जुड़ा हुआ है जो भ्रष्टाचार (यानी, "फ्लैप"), के लेजर-मुक्का मारा टुकड़ा निकालें, और भ्रष्टाचार और कनेक्टर (चित्रा 5 ब) में उतारना चाहते कैथेटर छोड़ दें।
- आरईसी को भ्रष्टाचार के Nonocclusive कनेक्शनipient
- Distally (चित्रा 5C) का निर्देशन किया, वास्को applicator के (4B चित्रा) के साथ कनेक्टर के निचले कांटा खोलें और perfused कोरोनरी धमनी के लुमेन में डालें। कांटा की पूरी लंबाई intraluminally तैनात है सुनिश्चित करें। इसके बाद, applicator के रिलीज।
- लेजर-मुक्का मारा Arteriotomy
- कोरोनरी दीवार पर वैक्यूम सक्शन शुरू करने और बाद में 2.0 मिमी से 0.8 के एक छिद्र है, जिसके परिणामस्वरूप पूर्ण देशी कोरोनरी प्रवाह के तहत कोरोनरी दीवार लेजर-मुक्का। निर्माण के दौरान कैथेटर पर बल लागू न करें।
- एन्यूरिज्म क्लिप एप्लायर साथ नियतन क्लिप निकालें और बाद में कैथेटर वापस लेना। लेजर-मुक्का मारा फ्लैप कैथेटर की वैक्यूम चैनल से जुड़ा हुआ है अगर जाँच करें और वैक्यूम सक्शन (चित्रा 5D) रहेगा।
- फ्लैप पुनः प्राप्ति के बाद, एक अस्थायी क्लिप (जैसे, बुलडॉग क्लिप) द्वारा भ्रष्टाचार के बाहर का अंत रोक देना। एक मजेदार हैंctional बाईपास (यानी, सफल फ्लैप पुनर्प्राप्ति और पर्याप्त बाईपास प्रवाह), स्थायी रूप से एक hemoclip (चित्रा 5E) का उपयोग कर भ्रष्टाचार के बाहर का अंत ligate की पुष्टि की है।
- (यानी, एक अधूरे lasered फ्लैप अभी भी आंशिक रूप से कोरोनरी दीवार से जुड़ा हुआ है) एक फ्लैप पुनः प्राप्ति की विफलता के मामले में, कनेक्टर वापस लेना शुरू, टांके (8-0 Prolene) के साथ आंशिक रूप से lasered कोरोनरी धमनी को बंद करें, और एक नया सम्मिलन बना कदम 1.1.2 पर।
2. पशु, संज्ञाहरण, और इच्छामृत्यु
- जानवर और संज्ञाहरण
- महिला (जैसे, डच Landrace) सूअरों (70-90 किलोग्राम [केजी]) का प्रयोग करें और एक सामान्य आहार खिलाओ।
- सर्जरी से पहले तीन दिनों शुरू, मौखिक रूप से दैनिक एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड और 75 मिलीग्राम clopidogrel के 320 मिलीग्राम (एमजी) प्रशासन। समाप्ति तक इस एंटिकोगुलेशन प्रोटोकॉल जारी रखें।
- 3 के लिए transdermally fentanyl 25 माइक्रोग्राम (g) प्रशासनदिन: 25 माइक्रोग्राम प्रति 24 घंटा preoperatively और शल्य चिकित्सा के बाद analgesia के लिए postoperatively के दिन 1 पर 25 माइक्रोग्राम प्रति।
- संज्ञाहरण शामिल करने के लिए ketamine (10 मिलीग्राम / किग्रा), midazolam (0.5 मिलीग्राम / किग्रा), और intramuscularly atropine (0.04 मिलीग्राम / किग्रा) प्रशासन।
- इसके बाद, एक अंतःशिरा लाइन के माध्यम से thiopental सोडियम (4 मिलीग्राम / किग्रा), midazolam (0.5 मिलीग्राम / किग्रा), sufentanil साइट्रेट (6 माइक्रोग्राम प्रति / किग्रा), और 1000/100 मिलीग्राम amoxicillin-clavulanic एसिड (एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस) प्रशासन।
- Intubate और ऑक्सीजन और हवा के मिश्रण के साथ हवादार (1: 1 मात्रा / मात्रा)।
- आँखों के निर्जलीकरण को रोकने के लिए आँखें बंद बाद में एक आंख साल्वे का प्रयोग करें और।
- फिर एक सतत अंतःशिरा निषेचन midazolam (0.7 मिलीग्राम / किग्रा / घंटा), sufentanil साइट्रेट (6 माइक्रोग्राम प्रति किग्रा / / घंटा), pancuronium ब्रोमाइड (0.1 मिलीग्राम / किग्रा / घंटा), और नमकीन घोल (300 मिलीलीटर / घंटा) के रूप में प्रशासन। नसों में लाइन के माध्यम से 500 मिलीलीटर hydroxyethyl स्टार्च समाधान में 300 मिलीग्राम amiodaron साथ शुरू करो।
- और्विक धमनी एफ में एक धमनी लाइन डालेंइंट्रा-धमनी रक्तचाप की निगरानी और धमनियों से रक्त के नमूने या।
नोट: इस दबाव लाइन कार्यात्मक है इससे पहले कि कोई सर्जरी शुरू किया जाएगा। एक मामले में पशु पर्याप्त हृदय गति और रक्तचाप की वृद्धि करके, anaesthetized नहीं है, दर्द का पता लगा सकते। हृदय गति और रक्तचाप की वृद्धि का पता चला है, तो midazolam और sufentanil साइट्रेट के प्रशासन वृद्धि हुई है। - लगभग 50-70 की धड़कन की एक दिल की दर जब तक दिल के यांत्रिक चिड़चिड़ापन कम करने के लिए metoprolol नसों (रेंज 5-20 मिलीग्राम) प्रशासन / मिनट प्राप्त की है।
- प्रक्रिया के दौरान मूत्रमार्ग के माध्यम से मूत्राशय कैथीटेराइज़।
- वसूली
- नालियों (कदम 3.9-3.11 देखें) हटा रहे हैं अगर संज्ञाहरण बंद करो।
- पशु सतर्क है और पर्याप्त रूप से extubation के बाद साँस करने के लिए पर्याप्त होश आ गया, तो पिंजरे (यानी, पशु आवास क्षेत्र) के लिए पशु वापसी। पशु होना पहुंच से बाहर मत छोड़ोइस बिंदु सामने।
- एक सुरक्षित और सुरक्षित सेटअप का उपयोग करके थूथन के सामने एक 0.5 लीटर (एल) ऑक्सीजन मास्क रखें।
- पूरी तरह से ठीक है जब तक अन्य जानवरों की कंपनी के लिए एक शल्य चिकित्सा उपचार आया है कि एक जानवर वापस नहीं करते।
- शल्य चिकित्सा के बाद analgesia के लिए दिन 1 और 2 में intramuscularly दैनिक मौखिक रूप से दो बार एक एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस के रूप में 1 दिन में एक दिन, और meloxicam (0.4 मिलीग्राम / किग्रा); postoperatively, synolux (250 मिलीग्राम / 20 किलो amoxicillin-clavulanic एसिड) प्रशासन।
- हलकी मृत्यु
- पूरी तरह से heparinize हेपरिन की 25,000 आइयू द्वारा पोस्टमार्टम जमावट को रोकने के लिए (कम से कम 4 बार नियंत्रण मूल्य का एक सक्रिय थक्के समय [अधिनियम] प्राप्त)।
- नसों के pentobarbital सोडियम (200 मिलीग्राम / किग्रा) के साथ जानवरों euthanize और पोस्टमार्टम की परीक्षाओं के साथ शुरू करने से पहले मौत की पुष्टि - इस प्रोटोकॉल का हिस्सा 6।
3. सर्जरी
ध्यान दें: एक मानक संचालन कमरे requi हैसभी मानक सामग्री और उपकरणों (कम से कम एक रक्तचाप की निगरानी, एक electrocardiography डिवाइस है, और एक नाड़ी oximeter) युक्त प्रक्रिया के लिए लाल,। एक मानक thoracotomy के सेट, एक आंतरिक वक्ष धमनी (आईटीए) प्रतिकर्षक, एक microsurgical सेट और प्रयोग विशिष्ट यंत्र तैयार किया है और निष्फल होना चाहिए। एक शल्य पाश और एक शल्य हेडलाइट के उपयोग की सिफारिश की है।
- एक sternotomy के माध्यम से छाती खोलें। दो टूक (अपनी उंगली के साथ) उरोस्थि के पेरीकार्डियम काटना। तब देखा था या manubrium को xyphoid प्रक्रिया से उरोस्थि (एक हथौड़ा और गंभीर के साथ) विभाजित। Sternal मज्जा से रिसाव को रोकने के लिए bonewax का प्रयोग करें।
- बाएं हार्वेस्ट (या सही) ऊपर डायाफ्राम के लिए दूसरी पसली से आईटीए, आंशिक रूप से heparinize (अधिनियम में कम से कम 2.5 गुना नियंत्रण मूल्य), और क्लिप और बाहर स्थल पर आईटीए काटना।
- स्थिर और इरादा स्थल पर एक ऊतक स्टेबलाइजर द्वारा लक्ष्य कोरोनरी धमनी पेश(बाहरी व्यास [आयुध डिपो] एक कैलिपर के साथ मापा 1.6-1.9 मिमी,; एपिकार्डियल अल्ट्रासाउंड के साथ मापा जाता है या, आईडी 1.4-1.6 मिमी, [ECUs])। कोरोनरी लक्ष्य काटना ढीला पेरी-adventitial ऊतकों को हटाने, और एक papaverine से लथपथ धुंध के साथ कोरोनरी लक्ष्य को कवर किया।
- Proximally कोरोनरी धमनी की व्यापक पार्श्व विच्छेदन द्वारा सम्मिलन (धारा 3.7 देखें) 2.0-3.0 सेमी ± देशी कोरोनरी धमनी की स्थायी बंधाव तैयार है, ऐसे में एक hemoclip पूरी तरह से कोरोनरी धमनी ligate कर सकते हैं।
- आईटीए के लक्ष्य क्षेत्र काटना, कैलिबर (आयुध डिपो 2.0-4.0 मिमी) पेरी-adventitial ऊतकों को हटाने, और उपाय, proximally बाहर का नि: शुल्क समाप्त करने के लिए 2.0-3.0 सेमी ±।
- पहले से वर्णित, या वैकल्पिक रूप ट्रिनिटी क्लिप के साथ सम्मिलन का निर्माण, एक हाथ से sutured सम्मिलन का निर्माण और myocardial ischemia के लिए कम से कम करने के लिए एक अलग धकेलना का उपयोग करें।
- तीन मध्यम hemoclips साथ proximally कोरोनरी धमनी ligate। सुनिश्चित करें कि कोई पक्ष शाखाओं अवरोधित कर रहे हैं और बनाओबंधाव प्रतिस्पर्धी प्रवाह को रोकने, 100% पूर्णावरोधक है।
नोट: समायोजित करें और दिल के एक प्रतिनिधि मतलब धमनी रक्तचाप और शारीरिक स्थिति को बनाए रखते हुए, कोरोनरी धमनी में अस्थायी Atraumatic बंधाव क्लिप रखकर भ्रष्टाचार प्रवाह सेट; एक कम प्रवाह बाईपास बनाने के लिए पर्याप्त है, distally कोरोनरी ligate, और अधिक भ्रष्टाचार प्रवाह की अनुमति, कोरोनरी अपेक्षाकृत अधिक समीपस्थ 10 ligate। - छाती के समापन के बाद, सम्मिलन पर अनियंत्रित कर्षण को रोकने के लिए एक पेरिकार्डियल पैच के साथ सम्मिलन कवर।
- एक mediastinal और / या एक फुफ्फुस नाली प्लेस और एक चूषण सिस्टम से कनेक्ट।
- छाती को बंद करें।
- नालियों का उत्पादन बंद करने के बाद, नालियों को हटा दें।
4. Intraoperative परीक्षा
- जनरल Intraoperative डाटा
- एक कैलीपर (ओवर ड्राफ्ट) या ECUs (आईडी के साथ आईटीए और कोरोनरी धमनी का लक्ष्य आयाम रिकॉर्ड; धारा 3 में देखते हैं।3), शाखामिलन संबंधी निर्माण के समय (मिनट या सेकंड), किसी भी शाखामिलन संबंधी रिसाव (वर्गीकृत:, जैसे प्रत्यक्ष रक्तस्तम्भन, बह, या तेज रिसाव 5,6), और अतिरिक्त टांके रक्तस्तम्भन प्राप्त करने के लिए आवश्यक हैं अगर ध्यान दें।
- पारगमन समय प्रवाह माप (TTFM)
- मतलब प्रवाह, प्रवाह घटता, डायस्टोलिक भरने प्रतिशत, और मतलब धमनी दबाव के साथ संयुक्त pulsatility सूचकांक (पीआई), रिकॉर्ड।
नोट: आधुनिक TTFM शान्ति स्वचालित रूप से इन चर की गणना। - जांच के संपर्क में सुधार करने के लिए जलीय जेल के साथ बाहर का भ्रष्टाचार के एक skeletonized खंड पर पारगमन समय के प्रवाह जांच रखें। भ्रष्टाचार की विकृति या संपीड़न से बचने के लिए अलग-अलग जांच के आकार का उपयोग करें।
- पहले और अपनी शारीरिक स्थिति में दिल के साथ, ऊतक स्टेबलाइजर जारी करने के बाद, और फिर छाती को बंद करने से पहले, एक पर्याप्त प्रणालीगत रक्तचाप से उपाय।
- (अधिकतम प्रवाह मिनट प्रवाह) द्वारा गड़बड़ी की गणना / प्रवाह मतलब है। पीआई एक indicat हैया सम्मिलन 11,12 की गुणवत्ता की।
- मतलब प्रवाह, प्रवाह घटता, डायस्टोलिक भरने प्रतिशत, और मतलब धमनी दबाव के साथ संयुक्त pulsatility सूचकांक (पीआई), रिकॉर्ड।
- वैकल्पिक: पीक Hyperemic फ्लो रिस्पांस
- 90 मिमी एचजी का एक मतलब धमनी दबाव में, 30 सेकंड के लिए भ्रष्टाचार को दबाना है और बाद में शिखर hyperemic प्रवाह प्रतिक्रिया को मापने, ऊतक स्टेबलाइजर 6 की रिहाई के बाद 30 मिनट ±।
- 90 एमएमएचजी पर मतलब आधारभूत प्रवाह से विभाजित मतलब शिखर भ्रष्टाचार प्रवाह से कोरोनरी शिखर hyperemic प्रवाह प्रतिक्रिया (यानी, शाखामिलन संबंधी प्रवाह आरक्षित) की गणना।
- 10 मिनट के बाद माप डुप्लिकेट।
- वैकल्पिक: एपिकार्डियल अल्ट्रासाउंड
- जांच के संपर्क में सुधार करने के लिए जलीय जेल के साथ सम्मिलन पर ECUs जांच रखें। ऊतक स्टेबलाइजर द्वारा स्थिर दिल के साथ आईटीए-लाड सम्मिलन का एक अनुप्रस्थ और अनुदैर्ध्य छवि मोल।
- ECUs प्रणाली के साथ सम्मिलन की चौड़ाई, लंबाई और ऊंचाई रिकॉर्ड और सम्मिलन की ज्यामिति की गुणवत्ता और कोरोनरी बहिर्वाह टी का आकलनract 13। (जैसे, पीठ या sidewall पर कब्जा करके) संकुचित है, तो सम्मिलन में संशोधन।
नोट: धातु (उदाहरण के लिए, एक hemoclip या एक शाखामिलन संबंधी योजक) इमेजिंग गुणवत्ता को प्रभावित करती है।
- वैकल्पिक: Intraoperative कोरोनरी एंजियोग्राफी
- एक मानक कोरोनरी एंजियोग्राफी द्वारा बाईपास कल्पना। श्रोणि धमनी के माध्यम से एक कैथेटर का परिचय। ग्रेड FitzGibbon मापदंड के अनुसार प्रत्यक्षता।
5. अनुवर्ती परीक्षा
- कोरोनरी एंजियोग्राफी
- एक मानक कोरोनरी एंजियोग्राफी और ग्रेड FitzGibbon मापदंड के अनुसार प्रत्यक्षता से बाईपास कल्पना।
- वैकल्पिक: पारगमन समय प्रवाह माप
- पसली वक्रता निम्नलिखित, पृष्ठीय औदरीयता लाइन में एक subaxillary चीरा बनाओ। यदि आवश्यक हो, आंशिक रूप से दूसरे या तीसरे पसली हटाने, और समीपस्थ आईटीए काटना।
- उपाय और भ्रष्टाचार को रिकॉर्डपारगमन समय प्रवाह माप द्वारा प्रवाह (खंड 4.2 देखें)।
- वैकल्पिक: आंशिक फ्लो रिजर्व और कोरोनरी फ्लो रिजर्व
- ऐंठन को रोकने के लिए intracoronary नाइट्रोग्लिसरीन (200 माइक्रोग्राम प्रति) प्रशासन।
- एक साथ intracoronary दबाव और प्रवाह वेग उपाय। महाधमनी दबाव और ईसीजी संकेतों के साथ संयुक्त दबाव और प्रवाह, रिकॉर्ड।
- सम्मिलन के लिए सीधे बाहर का (कोरोनरी) और समीपस्थ (LITA) (लगातार 3) माप से आंशिक प्रवाह रिजर्व (FFR) की गणना, और सिकमफ़्लक्स कोरोनरी धमनी में (CX, कोरोनरी धमनी नियंत्रण)। बेस लाइन पर और intracoronary एडेनोसाइन (60 माइक्रोग्राम प्रति) के एक सांस द्वारा प्रेरित अधिकतम hyperemia, मापन के दौरान प्रदर्शन करते हैं।
- आधारभूत 14 में प्रवाह वेग से अधिक से अधिक hyperemic प्रवाह वेग के अनुपात के रूप में कोरोनरी प्रवाह रिजर्व (सीएफआर) की गणना।
- वैकल्पिक: ऑप्टिकल जुटना टोमोग्राफी
- करने के लिए एक आवृत्ति डोमेन ऑप्टिकल जुटना का प्रयोग करें20 मिमी / सेकंड की एक स्वचालित पुलबैक गति और मैनुअल इंजेक्शन द्वारा इसके विपरीत की एक सतत फ्लश के साथ बाईपास इमेजिंग के लिए mography (अक्टूबर) प्रणाली।
- रिकॉर्ड intimal हाइपरप्लासिया और बाईपास के आयाम (यानी, क्रमशः सम्मिलन, करने के लिए कोरोनरी और आईटीए 1.0 सेमी नीचे और नदी के ऊपर के संदर्भ लुमेन क्षेत्र है, और शाखामिलन संबंधी छिद्र) 7,15।
6. शवपरीक्षा परीक्षा
- Explantation, फिक्सेशन, और macroscopic निरीक्षण
- बाईपास हानिकारक के जोखिम को कम करने के लिए, उरोस्थि और पसलियों सहित सामूहिक दिल explant, और formalin निषेचन के लिए आईटीए के बहुत समीपस्थ हिस्सा निशान।
ध्यान दें: एक कुछ दिनों के लिए एक खुली छाती प्रक्रिया के बाद, दिल पूरी तरह से संयोजी ऊतक adhesions द्वारा उरोस्थि से जुड़ी है। एक sternotomy प्रदर्शन इसलिए, अनुशंसित नहीं है, बाईपास को नुकसान पहुंचा है, और हो सकता है। - एक perfused-fixati सम्पन्नपर बाद में उचित ऊतकीय व्याख्या के लिए अनुमति देता है, अपने शारीरिक आकार में बाईपास को ठीक करने के लिए। ± 90 मिमी पारा में एक प्रवाह कैबिनेट में formalin (4%) के साथ आईटीए दिखे:
- दिल से ± 1 मीटर ऊंची formalin (1 एल) के साथ एक बोतल रखें।
- एक ट्यूब कनेक्ट (उदाहरण के लिए, एक मानक संचार व्यवस्था या इसी तरह की एक सिलिकॉन ट्यूब) की बोतल और समीपस्थ आईटीए के बीच।
- लगभग 60 मिनट के लिए या सभी formalin पूरी तरह से संचार होता है, जब तक आईटीए और सम्मिलन के माध्यम से, दिल में formalin दिखे।
- फिर, ध्यान से एक ब्लेड, कैंची, और संदंश के साथ बाईपास आबकारी। सम्मिलन से जुड़ी कुछ आतंच / निशान ऊतक, मायोकार्डियम, समीपस्थ आईटीए और कोरोनरी, और कोरोनरी बाहर का, छोड़ दो।
- 4% formalin में रातोंरात, सम्मिलन, आईटीए (सम्मिलन का ± 1 सेमी अपस्ट्रीम) के एक संदर्भ हिस्सा है, और (सम्मिलन का ± 1 सेमी नीचे की ओर) लाड के संदर्भ हिस्सा fixate।
- कोरोनरी धमनी longit खोलेंudinally और अवर दीवार पर 10 या 20 बार बढ़ाई उपयोग करते हुए सम्मिलन का निरीक्षण किया। लंबरूप इसे करने के लिए अगले एक शासक के साथ छिद्र photographing द्वारा शाखामिलन संबंधी छिद्र की चौड़ाई और लंबाई अभिलेख। इसके बाद, डिजिटल सम्मिलन की चौड़ाई और लंबाई मापने।
- बाईपास हानिकारक के जोखिम को कम करने के लिए, उरोस्थि और पसलियों सहित सामूहिक दिल explant, और formalin निषेचन के लिए आईटीए के बहुत समीपस्थ हिस्सा निशान।
- Histological विश्लेषण
- सम्मिलन और प्लास्टिक (मिथाइल methacrylate) में संदर्भ भागों शामिल करें।
- एक हीरे के साथ अनुप्रस्थ (या अनुदैर्ध्य) विमानों में धारा hematoxylin और eosin साथ सम्मिलन के अपस्ट्रीम, और दाग 5 मिमी तक जारी है, नीचे की ओर 5 मिमी पर शुरू हुए देखा था।
- रिकार्ड और पोत दीवार समानाधिकरण का आकलन, शाखामिलन संबंधी क्षेत्र, thrombus गठन, intimal हाइपरप्लासिया, रक्त उजागर nonintimal सतह 16 (BENIS; intraluminal कनेक्टर सतह के जोखिम और लेजर धार [यानी, भ्रष्टाचार और कोरोनरी दोनों का औसत दर्जे का है और adventitial सतह धमनी]), तीव्र और जीर्ण सूजन सेल प्रतिक्रिया (polymorphonuclear कोशिकाओं, मैक्रोफेज, और विदेशी शरीर विशाल कोशिकाओं), और ऊतकों को नुकसान 6।
- एक सॉफ्टवेयर पैकेज का उपयोग माप प्रदर्शन।
- वैकल्पिक: स्कैनिंग इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी
- ऊपर वर्णित perfused-निर्धारण के बाद 0.1 एम शुद्ध फॉस्फेट बफर में बफर 2% glutaraldehyde समाधान में, (धारा 6.1.2 देखें), सम्मिलन fixate।
- नियतन पूरा करने के लिए 1% बफर आज़मियम tetroxide में सम्मिलन 1 घंटा रखो।
- निर्धारण के बाद, महत्वपूर्ण बिंदु विधि का उपयोग कर इथेनॉल के एक वर्गीकृत श्रृंखला (50, 70, 90, और 100%) में और तरल सीओ 2 में सम्मिलन निर्जलीकरण।
- बाद में, कोरोनरी की backwall और एक तेज सर्जिकल ब्लेड के साथ शाखामिलन संबंधी स्थल पर आईटीए के ऊपरी दीवार खुला।
- स्कैन के टब पर नमूना fixate और छवि गुणवत्ता बढ़ाने के लिए धूम प्रसंस्करण द्वारा प्लैटिनम की एक पतली परत के साथ कवर किया।
- तब intravascular शाखामिलन संबंधी surfa का मूल्यांकनसीई (यानी, endothelial और / या thrombocyte कवरेज के आकलन) एक स्कैनिंग इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोप 6 का उपयोग कर।
Representative Results
हम व्यवहार्यता का आकलन करने के लिए एक बड़ी लंबी अवधि के पूर्व नैदानिक सुरक्षा अध्ययन में नए ट्रिनिटी क्लिप का मूल्यांकन करने के लिए पहले एक पायलट अध्ययन प्रदर्शन किया। इस पायलट अध्ययन में, तीन LITA करने वाली लाड anastomoses (पशु प्रति N = 1) एक अन्वेषक (डी एस) द्वारा सुअर का OPCAB मॉडल में कनेक्टर के साथ निर्माण किया गया। एक 5 घंटा अनुवर्ती निर्धारित किया गया था।
कोरोनरी शाखामिलन संबंधी कनेक्टर (3.4 ± 0.4 मिनट मतलब है) पूरी तरह से nonocclusive, sutureless, और तेजी से शाखामिलन संबंधी निर्माण सक्षम होना चाहिए। सभी anastomoses में पूरा रक्तस्तम्भन एक 100% फ्लैप पुनः प्राप्ति की दर के साथ प्रदर्शन किया गया। तालिका 1 में सूचीबद्ध ऑपरेटिव डेटा, सुअर का OPCAB मॉडल में कोरोनरी शाखामिलन संबंधी कनेक्टर की व्यवहार्यता दिखा। न्यूनतम सिस्टोलिक चोटियों, 5 नीचे एक पीआई, और सुझाव है जो एक प्रमुख डायस्टोलिक भ्रष्टाचार भरने चित्रा 6 के रूप में देखा (डायस्टोलिक भरने [लोमो] 80%) लगातार फॉलो-अप के दौरान मापा गया, साथ सामान्य अपील प्रवाह घटताएक पेटेंट कोरोनरी भ्रष्टाचार के लिए gestive। 30 सेकंड भ्रष्टाचार रोड़ा निम्नलिखित मतलब शिखर hyperemic प्रवाह प्रतिक्रिया, एक पर्याप्त कोरोनरी प्रवाह रिजर्व का संकेत है, 5.6 ± 0.5 था। 5 घंटा अनुवर्ती में, स्थूल निरीक्षण चित्रा 8A में देखा जा सकता है के रूप में intraluminal thrombus गठन के बिना पेटेंट anastomoses का प्रदर्शन किया। 7 चित्रा-पालन हुआ, और पोस्टमार्टम macroscopic और histologic का एक उदाहरण 5 सप्ताह में एक एंजियोग्राम का एक उदाहरण यह दर्शाता है निरीक्षण दोनों स्पष्ट रूप से अनुवर्ती (पूर्व नैदानिक अध्ययन के प्रारंभिक परिणाम) 5 सप्ताह में एक remodeled और पूरी तरह से पेटेंट सम्मिलन का प्रदर्शन, आंकड़े 8B और सी में दिखाया गया है। इसके अलावा, एक पूर्ववर्ती Elana कोरोनरी शाखामिलन संबंधी कनेक्टर 6,7 के साथ पिछले एक अध्ययन के अक्टूबर और SEM छवियों के उदाहरण 6 महीने अनुवर्ती पर एक पेटेंट intima हाइपरप्लासिया गठन के संकुचन के बिना सम्मिलन, और क्रमशः अन्तःचूचुक, के साथ पूरा कवरेज का प्रदर्शन (9 चित्रा मजबूत>)।
Anastomoses (एन) | 3 |
LITA (मिमी, ओवर ड्राफ्ट) | 3.2 ± 0.2 |
लाड (मिमी, ओवर ड्राफ्ट) | 1.8 ± 0.0 |
निर्माण के समय (मिनट) | 3.4 ± 0.4 * |
फ्लैप पुनः प्राप्ति की दर (%) | 100 (3/3) |
पूरा रक्तस्तम्भन (%) | 100 (3/3) |
अतिरिक्त सिलाई | 0 |
भ्रष्टाचार आधारभूत प्रवाह (मिलीग्राम / मिनट) | 20 ± 3 |
टी = 5 घंटा (मिलीग्राम / मिनट) पर भ्रष्टाचार का प्रवाह | 18 ± 5 |
पीक hyperemic प्रवाह प्रतिक्रिया (पीक / आधारभूत प्रवाह) | 5.6 ± 0.5 |
तालिका 1: गड़बड़ी के ऑपरेटिव डेटाबहुत अध्ययन। डेटा के रूप में मतलब ± मानक विचलन या% (एन) को प्रस्तुत किया।
* शामिल: कनेक्टर, कोरोनरी लेजर-मुक्का मारा arteriotomy, और बाहर भ्रष्टाचार के बंधाव को भ्रष्टाचार के कनेक्शन के बढ़ते।
चित्रा 1:। कोरोनरी शाखामिलन संबंधी कनेक्टर, एक तरफ देखने के ट्रिनिटी क्लिप (ए) एनिमेटेड छवियाँ। कनेक्टर टाइटेनियम का निर्माण किया है और 1.4 और 1.6 मिमी के बीच एक भीतरी व्यास (आईडी) के साथ लक्ष्य कोरोनरी धमनियों के लिए उपयुक्त है। 1: 2 कांटे खुले और बंद, एक (निचले बाएँ और दाएँ पैनल) द्वारा व्यक्तिगत रूप से एक, वसंत की शाफ्ट की एक में एक applicator रखकर (तारक, applicator के नहीं देखने के लिए सक्षम बनाता है एक वसंत, कनेक्टर के होते हैं दिखाया गया है)। इसके अतिरिक्त, यह दो कांटे की सक्रिय संपीड़न प्रदान करता है। 2 और
चित्रा 2:। अंडाकार लेजर कैथेटर अंडाकार लेजर कैथेटर भ्रष्टाचार में लेजर-मुक्का मारा arteriotomy और कोरोनरी धमनी के लिए प्रयोग किया जाता है। । लेजर कैथेटर वेल्ड या सम्मिलन मुहर नहीं है कि बाहरी बैंड (1; व्यापक हिस्सा) (ए) कृपया ध्यान दें सुरक्षा शाखामिलन संबंधी कनेक्टर में स्थिति और स्थिरीकरण की सुविधा प्रदान करता है और (यानी, यह कनेक्टर के माध्यम से फिसल के लेजर कैथेटर को रोकता है और) कोरोनरी धमनी के अवर दीवार को नुकसान पहुँचाए। वैक्यूम चैनल (2) केन्द्र स्थित है और लेजर फाइबर (3)। (बी) लेजर कैथेटर की नोक पर एक शीर्ष दृश्य से घिरा हुआ है। 2 लेजर फाइबर का एक पंक्ति कल्पना की है।
चित्रा 3:।। निर्धारण क्लिप एक बाहरी, अस्थायी निर्धारण क्लिप सम्मिलन निर्माण के दौरान कैथेटर की उचित सीधा स्थिति सुनिश्चित करने, fixate और घुड़सवार शाखामिलन संबंधी कनेक्टर में लेजर कैथेटर को स्थिर करने के लिए प्रयोग किया जाता है (ए) (बाएं) एक तरफ देखने और एक अवर दृश्य (दाएं)। वसंत (1) कैथेटर रखती है जो खोल (2), और कनेक्टर को पकड़ने जो सलाखों (3), दोनों पर बल प्रदान करता है। (बी) के तीर लंबरूप निर्धारण क्लिप से उतारना चाहते है जो कैथेटर, पर बात और कनेक्टर और भ्रष्टाचार (नहीं दिखाया गया) के साथ एक स्थिर जटिल रूपों।
चित्रा 4: applicators (ए)।एक मानक एन्यूरिज्म क्लिप एप्लायर ऊपरी वसंत के निचले आवेदन शाफ्ट के माध्यम से कांटा (उपधारा देखें) और, इसके अलावा, नियतन क्लिप। (बी) के एक प्रोटोटाइप वास्को applicator के वसंत के ऊपरी आवेदन शाफ्ट के माध्यम से कम कांटा कंट्रोल्स (उपधारा देखें)।
चित्रा 5: ट्रिनिटी क्लिप प्रणाली के साथ कोरोनरी सम्मिलन प्रक्रिया कोरोनरी शाखामिलन संबंधी कनेक्टर (ए) के बढ़ते:। एक एप्लायर () नहीं दिखाया distally निर्देशित perfused भ्रष्टाचार के लुमेन में कनेक्टर के ऊपरी कांटा सम्मिलित करने के लिए प्रयोग किया जाता है। नोट: applicator के जारी करके, कनेक्टर बंद कर देता है और सक्रिय रूप से दो कांटे और extravascular बैंड के बीच भ्रष्टाचार compresses (बी) घुड़सवार और लेजर-मुक्का मारा भ्रष्टाचार।। लेजर कैथेटर DISTA के माध्यम से, intravascularly शुरू की हैएल मुक्त कनेक्टर में भ्रष्टाचार का अंत है, और लंबरूप बाहरी नियतन क्लिप से उतारना चाहते है। भ्रष्टाचार लेजर-मुक्का मारा है। भ्रष्टाचार (यानी, "फ्लैप") की लेजर-मुक्का मारा टुकड़ा पर तीर अंक (सी) कोरोनरी को भ्रष्टाचार के Nonocclusive कनेक्शन:। एक एप्लायर () नहीं दिखाया कम कांटा सम्मिलित करने के लिए प्रयोग किया जाता है। कांटा कोरोनरी दीवार punctures और पूरी तरह से distally निर्देशित perfused कोरोनरी के लुमेन, में डाला जाता है। नियतन क्लिप लेजर कैथेटर की उचित सीधा स्थिति यह सुनिश्चित करता है जबकि प्रविष्टि के दौरान, ऊपरी कांटा, इस पैंतरेबाज़ी के दौरान भ्रष्टाचार के उचित निर्धारण सुनिश्चित करने, extravascular बैंड पर भ्रष्टाचार के संपीड़न रखता है। (डी) कोरोनरी की लेजर-मुक्का मारा arteriotomy धमनी: कनेक्टर बंद है और दो intraluminal कांटे और extravascular बैंड के बीच दोनों वाहिनियों की दीवारों (यानी, भ्रष्टाचार और कोरोनरी धमनी) compresses। कोरोनरी दीवार लेजर-मुक्का मारा ख हैउतारना चाहते कैथेटर, लंबरूप कोरोनरी धमनी की दीवार पर तैनात Y। इसके बाद निर्धारण क्लिप निकाल दिया जाता है और कैथेटर को पुनः प्राप्त फ्लैप (तीर देखें) सहित मुकर गया। (ई) अंतिम सम्मिलन। एक ligating hemoclip भ्रष्टाचार के बाहर अंत में रखा गया है। नोट: पूरा कनेक्टर बगल में रहता है और सम्मिलन निर्माण के बाद हटाया नहीं है।
चित्रा 6: ट्रिनिटी क्लिप की Intraoperative पारगमन समय के प्रवाह माप आंतरिक वक्ष धमनी (LITA) को छोड़ दिया मदद की -to-बाएँ पूर्वकाल अवरोही धमनी (लाड) सम्मिलन और एक पारंपरिक हाथ-sutured LITA करने वाली लाड सम्मिलन दोनों में मदद की (ए)। और हाथ-sutured (बी) LITA करने वाली लाड बाईपास एक सामान्य अपील प्रवाह वक्र, 5 नीचे एक अनुकरणीय है, और एक predomina दिखाने NT डायस्टोलिक भ्रष्टाचार भरने (डायस्टोलिक भरने [लोमो] 80%) एक पेटेंट कोरोनरी भ्रष्टाचार के लिए विचारोत्तेजक न्यूनतम सिस्टोलिक चोटियों के साथ।
चित्रा 7:। ट्रिनिटी क्लिप के पांच सप्ताह कोरोनरी एंजियोग्राम बाईं आंतरिक वक्ष धमनी (LITA) -to-बाएँ पूर्वकाल अवरोही धमनी (लाड) सम्मिलन (पूर्व नैदानिक अध्ययन का एक उदाहरण) (ए) के एक पार्श्व-ओर देखने में मदद की। Ligating hemoclips (1) LITA के बाहर का अंत और समीपस्थ देशी लाड पर रखा जाता है (2)। कनेक्टर (3) केवल तरफ देखने पर देखा जा सकता है। कांटे और गैर radiopaque बात से कनेक्टर की extravascular बैंड के कवरेज में देखा जाता है, ध्यान दें। LITA के बाहर का अंत neointima को व्यवस्थित बनाने के द्वारा remodeling के सुझाव दे, इसके विपरीत के साथ भरा नहीं है। (बी) के एक शीर्ष दृश्य।
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चित्रा 8: हीलिंग और ट्रिनिटी क्लिप के पुनर्गठन आंतरिक वक्ष धमनी (LITA) -to-बाएँ पूर्वकाल धमनी उतरते (लाड) सम्मिलन छोड़ा मदद की:। Macroscopic और ऊतकीय देखें लाड अंदर से (ए) Macroscopic देखें 5 घंटा अनुवर्ती पर । किसी भी intraluminal thrombus गठन के बिना एक पेटेंट सम्मिलन प्रदर्शन किया है। कनेक्टर के निचले कांटा पर कब्जा या पार्श्व या हीन कोरोनरी दीवार को नुकसान पहुँचाए बिना, intraluminally तैनात है। एक छोटे और तेज लेजर कट बढ़त (0.1 मिमी), LITA और बालक दोनों की, कांटे के बीच में दिख रहा है, और दोनों वाहिनियों की दीवारों adventitial ऊतक अतिव्यापी बिना, वास्तव में एक दूसरे के शीर्ष पर तैनात कर रहे हैं। (बी) Macroscopic 5 सप्ताह अनुवर्ती (पूर्व नैदानिक अध्ययन का एक उदाहरण) पर लाड अंदर से देखें। एक पेटेंट सम्मिलन प्रदर्शन किया है और intraluminal कांटे और लेजर किनारे पूरी तरह से एक ऊतक द्वारा कवर कर रहे हैं। शाखामिलन संबंधी छिद्र संकुचन के बिना परत, (सी) histologic आड़ा अनुभाग, मध्य सम्मिलन, 5 सप्ताह अनुवर्ती पर (12.5X बढ़ाया, पूर्व नैदानिक अध्ययन का एक उदाहरण)। (शुरू intraluminally उजागर) कांटे की कवरेज को व्यवस्थित बनाने के लिए (1) नव-intima (एनआई) द्वारा कनेक्टर का दिख रहा है। बढ़ाया उपधारा (40x बढ़ाई) मुकर और remodeled लेजर बढ़त दर्शाता है। कांटे और extravascular बैंड के बीच, धमनियों की दीवार के संपीड़न प्रतिकूल remodeling के (जैसे, कटाव, लूक्रसैटिन, या pseudoaneurysm गठन) के बिना देखा जाता है। इसके अलावा, अवर दीवार (क्षति [लेजर] के लिए विचारोत्तेजक हो सकता है) किसी भी intimal हाइपरप्लासिया प्रतिक्रियाओं के बिना, अप्रभावित है, और कोई अत्यधिक भड़काऊ सेल प्रतिक्रियाओं (संभावित विदेशी शरीर प्रत्यारोपण द्वारा शुरू किया जा सकता है) पाए जाते हैं। Lita, 'संस्कृति डे थैली' के बाहर का अंत anastom को व्यवस्थित बनाने, neointimal ऊतक द्वारा कवर, संगठित थ्रोम्बस से भर जाता हैOsis () नहीं दिखाया। अंत में, कनेक्टर के वसंत पूरी तरह से कटाव प्रभाव या आसन्न धमनियों की दीवारों को क्षति के बिना, LITA और बालक के बीच, extravascularly, एकीकृत है () नहीं दिखाया। नोट: अवर कोरोनरी दीवार की रुकावट निरीक्षण से पहले कोरोनरी धमनी की अनुलंबीय उद्घाटन के कारण होता है। एक पैमाने पर पट्टी (1 मिमी) को छोड़ दिया निचले कोने में प्रदान की जाती है।
चित्रा 9: एक सही आंतरिक वक्ष धमनी की एक intracoronary ऑप्टिकल जुटना टोमोग्राफी (अक्टूबर) छवि (रीटा) के उदाहरण -to-सही कोरोनरी धमनी (आरसीए) सम्मिलन और एक स्कैनिंग इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोप एक बाएं आंतरिक वक्ष धमनी की (SEM) छवि (LITA ) -to-बाएँ धमनी (लाड) सम्मिलन उतरते पूर्वकाल। दोनों एक पूर्ववर्ती Elana कोरोनरी कनेक्टर 6,7 के साथ निर्माण किया गया। (ए) 6 महीने अनुवर्ती में एक अक्टूबर छवि, अनुप्रस्थ अनुभाग, मध्य anastomOsis 7। नोट: अक्टूबर तार लुमेन में दिख रहा है। आड़ा लाइन न्यूनतम शाखामिलन संबंधी चौड़ाई (= 2.2 मिमी) का प्रतिनिधित्व करता है। सी = कनेक्टर; रीटा = सही आंतरिक वक्ष धमनी; आरसीए = सही कोरोनरी धमनी। (बी) अन्तःचूचुक (2,080X बढ़ाई) के साथ पूरा कवरेज का प्रदर्शन कनेक्टर का कांटा के स्तर पर एक विस्तृत SEM छवि, अनुवर्ती 6,7 6 महीने में।
Discussion
यह पत्र एक उपन्यास कोरोनरी शाखामिलन संबंधी कनेक्टर, ट्रिनिटी क्लिप, और कैसे एक सुअर का बंद पंप बाईपास मॉडल में ऐसी एक नई डिवाइस का मूल्यांकन करने का वर्णन है। Intraoperative, पश्चात, और पोस्टमार्टम तकनीक: विभिन्न तकनीकों नया कनेक्टर या पारंपरिक निर्माण से मदद की, एक सम्मिलन की गुणवत्ता का आकलन करने के लिए प्रस्तावित कर रहे हैं। और साथ ही चिकित्सा और प्रक्रिया remodeling - - गुणवत्ता और सुरक्षा में मदद की सम्मिलन के आकलन छोटी और लंबी अवधि में कोरोनरी शाखामिलन संबंधी कनेक्टर के भविष्य के नैदानिक आवेदन करने से पहले अत्यंत महत्व का है।
वर्तमान में, केवल एक कोरोनरी शाखामिलन संबंधी कनेक्टर चिकित्सकीय 17,18 इस्तेमाल किया जा रहा है, कई अन्य उपकरणों के प्रतिकूल प्रयोगात्मक या नैदानिक परिणामों का प्रदर्शन किया, या डेवलपर्स उत्पाद 19-21 को बाजार में असफल रहा। कोरोनरी सम्मिलन की सुविधा के लिए अन्य तरीकों की तुलना में, ट्रिनिटी क्लिप कई हितों में शामिलस्टिंग सुविधाओं। सबसे पहले, वाहिनियों की दीवारों के nonocclusive कनेक्शन, कोरोनरी कंडीशनिंग (यानी, snaring या shunting) के कारण कोरोनरी धमनी के हेरफेर को कम करने, एक समय की कमी के बिना एक रक्तहीन क्षेत्र में शाखामिलन संबंधी निर्माण को सक्षम करने, और इसलिए, बेमानी है। दूसरा, निर्माण अपेक्षाकृत सरल और सीधा है, न तो कोरोनरी धमनी में एक अलग चीरा और न ही रक्तस्तम्भन जरूरी हैं प्राप्त करने के लिए अतिरिक्त टांके दे रही है। तीसरा, कनेक्टर एक भारी उपकरण तैनाती प्रणाली के बिना एक कम प्रोफ़ाइल डिवाइस है; इस प्रकार, यह मुश्किल पर बाईपास निर्माण में बाधा नहीं होगा कि यह संभावित रूप से आक्रामक न्यूनतम दृष्टिकोण के माध्यम से revascularization के लिए संभावनाओं का विस्तार होगा, तक पहुंचने या दिल के दूरदराज के क्षेत्रों, और, ऐसा करने के लिए।
मदद की सम्मिलन के जैविक व्यवहार के बारे में महत्वपूर्ण सवाल अभी तक अनुत्तरित हैं। लेजर-छिद्रण आईटीए और बालक दोनों में arteriotomy के प्रभाव क्या हैं?खून से अवगत कराया गैर intimal सतह (यानी, कांटे की सामग्री और औसत दर्जे का है और adventitial लेजर रिम) कोरोनरी छोटे आयाम लक्ष्य के संबंध में, लंबी अवधि पर अत्यधिक intimal हाइपरप्लासिया गठन के द्वारा एक संभावित सीमा हो सकता है? इस पत्र में वर्णित के रूप में सुअर का मॉडल का उपयोग कर इन सवालों का, एक पूर्व नैदानिक अध्ययन, जवाब है, इसके साथ ही, लंबी अवधि के प्रत्यक्षता का आकलन करेंगे और, चिकित्सा और सम्मिलन के बाद के संभावित संकुचन के साथ intimal हाइपरप्लासिया गठन के बारे में remodeling प्रभाव। इसके अलावा, इस पूर्व नैदानिक अध्ययन में मदद की सम्मिलन की प्रत्यक्षता, चिकित्सा, और remodeling नियंत्रण की तुलना में किया जाएगा, पारंपरिक, सम्मिलन हाथ-sutured। सुअर का मॉडल मानव जैसी शरीर विज्ञान और दिल और कोरोनरी धमनियों की शरीर रचना के लिए है क्योंकि इसकी के इन अनुसंधान के सवालों के लिए उपयुक्त है, और (जैसे, intimal हाइपरप्लासिया गठन) प्रतिक्रिया चिकित्सा अपनी तेज होगा, जो एक 6 महीने अनुवर्ती Dur मेंसुअर का मॉडल में व्यावहारिक stented मानव कोरोनरी धमनी 22 के अनुवर्ती की 1.5-3 साल के बराबर है। हालांकि, युवा और स्वस्थ सुअर की धमनियों रोगग्रस्त और आज्ञाकारी, और हृदय-वक्ष शल्य चिकित्सा अभ्यास में सामना करना पड़ा मानव रोगग्रस्त वाहिकाओं के लिए इस प्रकार अलग नहीं हैं। इसलिए, नैदानिक शुरूआत करने से पहले, कनेक्टर की व्यवहार्यता और सुरक्षा भी एक मानव अथेरोस्लेरोटिक शव का मॉडल में मूल्यांकन किया जाएगा। इसके अलावा, hypercoagulability की प्रवृत्ति सूअरों 23 में पाया जाता है। इसलिए, छोटे कैलिबर coronaries पर मदद anastomoses आकलन करने के लिए, सुअर का मॉडल काफी चुनौतीपूर्ण है। इस बात के लिए, इस प्रोटोकॉल में antiplatelet चिकित्सा (75 मिलीग्राम clopidogrel और 320 मिलीग्राम एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड) जायज़ है वर्णित है। इसके अलावा, antiplatelet आहार सम्मिलन (BENIS) का खून से अवगत कराया nonintimal सतह की प्रत्याशा में है। हमारे पिछले अध्ययन में, हम पता चला है कि एक पूर्ववर्ती Coron की शाखामिलन संबंधी nonintimal सतहआरे कनेक्टर पूरी तरह से 10 दिनों के 6,7 के बाद endothelialized। क्लीनिक में antiplatelet उपचार के लिए भूमिका है, इस कनेक्टर का उपयोग करते हुए, endothelialization की दर के आधार पर किया जाना चाहिए। Nonintimal सतह endothelialized है, एक बार antiplatelet आहार कम किया जा सकता है।
excimer लेजर एक संपर्क लेजर है और केवल सफलतापूर्वक पूरा प्रत्यक्ष परिधीय लेजर ऊतक संपर्क मामले में वहाँ पोत दीवार लेजर-पंच जाएगा। सम्मिलन निर्माण में सबसे महत्वपूर्ण कदम है, इसलिए भ्रष्टाचार के पोत दीवार और कोरोनरी धमनी पर लेजर कैथेटर की सही स्थिति है। यह कदम पूर्व vivo शव मॉडल पर प्रशिक्षित किया जाना है (उदाहरण के लिए, सुअर दिल) सीखने की अवस्था को कम से कम करने के लिए। लेजर की एक फ्लैप पुनः प्राप्ति की विफलता का परिणाम है, और जो होगा कि संभावित परिदृश्यों यहाँ वर्णित हैं, मन में रखा जाना चाहिए: 1) कोरोनरी शाखामिलन संबंधी कनेक्टर कोरोनरी धमनी को भ्रष्टाचार से कनेक्ट करने के लिए तैयार है, और S हैecondly, एक लेजर मंच के रूप में सेवा करने के लिए। कनेक्टर वाहिनियों की दीवारों (यानी, धक्कों के बिना एक सीधे ऊतक सतह), प्रस्तुत करता है और पोत दीवार पर कैथेटर का एक सीधा स्थिति की अनुमति देता है। कनेक्टर मल स्थित है (उदाहरण के लिए, अधूरा प्रविष्टि, पीठ या sidewall कब्जा, अंदर या -adventitial पोजीशनिंग), पोत दीवार प्रस्तुति (कोई सीधे सतह, यानी) suboptimal है। इसलिए, एक मल-स्थिति के मामले में, एक हमेशा से पहले कोई वापसी (यानी, arteriotomy) के मुद्दे पर कनेक्टर का स्थान बदलने चाहिए। 2) निर्धारण क्लिप निर्माण के दौरान कनेक्टर में सीधा लेजर कैथेटर रखने के लिए बनाया गया है। हालांकि, निर्धारण क्लिप कॉन्ट्रा-बल के बहुत से विरोध करने के लिए बनाया गया है, ताकि सर्जन निर्माण के दौरान लेजर कैथेटर का समर्थन करने के लिए है नहीं है। पर्याप्त समर्थन प्राप्त नहीं है, तो कैथेटर हटाना कर सकते हैं। 3) इष्टतम लेजर ऊतक संपर्क सुनिश्चित करने के लिए, कोरोनरी दीवार नि: शुल्क ओ विच्छेदित किया जाना हैएफ ढीला पेरी-adventitial ऊतक, पार्श्व दीवार की ओर। लेजर सतह केवल अपनी intima से अपने बाह्यकंचुक अप करने के लिए, कोरोनरी दीवार के होते हैं, और कोई पेरी-adventitial ऊतक कनेक्टर में कब्जा कर लिया है कि सुनिश्चित करें।
दुर्भाग्य से शाखामिलन संबंधी निर्माण विफल रहता है, एक और फिर मरम्मत sutures के साथ कोरोनरी घाव (± 2 मिमी लंबाई) (8-0 Prolene) को बंद (केवल कम कांटा के उद्घाटन के द्वारा) क्लिप वापस लेना चाहिए। सूअर आमतौर पर इस्कीमिक तनाव के लिए काफी संवेदनशील होते हैं। इसलिए, इस्कीमिक शर्त दोष मरम्मत के लिए कोरोनरी occluding से पहले की सिफारिश की है। इसके बाद, एक नया सम्मिलन पहला लक्ष्य को बाहर का निर्माण किया जा सकता है। भ्रष्टाचार अभी भी कनेक्टर के ऊपरी कांटा से मुहिम शुरू की है। तो कैथेटर फिर से स्थिति और निर्धारण के बाद, कनेक्टर सीधे कोरोनरी धमनी में डाला जा सकता है।
सबसे महत्वपूर्ण सम्मिलन मूल्यांकन तकनीक कोरोनरी एंजियोग्राम हैं (नैदानिक सोने कीtandard) और प्रोटोकॉल (प्रायोगिक सोने के मानक,) कोरोनरी एंजियोग्राम के साथ संयुक्त। हालांकि, पारगमन समय के प्रवाह माप (TTFM) द्वारा सम्मिलन की intraoperative गुणवत्ता के आकलन बेहद जानकारीपूर्ण है। TTFM तेज, गैर इनवेसिव, वास्तविक समय है, और आसान है, और इसके अलावा, सही व्याख्या, दिखाई नहीं देता, तकनीकी त्रुटियों 11,12,24-26 की संख्या को कम कर सकते हैं। आधुनिक TTFM शान्ति स्वचालित रूप से गणना और वास्तविक समय मतलब प्रवाह, प्रवाह वक्र, और pulsatility सूचकांक (पीआई), और अन्य मानकों के बहुत से प्रदर्शित करता है। पीआई (अधिकतम प्रवाह मिनट प्रवाह) द्वारा गणना की जाती है / प्रवाह मतलब है और अपने दम पर मतलब प्रवाह एक विश्वसनीय संकेत नहीं है, जबकि सम्मिलन की गुणवत्ता का सूचक है। एक अच्छा पीआई के साथ एक कम मतलब प्रवाह (<15 मिलीग्राम / मिनट) (<5) और एक अच्छा डायस्टोलिक प्रवाह वक्र (एक अच्छा मतलब प्रवाह है, जबकि एक उदारवादी रन के साथ कोरोनरी एक छोटे से लक्ष्य पर एक परिपूर्ण सम्मिलन से पाया जा सकता है एक असामान्य डायस्टोलिक भरने पैटर्न और एक उच्च के साथ> 15 मिलीग्राम / मिनट)पीआई (> 5) एक शाखामिलन संबंधी दोष या एक भ्रष्टाचार असफलता (भ्रष्टाचार की यानी, मरोड़, संपीड़न, या kinking) का सूचक है। इस मामले में, एक सम्मिलन में संशोधन पर विचार करना चाहिए। इस प्रकार, सम्मिलन की गुणवत्ता का एक अच्छा मूल्यांकन चिकित्सीय स्थिति के साथ संयुक्त प्रवाह वक्र की व्याख्या, pulsatility सूचकांक, और मतलब प्रवाह, शामिल होना चाहिए। हालांकि, रिपोर्ट की विशिष्टता और TTFM की संवेदनशीलता इसलिए, नैदानिक सटीकता बहस के अधीन है, एक समान नहीं हैं, और। इसके अलावा, पीआई की कट-ऑफ मूल्य नैदानिक अनुभव के बजाय नैदानिक अध्ययन के आधार पर अनुभव से निर्धारित किया जाता है। वर्तमान में हम पूर्व नैदानिक पशु अध्ययन में उपयोग TTFM सांत्वना एपिकार्डियल अल्ट्रासाउंड इमेजिंग के disposes। प्रवाह माप के बाद सम्मिलन की गुणवत्ता के संबंध में अनिश्चितता अभी भी वहाँ है, तो एक वास्तविक समय एपिकार्डियल अल्ट्रासाउंड छवि सम्मिलन के आगे मूल्यांकन करने में बहुत मदद की जा सकती है, इसके द्वारा निदान एक बढ़ती हुईccuracy 27-31।
TTF मापन के लिए एक प्रयोगात्मक वैकल्पिक 30-दूसरी भ्रष्टाचार रोड़ा निम्नलिखित शिखर hyperemic प्रवाह का अनुपात, और आधार प्रवाह है जो शिखर hyperemic प्रवाह प्रतिक्रिया 32, यानी, कोरोनरी प्रवाह रिजर्व है। शिखर hyperemic प्रवाह प्रतिक्रिया एक बाहर का सम्मिलन के लिए> 4 होना चाहिए। सम्मिलन कोरोनरी धमनी पर समीपस्थ निशाना बनाया जाता है, तो शिखर hyperemic प्रवाह प्रतिक्रिया से थोड़ा कम हो सकता है और> 3 से 6 होना चाहिए। एक अनुपस्थित hyperemic प्रवाह प्रतिक्रिया एक तकनीकी शाखामिलन संबंधी त्रुटि या एक भ्रष्टाचार विफलता के लिए विचारोत्तेजक है। उस मामले में, TTF माप और नैदानिक स्थिति से परामर्श, और सम्मिलन में संशोधन पर विचार करें। पूर्ण प्रवाह रिजर्व नकारात्मक शिखर hyperemic प्रवाह प्रतिक्रिया को प्रभावित कर सकते धमनी दबाव (इस प्रकार, हमेशा दो प्रतियों में, एक ही मतलब धमनी दबाव पर उपाय) और कि इस्कीमिक शर्त के साथ बदलता रहता है कि कृपया ध्यान दें। इसके अलावा, शिखर hyperemic के प्रवाह प्रतिक्रिया एक मान्य तरीका नहीं है और एक निरपेक्ष कट-ऑफ मूल्य परिभाषित नहीं किया गया है। हम अनुभव से हमारे प्रयोगात्मक अनुभव के आधार पर कट ऑफ का चयन किया है।
अंत में, इस प्रोटोकॉल में वर्णित सम्मिलन तकनीक नैदानिक न्यूनतम इनवेसिव सेटिंग में लागू किया जाएगा उद्देश्य और क्षमता के साथ एक प्रयोगात्मक शाखामिलन संबंधी तकनीक है। वर्तमान में, इस पत्र में दिखाया तकनीक के आवेदन के लिए सामग्री को अंतिम रूप दिया है या बाजार के लिए तैयार उत्पादों, बल्कि प्रोटोटाइप के साधन नहीं हैं। जल्द ही भरा जाएगा जो सुधार (जैसे, बहुमुखी एप्लायर और लचीला लेजर कैथेटर) की एक खिड़की, वहाँ अभी भी है। इस नई तकनीक दिलचस्प क्षमता है, और इस प्रोटोकॉल का उपयोग करके एक पूर्व नैदानिक अध्ययन में अच्छी तरह से मूल्यांकन किया जाएगा।
Acknowledgments
यह अध्ययन यूनिवर्सिटी मेडिकल सेंटर उट्रेच, नाड़ी कनेक्ट बी.वी., और EuroTransBio, परियोजना Elana कीहोल (ETB110014) द्वारा समर्थित किया गया। Medistim बिल भेजा गया अल्ट्रासाउंड और प्रवाह जांच के लिए VeriQ सी सांत्वना, और कम कीमतों प्रदान की है। हम एवलिन Velema, Marlijn Jansen, जॉइस Visser, अनुग्रह क्र ाफ्ट, मार्टिन वान Nieuwburg, Cees Verlaan, रिक Mansvelt बेक, Sander वैन Thoor, आन्द्रे वैन Dieren के रचनात्मक योगदान को स्वीकार करते हैं और Utrecht विश्वविद्यालय केन्द्रीय पशु सुविधाएं सहयोगियों से।
Materials
Name | Company | Catalog Number | Comments |
Trinity Clip | Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands | Initial Prototype and Proprietary Design | |
Excimer Laser System CVX-300 | Spectranetics Corp., Colorado Springs, CO | ||
Oval laser catheter | Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands | Initial Prototype and Proprietary Design | |
Silicon Extension Tube (vacuum tube) | Medela, Baar, Switzerland | ||
Medela Dominant 50 Pump (vacuum pump) | Medela, Baar, Switzerland | ||
Fixation clip | Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands | Initial Prototype and Proprietary Design | |
Standard Aneurysm clip applier | Peter Lazic, GmbH, Tuttlingen, Germany | ||
VasCo applicator | Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands | Initial Prototype and Proprietary Design | |
Microvascular Acland clamp B-3V | S&T Marketing Ltd, Neuhausen,Switzerland | ||
Aneurysm clip Yasargil-type, curved, 9 mm | Scanlan International, Inc, Saint Paul, Minn | ||
Weck Hemoclip | Teleflex Medical, Research Triangle Park, NC | ||
Hemochron Signature Elite | International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA | ||
Hemochron Jr. Activated Clotting Time Plus (ACT+) (cartridge) | International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA | ||
Arteriotomy shunt | Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn | ||
Octopus Evolution AS (cardiac tissue stabilizer) | Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn |
Name | Company | Catalog Number | Comments |
VeriQ C (TTFM and epicardial ultrasound) | Medi-Stim ASA, Oslo, Norway | ||
Allura Xper FD20 | Philips, Eindhoven, the Netherlands | ||
Combowire | Volcano Corporation, San Diego, CA, USA | ||
ComboMap system | Volcano Corporation, San Diego, CA, USA | ||
C7 Dragonfly (frequency domain optical coherence tomography (OCT) system) | LightLab Imaging, Inc., Westford, MA | ||
AnalySiS (software package) | Soft-Imaging Software GmbH, Münster, Germany | ||
Philips XL30LAB (scanning electron microscope) | FEI Europe, Eindhoven, The Netherlands |
References
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