Summary
大腸内視鏡検査を介した糞便細菌叢移植は再発性および難治性C。ディフィシル感染症のための安全で効果的な治療法である。大腸内視鏡検査中に患者とドナースクリーニング、スツールの準備、および便の配達への体系的なアプローチは、治療の成功を最大化します。
Abstract
糞便細菌叢移植（FMT）再発性および難治性のC.のための安全で効果の高い治療法であるディフィシル感染症（CDI）。 FMT投与の様々な方法が経鼻胃管、上部内視鏡検査、浣腸、および大腸内視鏡検査などの文献に報告されている。 FMT大腸内視鏡検査の収量を経由して優れた治癒率とも良好な耐容性である。我々は、患者がこの送達に許容可能かつ許容モードを見つけることを見出した。私たちのセンターでは、再発性または難治性のCDIの患者のための糞便移植プログラムを開始した。私たちは、改訂の反復プロセスを使用してプロトコルを開発してきたし、現在発表された文献に匹敵する成功率を持つ22人の患者に24糞便移植を行った。患者とドナースクリーニング、スツールの準備、および便の配達への体系的なアプローチは、治療の成功を最大化します。ここでは詳細任意の内視鏡検査で行うことができるFMTプロトコルの各ステップを安全と成功度の高いセンター。
Introduction
pseumembranous大腸炎の治療のための糞便移植が最初に1958年に記載された1。しかし、バックには早く四世紀中国2などの食中毒と重度の下痢日の治療のための糞便を摂取するとの報告。糞便微生物移植（FMT）は、文献にも呼ばれている「糞便細菌療法」、「ヒトプロバイオ注入」、「糞便移植」、「腸のmicrobiome修復」、および「糞便転送」。それは健康、事前スクリーニングドナーから糞便を収集し、経鼻胃管、esophagogastricduodenoscopy、大腸内視鏡検査、または浣腸3を介して受信者の消化管に調製したスラリーを提供することを含む。多くの症例は、しかし、より最近の研究では、大腸内視鏡検査を介してドナー糞便の投与が安全で4非常に有効であることが示されている、NGT及び浣腸を介して投与の有効性を報告している。そのような経鼻胃管投与などの他の方法が報告されているが、大腸内視鏡を介してドナー糞便の送達は、以下の即時副作用（ 例えば腹部膨満および悪心）4を有しており、我々はそれをすることによって行われるとき、患者は、よりFMTの概念を受け入れていることを見出した大腸内視鏡検査。大腸内視鏡検査を介して、FMTの治療上の利点の一つは、前の手順4に行われる腸洗浄液に結腸バイオマスの減少である。
複数の研究は、日和見病原体によって引き起こさC.大腸炎及び下痢の治療のためのFMTの役割を検討したディフィシル （CDI）。 CDIの発生率は上昇し続け、世界中で大きな経済的負担、罹患率および死亡率の主要な原因である。 CDIのための第一選択治療は抗生物質治療で構成されて、しかし、再発率は15から35% 5との間で報告されている。いくつかのケースシリーズとの報告を行う必要が抗生物質4,6-16に標準医療にCDIの耐火用FMTの安全性と有効性をcumented。 CDIのための大腸内視鏡検査を経由してFMT後の患者の長期的なフォローアップを見て研究では、77人の患者17で91パーセントの一次治癒率を報告した。
私たちのセンター（消化器、肝臓や内視鏡検査のブリガム·アンド·ウィメンズ病院課）で、我々は再発性または難治性のCDIの患者のための糞便移植プログラムを開始した。適切な候補は、従来の抗生物質に反応しない難治性疾患の再発性のCDI（入院を必要とした3つ以上のエピソード、または2エピソードの歴史）、または患者を有する患者と定義されている。私たちは、この手順のすべての段階に体系的なアプローチが有効性を最大化すると考えています。この原稿とそれに付随するビデオでは、我々詳細我々は、患者とドナーのスクリーニング、スツールの準備が含まれて私たちのセンター、で採用しているプロトコル、および糞便aの配信大腸内視鏡検査の時間をトン。この方法は、公表された文献に匹敵する肯定的な結果をもたらした。
症例提示：
この患者は、糞便移植のために呼ばれる典型的な患者を表します。
患者は、化学療法とのさらなる治療を要する疾患の再発を持っていた慢性リンパ性白血病の歴史を持つ69歳の女性です。彼女は昨年のCDIの3つのエピソードに苦しんで、そのために再起動する化学療法に先立ってFMTの検討のために私たちのクリニックに紹介された。 CDIの彼女の最初のエピソードは彼女がいずれかの抗生物質がなかった2012年10月に発生した。彼女は、敗血症性ショックを呈した後、ICUで非常に病気だったと順行性が彼女の病気の重症度与えられた経口バンコマイシンとの組み合わせで6週間のコースのために浣腸をバンコマイシンとループ回腸を流用受けた。彼女は下痢の分解能で非常によくやったと彼女は来ることができました抗生物質オフ。それが逆転したので、彼女は彼女のストーマの周りにヘルニアを開発しました。まもなくオストミー逆転した後、彼女は再び下痢を開発し、Cであるために再び発見されたディフィシル毒素ポジティブ。彼女は、経口バンコマイシンの別の6週間のコースを完了し、正常にの先細りすることができました。しかし、数か月後に、彼女は再びであった下痢を開発ディフィシル毒素陽性および経口バンコマイシンの彼女の第三のコースを開始した。それは彼女の白いカウントが> 100に上昇させ、彼女は骨髄生検の彼女のCLLの再発を有することが判明したことが注目されたとき、彼女は抗生物質でよくやっていた。彼女の腫瘍医は彼女のCDIの完全な解像度ずに化学療法を開始することを懸念したので、我々はFMTを実行するように求めていた。
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Protocol
注：この原稿出版時点で治験薬（IND）アプリケーションは、臨床現場で再発CDIのためのFMTを行う必要がない。 FMTから、研究の一部として、または別の適応症のために行われている場合は、INDまたは同等のアプリケーション18を必要とすることができる。規制当局は、おそらくCDIと他の病状に適用されるFMTの安全性と有効性を評価していきますので、それに先立っFMTプログラムの開始と一回二ヶ月に一人一人にあなたのそれぞれの位置に規制要件を確認することをお勧めします積極的にFMTを行う。
注候補は糞便移植だけでなく、大腸内視鏡検査に同意するものとして喜んでなければなりません。
FMTのための適切な候補の1の識別
- 従来の抗生物質に反応しない再発性CDIまたは難治性疾患の患者を持っている患者はappropriatですFMTの電子候補。
注：再発性CDIは毒素検査やPCRによって確認CDIの3以上のエピソード、または入院を必要とされる2つのエピソードの歴史として定義されている。 - 患者が安全に大腸内視鏡検査を受けることができることを確認してください。これは、内視鏡医の裁量である。
2.スツールのドナー選択
NOTE：スツールドナーの選択はCDIの治療に適用され、他の障害の治療に適用できないかもしれない。
- 患者がドナーを識別し確認してください。潜在的なドナーは、最初の消化器クリニック訪問時の受信者に存在すべきである。ドナーは配偶者、家族、または友人かもしれません。ドナーは限り他の基準が満たされている受信者と同じ居住地に住んでいることがあります。
3.ドナー適格性
- 参加基準：ドナーは（≥18歳）健康な成人で、毎日の形成された腸メートルを持っていることを確認してくださいovement。
- 除外基準：
- ドナーが抗生物質を服用されていないか、または過去3カ月または感染のための任意の薬で抗生物質を取っていないことを確認してください。
- ドナーは便秘の歴史を持っているか、慢性的に下剤を使用していないことを確認してください。さらに、炎症性腸疾患、慢性下痢、顕微鏡的大腸炎、腸/結腸悪性腫瘍、または胃バイパス/他の減量手術の歴史の個人史の歴史を持っていないドナーを確保する。
- 感染性下痢が懸念される地域へのドナー最近（最後の3カ月以内）旅していないことを確認してください。彼らが旅して下痢を経験している場合、それらはexludedする必要があります。
- ドナーはどんな免疫抑制剤を服用していないし、全身化学療法ではないされていることを確認。
- ドナーはメタボリック症候群、自己免疫状態またはアトピー性疾患を持っていないことを確認してください。
- 書かれた詐欺を取得前のスクリーニング検査の敏感な性質を与えられたスクリーニングにドナーとレシピエントから送られた。テスト結果は、相手と共有されることはありません両当事者を安心させる。
4.スクリーニング
注：このスクリーニングプロトコルは、ブリガムとマサチューセッツの女性の病院で患者に適応した、米国の前に、すべての適切なスクリーニング試験が検討されていることを確認するFMTプロトコルを開始する疾患部門と病院の感染対策感染コンサルティング考えてみましょう。
- 受信者：
- 初期診療所の訪問の際には、受信者のスクリーニングのために、以下の臨床検査を送信（これらの感染症のためのベースラインテストを確立し、将来的には、送信の疑いがないことを確認するため）。
- 肝炎A（IgGおよびIgM）、B型肝炎（HbsAgの/ AbおよびHbcAb）、C型肝炎抗体、HIV-1/2（Abおよびウイルス量）および梅毒（TP-IgG）を実験室血液tを行うESTは。
- この初期評価で、食物アレルギーの徹底した歴史を取得します。
- ドナー：
- 成形されたスツールが廃棄されていないことを確認するためのスクリーニング前に、微生物学研究室と調整。
- ドナー部3に従って適格基準を満たしている場合、ドナースクリーニングのために、以下の臨床検査を注文。
- A型肝炎（IgGおよびIgM）、B型肝炎（HBs抗原/ AbおよびHBcAb）、C型肝炎抗体、HIV-1/2（Abおよびウイルス量）と梅毒（TP-IgG）の実験室血液検査を行います。
- （培養による）C.ディフィシル 、ルーチン便の文化、ジアルジア抗原、クリプトスポリジウム抗原と卵子や寄生虫の研究室スツールテストを実行します。
- 以上30日ドナーを選別するが、好ましくは1から2週間前にスケジュールの手順と。
注：ドナーが下痢や液状便を開発した場合、彼らは寄付の対象とはなりません長い。
- 顧問に基づいて回避する食品に関するドナー受信者の食物アレルギー。ドナーは、受信者が寄付する前に5日間アレルギーされた食品を摂取するべきではありません。
5.事前手続きの準備
- 受信者：
- 受信者が経口バンコマイシン入っていない場合は、最初の来院時に、手続きの前に少なくとも7〜10日ごとに6時間は125 mgのバンコマイシン開始。
- スケジュールされた手順の前日に行われるための前大腸内視鏡検査腸の準備のための内視鏡検査センターの指示を受信者を提供します。受信者はまた、処置の前の週のための内視鏡検査センターの標準食餌の指示に従ってください。
- 手続きの前に夜バンコマイシンの彼らの最後の投与量を取るために、受信者に指示します。
- ドナー：
- いくつかの糞便採取カップを持つドナーを提供します。ラベルトイレインサート（帽子）やカップ受信者のラベルが付いただけでなく、3空のspecimenコンテナ。前（手続きの時間）を処理する6時間を超えない糞便の収集を開始するためにドナーを依頼。
注：ドナーは、複数の便検体を提供している場合、彼らは日付と時刻で標識する必要があります。新鮮なサンプルを使用します（1満たされた試料カップは十分であろう）。 - 受信者がプロシージャに彼らとドナーの便試料をもたらしていることを確認します。
- 室温で糞便サンプルを保管してください。すべての軟便を除外します。下水システム内の任意の未使用のスツールを破棄（研究目的のために保存しない限り）。
- いくつかの糞便採取カップを持つドナーを提供します。ラベルトイレインサート（帽子）やカップ受信者のラベルが付いただけでなく、3空のspecimenコンテナ。前（手続きの時間）を処理する6時間を超えない糞便の収集を開始するためにドナーを依頼。
6.スツール準備
注：この手順は、病院の感染管理部門で審議され、承認されていることを確認。
- スツールを準備する際、個人用保護具を着用する。
- othの汚染を防止する18インチスプラッシュゾーンが存在している指定された作業領域内視鏡検査室で糞便を準備小胞体材料。
- 病院が承認した消毒剤と指定された領域をきれいに、準備をスツールの前に。
- 汚染を避けるために、使い捨てパッドで領域を覆う。
- 14オンスシングルスピードブレンダーに形成された糞便を移し、通常の生理食塩水の500 ccのを追加します。
- 少なくとも1分間、または、液体、スラリーコンシステンシーに達するまで内容物を混合する。ブレンダーの蓋を除去するときにこぼれないように注意してください。
- 任意の固体廃棄物を排除するためにプラスチック製の8クォート盆地にストレーナーを通して溶液を注ぐ。ストレーナーを捨てる。
- （大腸内視鏡検査によって標準FMTのために約8〜9）を60ccのルアーロックシリンジに緊張したソリューションを策定する。ほてりのための通常の生理食塩水の余分な60のccを策定する。
大腸内視鏡検査を経由7.糞便移植
- 実行またはinfusioを支援しながら、内視鏡検査ユニット方針に従って個人用保護具を着用N。
- 可能な場合は、患者が処置後にスツールを保持に協力することが可能となるよう、光鎮静を考えてみましょう。
- 回腸末端に大腸内視鏡検査を行います（または限り技術的に可能）。 colonscope、洗浄、吸引、残留液状便の挿入時に。
- 炎症の証拠のための粘膜の壁を点検したが、粘膜生検を定期的にFMT手順の間に実行されません。
注：完全な大腸内視鏡検査による炎症の程度に安全であるかどうかを決定します。そうでない場合は、点滴とのより限定軟性S状結腸鏡検査（糞便スラリーの半分を使用）を検討してください。 - 延長チューブとの生検チャネルキャップを使用して結腸鏡の生検チャネルを介して一度回腸末端に60 CC（1注射器）を注入する。
- スツールシリンジのアプリケーション間の、目詰まりを避けるために、通常の生理食塩水でチャンネルをフラッシュする。
- 盲腸にスツールの他の60のccを注入し、右Cで繰り返すOLON。
- 半ば横行結腸に到達するまで均等にすべての4つの結腸壁の象限にスラリーを配布しながら、すべての5〜10センチメートル30 CCを注入続行。便の注射器の間に生理食塩水で洗い流すことを忘れないでください。
注：スラリーの粘性が高い場合は、注射器にかなりの力でプッシュする必要があるかもしれない。生検チャネルキャップは大腸内視鏡から分離し、糞便内容の流出を生じさせないように注意してください。頻繁な洗浄は、スラリーのより容易に通過を可能にします。スラリーを押しての継続的な難しさがある場合は、二度目の残りのドナースツールを再緊張または生理食塩水でさらに希釈することを検討してください。 - 任意の液体スツールを吸引しないように注意しながら、シリンジバレルを変更する際に撤退の際に過剰空気を吸引。
注：患者は便失禁を知っていた場合は、最後の注射器は、肝湾曲よりも低い時のリークとPOST手順を避けるためないように注入されるべきである。 - 第一回FMTとのE大腸内視鏡検査が完了する限り、彼らができるように糞便を保持するために患者に助言する。彼らは、大腸内視鏡検査が完了した2時間後に彼らの通常の食事や薬を再開することができる。
FMTクリーンアップ8.大腸内視鏡検査
- 病院のプロトコールに従ってポスト手続き機器再処理、環境洗浄/消毒と廃棄物処理を実行します。
- 適切なバイオハザードコンテナ内のすべての糞便材料廃棄してください。
- 標準プロトコルごとのルーチンの処理のために除染エリアに結腸内視鏡を持参。
- 他の汚れた廃棄物と一緒にブレンダーとストレーナ廃棄してください。
注：シングルユースブレンダーとストレーナメソッド各混合機関交互に実行可能ではない場合が考えられる。一つの例：オートクレーブ内でクリーニングすることができるステンレス製のポテトライサーを通じてスツールを渡す。私たちはあなたの施設の感染制御DEPを持つ任意の潜在的な方法を議論することをお勧めしますartment。 - 施設が承認した製品を使用してプロシージャのために使用されたすべての表面を除染。
9.フォローアップ
- 約30日FMT後の患者のための消化器クリニックでフォローアップの予定を配置します。
- カウンセル抗生物質の将来のコースを持つC.ディフィシル再発のリスクについて患者。
有害事象の10のレポート
- FMTは、安全な手順であると考えられているが、それは強く、すべての有害事象を追跡することをお勧めします手順と関連していることが感じたと適切な規制のボードに報告する。
- FMTの長期安全性を文書化するために、定期的に照会することができる信頼性のあるデータベースを保持。
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Representative Results
我々は、上記のプロトコルを使用して、我々のセンター（ 表1）で22人の患者に24 FMTからを行った。ナインの患者が同時IBD（クローン病と6と潰瘍性大腸炎の3）を有していた。全9は、CDIの解像度を持っていた。クローン病患者の一つは、状態が、クローン病、大腸炎の合計結腸切除を投稿した。彼は当初、しかし、彼はCDIの解像度が得られた上部消化管内視鏡検査を介して第二のFMTを受けた再発2週間後FMTを経験した後に大腸内視鏡検査を経由してFMTを受けた。イレブンは、非IBD患者の13からCに関連した症状の完全な解像度を持っていた3ヶ月[ - 17ヶ月、2週間]のフォローアップの平均長さが1 FMT後にディフィシル 。一人の患者は、CDIの解像度をもたらした第二FMTを、受けた。 FMTは、第二の移植を持っていないことを選んだ後に再発第2の患者。プロシージャまたはFMT（ すなわち感染症に関連する合併症はなかった、日付フォローアップに限られてIBD、吐き気、嘔吐、腹痛、または消化管出血のフレア）。 IBDを有する一人の患者は、経験の自己制限された腹部の痛みを1日後にFMTをしました。
表1：私たちのセンターで施行した糞便細菌叢移植患者の特徴。 
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Discussion
糞便移植は再発CDI有効かつ安全な治療法であることが示されている。私たちは、大腸内視鏡検査を経由して 、FMTための標準プロトコルの概要を説明し、再発性CDIのための手順を受けた22人の患者のための当社の業績が含まれている。我々の結果は、これまで1ヶ月後のFMTを繰り返しだけ一人の患者に再発性疾患のために公表されたデータに匹敵する。手順の重要なステップは、ドナーが適切であることを保証するプレスクリーニングの訪問であり、患者は、大腸内視鏡検査を受けに禁忌を持っていないこと。スクリーニングは、一般的に完了するまで3〜4日かかり、手続きはその後すぐにスケジュールすることができます。
わずかな修正は、患者に応じて行う必要があるかもしれない。 2 FMTから必要な患者はまた、クローン病を持っていたし、回腸肛門吻合とステータスポスト合計結腸切除した。彼の最初の移植は、私たちが90センチFRでスツールを植え付けている結腸鏡を経由していた彼の小腸に肛門をOM。ときに彼のC.ディフィシルは、我々 は 、解像度、結果小腸小腸を介して第FMTを進め、再発した。プロトコルで述べたように重要な炎症または完全大腸内視鏡検査を許容できない患者の証拠がある場合、より限定された軟性S状結腸鏡検査を行うことができる。
FMTの制限は、保険金があります。米国では、すべてではない商業保険会社は、この手順をカバーしています。そのため、患者の保険キャリアの前FMTへと医療の必要性の文字が頻繁に必要とされてチェックすることが重要です。
結論として、FMT再発CDIための有効な治療であり、そのような自己免疫疾患および炎症性腸疾患などの他の疾患過程の治療に有望である。近い将来、そのような「糞便バンク」の作成などの進歩は、糞便ドナーの必要性を除去し、予備のpを効率化できるrocedureスツールスクリーニング工程。 FMTと大腸内視鏡検査の安全性プロファイルは良好であると思われるが、長期的な影響は、まだ知られていない。
症例提示で69歳の女性に関しては、彼女が成功したFMTを受け、手順の2日以内に彼女の便通の正常化を持っていた。彼女は化学療法と彼女のCLLのさらなる治療を受け、Cを推移しているもっとして6ヶ月間無料でディフィシル 。
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Blender | Hamilton Beach | 51101 | Link to Amazon.com |
| Strainer | Winco | MS3A-8S | Link to Amazon.com |
| Disposable pads (chux), 17 x 24 in. | hospital standard | one package | |
| Pink rectangular hospital standard wash basin, 8 quart | hospital standard | 1 or 2 | |
| 500 cc bottle of sterile normal saline | hospital standard | 2 | |
| 60 cc luer lock syringes | hospital standard | 8 or 9 | |
| Biopsy channel cap with extension | hospital standard |
References
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