Summary
Det overordnede mål er at gøre det muligt for klinikere at indsætte et centralt venekateter under realtid ultralydsstyring via højre supraclavicular fossa af den nedre del af vena cava superior. Denne visning er nyttig til forskellige kateter insertionssteder, trombose detektion før indsættelse og ultralydvejledt korrektion af malplaceret katetre.
Abstract
Den supraclavicular fossa ultralyd visning kan være nyttigt for centralt venekateter (CVC) placering. Venepunktur af de interne halsvener (IJV) eller subclavia vener udføres med en mikro-konveks ultralydsonde, ved hjælp af en neonatal abdominal forudindstillet med en sonde frekvens på 10 MHz i en dybde på 10-12 cm. Efter isætning af ledetråden i venen proben forskudt mod højre supraclavicular fossa at opnå en visning af den øvre hulvene (SVC), højre lungearterie og opstigende aorta. Under realtid ultralyd opfattelse er ledetråden og J-tip visualiseret og skubbet frem til lavere SVC. Indstiksdybde læses fra ledetrådsporte mærker ved hjælp af centralt venekateter. CVC indsættes derefter efter hud og venøs dilatation. Den supraclavicular fossa visning er mest egnet til højre IJV CVC indsættelse. Hvis andre insertionssteder er valgt den rigtige supraclavicular fossa bør være inden for det sterile område. Scanning af IJVs, brachiocephaliC vener og SVC kan afsløre betydelige trombose før venepunktur. Malplacerede kontrolkoder kan korrigeres med en ændring over guidewire teknik under real-time ultralyd vejledning. I forbindelse med en diagnostisk lunge ultralydsscanning, denne teknik har et potentiale til at erstatte røntgenbillede af brystet for bekræftelse af CVC tip position og udelukkelse af pneumothorax. Desuden er denne opfattelse er en fordel for patienter med en ikke-p-bølge hjerterytmen var en intrakardielle elektrokardiografi (EKG) ikke er muligt for bekræftelse CVC tip position. Metodens begrænsninger er manglende adgang til en mikro-konveks sonde og behovet for uddannelse.
Introduction
Centralt venekateter (CVC) tip stilling skal bekræftes, da fejlplacerede katetre kan føre til traumer og erosion af endotel og karvæggene med efterfølgende potentielt dødelige perikardial tamponade 1. Endvidere kan CVC i den øvre vena cava superior (SVC) provokere thrombotiske hændelser, især i cancerpatienter. Det samme gælder for malplaceret CVC i modsat brachiocephale vene eller indre halsvene (IJV) 2.
Der er etableret flere metoder til at bekræfte CVC tip position i den nedre SVC. Røntgenbillede af brystet er udført traditionelt som en seng metode til at visualisere CVC tip og eksklusive pneumothorax. Men derudover at være udsat for stråling og omkostninger, nøjagtigheden af røntgenbillede af brystet for tip position og følsomhed for pneumothorax er blevet spurgt, specielt til patienten i liggende stilling 3. Computer tomografi er meget nøjagtig og følsom for både CVC tIP position og pneumothorax hhv. Men de omkostninger og udsættelse for stråling ikke begrunde denne metode for den eneste indikation af CVC tip bekræftelse. Transesofageal ekkokardiografi (TEE) er meget nøjagtig for spids position, men indikation for TEE er begrænset til patienter med hjerte-patologi 4. Intrakardielle elektrokardiografi (EKG) er en nøjagtig metode, men afhænger af en p-bølge hjerterytmen 5.
Parasternal og subcostal ultralyd visning blev foreslået at verificere CVC spids position, men succes afhænger af dyb indføring af ledetråden ind i højre atrium. Et negativt resultat udelukker ikke malplacerede katetre 6,7. Den rigtige supraclavicular fossa ultralyd synspunkt er blevet alene beskrevet til diagnostiske formål i hjertesvigt. I en pilotundersøgelse, har vi vist, at dette synspunkt også kan sikkert bruges til venepunktur af retten IJV og præcis positionering af CVC ledetråden med efterfølgende CVC placement i realtid 8. Kan etableres Den rigtige supraclavicular fossa ultralyd visning med en microconvex sonde, som har den fordel, en lille fodaftryk, dyb pentetration og endnu en tilstrækkelig opløsning til venepunktur i forhold til en lineær sonde 8-10.
Den foreslåede fremgangsmåde har den fordel at visualisere venepunktur og ledetråden fremskridt med en enkelt ultralydsonde inden det sterile område i realtid. Kontrolkoder indsættelse længde ikke skal rettes bagefter og ekstra manipulationer og potentielle forureningskilder forhindres. I forbindelse med lunge ultralyd til udelukkelse af en pneumothorax, den foreslåede procedure har potentiale til at erstatte røntgenbillede af brystet for CVC tip position bekræftelse og udelukkelse af pneumothorax, reducere omkostningerne og udsættelse for stråling og øge patientens komfort i enhver hospitalsregi, hvor en ultralyd maskine udstyret med en microconvex ultralyd sonde er available.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
BEMÆRK: Følgende protokol følger vores interne retningslinjer og standard drift er godkendt af formanden for vores afdeling. Den samme protokol blev godkendt af vores Institutional Review Board og blev brugt til undersøgelser offentliggjort i et tidligere papir 8.
1. Pre-ultralydscanning Forberedelse
- Placer patienten i rygleje med en valgfri forhøjet leder af sengen eller båre for komfort, hvis patienten er vågen.
- Placer ultralyd maskine i en linje med operator's position og punkturstedet at forhindre operator's hoved eller krop vride at se skærmen. Tænd for ultralyd maskine, og tilslut mikro-konvekse ultralydsprobe.
- Vælg en forudindstillet, der giver dybe væv penetration, fx indstille sonde til 8 MHz eller lavere. Brug alkoholisk desinfektion på hud til akustisk kobling af ultralyd sonde.
2. ultralydsskanning af CVC Insertion stedet og vena cava superior
- Placer mikro-konvekse ultralyd sonde på indstiksstedet.
BEMÆRK: AB (rigtigheden) -mode kort akse visning og ud af flyet punktering teknik foretrækkes. Juster forstærkning, dybde og fokus position for et optimalt billede. - Bekræft vene ved at anvende pres for at teste for sammenpresselighed og udelukke trombe ved injektionssteder. Brug farve Doppler, hvis der er usikkerhed. Flyt ultralydsonde centralt at detektere potentielle thrombe.
3. supraclavicular Fossa Ultrasound View
- Placer ultralydsonden i den rigtige supraclavicular fossa at opnå en visning af sammenløbet af indre halsvene og nøglebensvenen at detektere en potentiel trombe. Skift gain, dybde og fokus ved hjælp knopper af ultralyd maskine.
BEMÆRK: Indstil gain høj nok til at skelne mellem hyperekkoiske karvæggene og hypoekkoisk fartøj lumen. Angiv dybde (10-12 cm) for at få en fuld visning af SVC og right pulmonal (RPA). Sæt fokus på niveauet for RPA. - Forøg dybde (4-6 cm) ved hjælp af grebet af ultralyd maskine til opnåelse af en visning af sammenløbet af brachiocephale vener. Dette vil også svarer til begyndelsen af den øvre vena cava superior. Juster dybde (10-12 cm) og vinkling af ultralydsonden for at opnå en fuld langsgående visning af vena cava superior, tilstødende opadgående aorta og højre lungepulsåren.
BEMÆRK: Probe frekvens vil blive justeret af ultralyd maskine, afhængigt af dybden af billeddannelse. - Evaluer brachiocephale vener og vena cava superior til intravenøs thrombe. Drej ultralydsonden 90 ° med uret for at opnå en sagittal afbildning af den øvre hulvene. Den ret pulmonal i korte akse dorsale af den nedre vena cava superior. Derudover observere en kort akse visning af lungevenerne distale retten lungepulsåren. Brug valgfri Doppler at bekræfte overlegen vena CAVa.
4. Ultrasound Guided Venepunktur
- Forbered CVC kit og kjole med steril kjole og handsker. Desinficer huden med spritservietter og anvende sterile forhæng. Indsæt ultralydsonde i en steril dæksel. Ultralydvejledt venepunktur kan udføres i ikke-bedøvet samt i bedøvede patienter.
BEMÆRK: For ikke-bedøvet patienter en lokal infiltration anæstesi før venepunktur er stærkt anbefales. - Opnå en ultralyd visning af venen skal punkteres. Højrehåndet operatører bruger nål fastgjort til en sprøjte i højre hånd og ultralydsonden i venstre hånd.
- Udfør en venepunktur ved hjælp af ultralyd.
BEMÆRK: Ud af flyet og i flyet teknikker er begge passende. - Efter venepunktur, indsætte ledetråden gennem nålen. På dette tidspunkt, kan en lang akse visning af venen bekræfte styretråden i venen.
5. ultralydvejledt Guidewire Avancement
- Skift ultralydsonde til højre. Få et billede af den øvre hulvene ved at justere dybden og fokusere position ultralydsbilledet (figur 3A og supplerende video loop).
BEMÆRK: Dette skal gøres af en medhjælpende person eller af operatøren selv hvis ultralyd Maskinen betjenes med en steril dækning. Vinkling af ultralydsonden skal være i en lille vinkel i forhold til halsen. - Advance ledetråden med venstre hånd. Du må ikke indføre ledetråden for langt ind i vena cava superior, fordi det vil gøre det vanskeligt at identificere guidewiren spids. Visualisere ledetråden J-tip under fremføring og passage af den øvre væg af den højre lungepulsåren (figur 3B).
- Hvis ultralydsstrålen ikke kan bringes i overensstemmelse med J-spids og retten lungepulsåren, brug opstigende aorta som en milepæl. Drej ultralydsonden 90 ° med uret for at opnå en sagittal visning afvena cava superior. Med dette synspunkt bekræfte ledetråden stilling i forhold til højre pulmonal observeret i den korte akse.
6. Måling af Hæftedybde
- Brug centralt venekateter at måle indstiksdybden af guidewiren. For at gøre dette, skal du justere 20 cm markeringer af CVC og guidewiren og aflæs cm mærkning ved venepunktur site.
BEMÆRK: ledetråden har markeringer 10, 20 cm og ved positionen indikerer, at J-spids forlader den distale lumen. Disse mærkninger kan være forskellige, afhængigt af producenten. Pas på ikke at flytte ledetråden.
BEMÆRK: Fra dette punkt, komplet placering i henhold til standard hospital protokol, herunder udvidelse af hud og vene, indsættelse af CVC løbet ledetråden, aspiration og rødmen og sutur.
7. Lung Ultralyd
- I det perioperative omgivelser, udføre en lunge ultralydsundersøgelse i patienten tiludelukke pneumothorax efter CVC placering.
BEMÆRK: Denne procedure er blevet beskrevet af Lichtenstein et al 11.. - Placer ultralydsonden i alle fire kvadranter af den forreste brystet bilateralt at få visning i B-mode for lunge glidende og M-mode for kysten tegn. Brug helst en lineær ultralyd sonde. For overvægtige patienter, bruge en ultralyd sonde med højere penetration, fx buet matrix eller mikro-konveks prober.
8. centralt venekateter Change Over guidewire
BEMÆRK: CVC ændre sig over ledetråden er en enkelt bidragyder til kateter-relateret blodet infektion og bør undgås. Hos patienter med en høj risiko for mekanisk komplikation relateret til CVC indsættelse eller begrænset venøs adgang, CVC ændre sig over ledetråden stadig kan betragtes som 12.
- I tilfælde af en fejlplaceret centralt venekateter (ikke bruger ultralydvejledt spids position metode), opnå en supraclavicular at fremme styretråden ind i den korrekte position. Under sterile forhold indføre en styretråd i den distale lumen malplaceret centralt venekateter. Ændring af en CVC over en guidewire med ultralyd vejledning arbejder i ikke-bedøvet patienter samt i bedøvede patienter.
- Træk centralt venekateter tilbage. Visualiser ledetråden fra thesupraclavicular fossa visning.
- Advance styretråden ind i den korrekte position i den øvre hulvene. Indføre den nye centrale venekateter over guidewiren.
- Fra dette punkt på, komplet procedure i henhold til standard hospital protokol.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I en tidligere offentliggjort undersøgelse blev brystet røntgenbilleder opnået i alle patienter efter ultralydvejledt CVC placering 8. CVC tip position i forhold til carina på brystet røntgenbilleder blev analyseret ved en radiolog, der bekræftede en korrekt position af CVC i den nedre SVC i alle undersøgte patienter. I 90% af alle tilfælde CVC tip var inden 35 mm afstand af carina. I 17% CVC tip var ovenfor, i 19% på niveau med og i 64% under carina. I 4% CVC tip var mere end 55 mm under carina (figur 1-2).
Figur 1:. Afstand til CVC tip til carina i mm målt i brystet røntgenbilleder efter ultralydvejledt CVC tip positionering Dette tal er blevet ændret fra Kim et al 8.. Røntgenbillede af brystet bekræftede korrekte position i alle patients med 90% af alle tips inden for 35 mm afstand fra carina.
Figur 2:. Repræsentant røntgenbillede af brystet efter ultralyd-vejledt CVC tip positionering i liggende stilling og exspiration The CVC spids (pil) er i fremskrivning af den distale vena cava superior.
Figur 3:. (A) Repræsentant ultralyd billede af den overlegne vena cava (SVC), højre og venstre innominate vener (RIV / LIV), aorta ascendens (AoAsc) og højre lungepulsåren (RPA) (B) Repræsentant ultralyd-vejledt ledetråd fremskridt. J-spids ledetråden visualiseres i midten del af SVC. RPA kan ses som en hypoekkoisk bånd i fjernfeltet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Denne procedure giver mulighed for visualisering af ultralydvejledt venepunktur og centralt venekateter spids position i realtid via højre supraclaviculare fossa visning. I kombination med en lunge ultralydscanning, kunne denne tilgang erstatte røntgenbillede af brystet for bekræftelse af kateterspidsen position og udelukkelse af en pneumothorax.
Det er afgørende for ultralyd uddannede operatører at blive fortrolig med ultralyd anatomi, som den supraclavicular fossa visning og korrekt identificere de anatomiske vartegn. Desuden er det afgørende at justere vinkling af ultralydsonden med hensyn til halsen til en meget snæver vinkel, som bedst kan opnås med små prober. Små justeringer skal udføres for at opnå en optimal visning af den lange akse SVC. Desuden fremme af ledetråden med den ene hånd, mens de udfører ultralyd scanning med den anden hånd, kræver træning. I nogle tilfælde er det ikke muligtat tilpasse ultralydsstrålen med J-tip og retten lungepulsåren som kunne løses ved at dreje sonden i en sagittal visning.
De bedste resultater opnås ved mikro-konveks og ensartet af fasede ultralydprober på grund af deres små kontaktflader og høje indtrængningsdybde i forhold til lineære prober 9. Buede abdominal ultralyd prober kan også anvendes, men kan være vanskelige at håndtere på grund af deres store overflade og krop. Som med enhver ultralyd billede, indstillinger som forstærkning, dybde og fokus position skal ændres for at opnå optimale resultater.
En mikro-konveks sonde er måske ikke tilgængelige på alle hospitaler, da det er en pædiatrisk ultralydsprobe. Ultralyd presets bør give dybe væv penetration. Andre ultralyd probetyper er potentielt mulig, men resultaterne kan ikke være optimal. I øjeblikket er der begrænsede data om muligheden for denne fremgangsmåde i overvægtige patienter. I 8% afstudiepopulation J-spids var ikke synlig i nærheden af den højre lungepulsåren. Men vi ikke teste om en sagittalbillede ville tillade en bedre visualisering 8.
Intrakardielle EKG, transesophageal ekkokardiografi og andre transtorakal ekkokardiografiske synspunkter er blevet foreslået til bekræftelse af et centralt venekateter spids. Men disse metoder har begrænsninger. Intrakardielle EKG er begrænset til patienter med en p-bølge hjerterytmen mens forekomsten af patienter med atrieflimren og atrieflagren er stigende. Det er en meget følsom, omkostningseffektiv metode 5. Nogle tilfælde er blevet rapporteret med intra-aorta centralt venekateter tips og positiv høj p-bølge. Desuden ingen ændring af p-bølgen er tankevækkende for en malplaceret kateter som derefter kun efterprøves ved røntgenbillede af brystet 13. Desuden et røntgenbillede af brystet stadig er nødvendig for at udelukke en pneumothorax hvis venepunktur var ikkeudført med ultralyd. Transesofageal ekkokardiografi er indiceret i patienter, som har en hjerte-patologi og gennemgår hjertekirurgi 4. På tidspunktet for ekkokardiografi, kan positionen af et centralt venekateter kun korrigeres, hvis katetret visualiseres, og blev indsat dybt nok til at trække for en korrekt tip position. Katetre i andre positioner kan kun ændres over en ledetråd under sterile betingelser.
Brug den rigtige supraclavicular fossa opfattelse kan bryst radiografi om bekræftelse af den korrekte CVC position være overflødig, hvis der ud en lunge ultralyd udføres for at udelukke en pneumothorax. Desuden ultralydvejledt ændring af en fejlplaceret CVC løbet ledetråden er mulig uden efterfølgende bryst radiografi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Skin disinfectant | Ecolab | 2686556 | Skinsept G |
| 8C-RS microconvex probe | GE Healthcare | 8C-RS | Any ultrasound machine equipped with a microconvex ultrasound probe should be suitable for this method. |
| Logiq e ultrasound machine | GE Healthcare | Logiq e | |
| CVC kit | Teleflex Medical | OW-15802-E | 8 Fr. 2 Lumen Blue-Flex tip catheter |
| Sterile gloves | Protexix | 2D72NT70X | LatexMicro |
| Sterile gown | Medline | OP9512CE | OPS Advanced |
| Sterile ultrasound probe cover | CIVCO | 610-637 | CIV-Fle Transducer Cover; sterile 8.9 x 91.5 cm |
| Suture | Ethicon | EH7723 | Ethibond |
| 12L-RS linear ultrasound probe | GE Healthcare | any linear ultrasound probe is suitable for lung ultrasound |
References
- Troianos, C. A., et al. Special articles: guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation: recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society Of Cardiovascular Anesthesiologists. Anesth Analg. 114 (1), 46-72 (2012).
- Cavanna, L., et al. Ultrasound-guided central venous catheterization in cancer patients improves the success rate of cannulation and reduces mechanical complications: a prospective observational study of 1,978 consecutive catheterizations. World J Surg Oncol. 8 (91), (2010).
- Wirsing, M., Schummer, C., Neumann, R., Steenbeck, J., Schmidt, P., Schummer, W. Is traditional reading of the bedside chest radiograph appropriate to detect intraatrial central venous catheter position. Chest. 134 (3), 527-533 (2008).
- Ender, J., Erdoes, G., Krohmer, E., Olthoff, D., Mukherjee, C. Transesophageal echocardiography for verification of the position of the electrocardiographically-placed central venous catheter. J Cardiothorac Vasc Anesth. 23 (4), 457-461 (2009).
- Pittiruti, M., et al. The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters: results of an Italian multicenter study. J Vasc Access. 13 (3), 357-365 (2012).
- Matsushima, K., Frankel, H. L. Bedside ultrasound can safely eliminate the need for chest radiographs after central venous catheter placement: CVC sono in the surgical ICU (SICU). J Surg Res. 163 (1), 155-161 (2010).
- Matsushima, K., Frankel, H. L. Detection of central venous catheter insertion-related complication using bedside ultrasound: the CVC sono. J Trauma. 70 (6), 1561-1563 (2011).
- Kim, S. C., et al. Ultrasound confirmation of central venous catheter position via a right supraclavicular fossa view using a microconvex probe: A observational pilot study. Eur J Anaesthesiol. , (2013).
- Lanspa, M. J., Fair, J., Hirshberg, E. L., Grissom, C. K., Brown, S. M. Ultrasound-guided Subclavian Vein Cannulation Using a Micro-Convex Ultrasound Probe. Ann Am Thorac Soc. 11 (4), 583-586 (2014).
- Weber, S. U., Kim, S. C. The right supraclavicular ultrasound view for real-time ultrasound-guided definite placement of a central venous catheter with a microconvex transducer. Eur J Anaesthesiol. 31 (3), 173-174 (2014).
- Lichtenstein, D. A., et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Crit Care Med. 33 (6), 1231-1238 (2005).
- Garnacho-Montero, J., et al. Risk factors and prognosis of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients: a multicenter study. Intensive Care Med. 34 (12), 2185-2193 (2008).
- Schummer, W., et al. Intra-atrial ECG is not a reliable method for positioning left internal jugular vein catheters. Br J Anaesth. 91 (4), 481-486 (2003).
