Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
Click here for the English version

Medicine

De Supraclaviculaire Fossa Ultrasound View voor centraal veneuze katheter en Catheter Change Over voerdraad

Published: December 23, 2014 doi: 10.3791/52160

Summary

Het algemene doel is clinici een centrale veneuze katheter onder real-time echografische via de rechter supraclaviculaire fossa van het onderste gedeelte van de superior vena cava voegen. Deze weergave is handig voor verschillende catheterinsertieplaatsen, trombose detectie vóór het inbrengen en echogeleide correctie van misplaatst katheters.

Abstract

De supraclaviculaire fossa echografie uitzicht kan nuttig zijn voor centraal veneuze katheter (CVC) plaatsing zijn. Venapunctie van de interne halsaders (IJV) of subclavia wordt uitgevoerd met een micro-convexe ultrasone sonde met een neonatale abdominale voorinstelling met een sonde frequentie van 10 MHz op een diepte van 10-12 cm. Na inbrengen van de voerdraad in de ader, wordt de sonde naar rechts supraclaviculaire fossa een weergave van de superior vena cava (SVC), rechter longslagader en aorta ascendens verkrijgen. Onder real-time echografie uitzicht, wordt de voerdraad en de J-tip gevisualiseerd en naar voren geschoven om de onderste SVC. Insteekdiepte wordt gelezen uit voerdraad merken met behulp van een centraal veneuze katheter. CVC wordt vervolgens ingebracht volgende huid en veneuze dilatatie. De supraclaviculaire fossa uitzicht is het meest geschikt voor rechts IJV CVC inbrengen. Als andere insteekopeningen gekozen rechts supraclaviculaire fossa moeten binnen het steriele veld. Het scannen van de IJVs, brachiocephalic aderen en SVC kan aanzienlijke trombose onthullen voordat venapunctie. Misplaatst CVC kan worden gecorrigeerd met een verandering in de voerdraad techniek onder de real-time echografie begeleiding. In combinatie met een diagnostisch long echografie, deze techniek heeft het potentieel om thoraxfoto te vervangen voor de bevestiging van CVC tip positie en de uitsluiting van pneumothorax. Bovendien is deze mening voordeel bij patiënten met een niet-p-wave hartritme waren een intracardiale elektrocardiogram (ECG) niet haalbaar CVC tip positie bevestigen. Beperkingen van de methode niet beschikbaar zijn van een micro-convexe probe en te trainen.

Introduction

Centraal veneuze katheter (CVC) tip positie moet worden bevestigd omdat misplaatste katheters kan leiden tot trauma en erosie van endotheel en vaatwanden met aansluitend potentieel fatale pericardtamponnade 1. Bovendien CVC in de bovenste vena cava superior (SVC) kan veroorzaken trombose, vooral bij kankerpatiënten. Hetzelfde geldt voor misplaatste CVC in tegengestelde brachiocephalic ader of interne halsader (IJV) 2.

Verschillende methoden zijn vastgesteld aan CVC tip positie in de onderste SVC bevestigen. Thoraxfoto is van oudsher uitgevoerd als een nachtkastje methode om de CVC tip visualiseren en te sluiten pneumothorax. Echter, in aanvulling op de blootstelling aan straling en de kosten, de nauwkeurigheid van de thorax voor tip positie en gevoeligheid voor pneumothorax zijn ondervraagd, specifiek voor de patiënt in liggende positie 3. Computertomografie is zeer nauwkeurig en gevoelig voor zowel CVC tip positie en pneumothorax, respectievelijk. Echter, de kosten en de blootstelling aan straling niet van deze methode voor de enige indicatie van CVC tip bevestiging rechtvaardigen. Transesofagale echocardiografie (TEE) is zeer nauwkeurig voor de tip positie, maar indicatie voor TEE is beperkt tot patiënten met een cardiale pathologie 4. Intra-cardiale elektrocardiografie (ECG) is een nauwkeurige methode, maar is afhankelijk van een p-wave hartritme 5.

Parasternale en subcostal echografie oog werden voorgesteld op het puntje positie CVC te controleren, maar het succes hangt af van diep inbrengen van de voerdraad in de rechterboezem. Een negatief resultaat sluit niet uit misplaatste katheters 6,7. De juiste supraclaviculaire fossa echografie uitzicht is uitsluitend beschreven voor diagnostische doeleinden bij hartfalen. In een pilot studie hebben we aangetoond dat deze zienswijze ook veilig worden gebruikt voor venapunctie van de rechter IJV en nauwkeurige positionering van de CVC geleidingsdraad latere CVC plNAGENoEG realtime 8. De juiste supraclaviculaire fossa echografie oog kan worden vastgesteld met een microconvex sonde die het voordeel van een kleine footprint, diepe pentetration en toch een voldoende resolutie voor venapunctie heeft in vergelijking met een lineaire sonde 8-10.

De voorgestelde werkwijze heeft het voordeel visualiseren venapunctie en geleidingsdraad vooruitgang met een ultrasone sonde op het steriele veld in real-time. CVC insteeklengte moet niet achteraf worden gecorrigeerd en extra manipulaties en mogelijke bronnen van verontreiniging worden vermeden. In combinatie met long ultrageluid uitsluiting van een pneumothorax, de voorgestelde procedure het potentieel om borstradiogram vervanging CVC tip positie Bevestiging uitsluiting van pneumothorax, kostenreductie en blootstelling aan straling en toenemende comfort van de patiënt in een ziekenhuis wanneer een echo machine uitgerust met een microconvex ultrasone sonde is available.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

OPMERKING: De volgende protocol volgt onze interne richtlijnen en standaard operatie procedures door de voorzitter van onze afdeling goedgekeurd. Hetzelfde protocol werd goedgekeurd door onze institutionele review board en werd gebruikt voor studies gepubliceerd in een eerdere papier 8.

1. Pre-echografie Voorbereiding

  1. Leg de patiënt in liggende positie met een optionele verhoogde hoofdeinde van het bed of brancard voor het comfort als de patiënt wakker is.
  2. Plaats de echografie-machine in een lijn met Operator's positie en de prikplaats om Operator's hoofd of lichaam draaien te voorkomen dat het scherm te zien. Zet de echografie machine en sluit de micro-convexe ultrasone sonde.
  3. Kies een pre-set die diepe penetratie, bijvoorbeeld, zet sonde tot 8 MHz of lager maakt. Gebruik alcoholische desinfectie op de huid voor akoestische koppeling van de ultrasone sonde.

2. echografie van de CVC Insertion Site en de vena cava superior

  1. Plaats de micro-convexe ultrasone sonde op de prikplaats.
    OPMERKING: AB (juistheid) -mode korte as zicht en uit het vlak punctie techniek heeft de voorkeur. Stel de versterking, diepte en focus positie voor een optimaal beeld.
  2. Bevestig ader door druk te testen samendrukbaarheid en trombus sluiten op de punctieplaats. Gebruik kleur stroom doppler indien er onzekerheid bestaat. Verplaats ultrageluidsonde centraal potentiële thrombus detecteren.

3. Supraclaviculaire Fossa Ultrasound View

  1. Plaats de ultrasone sonde in de juiste supraclaviculaire fossa om een ​​uitzicht op de samenvloeiing van de interne halsader en subclavia om een ​​potentiële trombus detecteren verkrijgen. Veranderen winst, diepte en focus met behulp van knoppen van de ultrasone machine.
    OPMERKING: Stel winst hoog genoeg is om onderscheid te maken tussen hyperechogeniciteit vaatwanden en hypoechoic lumen vat. Ingestelde diepte (10-12 cm) om een ​​volledige weergave van de SVC en r hebbenechts longslagader (RPA). Stel de Focus tot het niveau van de RPA.
  2. Verhoog diepte (4-6 cm) met behulp van de knop van de echografie machine om een ​​uitzicht op de samenvloeiing van de brachiocephalicus aderen te verkrijgen. Dit zal overeenkomen met het begin van de bovenste vena cava superior. Stel diepte (10-12 cm) en angulatie van de ultrasone sonde een volledige langsaanzicht van de superior vena cava, grenzend aorta en rechter longslagader verkrijgen.
    OPMERKING: Probe frequentie zal worden aangepast door de ultrasone machine afhankelijk van de diepte van de beeldvorming.
  3. Evalueer de brachiocephalicus aderen en de vena cava superior voor intraveneuze trombus. Draai de ultrasone sonde 90 ° rechtsom een ​​sagittaal beeld van de superior vena cava verkrijgen. Let op de juiste longslagader in korte as dorsale van de onderste vena cava superior. Daarnaast nemen een korte as aanzicht van de pulmonaire aderen distale van de rechter longslagader. Gebruik optionele Doppler om superieure vena cav bevestigena.

4. echogeleide Venapunctie

  1. Bereid CVC kit en jurk met steriele jurk en handschoenen. Ontsmet de huid met alcohol doekjes en steriele doeken van toepassing. Plaats ultrasone sonde in een steriele hoes. Ultrageluid geleide venapunctie kan worden uitgevoerd in niet-verdoofde en bij patiënten onder anesthesie.
    OPMERKING: Voor niet verdoofd patiënten een lokale infiltratie anesthesie voordat venapunctie wordt sterk aanbevolen.
  2. Het verkrijgen van een echografie beeld van de ader te worden doorboord. Rechtshandig operators gebruiken de naald bevestigd aan een spuit in de rechterhand en de ultrasone sonde in de linkerhand.
  3. Voer een venapunctie onder echografische begeleiding.
    OPMERKING: Niet in het vliegtuig en in het vliegtuig technieken zijn beide geschikt.
  4. Na venapunctie, steek de voerdraad door de naald. Op dit punt kan een lengteas oog van de ader de geleidedraad binnen de ader bevestigen.

5. echogeleide Guidewire Advancement

  1. Schakel ultrasone sonde aan de rechterhand. Het verkrijgen van een beeld van de vena cava superior door het aanpassen van de diepte en de focus positie van het beeld ultrageluid (figuur 3A en aanvullende video-lus).
    LET OP: Dit moet worden gedaan door een assisterende persoon of door de exploitant zelf als de echografie machine wordt gebruikt met een steriele hoes. Gehoekte ultrasone sonde moet in een kleine hoek ten opzichte van de nek.
  2. De voerdraad met de linkerhand. Gebruik de geleidingsdraad niet te ver introduceren in de superior vena cava omdat dit het moeilijk om de geleidingsdraad tip identificeren. Visualiseren geleidingsdraad J-tip in opbouw en de overschrijding van de bovenste wand van de rechter longslagader (figuur 3B).
  3. Als de ultrasone straal niet kan worden afgestemd op de J-tip en het rechter longslagader, gebruikt opgaande aorta als landmark. Draai de ultrasone sonde 90 ° naar rechts om een ​​sagittale uitzicht op het verkrijgenvena cava superior. Met deze weergave bevestigt de geleidingsdraad ten opzichte van de juiste longslagader waargenomen in de korte as.

6. Meting van Inlegdiepte

  1. Met de centrale veneuze katheter de insteekdiepte van de geleidingsdraad meten. Om dit te doen, breng de 20 cm markeringen van de CVC en de voerdraad en lees de cm markering op de venapunctie.
    OPMERKING: De geleidingsdraad markeringen 10, 20 cm en de positie aangeeft dat de J-tip verlaat het distale lumen. Die markeringen mogen afwijken, afhankelijk van de fabrikant. Wees voorzichtig dat u de voerdraad te verplaatsen.
    LET OP: Vanaf dit punt, volledige plaatsing volgens de standaard ziekenhuis protocol, met inbegrip van verwijding van de huid en ader, het inbrengen van de CVC dan voerdraad, aspiratie en blozen en hechtdraad.

7. Lung Ultrasound

  1. In de perioperatieve setting, het uitvoeren van een long echoscopisch onderzoek in de patiënt tesluiten pneumothorax volgende CVC plaatsing.
    OPMERKING: Deze procedure is beschreven door Lichtenstein et al. 11.
  2. Plaats de ultrasone sonde in alle vier de kwadranten van de voorste borst bilateraal tot weergave in B-modus voor long glijden en M-mode voor kust teken te verkrijgen. Bij voorkeur een lineaire ultrasone sonde. Voor obese patiënten, maken gebruik van een ultrasone sonde met een hogere penetratie, bijvoorbeeld, gebogen array of micro-convex sondes.

8. Centraal Veneuze Catheter Change Over voerdraad

OPMERKING: CVC omschakeling geleidedraad een bijdrage aan katheters veroorzaakte bloedstroominfectie en moet worden vermeden. Bij patiënten met een hoog risico op mechanische complicaties gerelateerd aan CVC insertie of beperkte veneuze toegang, CVC omschakeling geleidingsdraad nog steeds als 12.

  1. Bij een misplaatste centraal veneuze katheter (niet met de ultrageluid geleide tip Positioneringsmethode), het verkrijgen van een supraclaviculair teneinde de geleidingsdraad vooruit in de juiste positie. Onder steriele omstandigheden, invoering van een voerdraad in het distale lumen van de misplaatste centrale veneuze katheter. Verandering van een CVC over een geleidingsdraad met echografische werkt niet verdoofd patiënten en bij patiënten onder anesthesie.
    1. Trek de centrale veneuze katheter terug. Visualiseer de voerdraad uit thesupraclavicular fossa uitzicht.
    2. De voerdraad in de juiste positie in de superior vena cava. Invoering van het nieuwe centraal veneuze katheter over de voerdraad.
    3. Vanaf dit punt, volledige procedure volgens standaard ziekenhuisprotocol.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

In een eerder gepubliceerde studie werden thoraxfoto's verkregen bij alle patiënten na echogeleide CVC plaatsing 8. De tip CVC positie ten opzichte van de carina op de borst röntgenfoto werd geanalyseerd door een radioloog die een correcte positie van de CVC in de onderste SVC bij alle onderzochte patiënten bevestigd. In 90% van de gevallen was CVC tip binnen 35 mm afstand van de carina. In 17% was CVC tip bovenstaande in 19% op het niveau van en in 64% onder de carina. In 4% was het CVC puntje meer dan 55 mm onder de carina (figuren 1-2).

Figuur 1
Figuur 1:. Afstand van CVC tip om Carina in mm gemeten in de borst röntgenfoto volgende echogeleide CVC tip positionering Dit cijfer is gewijzigd ten opzichte van Kim et al. 8. Thoraxfoto bevestigd juiste positie in alle patients met 90% van alle tips binnen 35 mm afstand van de carina.

Figuur 2
Figuur 2:. Vertegenwoordiger thoraxfoto volgende echogeleide CVC tip positionering in rugligging en exspiration De CVC tip (pijl) is in de projectie van de distale vena cava superior.

Figuur 3
Figuur 3:. Vertegenwoordiger echo grafie beeld van de vena cava superior (SVC) (A), rechts en links onbenoemde aderen (RIV / LIV), oplopend aorta (AoAsc) en rechts de longslagader (RPA) (B) Vertegenwoordiger echogeleide voerdraad vooruitgang. J-tip van de voerdraad wordt gevisualiseerd in het midden gedeelte van de SVC. De RPA kan gezien worden als een hypoechoic band in het verre veld.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Deze procedure zorgt voor visualisatie van echogeleide venapunctie en centraal veneuze katheter tip positie in real time via de rechter supraclaviculare fossa uitzicht. In combinatie met een long echografie, kan deze aanpak thoraxfoto te vervangen voor de bevestiging van de catheter tip positie en de uitsluiting van een pneumothorax.

Het is van cruciaal belang voor echografie opgeleide operators om vertrouwd te raken met de echo anatomie door de supraclaviculaire fossa uitzicht geworden en correct identificeren van de anatomische oriëntatiepunten. Bovendien is het cruciaal om de angulatie van de ultrasone sonde te passen ten opzichte van de nek om een ​​zeer nauwe hoek die het best kan worden bereikt met kleine probes. Kleine aanpassingen moeten worden uitgevoerd om een ​​optimaal zicht op de lengteas van de SVC bereiken. Bovendien is het bevorderen van de voerdraad met een hand terwijl het uitvoeren van de echo met de andere hand, vereist training. In sommige gevallen is het niet mogelijkde ultrasone bundel met de J-tip en het rechter longslagader die kunnen worden opgelost door de sonde in een sagittaal beeld uitlijnen.

De beste resultaten worden verkregen door micro-convexe soortgelijks phased array ultrasound probes vanwege hun kleine contactoppervlakken en hoge indringdiepte in vergelijking met lineaire probes 9. Gebogen abdominale echografie probes kunnen ook worden gebruikt, maar kan moeilijk te hanteren vanwege hun grote oppervlak en lichaam. Zoals elk beeld echografie met, instellingen zoals gain, diepte en focus positie moeten worden aangepast om optimale resultaten te bereiken.

Een micro-convexe sonde wellicht niet beschikbaar zijn op elk ziekenhuis, omdat het een pediatrische ultrasone sonde. Echografie presets moet diep weefselpenetratie mogelijk te maken. Andere typen ultrasone probe potentieel haalbaar, maar de resultaten kunnen niet optimaal zijn. Momenteel is er beperkte gegevens over de haalbaarheid van deze benadering bij obese patiënten. In 8% van destudiepopulatie de J-tip was niet zichtbaar in de nabijheid van de rechter longslagader. Echter, hebben we niet testen of een sagittaal beeld een betere visualisatie 8 zou toestaan.

Intra-cardiale ECG, transoesofageale echocardiografie en andere transthoracale echocardiografie standpunten zijn voorgesteld voor de bevestiging van een centrale veneuze katheter tip. Echter, deze methoden hebben hun beperkingen. Intracardiale ECG is beperkt tot patiënten met een p-golf hartritme terwijl de incidentie van patiënten met atriale fibrillatie en atriale flutter toeneemt. Het is een zeer gevoelige, kosteneffectieve methode 5. Sommige gevallen zijn gemeld bij intra-aorta centraal veneuze katheter tips en positieve hoge p-golf. Bovendien is er geen verandering van de p-wave is suggestief voor een misplaatste katheter die kan dan alleen nog worden geverifieerd door thoraxfoto 13. Bovendien is een thoraxfoto is nog steeds noodzakelijk voor de uitsluiting van een pneumothorax als venapunctie was nietuitgevoerd met echografie. Transoesofageale echocardiografie wordt geïndiceerd bij patiënten die een cardiale pathologie en ondergaan hartchirurgie 4. Ten tijde van echocardiografie, kan de positie van een centraal veneuze katheter alleen vereist indien de katheter gevisualiseerd, en is diep genoeg afgerold een juiste tip ingevoegd. Katheters in andere posities kunnen alleen worden veranderd een geleidingsdraad onder steriele omstandigheden.

Met behulp van de juiste supraclaviculaire fossa uitzicht, kan de borst radiografie voor de bevestiging van de juiste CVC positie overbodig zijn indien naast een long echografie wordt uitgevoerd om een ​​pneumothorax uitsluiten. Bovendien echogeleide verandering van een misplaatste CVC dan voerdraad is haalbaar zonder daaropvolgende borst radiografie.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Skin disinfectant Ecolab 2686556 Skinsept G
8C-RS microconvex probe GE Healthcare 8C-RS Any ultrasound machine equipped with a microconvex ultrasound probe should be suitable for this method.
Logiq e ultrasound machine GE Healthcare Logiq e
CVC kit Teleflex Medical OW-15802-E 8 Fr. 2 Lumen Blue-Flex tip catheter
Sterile gloves Protexix 2D72NT70X LatexMicro
Sterile gown Medline OP9512CE OPS Advanced
Sterile ultrasound probe cover CIVCO 610-637 CIV-Fle Transducer Cover; sterile 8.9 x 91.5 cm
Suture Ethicon EH7723 Ethibond
12L-RS linear ultrasound probe GE Healthcare any linear ultrasound probe is suitable for lung ultrasound

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Troianos, C. A., et al. Special articles: guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation: recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society Of Cardiovascular Anesthesiologists. Anesth Analg. 114 (1), 46-72 (2012).
  2. Cavanna, L., et al. Ultrasound-guided central venous catheterization in cancer patients improves the success rate of cannulation and reduces mechanical complications: a prospective observational study of 1,978 consecutive catheterizations. World J Surg Oncol. 8 (91), (2010).
  3. Wirsing, M., Schummer, C., Neumann, R., Steenbeck, J., Schmidt, P., Schummer, W. Is traditional reading of the bedside chest radiograph appropriate to detect intraatrial central venous catheter position. Chest. 134 (3), 527-533 (2008).
  4. Ender, J., Erdoes, G., Krohmer, E., Olthoff, D., Mukherjee, C. Transesophageal echocardiography for verification of the position of the electrocardiographically-placed central venous catheter. J Cardiothorac Vasc Anesth. 23 (4), 457-461 (2009).
  5. Pittiruti, M., et al. The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters: results of an Italian multicenter study. J Vasc Access. 13 (3), 357-365 (2012).
  6. Matsushima, K., Frankel, H. L. Bedside ultrasound can safely eliminate the need for chest radiographs after central venous catheter placement: CVC sono in the surgical ICU (SICU). J Surg Res. 163 (1), 155-161 (2010).
  7. Matsushima, K., Frankel, H. L. Detection of central venous catheter insertion-related complication using bedside ultrasound: the CVC sono. J Trauma. 70 (6), 1561-1563 (2011).
  8. Kim, S. C., et al. Ultrasound confirmation of central venous catheter position via a right supraclavicular fossa view using a microconvex probe: A observational pilot study. Eur J Anaesthesiol. , (2013).
  9. Lanspa, M. J., Fair, J., Hirshberg, E. L., Grissom, C. K., Brown, S. M. Ultrasound-guided Subclavian Vein Cannulation Using a Micro-Convex Ultrasound Probe. Ann Am Thorac Soc. 11 (4), 583-586 (2014).
  10. Weber, S. U., Kim, S. C. The right supraclavicular ultrasound view for real-time ultrasound-guided definite placement of a central venous catheter with a microconvex transducer. Eur J Anaesthesiol. 31 (3), 173-174 (2014).
  11. Lichtenstein, D. A., et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Crit Care Med. 33 (6), 1231-1238 (2005).
  12. Garnacho-Montero, J., et al. Risk factors and prognosis of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients: a multicenter study. Intensive Care Med. 34 (12), 2185-2193 (2008).
  13. Schummer, W., et al. Intra-atrial ECG is not a reliable method for positioning left internal jugular vein catheters. Br J Anaesth. 91 (4), 481-486 (2003).

Tags

Geneeskunde echografie centraal veneuze katheter interne halsader subclavia vena cava superior recht longslagader voerdraad
De Supraclaviculaire Fossa Ultrasound View voor centraal veneuze katheter en Catheter Change Over voerdraad
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Kim, S. C., Klebach, C., Heinze, I., More

Kim, S. C., Klebach, C., Heinze, I., Hoeft, A., Baumgarten, G., Weber, S. The Supraclavicular Fossa Ultrasound View for Central Venous Catheter Placement and Catheter Change Over Guidewire. J. Vis. Exp. (94), e52160, doi:10.3791/52160 (2014).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter