Summary
Das übergeordnete Ziel ist es, den Ärzten ermöglichen, um einen zentralen Venenkatheter unter Echtzeitultraschallkontrolle über die rechte Supraklavikulargrube Blick auf den unteren Teil der oberen Hohlvene einfügen. Diese Ansicht ist nützlich für verschiedene Katheter, Thrombose Erkennung vor dem Einsetzen und Ultraschall-geführte Korrektur verlegt Katheter.
Abstract
Die Supraklavikulargrube Ultraschallsicht kann für zentrale Venenkatheter (CVC) Platzierung sein. Venenpunktion der Vena jugularis interna (VJI) oder subclavia ist mit einem Mikro-konvexen Ultraschallsonde durchgeführt, unter Verwendung eines neonatalen Bauch voreingestellten mit einer Sonde, einer Frequenz von 10 MHz bei einer Tiefe von 10-12 cm. Nach dem Einsetzen des Führungsdrahts in die Vene wird die Sonde nach rechts Supraklavikulargrube verschoben, um eine Ansicht der oberen Hohlvene (SVC), die rechte Lungenarterie und Aorta ascendens zu erhalten. Unter Echtzeit-Ultraschallsicht wird der Führungsdraht und seine J-Spitze sichtbar gemacht und uns auf der unteren SVC geschoben. Eintauchtiefe von Führungsdraht Marken mit zentralen Venenkatheter zu lesen. CVC wird dann eingefügt folgenden Haut- und Venenerweiterung. Die Supraklavikulargrube Ansicht eignet sich besonders für Recht VJI ZVK. Wenn andere Insertionsstellen gewählt werden das Recht Supraklavikulargrube sollte im sterilen Bereich sein. Scannen der IJVs, brachiocephalic Venen und SVC kann erhebliche Thrombose vor der Blutabnahme zu offenbaren. Verlegt CVCs kann mit einer Änderung über den Führungsdraht-Technik unter Echtzeitultraschallkontrolle korrigiert werden. In Verbindung mit einer diagnostischen Lungenultraschalluntersuchung hat diese Technik das Potenzial, Röntgenaufnahme des Thorax zur Bestätigung der CVC Spitzenposition und den Ausschluss von Pneumothorax ersetzen. Darüber hinaus ist von Vorteil, diese Ansicht bei Patienten mit nicht-p-Wellen Herzrhythmus waren eine intrakardiale Elektrokardiogramm (EKG) ist nicht möglich für CVC Spitzenposition bestätigt. Begrenzungen des Verfahrens sind der Mangel an Verfügbarkeit eines Mikro konvexen Sonde und die Notwendigkeit für die Ausbildung.
Introduction
Zentralvenenkatheter (CVC) Spitzenposition muss bestätigt werden, da fehl am Katheter zu Trauma und Erosion des Endothels und Gefäßwände mit anschließender möglicherweise tödlichen Perikardtamponade 1 führen. Weiterhin kann CVC im oberen Vena cava superior (SVC) thrombotische Ereignisse hervorrufen, insbesondere bei Krebspatienten. Das gleiche gilt für die verlegte CVC gegens brachiocephalica oder interne Jugularvene (VJI) 2.
Es wurden verschiedene Verfahren etabliert, um CVC Spitzenposition in der unteren SVC bestätigen. Röntgenaufnahme des Thorax ist traditionell als Nacht Methode, um die CVC Spitze visualisieren und verstehen Pneumothorax durchgeführt. Jedoch zusätzlich zur Bestrahlung und die Kosten, die Genauigkeit der Röntgenaufnahme der Brust für Spitzenposition und der Empfindlichkeit für Pneumothorax in Frage gestellt worden, und zwar für den Patienten in Rückenlage 3. Die Computertomographie ist sehr genau und sensibel sowohl CVC tip Position und Pneumothorax auf. Allerdings sind die Kosten und die Strahlenbelastung nicht rechtfertigen, diese Methode für den einzigen Hinweis auf CVC Spitze Bestätigung. Transösophageale Echokardiographie (TEE) ist sehr genau für die Spitzenposition, aber Indikation für T an Patienten mit Herzpathologie 4 begrenzt. Intrakardiale Elektrokardiogramm (EKG) ist eine genaue Methode, sondern hängt von einer P-Welle des Herzrhythmus 5.
Parasternal und subkostalen Ultraschallsicht wurden vorgeschlagen, um die Spitzenposition CVC überprüfen, aber der Erfolg hängt davon ab, tiefe Einführung des Führungsdrahtes in den rechten Vorhof. Ein negatives Ergebnis schließt nicht fehl am Katheter 6,7 auszuschließen. Das Recht Supraklavikulargrube Ultraschallsicht wurde ausschließlich zu Diagnosezwecken in Herzinsuffizienz beschrieben. In einer Pilotstudie haben wir gezeigt, dass diese Ansicht kann auch sicher bei der Blutabnahme des rechten VJI und genaue Positionierung des CVC-Führungsdraht mit anschließender CVC pl verwendet werdenacement in Echtzeit 8. Das Recht Supraklavikulargrube Ultraschallansicht kann mit einem Microconvex Sonde, die im Vergleich zu einer linearen Sonde 8-10 den Vorteil eines geringen Platzbedarf, Tief pentetration und, noch eine ausreichende Auflösung bei der Blutabnahme muss festgelegt werden.
Das vorgeschlagene Verfahren hat den Vorteil der Visualisierung der Blutentnahme und der Führungsdraht mit einem einzigen Fortultraschallsonde innerhalb des sterilen Bereichs in Echtzeit. CVCs Einbaulänge muss nicht nachträglich korrigiert werden und zusätzliche Manipulationen und möglichen Kontaminationsquellen vermieden werden. In Verbindung mit Lungen Ultraschall zum Ausschluss eines Pneumothorax, hat das vorgeschlagene Verfahren das Potenzial, Röntgenaufnahme des Thorax für CVC Spitzenposition bestätigt und den Ausschluss von Pneumothorax, Senkung der Kosten und die Strahlenbelastung und zunehmender Patientenkomfort in jedem Krankenhaus zu ersetzen, wenn ein Ultraschallgerät ausgestattet mit einem Microconvex Ultraschallsonde ist available.
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Protocol
HINWEIS: Das folgende Protokoll folgt unserer internen Richtlinien und Standardarbeitsanweisungen durch den Vorsitzenden unserer Abteilung genehmigt. Das gleiche Protokoll wurde von unserem Ethikkommission genehmigt wurde und für ein Studium in einer früheren Arbeit 8 veröffentlicht eingesetzt.
1. Pre-Ultraschall-Scan-Vorbereitung
- Den Patienten in Rückenlage mit einem optionalen erhöhten Kopfteil oder Trage für Komfort, wenn der Patient wach ist.
- Positionieren Sie das Ultraschallgerät in einer Linie mit Betreibers Position und die Einstichstelle zu Betreibers Kopf oder Körper ein Verdrehen zu verhindern, um die Anzeige zu sehen. Schalten Sie das Ultraschallgerät und verbinden Sie den Micro-Convex-Schallkopf.
- Wählen Sie einen voreingestellten, die tief Gewebepenetration, zB eingestellt Sonde bis 8 MHz oder niedriger erlaubt. Verwenden Sie alkoholische Desinfektion auf der Haut für die akustische Kopplung der Ultraschallsonde.
2. Ultraschall-Untersuchung des CVC Insertion Website und Obere Hohlvene
- Legen Sie die Micro-Convex-Schallkopf auf die Einstichstelle.
HINWEIS: AB (Richtigkeit) -Modus kurzen Achse und außerhalb der Ebene Punktionstechnik bevorzugt. Justieren Sie den Gain, Tiefe und Fokusposition für eine optimale Bild. - Venen Bestätigen durch Druck auf für Kompressibilität zu testen und Thrombus an Punktionsstellen auszuschließen. Verwenden Sie Farbdoppler, wenn ungewiss ist. Bewegen Ultraschallsonde zentral, um potenzielle Thrombus zu erkennen.
3. Supraklavikulargrube Ultraschall anzeigen
- Setzen Sie den Schallkopf in der rechten Schlüsselbeingrube, einen Blick auf den Zusammenfluss der V. jugularis interna und Vena subclavia, um einen möglichen Thrombus erkennen zu erhalten. Ändern Gewinn, Tiefe und konzentrieren sich mit Knöpfen des Ultraschallgerät.
HINWEIS: Stellen Sie Verstärkung hoch genug, um zwischen echo Gefäßwände und echoarme Gefäßlumen zu unterscheiden. Set Tiefe (10-12 cm), um eine vollständige Ansicht des SVC und right Lungenarterie (RPA). Stellen Sie den Fokus auf das Niveau der RPA. - Erhöhen Tiefe (4-6 cm) mit dem Drehknopf der Ultraschall-Maschine, einen Blick auf den Zusammenfluss der brachiocephalicus Venen erhalten. Dies wird auch an den Anfang der oberen Vena cava superior entsprechen. Einzustellen Tiefe (10-12 cm) und die Winkelstellung der Ultraschallsonde, um eine vollständige Längsschnitt der oberen Hohlvene, angrenzenden aufsteigenden Aorta und die rechte Lungenarterie zu erhalten.
HINWEIS: Probe Frequenz von dem Ultraschallmaschine je nach Tiefe der Bildgebung eingestellt werden. - Werten Sie die brachiocephalicus Venen und die obere Hohlvene zur intravenösen Thrombus. Drehen der Ultraschallsonde 90 ° im Uhrzeigersinn, um eine sagittale Ansicht der oberen Vena cava erhalten. Achten Sie auf die rechte Lungenarterie in kurzen Achse des unteren Rücken oberen Hohlvene. Dabei sind auch eine Kurzachsenansicht der Lungenvene distal der rechten Lungenarterie. Verwenden Sie optional Doppler zu Vena cav bestätigena.
4. Ultraschallgestützte Venenpunktion
- Bereiten CVC-Kit und Kleid mit sterilen Kittel und Handschuhe. Desinfizieren Sie die Haut mit Alkoholtupfer und gelten sterilen Tüchern. Legen Ultraschallsonde in eine sterile Abdeckung. Ultraschall-geführte Venenpunktur in nicht sedierten sowie bei narkotisierten Patienten durchgeführt werden.
HINWEIS: Bei nicht sedierten Patienten eine lokale Infiltrationsanästhesie vor der Venenpunktion ist sehr zu empfehlen. - Erhalten eine Ultraschall Blick auf die Vene punktiert werden. Rechtshänder benutzen Sie die Nadel mit einer Spritze in der rechten Hand und der Ultraschallsonde in der linken Hand angebracht.
- Führen Sie eine Venenpunktion unter Ultraschallkontrolle.
HINWEIS: Aus Ebene und in der Ebene Techniken sind beide geeignet. - Nach der Blutabnahme, stecken Sie den Führungsdraht durch die Nadel. An diesem Punkt kann ein langen Achse der Ader, den Führungsdraht in der Vene zu bestätigen.
5. Ultraschallgestützte Guidewire Förderung
- Schalten Ultraschallsonde in die rechte Hand. Besorgen Sie sich einen Blick auf die obere Hohlvene durch Einstellen der Tiefe und konzentrieren Position des Ultraschallbildes (3A und zusätzliche Video-Loop).
Hinweis: Dies muss durch eine Hilfsperson oder vom Betreiber selbst durchgeführt, wenn das Ultraschallgerät wird mit einer sterilen Abdeckung betrieben werden. Winkelung der Ultraschallsonde muss in einem kleinen Winkel in Bezug auf den Hals sein. - Schieben Sie den Führungsdraht mit der linken Hand. Nicht den Führungsdraht zu weit einzuführen, in der Vena Cava Superior, weil das macht es schwierig, die Führungsdrahtspitze zu identifizieren. Visualisieren des Führungsdrahts mit J-Spitze während des Vorschiebens und Überschreiten der oberen Wand der rechten Lungenarterie (3B).
- Wenn der Ultraschallstrahl nicht mit der J-Spitze und der rechten Lungenarterie ausgerichtet werden, verwenden Sie den aufsteigenden Aorta als Wahrzeichen. Drehen Sie den Schallkopf um 90 ° im Uhrzeigersinn, um eine Sagittalansicht die erhaltenobere Hohlvene. In dieser Absicht zu bestätigen, den Führungsdraht Position relativ zu dem in der kurzen Achse beobachtet rechte Lungenarterie.
6. Messung der Eintauchtiefe
- Mit dem zentralen Venenkatheter, um die Einführungstiefe des Führungsdrahtes zu messen. Um dies zu tun, richten Sie die 20 cm Markierungen des CVC und den Führungsdraht und lesen Sie die cm-Kennzeichnung an der Einstichstelle.
HINWEIS: Der Führungsdraht hat Markierungen bei 10, 20 cm und an der Position anzeigt, dass die J-Spitze verlässt das distale Lumen. Diese Markierungen können unterschiedlich sein je nach Hersteller. Achten Sie darauf, um den Führungsdraht zu bewegen.
HINWEIS: Von diesem Punkt an, vollständige Platzierung gemäß Standardkrankenhausprotokoll, einschließlich Dilatation der Haut und Venen, Einführen des CVC über den Führungsdraht, Aspiration und Spülung und Naht.
7. Lung Ultraschall
- In der perioperativen, führen Sie eine Ultraschalluntersuchung der Lunge des Patienten zuauszuschließen Pneumothorax folgenden CVC Platzierung.
HINWEIS:. Dieses Verfahren wurde von Lichtenstein et al 11 beschrieben. - Setzen Sie den Schallkopf in allen vier Quadranten des vorderen Brust bilateral Blick in B-Mode für Lungen Gleit- und M-Mode zur Küste Zeichen zu erhalten. Verwenden Sie vorzugsweise eine lineare Ultraschallsonde. Bei übergewichtigen Patienten, verwenden Sie eine Ultraschallsonde mit höheren Verbreitungs zB gekrümmte Arrays oder Mikro konvexen Sonden.
8. Zentralvenenkatheter Change Over Guidewire
HINWEIS: CVC Änderung über den Führungsdraht ist eine einzige Beitrag zum Katheter-assoziierten Blutstrom-Infektionen und sollte vermieden werden. Bei Patienten mit einem hohen Risiko für mechanische Komplikation ZVK oder beschränkt venösen Zugang bezogenen, CVC Änderung über den Führungsdraht kann immer noch als 12 ist.
- Im Falle eines verlegten zentralen Venenkatheter (nicht mit Hilfe der Ultraschall-geführte Spitzenposition Methode), erhalten eine überSchlüsselbein Blick auf den Führungsdraht in die richtige Position zu gelangen. Unter sterilen Bedingungen einzuführen, einen Führungsdraht in das distale Lumen des verlegten zentralen Venenkatheter. Änderung eines CVC über einen Führungsdraht mit Ultraschallführung arbeitet nicht sedierten Patienten als auch bei anästhesierten Patienten.
- Ziehen Sie den zentralen Venenkatheter. Visualisieren Sie die Führungsdraht aus thesupraclavicular Fossa Blick.
- Rückt den Führungsdraht in der korrekten Position in der oberen Hohlvene. Einführung des neuen zentralen Venenkatheter über den Führungsdraht.
- Von diesem Zeitpunkt an, komplette Verfahren nach Norm Krankenhaus-Protokoll.
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Representative Results
In einem zuvor veröffentlichten Studie wurden Röntgenaufnahmen der Brust bei allen Patienten nach Ultraschall-geführte CVC Platzierung 8 erhalten. Die Spitzenposition CVC in Bezug auf die Carina auf Röntgenaufnahmen der Brust wurde durch einen Radiologen, eine korrekte Position des CVC im unteren SVC in allen untersuchten Patienten bestätigt analysiert. In 90% der Fälle war in 35 mm Abstand von der Carina CVC Spitze. Bei 17% war die CVC-Spitze über, in 19% auf der Ebene und in 64% unterhalb der Carina. In 4% mehr als 55 mm unterhalb der Carina (Abbildungen 1-2) die CVC Spitze.
Abb. 1:. Entfernung von CVC Spitze carina in mm in Röntgenaufnahmen der Brust folgenden Ultraschall-geführte CVC Spitze Positionierung gemessen Diese Zahl hat sich von Kim et al 8 modifiziert. Röntgen-Thorax bestätigt korrekte Position in allen patients mit 90% aller Tipps in 35 mm Abstand von der Carina.
Abb. 2: Vertreter Röntgenaufnahme des Thorax folgenden Ultraschall-geführte CVC Spitze Positionierung in Rückenlage und Exspiration Der CVC Spitze (Pfeil) ist in der Projektion des distalen oberen Hohlvene.
Abb. 3: Vertreter Ultraschallbild von der oberen Hohlvene (SVC) (A), rechts und links innominate Venen (RIV / LIV), aufsteigende Aorta (AoAsc) und die rechte Lungenarterie (RPA) (B) Vertreter Ultraschall-geführte Führungsdraht Aufstieg. J-Spitze des Führungsdrahtes in der Mitte des Abschnitts der SVC visualisiert. Der RPA als echoBand im Fernfeld erkennen.
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Discussion
Dieses Verfahren ermöglicht die Visualisierung der Ultraschall-geführte Venenpunktion und ZVK Spitzenposition in Echtzeit über die rechte supraclaviculare Fossa Blick. In Kombination mit einer Ultraschalluntersuchung der Lunge könnte dieser Ansatz Röntgenaufnahme des Thorax zur Bestätigung der Katheterspitze Stellung und Ausschluss eines Pneumothorax ersetzen.
Es ist entscheidend für die Ultraschall geschultes Personal, um sich mit dem Ultraschallanatomie vom Supraklavikulargrube Ansicht verwenden, vertraut und richtig die anatomischen Landmarken zu identifizieren. Darüber hinaus ist es wichtig, die Winkelstellung der Ultraschallsonde in bezug auf den Hals in einem sehr engen Winkel, der am besten mit kleinen Sonden erreicht werden kann, einzustellen. Kleine Anpassungen müssen durchgeführt, um eine optimale Sicht auf die Längsachse des SVC zu erreichen. Außerdem Vorschub des Führungsdrahtes mit einer Hand während der Durchführung der Ultraschall mit der anderen Seite erfordert Training. In einigen Fällen ist es nicht möglichum den Ultraschallstrahl mit der J-Spitze und der rechte Lungenarterie, die durch Drehen der Sonde in eine Sagittalansicht gelöst werden konnten auszurichten.
Die besten Ergebnisse werden durch Mikro konvexen und ähnlich durch Phasen-Array-Ultraschall-Sonden aufgrund ihrer geringen Kontaktflächen und hohe Eindringtiefe erzielt im Vergleich zu linearen Sonden 9 werden. Gekrümmten Abdominal-Sonden können auch verwendet werden, jedoch kann es schwierig zu handhaben sein, weil ihre große Oberfläche und den Körper. Wie bei jeder Ultraschallbild, haben Einstellungen wie Gain, Tiefe und Fokusposition geändert werden, um optimale Ergebnisse zu erzielen.
Ein Mikro-konvexen Sonde möglicherweise nicht in jedem Krankenhaus zur Verfügung, da es ein Kinderultraschallsonde. Ultraschall Voreinstellungen sollten ein tiefes Eindringen Gewebe ermöglichen. Andere Ultraschallsondentypen potentiell möglich, aber das Ergebnis nicht optimal ist. Derzeit gibt es nur wenige Daten über die Durchführbarkeit dieses Ansatzes bei adipösen Patienten. In 8% derStudienpopulation der J-Spitze nicht in der Nähe der rechten Pulmonalarterie sichtbar. Allerdings haben wir nicht testen, ob eine Sagittalansicht würde eine bessere Visualisierung 8 ermöglichen.
Intrakardiale EKG, transösophageale Echokardiographie und andere transthorakalen Echokardiografie Ansichten wurden zur Bestätigung eines Zentralvenenkatheterspitze vorgeschlagen. Jedoch haben diese Ansätze Einschränkungen. Intrakardiale EKG wird, um Patienten mit einer P-Welle des Herzrhythmus beschränkt, während die Häufigkeit von Patienten mit Vorhofflimmern und Vorhofflattern erhöht. Es ist ein hochempfindlicher, kostengünstige Methode 5. Einige Fälle wurden mit intraaortalen ZVK Tipps und positive hohe p-Welle berichtet. Darüber hinaus ist keine Änderung der p-Wellen-suggestive für eine verlegte Katheter, der dann nur durch Röntgenaufnahme des Thorax 13 überprüft werden kann. Darüber hinaus ist eine Röntgenaufnahme des Thorax noch notwendig für den Ausschluss eines Pneumothorax, wenn der Blutabnahme nichtmit Ultraschall durchgeführt wird. Transösophageale Echokardiographie ist bei Patienten, die einen Herzpathologie aufweisen und Herzchirurgie 4 angegeben. Zum Zeitpunkt der Echokardiographie, kann die Position eines zentralen Venenkatheters nur korrigiert werden, wenn der Katheter visualisiert und tief genug war, um für eine korrekte Position der Spitze zurückzuziehen eingefügt. Katheter in anderen Positionen kann nur über einen Führungsdraht unter sterilen Bedingungen gewechselt werden.
Mit der rechten Schlüsselbeingrube Ansicht kann Röntgen-Thorax zur Bestätigung der korrekten Position CVC redundant sein, wenn zusätzlich eine Lungen Ultraschall durchgeführt, um einen Pneumothorax ausgeschlossen. Darüber hinaus ist Ultraschall-geführte Änderung eines unangebrachten CVC über den Führungsdraht möglich ohne anschließende Röntgen-Thorax.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Skin disinfectant | Ecolab | 2686556 | Skinsept G |
| 8C-RS microconvex probe | GE Healthcare | 8C-RS | Any ultrasound machine equipped with a microconvex ultrasound probe should be suitable for this method. |
| Logiq e ultrasound machine | GE Healthcare | Logiq e | |
| CVC kit | Teleflex Medical | OW-15802-E | 8 Fr. 2 Lumen Blue-Flex tip catheter |
| Sterile gloves | Protexix | 2D72NT70X | LatexMicro |
| Sterile gown | Medline | OP9512CE | OPS Advanced |
| Sterile ultrasound probe cover | CIVCO | 610-637 | CIV-Fle Transducer Cover; sterile 8.9 x 91.5 cm |
| Suture | Ethicon | EH7723 | Ethibond |
| 12L-RS linear ultrasound probe | GE Healthcare | any linear ultrasound probe is suitable for lung ultrasound |
References
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