Summary
Det overordnede målet er å gi klinikere å sette inn et sentralt venekateter i henhold sanntid ultralyd veiledning via den høyre fossa supraclavicularis syn på den nedre delen av den overlegne vena cava. Denne visningen er nyttig for ulike kateter innstikkssteder, trombose deteksjon før innsetting og ultralydveiledet korrigering av feilplasserte katetre.
Abstract
Supraclavicularis fossa ultralyd syn kan være nyttig for sentralt venekateter (CVC) plassering. Venepunksjon av den indre vena jugularis (IJV) eller subklavikulær årer er utført med en mikro-konveks og ultralydsonden og anvendelse av en neonatal abdominal forhåndsinnstilt med en sonde frekvens på 10 Mhz på en dybde på 10-12 cm. Etter innsettingen av styretråden inn i venen, er sonden forskjøvet til høyre supraclavicularis fossa for å oppnå en visning av superior vena cava (SVC), høyre lungearterien og aorta ascendens. Under sanntid ultralyd syn, er ledetråden og dens J-tip visualisert og skyves frem til lavere SVC. Innstikksdybde leses fra ledetråden merker ved hjelp av sentralt venekateter. CVC er da satt følgende hud og venøs dilatasjon. Supraclavicularis fossa syn er mest egnet for riktig IJV CVC innsetting. Hvis andre innstikkssteder er valgt riktig supraclavicularis fossa bør være innenfor det sterile feltet. Skanning av IJVs, brachiocephalic årer og SVC kan avsløre betydelig trombose før venepunksjon. Forlagt SVK kan korrigeres med en endring over guidewire teknikk under virketiden ultralyd veiledning. I forbindelse med en diagnostisk lunge ultralyd, har denne teknikken et potensial til å erstatte brystet røntgenbilde for bekreftelse av CVC tip posisjon og utelukkelse av pneumothorax. Dessuten er denne visningen av nytte hos pasienter med ikke-p-bølge hjerterytmen var en intra-hjerte EKG (EKG) er ikke gjennomførbart for bekreftelse CVC spissposisjon. Metodens begrensninger er manglende tilgjengelighet av en mikro-konveks probe og behovet for opplæring.
Introduction
Sentralt venekateter (CVC) spiss posisjon må bekreftes siden forlagt katetre kan føre til traumer og erosjon av endotel og fartøy vegger med påfølgende potensielt dødelig perikardvæske tamponade en. Videre kan CVC i øvre superior vena cava (SVC) provosere tromboser, særlig hos kreftpasienter. Det samme gjelder for forlagt CVC i motsatt brachiocephalic vene eller indre halsvene (IJV) 2.
Flere metoder har blitt etablert for å bekrefte CVC spiss posisjon i nedre SVC. Røntgen thorax er utført tradisjonelt som nattbord metode for å visualisere CVC tips og utelukke pneumothorax. Men i tillegg til eksponering for stråling og kostnader, nøyaktigheten av brystet røntgenbilde for tips posisjon og følsomhet for pneumothorax har blitt avhørt, spesielt for pasienten i liggende stilling 3. Datamaskin tomografi er svært nøyaktig og følsom for både CVC tip posisjon og pneumothorax, henholdsvis. Men, gjør kostnadene og eksponering for stråling ikke rettferdiggjøre denne metoden for den eneste indikasjon på CVC tip bekreftelse. Transesophageal ekkokardiografi (TEE) er svært nøyaktig for tips posisjon, men indikasjon for TEE er begrenset til pasienter med hjertepatologi 4. Intra-hjerte EKG (EKG) er en nøyaktig metode, men er avhengig av en p-bølge hjerterytme 5.
Parasternal og subcostal ultralyd visning ble foreslått å verifisere CVC spiss posisjon, men suksess er avhengig av dyp innsetting av ledetråden inn i høyre atrium. Et negativt resultat utelukker ikke forlagt katetre 6,7. Den høyre fossa supraclavicularis ultralyd synet har vært utelukkende beskrevet for diagnostiske formål i hjertesvikt. I en pilotstudie, har vi vist at dette synet også kan trygt brukes for venepunksjon av retten IJV og nøyaktig posisjonering av CVC tråden med påfølgende CVC placement i sanntid 8. Den høyre fossa supraclavicularis ultralyd syn kan etableres med en microconvex sonde som har fordelen av en liten plass, dyp pentetration og, men likevel en tilstrekkelig oppløsning for venepunksjon sammenlignet med en lineær probe 8-10.
Den foreslåtte fremgangsmåten har fordelen av å visualisere venepunksjon og styretråden avansement med en enkelt ultralyd-probe i den sterile felt i sanntid. SVK innsetting lengde ikke må korrigeres etterpå og ekstra manipulasjoner og potensielle forurensningskilder blir forhindret. I forbindelse med lunge ultralyd for utelukkelse av en pneumothorax, har den foreslåtte prosedyren potensial til å erstatte brystet røntgenbilde for CVC tips stilling bekreftelse og utelukkelse av pneumothorax, redusere kostnader og eksponering for stråling og øke pasientens komfort i alle sykehus der en ultralydmaskin utstyrt med en microconvex ultralyd probe er available.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
MERK: Følgende protokoll følger våre interne retningslinjer og standard driftsprosedyrer godkjent av leder for vår avdeling. Den samme protokollen ble godkjent av vår institusjonelle Review Board og ble brukt til studier publisert i en tidligere artikkel 8.
1. Pre-ultralyd Scan Forberedelse
- Plasser pasienten i liggende stilling med en valgfri forhøyet hodet av sengen eller båre for komfort hvis pasienten er våken.
- Plasser ultralydmaskin i en linje med Bruks posisjon og stikkstedet for å hindre Bruks hodet eller kroppen kronglete å se displayet. Slå på ultralyd maskinen og koble mikro-konveks ultralyd probe.
- Velg en pre-set som gjør dype vev penetrasjon, f.eks sette sonde til 8 MHz eller lavere. Bruk alkoholisk desinfeksjon av huden for akustisk kopling av ultralydsonden.
2. ultralydundersøkelse av CVC jegnsertion nettstedet og Superior Vena Cava
- Plasser mikro-konvekse ultralydproben på stikkstedet.
MERK: AB (rightness) modus korte aksen utsikt og ut av flyet punktering teknikk er å foretrekke. Juster gain, dybde og fokus posisjon for et optimalt bilde. - Bekreft vene ved å legge press for å teste for kompressibilitet og for å utelukke blodpropp ved stikkstedet. Bruke farger flyt doppler hvis det er usikkerhet. Flytt ultralyd probe sentralt for å oppdage potensielle trombe.
3. supraclavicularis Fossa Ultralyd Vis
- Plasser ultralydproben i høyre fossa supraclavicularis å få en visning av samløpet av indre halsvene og subclavia vene å oppdage en potensiell trombe. Endre gevinst, dybde og fokus ved hjelp av knotter av ultralyd maskinen.
MERK: Still gain høy nok til å skille mellom hyperechoic fartøy vegger og hypoechoic årehulrommet. Satt dybde (10-12 cm) for å ha en full oversikt over SVC og right lungepulsåren (RPA). Sett fokus på nivået av RPA. - Øke dybde (4-6 cm) med rattet på ultralyd maskin for å få en visning av samløpet av brachiocephalic årer. Dette vil også svare til begynnelsen av den øvre vena cava superior. Justere dybde (10-12 cm) og vinkling av ultralydproben å få en full lengdesnitt av den overlegne vena cava, ved stigende aorta og høyre lungearterien.
MERK: Probe frekvens vil bli justert av ultralyd maskin, avhengig av dybden av bildebehandling. - Vurdere brachiocephalic årer og den overlegne vena cava for intravenøs trombe. Slå ultralydproben 90 ° med klokken for å få en sagittal visning av den overlegne vena cava. Observere høyre lungearterien i korte aksen rygg av nedre superior vena cava. I tillegg observere en kort akse visning av lungevenene distale av høyre lungearterien. Bruk valgfri Doppler å bekrefte superior vena CAVen.
4. Ultralyd Guidet venepunksjon
- Forbered CVC kit og kjole med steril kappe og hansker. Desinfiser huden med alkohol våtservietter og bruke sterile forheng. Sett ultralydsonde inn i et sterilt deksel. Ultralyd guidet venepunksjon kan utføres i ikke-bedøvet samt pasienter under anestesi.
MERK: For ikke-bedøvet pasienter en lokal infiltrasjonsanestesi før venepunksjon er sterkt anbefalt. - Få en ultralyd visning av venen som skal punktert. Grep bruke nål festet til en sprøyte i høyre hånd og ultralydproben i venstre hånd.
- Utfør et venepunksjon med ultralyd.
MERK: Ut av flyet og i plan teknikker er både hensiktsmessig. - Etter venepunksjon, setter tråden gjennom nålen. På dette punkt, kan en lang akse riss av venen bekrefte styretråden inne i venen.
5. Ultralyd Guidet Guidewire Advancement
- Bytt ultralyd probe til høyre hånd. Få en visning av den overlegne vena cava ved å justere dybde og fokus stilling ultralydbildet (figur 3A og supplerende video loop).
MERK: Dette må gjøres av en bistå person eller av operatøren selv om ultralyd Maskinen brukes med en steril dekke. Vinkling av ultralydsonde trenger å være i en liten vinkel i forhold til halsen. - Fremme tråden med venstre hånd. Ikke innføre guidewiren for langt inn i superior vena cava fordi dette vil gjøre det vanskelig å identifisere tråden spissen. Visualstyretråden J-spissen under utvikling og kryssing av den øvre vegg av den høyre lungearterien (figur 3B).
- Hvis ultralydstrålen ikke kan være på linje med J-tip og retten lungearterien, bruker stigende aorta som et landemerke. Slå ultralydproben 90 ° med klokken for å få en sagittal visning avsuperior vena cava. Med dette vis, bekrefter styretråden stilling i forhold til den høyre lungearterien observert i den korte akse.
6. Måling av Dybde inn
- Bruk sentralt venekateter for å måle innføringsdybden av styretråden. For å gjøre det, justere 20 cm markeringene av CVC og guidewiren og lese cm merking ved venepunksjonsstedet.
MERK: tråden har markeringer på 10, 20 cm, og i posisjonen som indikerer at J-spissen forlater den distale lumen. Disse merkene kan være forskjellig avhengig av produsenten. Vær forsiktig med å flytte tråden.
MERK: Fra dette punktet, komplett plassering i henhold til standard sykehus protokollen, herunder utvidelse av hud og vene, innsetting av CVC løpet tråden, aspirasjon og spyling og sutur.
7. Lung Ultralyd
- I den perioperative innstilling, utføre en lunge ultralydundersøkelse i pasienten tilutelukke pneumothorax følgende CVC plassering.
MERK: Denne prosedyren har blitt beskrevet av Lichtenstein et al 11.. - Plasser ultralydproben i alle de fire kvadrantene av brystkassen bilateralt for å få visning i B-modus for lunge skyve og M-modus for kysten tegn. Bruk helst en lineær ultralyd probe. For overvektige pasienter, bruker en ultralyd probe med høyere penetrasjon, f.eks buet array eller mikro-konveks sonder.
8. sentralt venekateter Change Over Guidewire
MERK: CVC endring over styretråden er en enkelt bidragsyter til kateterrelatert blodstrømmen infeksjon og bør unngås. Hos pasienter med en høy risiko for mekanisk komplikasjon i forbindelse med innføring eller CVC begrenset venetilgang, CVC endres over styretråden fortsatt kan betraktes som 12.
- I tilfelle av en feilplassert sentralt venekateter (ikke bruker ultralyd veiledet spiss posisjon metode), få en supraklavikulær sikte på å fremme styretråden inn i den korrekte posisjon. Under sterile forhold, innføre en ledetråden i de distale lumen av forlagt sentralt venekateter. Endring av en CVC over en guidewire med ultralyd veiledning fungerer i ikke-bedøvet pasienter samt hos bedøvede pasienter.
- Trekk tilbake den sentrale venekateter. Visualguidewiren fra thesupraclavicular fossa visning.
- Advance guidewiren inn i riktig posisjon i den overlegne vena cava. Introdusere den nye sentrale venekateter over guidewiren.
- Fra dette punkt, komplett fremgangsmåte i henhold til standard sykehusprotokoll.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I en tidligere publisert studie, ble brystet røntgen innhentet i alle pasienter etter ultralydveiledet CVC plassering 8. CVC spissposisjon i forhold til carina på brystrøntgenbilder ble analysert ved hjelp av en radiologen som bekrefter en korrekt stilling av CVC i den nedre SVC i alle undersøkte pasienter. I 90% av alle tilfeller CVC tipset var innenfor 35 mm avstand fra carina. I 17% CVC spissen var over, i 19% på nivå med og i 64% under carina. I 4% CVC spissen var mer enn 55 mm under carina (Tall 1-2).
Figur 1:. Avstand fra CVC tips til carina i mm målt i brystet røntgen etter ultralydveiledet CVC tips posisjonering Dette tallet har blitt forandret fra Kim et al 8.. Røntgen thorax bekreftet riktig posisjon i all patients med 90% av alle tips innenfor 35 mm avstand fra carina.
Figur 2:. Representant brystet røntgenbilde etter ultralydveiledet CVC tip posisjonering i liggende stilling og exspiration CVC-tip (pil) er i projeksjon av distal superior vena cava.
Figur 3:. (A) Representant ultralydbildet av den overlegne vena cava (SVC), høyre og venstre innominate årer (RIV / LIV), stigende aorta (AoAsc) og høyre lungepulsåren (RPA) (B) Representant ultralydveiledet tråden avansement. J-spissen av førerledningen er visualisert i midt-delen av SVC. RPA kan sees som en hypoechoic band i langt feltet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Denne fremgangsmåten gjør det mulig for visualisering av ultralydveiledet venepunksjon og sentralt venekateter tips posisjon i sanntid via den høyre supraclaviculare fossa visning. I kombinasjon med en lunge ultralydundersøkelse, kan denne tilnærmingen erstatte brystet røntgenbilde for bekreftelse av kateterspissen posisjon og utelukkelse av en pneumothorax.
Det er kritisk for ultralyd trent operatører til å bli kjent med ultralyd anatomi levert av supraclavicularis fossa utsikt og korrekt identifisere de anatomiske landemerker. Videre er det viktig å justere vinkelen på ultralydsonde i forhold til halsen til en meget liten vinkel, som kan best oppnås med små prober. Små justeringer må utføres for å oppnå en optimal visning av den lange aksen til SVC. Videre fremme av styretråden med en hånd mens utfører ultralyd med den andre hånden, krever trening. I noen tilfeller er det ikke muligå justere ultralydstrålen med J-spissen og den høyre lungearterien, som kan løses ved å dreie sonden inn i en sagittal vis.
Best resultat oppnås ved mikro-konvekse og lignende ved faset array ultralyd sonder på grunn av sine små kontaktflater og høy penetrasjon dybde i forhold til lineære prober 9. Sving abdominal ultralyd-prober kan også bli anvendt, men kan være vanskelig å håndtere på grunn av deres store overflate og legemet. Som med alle ultralydbilde, innstillinger som gevinst, dybde og fokus posisjon må endres for å oppnå optimale resultater.
En mikro-konveks probe er kanskje ikke tilgjengelig på alle sykehus siden det er en pediatrisk ultralyd probe. Ultralyd forhåndsinnstillinger bør tillate dype vev penetrasjon. Andre ultralydprobe typer er potensielt mulig, men resultatet kan ikke være optimal. Foreløpig er det begrenset data på gjennomførbarheten av denne tilnærmingen i vektige pasienter. I 8% avstudiepopulasjonen J-spissen var ikke synlig i nærhet av høyre lungearterien. Men vi ikke teste om en sagittal visning ville tillate en bedre visualisering 8.
Intra-hjerte EKG, transesophageal ekkokardiografi og andre Transtorakal ekkokardiografi synspunkter har blitt foreslått for bekreftelse av et sentralt venekateter tips. Imidlertid har disse metoder har begrensninger. Intra-hjerte EKG er begrenset til pasienter med en p-bølge hjerterytmen mens forekomsten av pasienter med atrieflimmer og atrieflutter er økende. Det er en svært følsom, kostnadseffektiv metode 5. Noen tilfeller har vært rapportert med intra-aorta sentralt venekateter tips og positive høy p-bølge. Videre er ingen endring av p-bølge suggestiv for en feilplassert kateter som er da kun verifisert av brystet røntgenbilde 13. Videre er en kiste røntgenbilde fortsatt nødvendig for utelukkelse av en pneumothorax hvis venepunksjon var ikkeutføres med ultralyd. Transesophageal ekkokardiografi er indisert hos de pasienter som har en hjerte patologi og gjennomgår hjertekirurgi fire. På tidspunktet for ekkokardiografi, kan posisjonen til et sentralt venekateter kun korrigeres dersom kateteret er anskueliggjort, og ble satt inn dypt nok til å trekke seg tilbake for en korrekt spissposisjon. Katetre i andre stillinger kan bare endres over en guidewire under sterile forhold.
Bruke riktig supraclavicularis fossa syn, kan brystet røntgen for bekreftelse av riktig CVC posisjon være overflødig hvis i tillegg en lunge ultralyd er utført for å utelukke en pneumothorax. Videre er ultralydveiledet endring av en feilplassert CVC løpet tråden gjennomførbart uten påfølgende brystet radiografi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Skin disinfectant | Ecolab | 2686556 | Skinsept G |
| 8C-RS microconvex probe | GE Healthcare | 8C-RS | Any ultrasound machine equipped with a microconvex ultrasound probe should be suitable for this method. |
| Logiq e ultrasound machine | GE Healthcare | Logiq e | |
| CVC kit | Teleflex Medical | OW-15802-E | 8 Fr. 2 Lumen Blue-Flex tip catheter |
| Sterile gloves | Protexix | 2D72NT70X | LatexMicro |
| Sterile gown | Medline | OP9512CE | OPS Advanced |
| Sterile ultrasound probe cover | CIVCO | 610-637 | CIV-Fle Transducer Cover; sterile 8.9 x 91.5 cm |
| Suture | Ethicon | EH7723 | Ethibond |
| 12L-RS linear ultrasound probe | GE Healthcare | any linear ultrasound probe is suitable for lung ultrasound |
References
- Troianos, C. A., et al. Special articles: guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation: recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society Of Cardiovascular Anesthesiologists. Anesth Analg. 114 (1), 46-72 (2012).
- Cavanna, L., et al. Ultrasound-guided central venous catheterization in cancer patients improves the success rate of cannulation and reduces mechanical complications: a prospective observational study of 1,978 consecutive catheterizations. World J Surg Oncol. 8 (91), (2010).
- Wirsing, M., Schummer, C., Neumann, R., Steenbeck, J., Schmidt, P., Schummer, W. Is traditional reading of the bedside chest radiograph appropriate to detect intraatrial central venous catheter position. Chest. 134 (3), 527-533 (2008).
- Ender, J., Erdoes, G., Krohmer, E., Olthoff, D., Mukherjee, C. Transesophageal echocardiography for verification of the position of the electrocardiographically-placed central venous catheter. J Cardiothorac Vasc Anesth. 23 (4), 457-461 (2009).
- Pittiruti, M., et al. The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters: results of an Italian multicenter study. J Vasc Access. 13 (3), 357-365 (2012).
- Matsushima, K., Frankel, H. L. Bedside ultrasound can safely eliminate the need for chest radiographs after central venous catheter placement: CVC sono in the surgical ICU (SICU). J Surg Res. 163 (1), 155-161 (2010).
- Matsushima, K., Frankel, H. L. Detection of central venous catheter insertion-related complication using bedside ultrasound: the CVC sono. J Trauma. 70 (6), 1561-1563 (2011).
- Kim, S. C., et al. Ultrasound confirmation of central venous catheter position via a right supraclavicular fossa view using a microconvex probe: A observational pilot study. Eur J Anaesthesiol. , (2013).
- Lanspa, M. J., Fair, J., Hirshberg, E. L., Grissom, C. K., Brown, S. M. Ultrasound-guided Subclavian Vein Cannulation Using a Micro-Convex Ultrasound Probe. Ann Am Thorac Soc. 11 (4), 583-586 (2014).
- Weber, S. U., Kim, S. C. The right supraclavicular ultrasound view for real-time ultrasound-guided definite placement of a central venous catheter with a microconvex transducer. Eur J Anaesthesiol. 31 (3), 173-174 (2014).
- Lichtenstein, D. A., et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Crit Care Med. 33 (6), 1231-1238 (2005).
- Garnacho-Montero, J., et al. Risk factors and prognosis of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients: a multicenter study. Intensive Care Med. 34 (12), 2185-2193 (2008).
- Schummer, W., et al. Intra-atrial ECG is not a reliable method for positioning left internal jugular vein catheters. Br J Anaesth. 91 (4), 481-486 (2003).
