Summary
Общая цель заключается в обеспечении врачей, чтобы вставить центральный венозный катетер под реального времени УЗИ через правую надключичной зрения ямки нижней части верхней полой вены. Это представление полезно для сайтов, вставки отличается катетера, тромбоза обнаружения до введения и ультразвуковым руководствуясь коррекции неуместными катетеров.
Abstract
Надключичные ямки вид УЗИ может быть полезным для центрального венозного катетера (CVC) размещения. Венепункции из внутренней яремной вены (IJV) или подключичной вены выполняется с микро-выпуклой ультразвукового зонда, с использованием новорожденных в животе предустановки с частотой зонда 10 МГц на глубине 10-12 см. После введения проводника в вену, зонд смещается к правой надключичной ямки, чтобы получить представление о верхней полой вены (ВПВ), правой легочной артерии и восходящей аорты. Под реального времени зрения ультразвукового, проводник и его J-наконечник визуализируется и толкнул вперед к нижней SVC. Глубина погружения считывается из проволочного направителя марок с использованием центрального венозного катетера. CVC затем вставляется следующий кожу и венозной дилатации. Надключичные вид ямки является наиболее подходящим для правой IJV катетеризации. Если другие сайты для вставки выбираются право надключичные ямки должна быть в пределах стерильной зоне. Сканирование IJVs, brachiocephaliС вены и SVC может выявить значительное тромбоз до венепункции. Неуместной ВАХ могут быть исправлены с изменением над техникой направляющей проволоки под реального времени УЗИ. В сочетании с диагностической ультразвукового сканирования легких, этот метод имеет потенциал, чтобы заменить рентгенограмму грудной клетки для подтверждения CVC наконечника положения и исключения пневмоторакса. Кроме того, этот вид имеет преимущество у пациентов с сердечным ритмом не р-волны были внутри сердца электрокардиография (ЭКГ) не представляется возможным для подтверждения CVC положения зонда. Ограничения метода являются отсутствие доступности микро-выпуклый зонд и потребность в обучении.
Introduction
Центральный венозный катетер (CVC) положения зонда должно быть подтверждено с неуместными катетеры может привести к травме и эрозии эндотелия и стенки сосудов с последующим потенциально смертельной перикарда тампонады 1. Кроме того, CVC в верхней верхней полой вены (ВПВ) может вызвать тромботические события, особенно у больных раком. То же самое верно и для неуместного ВАХ в противоположном брахиоцефальных вен или внутренней яремной вены (ВЯВ) 2.
Несколько методов были установлены, чтобы подтвердить CVC наконечника позиции в нижней SVC. Рентгенограмма была выполнена традиционно, как метод прикроватной визуализации кончик CVC и исключить пневмоторакс. Тем не менее, дополнительно к воздействию радиации и расходов, точность рентгенограмме грудной клетки для положения зонда и чувствительностью для пневмоторакса были допрошены, в частности, для пациента в положении лежа на спине 3. Компьютерная томография является очень точным и чувствительным для обеих CVC TПоложение IP и пневмоторакс, соответственно. Тем не менее, затраты и воздействие радиации не оправдывают этого метода с единственной указанием CVC подтверждения наконечника. Чреспищеводной эхокардиографии (TEE) является весьма точным для положения зонда, но показанием для тройника только у пациентов с сердечно-сосудистой патологией 4. Intra-сердечная электрокардиография (ЭКГ) является точным методом, но зависит от р-волной сердечного ритма 5.
Парастернальной и подреберье вид УЗИ было предложено проверить положение CVC наконечника, но успех зависит от глубокого введения проводнику в правое предсердие. Отрицательный результат не исключает неуместны катетеры 6,7. Право надключичные вид ямки УЗИ был исключительно описано для диагностических целей в сердечной недостаточности. В пилотном исследовании мы показали, что эта точка зрения также может быть безопасно использован для венепункции правой ВЯВ и точного позиционирования проводнику CVC с последующим CVC плacement в режиме реального времени 8. Право надключичные вид ямки ультразвук может быть установлен с микроконвексный зонда, который имеет преимущество малой площадью, глубокой pentetration и, что еще достаточного разрешения для венепункции по сравнению с линейным зондом 8-10.
Предложенная процедура имеет то преимущество, визуализации венепункции и направляющая проволока продвижение с одним ультразвуковым зондом внутри стерильной зоны в режиме реального времени. CVCs длина вставки не должны быть исправлены впоследствии и дополнительные манипуляции и потенциальные источники загрязнения будут запрещены. В сочетании с ультразвуком легких для исключения пневмоторакса, предлагаемая процедура имеет потенциал, чтобы заменить рентгенограмму грудной клетки для CVC подтверждения положения зонда и исключения пневмоторакса, снижение затрат и воздействия излучением и повысить комфорт пациента в любых условиях стационара, где аппарат УЗИ есть с ультразвуком микроконвексный зонд AVAilable.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
ПРИМЕЧАНИЕ: следующий протокол следует наши внутренние руководящие принципы и стандартные процедуры эксплуатации, утвержденные председателем нашего отдела. Тот же протокол был одобрен нашей институциональной наблюдательный совет и был использован для исследований, опубликованных в предыдущей работе 8.
1. Предварительная УЗИ Подготовка сканирования
- Поместите больного в положении лежа на спине с дополнительным повышенной изголовья или носилки для комфорта, если пациент бодрствует.
- Расположите машину ультразвука в соответствии с operator's позиции и в месте прокола, чтобы предотвратить operator's головы или тела скручивание видеть дисплей. Включите ультразвуковой машины и подключить микро-выпуклый ультразвуковой зонд.
- Выберите предварительно установить, что позволяет глубоко проникает в ткани, например, набора зонд до 8 МГц или ниже. Используйте спиртовой дезинфекции на кожу для акустической связи ультразвукового зонда.
2. ультразвуковое сканирование CVC Insertion сайта и верхней полой вены
- Поместите микро-выпуклый ультразвуковой зонд на месте прокола.
ПРИМЕЧАНИЕ: AB (правильность) -Режим вид сокращённый оси и из техники пункции плоскости является предпочтительным. Отрегулируйте усиление, глубину и сосредоточиться положение для получения оптимального изображения. - Подтвердите вену, применяя давление, чтобы проверить на сжимаемость и исключить тромб в месте прокола. Используйте цвет потока допплер, если существует неопределенность. Перемещение ультразвукового зонда в центре, чтобы обнаружить потенциальную тромб.
3. надключичные Фосса УЗИ Посмотреть
- Поместите ультразвуковой зонд в правильном надключичной ямки, чтобы получить представление о слиянии внутренней яремной вены и подключичной вены, чтобы обнаружить потенциальную тромб. Изменения коэффициента усиления, глубины и фокусировку с помощью регуляторов и ультразвукового аппарата.
ПРИМЕЧАНИЕ: Установите коэффициент усиления достаточно высок, чтобы отличить гиперэхогенных стенок сосудов и гипоэхогенных просвета сосуда. Глубина (10-12 см), чтобы иметь полное представление о ВПВ и RIGHT легочной артерии (РПА). Установите фокус на уровне РПА. - Увеличение глубины (4-6 см) с помощью ручки ультразвукового аппарата для получения вид на слиянии брахиоцефальных вен. Это также соответствует началу верхней верхней полой вены. Регулировка глубины (10-12 см) и угловую ультразвукового зонда, чтобы получить полный продольный вид верхней полой вены, прилегающей восходящей аорты и правой легочной артерии.
ПРИМЕЧАНИЕ: частота Probe будет регулироваться ультразвуковой машины в зависимости от глубины изображения. - Оценка брахиоцефальных вен и верхней полой вены для внутривенного тромба. Включите ультразвукового зонда 90 ° по часовой стрелке, чтобы получить сагиттальный вид верхней полой вены. Обратите внимание на правой легочной артерии в короткой оси спинного нижней верхней полой вены. Кроме того, наблюдается короткий взгляд оси легочных вен дистального правой легочной артерии. Используйте дополнительные Doppler, чтобы подтвердить верхней полой CAV.
4. УЗИ руководствуясь венепункции
- Подготовка CVC комплект и платье с стерильный халат и перчатки. Лечить кожу спиртовыми салфетками и применять стерильные шторы. Вставка ультразвуковой зонд в стерильной крышкой. Ультразвуковой руководствуясь венепункции может быть выполнена в не-седативные, а также у анестезированных пациентов.
ПРИМЕЧАНИЕ: Для пациентов, не в отключке местного инфильтрационная анестезия перед венепункции настоятельно рекомендуется. - Получить вид УЗИ вены прокола. Правой рукой операторы используют иглу прилагаемую к шприцу в правой руке и ультразвукового зонда в левой руке.
- Выполните вену под ультразвуковым контролем.
ПРИМЕЧАНИЕ: OUT OF плоскости и в плоскости методы и адекватными. - После венепункции, вставьте проводник через иглу. В этот момент, пор вид ось вену может подтвердить проводник внутри вены.
5. УЗИ руководствуясь GuidewiRe улучшению
- Переключатель ультразвуковой зонд с правой стороны. Получить вид на верхней полой вены, регулируя глубину и сосредоточиться положение ультразвуковом изображении (рис 3А и дополнительного видео петли).
Примечание: Это должно быть сделано с помощью вспомогательной человека или оператором себе, если ультразвуковой аппарат работает с стерильной крышкой. Угловая ультразвукового зонда должна быть в небольшой угол по отношению к шее. - Дальнейшая проводник с левой стороны. Не вводить проводник слишком далеко в верхней полой вене, потому что это сделает его трудно определить конец проволочного направителя. Визуализация направляющая проволока J-наконечник во продвижения и пересечении верхней стенке правой легочной артерии (фиг.3В).
- Если ультразвуковой луч не может быть приведен в соответствие с J-наконечником и правой легочной артерии, используйте восходящую аорту в качестве ориентира. Включите ультразвуковой зонд 90 ° по часовой стрелке, чтобы получить сагиттальный видверхняя полая вена. С этой точки зрения, подтвердить позицию проводник по отношению к правой легочной артерии наблюдается в короткой оси.
6. Измерение глубины ввинчивания
- С помощью центрального венозного катетера для измерения глубины вставки проводнику. Для того, чтобы это сделать, выровняйте 20 см маркировки ВАХ и проводнику и читать см Артикул на венепункции.
Примечание: проволока имеет маркировку на 10, 20 см и в положении, указывающее, что J-тип покидает дистальный просвет. Эта маркировка может быть различным в зависимости от производителя. Будьте осторожны, чтобы не переместить проводник.
ПРИМЕЧАНИЕ: С этого момента, в комплекте размещения по стандартному протоколу больницы, в том числе расширение кожи и вены, введения CVC над направляющей проволоки, стремление и промывки и шва.
7. легких УЗИ
- В периоперационном, выполнить УЗИ легких обследование у пациента сисключить пневмоторакс после размещения CVC.
ПРИМЕЧАНИЕ: Эта процедура была описана Лихтенштейн и др 11.. - Поместите ультразвуковой зонд во всех четырех квадрантах передней стенке грудной клетки на двусторонней основе, чтобы получить вид на B-режиме для легкого скольжения и М-режим для берегу моря знака. Предпочтительно использовать линейный ультразвуковой зонд. Для пациентов, страдающих ожирением, использовать ультразвуковой датчик с высоким проникновением, например, изогнутой массива или микро-выпуклый зондов.
8. центрального венозного катетера переключающих Проводник
Примечание: CVC переключающих проводника является единственным фактором катетер-ассоциированных инфекций кровоток и его следует избегать. У пациентов с высоким риском механического осложнений, связанных с катетеризации или ограниченной венозного доступа, CVC изменение в течение проводнику еще можно считать 12.
- В случае неуместны центрального венозного катетера (не используя ультразвуковой руководствоваться метод положение кончика), получим Supraключичной вид для продвижения проводник в правильное положение. В стерильных условиях, ввести проводник в дистальных просвета неуместной центрального венозного катетера. Изменение в CVC по проводнику с ультразвуковым контролем работает у больных не-седативные, а также у анестезированных пациентов.
- Потяните центральный венозный катетер. Визуализируйте проводник из thesupraclavicular зрения ямки.
- Дальнейшая проводник в правильном положении в верхней полой вене. Представьте новый центральный венозный катетер по проводнику.
- С этой точки зрения, всей процедуры проводили согласно стандартному протоколу больнице.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
В ранее опубликованном исследовании, рентгенографии грудной клетки были получены у всех пациентов после УЗИ руководствуясь размещение CVC 8. Совет Установите CVC по отношению к килю на рентгенограмме грудной клетки анализировали с помощью радиолога, который подтвердил правильную позицию ВАХ в нижней SVC во всех обследованных пациентов. В 90% всех случаев CVC наконечник был в пределах 35 мм на расстоянии киля. В 17% наконечник ВАХ была выше, в 19% на уровне и 64% ниже киля. В 4% кончик CVC было больше, чем 55 мм ниже киля (рисунки 1-2).
Рисунок 1:. Расстояние ВАХ зонда к килем в мм, измеренной в рентгенограмме после УЗИ руководствуясь CVC наконечника позиционирование Эта цифра была изменена с Ким и др 8.. Рентгенограмма подтвердила правильную позицию во всех patienTS с 90% всех советов в пределах 35 мм на расстоянии киля.
Рисунок 2:. Представитель рентгенография грудной клетки после ультразвукового наведения CVC наконечника позиционирования в положении лежа на спине и exspiration наконечник CVC (стрелка) находится в проекции дистального верхней полой вены.
Рисунок 3:. () Представитель Ультразвуковое изображение верхней полой вены (ВПВ), правая и левая Безымянная вены (RIV / LIV), восходящей аортой (AoAsc) и правой легочной артерии (РПА) (B) представитель УЗИ наведением проводник продвижение. J-кончик направляющей проволоки визуализируется в средней части ВПВ. РПА может рассматриваться как гипоэхогенного полосы в дальнем поле.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Эта процедура позволяет для визуализации ультразвукового руководствоваться венепункции и центральное положение венозной катетера в режиме реального времени через правую supraclaviculare зрения ямки. В сочетании с ультразвуковой легких сканирования, этот подход может заменить рентгенограмму грудной клетки для подтверждения катетера положения зонда и исключения пневмоторакса.
Это имеет решающее значение для ультразвуковых обученные операторы, чтобы ознакомиться с ультразвуковым анатомии, предоставленной надключичной зрения ямки и правильно определить анатомические ориентиры. Кроме того, очень важно, чтобы регулировать угловую ультразвукового зонда по отношению к шее к очень узким углом, которые могут быть лучше всего достигается с небольшими зондами. Маленькие корректировки должны быть выполнены для достижения оптимального просмотра длинной оси ВПВ. Кроме того, опережения проводнику с одной стороны при выполнении УЗИ с другой стороны, требует подготовки. В некоторых случаях, это не возможновыровнять ультразвукового луча с J-наконечником и правой легочной артерии, которые могут быть решены путем поворота датчика в сагиттальной зрения.
Лучшие результаты будут получены микро-выпуклый а так же фазированных ультразвуковых массив датчиков из-за их малых контактных поверхностей и большой глубиной проникновения по сравнению с линейными датчиками 9. Изогнутые брюшной ультразвуковые датчики также могут быть использованы, но может быть трудно обрабатывать из-за их большой поверхности и тела. Как и в любом ультразвуковом изображении, параметры, такие как усиление, глубину и положение фокусировки должны быть изменены для достижения оптимальных результатов.
Микро-выпуклая зонд не может быть доступна в каждой больнице, так как это педиатрической ультразвуковой зонд. Пресеты Ультразвуковые должны позволить глубокое проникновение ткани. Другие виды ультразвуковой датчик потенциально возможно, но результаты не могут быть оптимальными. В настоящее время существует ограниченные данные о целесообразности такого подхода у пациентов с ожирением. В 8%В исследование J-наконечник не было видно в непосредственной близости от правой легочной артерии. Тем не менее, мы не проверяли, если сагиттальной вид, позволит усилить визуализацию 8.
Intra-сердечная ЭКГ, эхокардиография и другие трансторакальной эхокардиографии взгляды были предложены для подтверждения центрального венозного катетера. Тем не менее, эти подходы имеют ограничения. Intra-сердечная ЭКГ подходит только для пациентов с сердечным ритмом р-волны, а заболеваемость пациентов с фибрилляцией предсердий и трепетание предсердий увеличивается. Это очень чувствительна, экономически эффективным методом 5. Некоторые случаи были зарегистрированы с внутри аорты центральных советов венозный катетер и положительного высокой р-волны. Кроме того, ни изменение р-волны не наводит на мысль, для неуместного катетера, который затем может быть проверена только при рентгенограмме грудной клетки 13. Кроме того, рентгенография грудной клетки по-прежнему необходимо для исключения пневмоторакса, если прокол вены не былосуществляется с помощью ультразвука. Чреспищеводной эхокардиографии указывается в тех пациентов, которые имеют сердечно-сосудистой патологией и проходят операцию на сердце 4. Во время эхокардиографии, положение центрального венозного катетера может быть исправлено только тогда, когда катетер визуализируется, и был вставлен достаточно глубоко, чтобы убрать для правильного положения зонда. Катетеры и в других положениях могут быть изменены только по проводнику в стерильных условиях.
С помощью правой надключичной вид ямки, рентгенография грудной клетки для подтверждения правильного положения CVC может быть излишним, если в дополнение УЗИ легких выполняется для исключения пневмоторакса. Кроме того, ультразвук руководствоваться изменение неуместной CVC над проводнику возможно без последующей рентгенографии грудной клетки.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Skin disinfectant | Ecolab | 2686556 | Skinsept G |
| 8C-RS microconvex probe | GE Healthcare | 8C-RS | Any ultrasound machine equipped with a microconvex ultrasound probe should be suitable for this method. |
| Logiq e ultrasound machine | GE Healthcare | Logiq e | |
| CVC kit | Teleflex Medical | OW-15802-E | 8 Fr. 2 Lumen Blue-Flex tip catheter |
| Sterile gloves | Protexix | 2D72NT70X | LatexMicro |
| Sterile gown | Medline | OP9512CE | OPS Advanced |
| Sterile ultrasound probe cover | CIVCO | 610-637 | CIV-Fle Transducer Cover; sterile 8.9 x 91.5 cm |
| Suture | Ethicon | EH7723 | Ethibond |
| 12L-RS linear ultrasound probe | GE Healthcare | any linear ultrasound probe is suitable for lung ultrasound |
References
- Troianos, C. A., et al. Special articles: guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation: recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society Of Cardiovascular Anesthesiologists. Anesth Analg. 114 (1), 46-72 (2012).
- Cavanna, L., et al. Ultrasound-guided central venous catheterization in cancer patients improves the success rate of cannulation and reduces mechanical complications: a prospective observational study of 1,978 consecutive catheterizations. World J Surg Oncol. 8 (91), (2010).
- Wirsing, M., Schummer, C., Neumann, R., Steenbeck, J., Schmidt, P., Schummer, W. Is traditional reading of the bedside chest radiograph appropriate to detect intraatrial central venous catheter position. Chest. 134 (3), 527-533 (2008).
- Ender, J., Erdoes, G., Krohmer, E., Olthoff, D., Mukherjee, C. Transesophageal echocardiography for verification of the position of the electrocardiographically-placed central venous catheter. J Cardiothorac Vasc Anesth. 23 (4), 457-461 (2009).
- Pittiruti, M., et al. The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters: results of an Italian multicenter study. J Vasc Access. 13 (3), 357-365 (2012).
- Matsushima, K., Frankel, H. L. Bedside ultrasound can safely eliminate the need for chest radiographs after central venous catheter placement: CVC sono in the surgical ICU (SICU). J Surg Res. 163 (1), 155-161 (2010).
- Matsushima, K., Frankel, H. L. Detection of central venous catheter insertion-related complication using bedside ultrasound: the CVC sono. J Trauma. 70 (6), 1561-1563 (2011).
- Kim, S. C., et al. Ultrasound confirmation of central venous catheter position via a right supraclavicular fossa view using a microconvex probe: A observational pilot study. Eur J Anaesthesiol. , (2013).
- Lanspa, M. J., Fair, J., Hirshberg, E. L., Grissom, C. K., Brown, S. M. Ultrasound-guided Subclavian Vein Cannulation Using a Micro-Convex Ultrasound Probe. Ann Am Thorac Soc. 11 (4), 583-586 (2014).
- Weber, S. U., Kim, S. C. The right supraclavicular ultrasound view for real-time ultrasound-guided definite placement of a central venous catheter with a microconvex transducer. Eur J Anaesthesiol. 31 (3), 173-174 (2014).
- Lichtenstein, D. A., et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Crit Care Med. 33 (6), 1231-1238 (2005).
- Garnacho-Montero, J., et al. Risk factors and prognosis of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients: a multicenter study. Intensive Care Med. 34 (12), 2185-2193 (2008).
- Schummer, W., et al. Intra-atrial ECG is not a reliable method for positioning left internal jugular vein catheters. Br J Anaesth. 91 (4), 481-486 (2003).
