Introduction
Den facial nerve er involveret i okulær beskyttelse, artikulation, oral kontinens og i høj grad påvirker det æstetiske udseende af ansigtet. Nedskrivning af denne nerve er derfor forbundet med betydelig sygelighed og social tilbagetrækning. Trods betydelige fremskridt i behandlingen, kan de mange problemer forbundet med lammede ansigt kun målrettes med et bredt spektrum af yderligere procedurer. Fælles for alle kirurgiske teknikker er behovet for en nøjagtig anatomisk viden.
Facial nerve anatomi
Den facial nerve består af en branchial motor komponent til frivillig motorisk kontrol af ansigtets muskulatur og en visceral motor komponent til parasympatisk styring af lacrimal, submandibulære og sublinguale kirtler. Desuden er der to sensoriske komponenter til innervation af den ydre øregang og for smagen i den forreste to tredjedele af tungen. Forløbet af facial nerve kan be opdelt i tre segmenter: intrakraniel, intratemporal og extratemporal. I det intrakranielle segment, den øverste gruppe af neuroner, der innerverer frontalis musklen og periauriculær region modtager bilateral kortikale input. Neuroner, der innerverer de resterende ansigtsmuskler modtager kontralaterale kortikale input udelukkende. Som følge heraf er frontalis funktion opretholdt i ipsilaterale supranukleær læsioner. Den intratemporal segment kan yderligere opdeles i tre segmenter. I labyrintiske segment, jo større petrosal nerve forlader stammen til at levere tårekirtlen med parasympatiske fibre 1.
I mastoid segment, den tynde stapedius nerve løber til korrespondent muskel. Parasympatiske grene innerverer den submandibulære, sublingual og forreste flersprogede kirtler, mens de forreste to tredjedele af tungen leveres med gustatoriske fibre (chorda tympani). Hovedstammen af ansigtets nerve forlader knoklet kanalgennem stylomastoid foramen. Dette er begyndelsen på den extratemporal segment dog arborisation starter ikke før ind i ørespytkirtlen. Nerven er først opdelt i 3 til 4 motor divisioner, der danner intraparotid plexus og i sidste ende giver anledning til det timelige, zygomatic, buccal, mandibulares og cervikale grene 2.
Differential diagnose af ansigtslammelse
Som ætiologien af ansigtslammelse er bred og svært at klassificere, bør division, der er berørt, overvejes først.
Intrakraniel ansigtslammelse kan være forårsaget af lakunære infarkter eller tumorer i intrakraniel hulrum. Bakterielle og virale infektioner, cholesteatoma og Bells parese kan være grunde til intratemporal nerveskader. Neoplastiske maligniteter og tilhørende kirurgiske behandling er de dominerende årsager til extratemporal ansigtslammelse. Selvom Bells parese repræsenterer den mest almindelige diagnosehos patienter med ansigtslammelse, de fleste patienter kommer sig fuldstændigt uden følgevirkninger og behøver ikke kirurgi 3. Den anden mest almindelige årsag til ansigtslammelse er traumer. Her brud på tindingebenet er den fremherskende traume mekanismen 4.
Behandling typer ansigtslammelse
Der findes talrige kirurgiske muligheder for behandling af ansigtslammelse, og de kan inddeles i reinnervation, statisk genopbygning og dynamisk genopbygning. Typisk to år anses for at være den tid fra skade, hvor funktion efter reinnervation kan genvandt tilfredsstillende med reinnervating procedurer 5. Senere, denervering atrofi af ansigtsmuskler hinder deres anvendelighed til yderligere genopbygning. Reinnervation kan opnås ved primær nerve reparation, interpositional nerve transplantater, cross-facial nerve transplantation eller kranienerver overførsel. Statiske rekonstruktionsteknikker er rettet til at korrigerefunktionelle handicap, (beskyttelse af hornhinden, forbedring af nasal luftstrøm, og forebyggelse af savlen) og forbedre symmetri i hvile. Typiske procedurer browlift til pande ptose, eller canthoplasty for lavere låg ektropion. Statisk genopbygning foretrækkes hos ældre patienter med signifikante co-morbiditet eller i massive facial defekter sekundært til traume eller kræft resektion.
De kirurgiske teknikker til dynamisk genopbygning kan opdeles i regionale muskel overførsel og gratis microneurovascular muskel transfer med enten coaptation til kæbemuskler motor filial eller på tværs af facial nerve podning. Sidstnævnte repræsenterer kriterium standard for genopbygningen af smil i ansigtslammelse, som ingen anden behandlingsmulighed pålideligt opnår en spontan smil, der er afgørende for at forbedre den sociale handicap. Coaptation til kæbemuskler motor filialen er behandling modalitet af valg for patienter med bilateral lammelse dog indikationer har extsluttede, da ældre patienter eller patienter med signifikante co-morbiditet normalt foretrækker en enkelt fase procedure 6.
Gracilis flap
Regional anatomi
Gracilismusklen er en temmelig overfladisk muskel i mediale lår, som repræsenterer den længste muskel af lukkemuskler. Det stammer fra den nedre symphysis og ringere ramus af pubis. Løb distalt bliver musklen smalle og indsætter distalt for knæleddet på skinnebenets der ikke kun tillader adduktion af låret, men også fleksion i knæet. Gracilismusklen har en type II kredsløbssygdomme mønster efter Mathes og Nahai med en arteriel forsyning fra en dominerende og nogle mindre vaskulære pedicles 7. Den dominerende arterie forlader musklen på hilum til naturligvis lateralt og normalt ender i den mediale cirkumfleks arterie. Sjældent, den dominerende arterie afsluttes direkte i den dybe lårarterie. Venøs forsyning af gracilis muskel er normalt opnås gennem to Venae comitantes, der naturligvis dybt til adductor longus musklen til at følge den dominerende arterie. Innervation af musklen opnås gennem en forreste gren af obturatoren nerve, der kommer ind i musklen 1-2 cm overlegent til hilum.
Klinisk anvendelse
Gracilismusklen er en værdifuld donor muskel for rekonstruktiv mikrokirurgi og er blevet musklen valg for mange kirurger til funktionel gratis muskel overførsel. Det skylder det faktum, at der er lidt donor websted sygelighed og klappen viser optimale proportioner med hensyn til udflugt af musklen og vaskulære pedicle dimensioner henholdsvis. En lang enkelt innerverede motor nerve lindrer funktionel flap høst 8.
Vi her demonstrere det drejer sig om en 49-årig kvinde, der i første omgang præsenteret med et fuldstændigt billede af venstre perifer ansigtslammelse efter resektion af en akustiskneuroma (Akustikusneurinom) 2 år tidligere. Patienten blev mest ramt af facial asymmetri, især når smilende. Andre allerede eksisterende co-morbiditet blev ikke dokumenteret.
Ved klinisk undersøgelse, patienten viste en fuldstændig lammelse af frontalis musklen, men en tilfredsstillende pande symmetri i hvile. Låg lukning var utilstrækkeligt til venstre med et øjenlågslammelse af 5 mm og Bells fænomen. Tegn på hornhinden irritation og ektropion var fraværende. I hvile, patienten viste en moderat asymmetri i mundvigen med et tragus-modiolus afstand på 11 cm til højre og 11,5 cm til venstre i hvile. Ved smilende, tragus-modiolus afstand skaleret ned til 9 cm til højre og aflange til venstre for at 12 cm. Efter omfattende rådgivning, patienten ønsket en enkelt iscenesat dynamisk rekonstruktion af smil med en gratis funktionel gracilis transfer hjælp kæbemuskler som donor nerve. Patienten blev også informeret om diverse techniques genopbygning låg lukning dog faldet kirurgisk behandling på nuværende tidspunkt. Forløbet af behandlingen var ukompliceret. Tegn på reinnervation blev først bemærket tre måneder postoperativt. Fire måneder efter operationen, patienten præsenteret tåler ardannelse langs tidligere modificerede facelift snitlinien. Symmetri i hvile og bevidst smilende var fremragende med en tilfredsstillende definition af nasolabiale krølle. Patienten viste også en helt spontan Smil. Præ- og 9-måneders postoperativ vifte af udflugt i mundvigen blev dokumenteret af videography.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
BEMÆRK: Den viste i videoen Patient har vedtaget offentliggørelsen af videomateriale. Skriftligt samtykke blev opnået. Protokollen følger retningslinjerne i den menneskelige videnskabsetisk komité af universitetet i Freiburg. Selvom kirurger kan have forskellige præferencer, vil følgende protokol fokusere på forfatternes foretrukne teknik.
1. Præoperativ Oparbejdning
- Udføre en standardiseret præoperativ oparbejdning, der består af et struktureret historie og grundig undersøgelse for præcis behandling planlægning. Derved anmode ætiologi af sygdommen og bede om funktionelle begrænsninger. Det er af yderste vigtighed at bestemme den tid, der er gået siden starten af lammelse da dette påvirker planlægning af behandling.
- Tag en funktionel historie, herunder oral kontinens, savlen og tale. Spørg patienten, hvordan han / hun er begrænset i det sociale liv på grund af æstetiske og psykologiske problemer.
- Dernæst tager en generel medical historie at udelukke enhver co-morbiditet, der kunne påvirke den kirurgiske plan.
- Undersøg patienten fra pande ned. Vurdere graden af pande ptose, dermatochalasis, øjenlågslammelse og ektropion.
- Check for midface ptose og nasolabiale folder asymmetri og kvantificere udflugt af den mundtlige commissure. Bemærk symmetri tænder eksponering ved smilende og formen af Smil.
- Undersøg kranienerve V at etablere tilgængelighed som donor nerve og palpere ansigtets og overfladiske tidsmæssig arterielle impulser til at bestemme deres tilgængelighed som modtager skibe. Normalt når bidende, palpere masseteric musklen til at indikere en fungerende masseteric nerve. Hvis du er usikker, skal du udføre en EMG (elektromyografi) for at udelukke eventuelle underskud i den masseteric nerve.
- Endelig tage en række standardiserede fotografier eller videography for journal med patientens ansigt i hvile, ved smilende med munden åben og lukket. Medtag en lateral view som den forfra alene ikke kan fange hele beløbet for bevægelse.
- Kommuniker behandlingsmuligheder for patienten og inddrage patienten i beslutningsprocessen, da dette repræsenterer nøglen til et vellykket resultat.
BEMÆRK: Her vil vi fokusere på den dynamiske rekonstruktion af smil hos patienter, der får irreversibel atrofi af ansigtets muskulatur, der ikke er nogen kandidater til eller ikke ønsker en to-trins procedure. - Illustrer risikoen for proceduren, såsom flap tab, hæmatom dannelse, infektion, smerte, ardannelse, og utilfredsstillende postoperativ udflugt af den mundtlige commissure og erhverve informeret samtykke fra patienten. Demonstrere postoperative fotografier af tidligere patienter, da dette vil give patienten en idé om, hvad de kan forvente og hvordan ardannelse vil se ud.
- Udfør operation under generel anæstesi uden muskelafslapning med henblik på at kunne anvende en nervestimulator at identificere masseteric nerve ennd obturatoren gren til gracilismusklen. Perioperativt, administrere en profylaktisk antibiotikum andengenerations cefalosporin (f.eks 1,5 g cefuroxim) intravenøst.
- Placer patienten liggende. Undgå trykpunkter ved at bruge beskyttende polstring. Fix åndeslangen med underkæben med en interdental sutur (0-0) for at forhindre forstyrrelser fra at bevæge hovedet under operationen.
- Brug gracilismusklen fra den ipsilaterale låret. Anvend Povidon-iod-opløsning (250 ml) til benet, der er blevet valgt til flap høst og bruge octenidin hydrochlorid (500 ml) for hud og mucosale desinfektion af hoved og hals.
2. Facial Forberedelse
BEMÆRK: Udfør fremgangsmåden med en to team tilgang. Her er kirurgiske trin beskrevet ene efter den anden.
- Drej patientens hoved til sunde side og justere højden på operationsbordet som ønsket for at lette efterfølgendefremstillingstrin. Sammen med medicinsk binokulære loupes, en LED (light-emitting diode) hoved lys lampe er yderst nyttig for ansigtet dissektion.
- Plug forsigtigt fede gaze i øregangen. Dette forhindrer blod i at strømme ind og koagulering.
BEMÆRK: Ved anvendelse af hårspænder, barbering af høre bærende hovedbund er ikke nødvendig. - Markér facial indsnit linje. Begynd i hovedbunden ca. 2 cm craniale til den øvre pol af øret. Så naturligvis nedad i præaurikulær område fortil til tragus. Udfør en submandibulære forlængelse af snitlinien på ca. 1,5 cm for en passende eksponering og den styrede placering af suturer langs oral commissure i løbet af operationen.
- Før incision anvende suprarenin fortyndet i saltvandsopløsning subkutant (fortynding: 1: 200.000, maksimalt 40 ml). Dette forhindrer overdreven blødning under dissektion. Vent vasokonstriktion, der er synlig kort derefter.
- Begynd dissektion på niveau med SMAS (overfladiske aponeurotic muskulære system). På den forreste kant af kæbemuskel fortsat dissektion sub-SMAS for at identificere ansigtet arterie og vene. Undgå visuelle begrænsninger i den operative felt ved anstændige hæmostase i at bruge bipolar cautery.
- Overlegent, udvide dissektion op på kroppen af zygoma og templet.
- Find de tidsmæssige fartøjer, der passerer overfladisk over bageste roden af zygomatic proces tindingebenet derved dækket af et tyndt fascia.
BEMÆRK: I tilfælde af svigt af ansigtets vaskulær dissektion må disse fartøjer tjene som rednings vaskulær forsyning til musklen klap. - Identificer ansigtets fartøjer fortil til kæbemuskel. Identificer arterien ved tryksvingninger og den tykke del af karvæggen. It første kurser anteriort parallelt med kroppen af underkæben og derefter kurver opefter. Ved oral commissure det skiller at give vascular levering til underlæben.
- Find venen, at i modsætning arterien bestå af et tyndt karvæggen, hvilket viser en typisk blålig aspekt. Hvis fartøjerne er vanskelige at identificere, lokalisere dem på hagen, hvor de krydser underkæben.
- Fortsæt dissektion fortil lige over fartøjerne til commissure og overlæben. Opnå en lang eksponering, det er nødvendigt at give mulighed for at flytte skibene mod kæbemuskel for en let mikrovaskulært anastomose til stilken af gracilismusklen. Prøv at undgå kirurgiske sakse til forberedelse af skibe. Brug ikke-traumatiske stumpe instrumenter i stedet.
- Anvend en mikro fartøj clip til den proximale ende af ansigtets arterie og tilsvarende vene og klippe den distale del. Afspejler de fartøjer posteriort at afhjælpe efterfølgende revaskularisering af klappen.
BEMÆRK: Følgende trin er afgørende for en tilfredsstillende postoperativ resultat. - Start positionering af suturernetil sikker forankring af musklen på modiolus tæt på oral commissure. Placer suturer i den senede materiale atrofieret perioral muskulatur. Brug en dobbelt bevæbnet 3-0 polypropylen sutur.
- Anbring den anden sutur i underlæben så med trækkraft vil løfte underlæben.
BEMÆRK: Denne sutur vil tjene som en ulåst tidsmæssig pull-out sutur at aflaste trækkraft fra flappen inden for de første dage efter operationen, og det vil være bundet over en styrke efter flap insert. Pull-out sutur Den tager ikke en bid af musklen og vil blive fjernet på postoperative dag 7. Det er bly i den tidsmæssige region som beskrevet i trin 4.16. - Placere det tredje og fjerde suturer i overlæben langs løbet af ansigtets arterie.
- Kontroller omhyggeligt placeringen af de fire suturer ved lige at trække alle suturer. Tilstedeværelsen af en harmonisk naturligt udseende nasolabiale krølle sammen med fraværet af udkrængning eller inversion af huden angiveren behagelig resultat. I tilfælde af læbe inversion suturerne er mest sandsynligt placeret for dybt, i tilfælde af udkrængning sandsynligvis for overfladisk. Korrekt ved at vælge den rigtige lag placering.
BEMÆRK: Typisk er nødvendige for optimal positionering mere end ét forsøg. Dette trin er mest afgørende for den æstetiske resultat af proceduren. Overvej at efter smilende overlæben viser en bemærkelsesværdig grad af cranial bevægelse om betydningen af overlæben suturer. - Når tilfreds med placeringen af suturen, dække meget caudale sutur til teknisk lettelse for ikke at forveksle det med suturerne, der vil blive anvendt til flap fiksering. Lås resterende suturer omhyggeligt og lad nålene på plads.
- Find masseteric motor nerve. Derfor definerer et punkt 3 cm anteriort for tragus og 1 cm inferior kindbenet 9 Arch.
- Herfra begynder at finde den nerve, der er belagt med perineuriet og fremstår med en Yelloønsker aspekt. På den posteriore margin masseteric muskel, nerve "punkter" på oral commissure og danner en vinkel på 50 ° med Kindbuen. Dissekere kæbemuskler ligeud parallelt med dets fibre ved hjælp af fine sakse og forsøge ikke at strække nerven.
- For lettere adgang, dissekere oprindelsen af kæbemuskel fra Kindbuen.
- Dernæst dissekere nedad til undersiden af musklen. Påfør en nerve stimulator, da dette er yderst nyttigt at ikke forveksle nerven med andre strukturer. Brug en unipolær elektrisk sonde fastgjort til en stimulator kilde, der tillader variabel spænding og frekvens kontrol.
- Når identificeret, spore nerve i en muskel, og fjern fibrøse forbindelser.
BEMÆRK: nerve begynder at dele sig i talrige grene efter et 1 cm intramuskulær kursus. - Strip nerven som distal som muligt og vend det at ligge på et overfladisk niveau for mikrokirurgisk coaptation.
BEMÆRK: På dette tidspunkt ansigt er fuldt forberedt til musklen transplantation.
3. Flap Harvest
BEMÆRK: gracilis klap høstes samtidig med ansigtet dissektion.
- Før dissektion, være klar over, at gracilis flap høst for ansigtet genoplivning opnås bedst i den proksimale en tredjedel af låret. Fokus på dette område under dissektion.
- Start med en øvre mediale lår hud indsnit på ca. 10 cm i længden på den forreste kant af gracilis. Som vartegn palpere tendinous oprindelse adductor longus musklen i den mediale låret. Påfør monopolære electrodissection at gå dybt.
BEMÆRK: saphenavene er stødt først og konserveret ved mediale tilbagetrækning. - Expose adductor fascia og identificere adductor longus og gracilismusklen. Gracilismusklen ligger posteriort for adductor longus-musklen.
- Når gracilismusklen er stødt på, find neurovaskulær stilken først for at bevare det under forberedelse. Derfor spredes i tynde fascia mellem adductor longus og adductor magnus og identificere neurovaskulær stilken her. Efterfølgende spore pedicle til hilum den dybe overflade gracilis.
- For at finde den neurovaskulær stilken, definerer en afstand på ca. 8 til 10 cm fra oprindelsen af musklen til distalt, da dette er den region i hilum. Alternativt identificere kutane perforator af musklen, der også stammer fra hilum.
- Dissekere neurovaskulær stilken mellem gracilis og adductor longus musklen.
- Hold adductor magnus musklen til side og spore stilken sideværts under adductor longus musklen.
BEMÆRK: Vaskulære forbindelser til adductor longus og brevis er koaguleret eller ligeret, og delt. - Dissekere stilken proximalt til grenene til adductor longus og anvende en vaskulær sløjfe til meget proksimale ende af the vaskulær stilken.
- Identificer motoren nerve til gracilis som er en forreste gren af obturatoren nerve, der kommer ind i musklen 1-2 cm overlegent til hilum. Træk adductor longus musklen til nem sporing af nerven til obturator foramen at give maksimal længde.
- Definer segment, der skal høstes. Bemærk, at længden af musklen transplantation skal tilpasses individuelt til den enkelte patient. Afstanden fra den orale commissure til tragus plus 2 cm vil give længden af musklen transplantation vil være behov for 10 til 1 cm på hver side af klappen for flap forankring.
- Placer pedicle ved midtpunktet eller lidt distalt for den fjernede muskel segment, som den distale ende af flappen vil blive placeret på den mundtlige commissure og den proximale ende tæt på tragus.
- Skær musklen omkredsen for en afstand på mindst 2 cm over den krævede længde ved hjælp af kirurgiske sakse.
- Markér den ønskede muskel segment herunder vaskulære hilum i midten af segmentet. Må ikke helt dissekere det vaskulære stilken fra nerve, da det kan forårsage skader på skibe.
- For at reducere muskel bulk, høste omkring 30% af omkredsen af musklen. Ideelt adskille et forreste og bageste muskel segment, der ikke er inkluderet i stilken. Påfør nerve stimulation for at bekræfte integriteten af det separerede segment. Stærk sammentrækning skal være synlig.
- Opdele forsigtigt skibene på, eller i nærheden af deres oprindelse, ved hjælp af mikro ligerings- klip og fjern muskel segment.
- Opnå hæmostase ved hjælp af bipolar kautering og overrisle operationsstedet grundigt ved hjælp af steril saltvandsopløsning (250 ml).
- Placer en Redon-drain gennem et stik snit for at forhindre postoperativ hæmatom eller seroma formation.
- Lukke såret med afbrudte resorberbare subkutane suturer (2-0) og en intrakutane polypropylen sutur (2-0).
- For ex vivofremstilling af musklen flap placere gracilis segment på et separat operationsbordet og skylles grundigt arterien med fortyndet heparin-opløsning (4-5 ml, 10 enheder / ml) for at forhindre intravaskulær thrombedannelse.
- Kontroller motor nerve for integritet ved anvendelse af nerve stimulator. Stærk sammentrækning af musklen skal være synlige. Skyl isoleret muskel flap ofte med sterilt saltvand for at forhindre udtørring af vævet.
- Sæt den distale ende af musklen i nasolabiale krølle. For at undgå brud, placere ikke-resorberbare madras suturer eller alternativt en kontinuerlig sutur langs den distale ende (3-0 polypropylen). Disse suturer vil skabe stabilitet for fastgøringspunk- suturer.
BEMÆRK: Disse suturer kan også placeres ved den tidsmæssige ende, men er ikke så afgørende som ved den mundtlige ende af musklen.
4. Flap Indsættelse
- Suturere anker-suturer, der er blevet placeret i mouth gennem musklen i en sammenlåsende måde, således at de overlapper distalt placeret kontinuerlig sutur af musklen.
- Sutur guidet, forsigtigt indsætte klappen ind i ansigtet hulrum af to kirurger. Stræk den ene og arrangere anker suturer, mens den anden kirurg indsætter klappen. Fjern nåle bagefter og binde suturerne stramt for at undgå sekundær frigivelse.
- Har plejepersonalet flytte på operationsstuen mikroskop. Bring den fastspændte ender af ansigtets arterie og vene i en passende position for revaskularisering ved hjælp af mikro saks.
- Juster pedicle af gracilismusklen. Normalt anastomoserer den største af de to årer til ansigtet vene under operationsmikroskopet.
- Læg et stykke af en Penrose afløb under skibet ender for at øge kontrasten og til at holde tilbage for stor væv.
- Start vaskulær reparation med arterien og omhyggeligt bringe fartøjet ender sammen.
BEMÆRK: Stress-fri tilpasninger nødvendig for at forhindre thrombedannelse. - Brug fortyndet heparinopløsning (5 ml; 10 enheder / ml i saltvand) for at skylle lumen af skibene. Dette vil give en idé om kvaliteten af intima som endotelødelæggelse bliver synlige. Hvis det er nødvendigt, trim tilbage skibet ende for at fjerne beskadigede endotel. Fjern overdreven adventitia omhyggeligt.
- Brug afbrudt 9-0 nylonsuturer at justere forsiden af arterien og derefter dreje fartøjet ender 180 ° for at fuldføre anastomosen på bagsiden. Sørg for ikke at trænge ind i for- og bagsiden med en sutur ved gentagen inspektion af lumen fartøj.
- Fortsæt med det venøse anastomose, der kan være mere krævende. Venøse karvægge er meget tyndere og i modsætning til arterie, en tendens til at kollapse kort efter skylning. Brug afbrudt 9-0 nylonsuturer for venøs anastomose.
- Ved frigivelse af klemmerne pulsering af arterien og venøs afgift skal være synlig. For to kontrollere passende opfyldning af venen, anvende to par af mikrokirurgiske pincet til at udslette en sektion af vene distalt for anastomosen. Derefter åbne de proksimale pincet til at observere gendannelseshastighed for at udelukke falsk positive retrograd refill.
- Påfør en implanterbar Doppler sonde til overvågning af klappen mod dræning vene. Derfor trimme silikone manchet til at passe sonden løst omkring venen. Bagefter sikre manchetten med nylon suturer (9-0) 11. Undgå indsnævring af venen, da dette kan fremme trombedannelse.
- Før Doppler-kablet ud af såret og forbinde det med kontrolboksen. En glat venøs støj bør være hørbar. I tilfælde af arteriel pulsering, forsøger at flytte manchetten væk fra arterien.
- Drej opmærksom på nerve reparation. Juster længden af motoren nerve af gracilis til det minimum, som er påkrævet for spænding fri coaptation. På dette stadium, udvide musklen til dens tidsmæssige fixatipå punkt til at teste hvilke neurale stilken længde er nødvendig, når musklen er kørt helt ud. Enhver overdreven længde vil unødigt forlænge tiden til reinnervation.
- Brug high-power forstørrelse til coaptation med afbrudte 9-0 nylonsuturer i epineural mode. Fortløbende anvende fibrin lim, der vil give yderligere stabilitet til coaptation site.
- Luk muskelfascie af kæbemuskler bagefter hjælp absorberbare suturer (3-0) for at levere en vis grad af beskyttelse til coaptation site. Undgå suturering fascia for stramt, da dette kan komprimere nerve.
- Efter neurovaskulære reparationer, fastgøre muskel oprindelse til den tidsmæssige fascia og præaurikulær fascia med madras suturer (4-0 polypropylen). Sørg for tilstrækkelig spænding med muskel klap til at producere en sideværts bevægelse af den mundtlige commissure. Dette vil sikre maksimal bevægelse af oral commissure gang reinnervation forekommer. Hvis det er nødvendigt, distribuere musklen evhimmelsk at forhindre bulking.
- Aflede pull-out sutur på den tidsmæssige ende af såret og binde det med tilstrækkelig spænding over en styrke for at holde spændingen fra musklen til den første postoperative uge.
- Check for blødning skibe og udføre omhyggelig hæmostase med bipolar cautery.
- Efter grundig vanding af operationsstedet, placere en silikone afløb (Jackson-Pratt) gennem en stab indsnit for at forhindre postoperativ hæmatomdannelse der kan begrænse klap perfusion. Alternativt kan du bruge en Penrose afløb.
- Flyt kinden klap og lukke såret med korte suturer i håret forsynet områder og en kontinuerlig 5-0 Nylon sutur.
- Før sårlukning er afsluttet, anvendes fibrinlim i såret hulrum til hæmostase og stabilisering af stilken 12.
- Fastgør Doppler ledning med et plaster og anvende antibiotisk salve på såret. Et hoved bandage kan derefter anvendes til dækning af den Preauricular indsnit område. Som det vaskulære stilken er placeret mere fortil, vil dette ikke kompromittere flap perfusion.
5. Postoperativ behandling og opfølgning
- Postoperativt, efterlade patienten i aflåst plads til omkring 4-6 timer og derefter overføre til plastikkirurgi ward. Hold patientens krop i en lidt forhøjet position for at minimere hævelse. Mobilisering kan igangsættes på postoperative dag ét.
- Giv blød mad og forbyde at tale i tre dage. Dette forhindrer løsning af de anker suturer i nasolabiale krølle. Fjern facial træk på postoperative dag to og Redon dræn af den mediale låret efter output er under 30 ml / 24 timer.
- Orientere plejepersonalet, hvordan man håndterer kontrolboksen Doppler og kontrollere Doppler-signalet hver time. I tilfælde af forringelse af blodgennemstrømningen er nødvendig øjeblikkelig revision kirurgi.
- Som udledning normalt kan opnås efter 5 dage, fjerne facial maskersammen med pull ud sutur efter 7 dage. Fjern Doppler probe ved at trække det ud af såret 3 uger efter operationen.
BEMÆRK: muskel normalt begynder at trække sig inden 3 måneder efter operationen. Patienterne rapporterer ofte en "funny følelse" i deres kinder, som snart følges af aktiv bevægelse af mundvigen og et smil. - Udfør opfølgninger 3 og 6 måneder postoperativt med en grundig undersøgelse af patienten. Vurdere symmetri af oral commissure udflugt, symmetri af kinden volumen og identificere synkinesis. Dokument tilstedeværelse af en spontan Smil.
- Endelig tage en række standardiserede fotografier som beskrevet i trin 1.7 eller videography for journal.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Anvendelsen af masseteric nerve for reinnervation af musklen graft blev vurderet i 5 patienter (tabel 1). Blandt dem, akustisk neuroma resektion var den vigtigste årsag til ansigtslammelse. 3 kandidater foretrak proceduren for ettrins snarere end "gold standard" to etaper. I to patienter, proceduren tjente som en rednings procedure efter utilstrækkelig stimulation af cross-facial nerve graft (CFNG).
Reinnervation af gracilis flap efter ettrins reparation påvises inden for 3 måneder. Oral commissure udflugt var tilfredsstillende hos alle patienter (figur 1), men en spontan smil kunne kun opnået i et patient og lejlighedsvis i to patienter. Sekundær udtynding af flappen var nødvendig i tre patienter.
Repræsentative resultater er vist i videoen.
"Figur 1" src = "/ files / ftp_upload / 52386 / 52386fig1.jpg" />
Figur 1:. Post-operative evaluering af afstanden mellem tragus og oral commissure (TC) i hvile og under maksimal udflugt af den orale commissure værdier er i% af den sunde side i hvile (n = 5). Anvendelsen af masseteric nerve for reinnervation af musklen transplantat giver en stærk udflugt af den orale commissure med en symmetrisk resultat sammenlignet med sunde side (NS = ikke signifikant).
Tabel 1: Patientdemografi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nylon Suture, 9-0 | Serag Weissner | Z0039490 | ° |
| Polypropylene Suture | Ethicon | - | Multiple thread sizes |
| Suprarenin 1mg/ml | Sanofi | - | ° |
| Cook-Swartz Doppler Probe | Cook Medical | G03014 | ° |
| DP-M350 Blood Flow Monitor | Cook Medical | - | ° |
| Surgical Microscope OPMI Vario | Carl Zeiss | - | ° |
| Microsurgical instruments lab set | S&T | 767 | ° |
| Biemer vessel clip | Diener | 64,562 | ° |
| Applying forceps | Diener | 64,568 | for Biemer vessel clip |
| Cefuroxim 1500mg | Fresenius | J01DC02 | ° |
| Braunoderm | Braun Melsungen | 3881105 | ° |
| Octenisept | Schuelke & Mayr | 5702764 | ° |
| ISIS Neuromonitoring System | Inomed | - | ° |
| Tissucol | Baxter | 1.33052E+12 | Fibrin glue |
| Jackson-Pratt Wound Drainage | Medline | SU130-1060 | |
| Myacyne Ointment | Schur Pharma | - |
References
- Mavrikakis, I. Facial nerve palsy: anatomy, etiology, evaluation, and management. Orbit. 27 (6), 466-474 (2008).
- Pitanguy, I., Ramos, A. S. The frontal branch of the facial nerve: the importance of its variations in face lifting. Plast Reconstr Surg. 38 (4), 352-356 (1966).
- McAllister, K., et al. Surgical interventions for the early management of Bell's palsy. Cochrane Database Syst Rev. 10 (2), (2013).
- Terzis, J. K., Anesti, K. Developmental facial paralysis: a review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (10), 1318-1333 (2011).
- Momeni, A., et al. Single-stage microsurgical reconstruction for facial palsy utilising the motor nerve to the masseter. Handchir Mikrochir Plast Chir. 42 (2), 95-101 (2010).
- Volk, G. F., Pantel, M., Guntinas-Lichius, O. Modern concepts in facial nerve reconstruction. Head Face Med. 6, 25 (2010).
- Mathes, S. J., Nahai, F. Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg. 67 (2), 177-187 (1981).
- Harii, K. Microneurovascular free muscle transplantation for reanimation of facial paralysis. Clin Plast Surg. 6 (3), 361-375 (1979).
- Borschel, G. H., et al. The motor nerve to the masseter muscle: an anatomic and histomorphometric study to facilitate its use in facial reanimation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 65 (3), 363-366 (2012).
- Zuker, R. M., Goldberg, C. S., Manktelow, R. T. Facial animation in children with Mobius syndrome after segmental gracilis muscle transplant. Plast Reconstr Surg. 106 (1), 1-8 (2000).
- Bannasch, H., et al. A critical evaluation of the concomitant use of the implantable Doppler probe and the Vacuum Assisted Closure system in free tissue transfer. Microsurgery. 28 (6), 412-416 (2008).
- Sierra, D. H. Fibrin sealant adhesive systems: a review of their chemistry, material properties and clinical applications. J Biomater Appl. 7 (4), 309-352 (1993).
- Brien, B. M., Lawlor, D. L., Morrison, W. A. Microneurovascular free muscle reconstruction for long established facial paralysis. Ann Chir Gynaecol. 71 (1), 65-69 (1982).
- Eisenhardt, S. U., et al. Comparison of cross face nerve graft with masseteric nerve as donor nerves for free functional muscle transfers in facial reanimation surgery]. Handchir Mikrochir Plast Chir. 45 (4), 223-228 (2013).
- Harrison, D. H. The pectoralis minor vascularized muscle graft for the treatment of unilateral facial palsy. Plast Reconstr Surg. 75 (2), 206-216 (1985).
- Frey, M., et al. Histomorphometric studies in patients with facial palsy treated by functional muscle transplantation: new aspects for the surgical concept. Ann Plast Surg. 26 (4), 370-379 (1991).
- Eisenhardt, S. U., et al. Salvage Procedures After Failed Facial Reanimation Surgery Using the Masseteric Nerve as the Motor Nerve for Free Functional Gracilis Muscle Transfer. JAMA Facial Plast Surg. , (2014).
- Bae, Y. C., et al. A comparison of commissure excursion following gracilis muscle transplantation for facial paralysis using a cross-face nerve graft versus the motor nerve to the masseter nerve. Plast Reconstr Surg. 117 (7), 2407-2413 (2006).
- Schaverien, M., et al. Activation of the masseter muscle during normal smile production and the implications for dynamic reanimation surgery for facial paralysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (12), 1585-1588 (2011).
- Manktelow, R. T., et al. Smile reconstruction in adults with free muscle transfer innervated by the masseter motor nerve: effectiveness and cerebral adaptation. Plast Reconstr Surg. 118 (4), 885-899 (2006).
- Eppley, B. L., Zuker, R. M. Salvage of facial reanimation with vascularized adductor magnus muscle flap: clinical experience and anatomical studies. Plast Reconstr Surg. 110 (7), 1693-1696 (2002).
- Labbe, D., Huault, M. Lengthening temporalis myoplasty and lip reanimation. Plast Reconstr Surg. 105 (4), 1289-1297 (2000).
- Iblher, N., et al. A new evaluation tool for monitoring devices and its application to evaluate the implantable Doppler probe. J Reconstr Microsurg. 26 (4), 265-270 (2002).
