Introduction
Ansikts nerve er involvert i okulær beskyttelse, artikulasjon, oral kontinens og i stor grad påvirker det estetiske utseendet av ansiktet. Nedskrivning av denne nerven er derfor forbundet med betydelig sykelighet og sosial tilbaketrekning. Til tross for betydelige fremskritt i terapien, kan de tallrike problemer forbundet med lammet kun ansiktet være målrettet med et bredt spektrum av flere fremgangsmåter. Felles for alle kirurgiske teknikker er behovet for en eksakt anatomisk kunnskap.
Ansikts nerve anatomi
Ansikts nerve består av en branchial motor komponent for frivillig motor kontroll over ansiktsmusklene og en visceral motor komponent for parasympatiske kontroll over tåre, kjeve, og sublingual kjertler. Dessuten er det to sensoriske komponenter for innervasjon av den ytre øregangen og for smaken i fremre to tredjedeler av tungen. Løpet av ansikts nerve kan be delt inn i tre segmenter: intrakraniell, intratemporal, og extratemporal. I den intrakranielle segmentet, mottar den øvre gruppen av nevroner som innerverer frontalis muskel og periauricular region bilaterale kortikal innspill. Nevroner som innerverer de resterende ansiktsmusklene får kontralateral kortikal innspill eksklusivt. Som en konsekvens, er frontalis funksjon opprettholdes i ipsilaterale supranukleær lesjoner. Den intratemporal segment kan videre deles inn i tre segmenter. I den labyrintiske segmentet, forlater større petrosal nerve stammen til å forsyne den tårekjertelen med parasympatiske fibre 1.
I mastoid segmentet, kjører tynn stapedius nerve til korrespondent muskel. Parasympatiske grener innerverer kjeve, sublingual og fremre språklige kjertler, mens de fremre to tredjedeler av tungen leveres med smaks fibre (chorda tympani). De viktigste stammen av ansikts nerve avslutter benete kanalengjennom stylomastoid foramen. Dette er begynnelsen på den extratemporal segmentet, men arborisation starter ikke før vi går i spyttkjertelen. Nerven er først delt inn i 3 til 4 motor divisjoner som danner intraparotid plexus og til slutt gir opphav til den timelige, zygomatic, kinn, kjeve og livmorhals grener to.
Differensialdiagnose av ansikts lammelse
Som etiologi av ansikts lammelse er bred og vanskelig å klassifisere, bør den divisjonen som er berørt vurderes først.
Intrakranielle ansikts lammelse kan være forårsaket av lakunære infarkter eller svulster i intrakranielle hulrom. Bakterielle og virale infeksjoner, kolesteatom og Bells parese kan være årsaker til intratemporal nerveskader. Neoplastiske malignitet og tilhørende kirurgisk behandling er de dominerende årsaker til extratemporal ansikts lammelse. Selv Bells parese representerer den vanligste diagnosenhos pasienter med ansiktslammelse, de fleste pasientene blir helt friske uten følgetilstander og trenger ikke operasjon tre. Den nest vanligste årsaken til ansikts lammelse er traumer. Her, frakturer til tinningbenet er den dominerende traumer mekanismen 4.
Behandling typer ansikts lammelse
Mange kirurgiske alternativer finnes for behandling av ansikts lammelse, og de kan klassifiseres i reinnervation, statisk gjenoppbygging og dynamisk rekonstruksjon. Vanligvis er to år anses å være den tid fra skade som funksjon etter reinnervation kan bli gjenvunnet med tilfredsstillende reinnervating prosedyrer 5. Senere, denervering atrofi av ansiktsmusklene utelukker deres nytte for videre gjenoppbygging. Reinnervation kan oppnås ved primær nervereparasjon, interpositional nervetransplantater, på tvers av ansiktsnerven poding eller kranienerveoverføring. Statiske rekonstruksjonsteknikker er rettet til rettefunksjonshemming, (beskyttelse av hornhinnen, forbedring av nasal luftstrøm, og forebygging av sikling) og for å forbedre symmetrien i ro. Typiske prosedyrer browlift for brow ptose, eller canthoplasty for nedre øyelokk ektopi. Statisk rekonstruksjon foretrekkes hos eldre pasienter med signifikant komorbiditet eller i massive ansikts defekter sekundært til traumer eller kreft reseksjon.
Kirurgiske teknikker for dynamisk rekonstruksjon kan deles inn i regional muskel overføring og gratis microneurovascular muskeloverføring med enten coaptation til tygge motor gren eller tverr ansikts nerve pode. Sistnevnte representerer kriteriet standard for gjenoppbyggingen av smil i ansikts lammelse, som ingen annen behandling alternativ pålitelig oppnår en spontan smil som er avgjørende for å bedre sosialt handikap. Coaptation til tygge motor grenen er den behandlingsform av valg for pasienter med bilateral lammelse, men indikasjoner ha extendte, som eldre pasienter eller pasienter med signifikant komorbiditet vanligvis foretrekker en ett-trinns prosedyre 6.
Gracilis klaff
Regional anatomi
Den gracilis muskelen er en heller overfladisk muskel av den mediale lår, som representerer den lengste muskel av adductor musklene. Det stammer fra den nedre symfysen og mindreverdig ramus av pubis. Løpe distalt, blir muskel smale og setter distalt til kneleddet på tibia som ikke bare tillater adduksjon av låret, men også strekking av kneet. Den gracilis muskelen har en type II sirkulasjonsmønster etter Mathes og Nahai med en arteriell forsyning fra en dominant og noen mindre vaskulære pedicles 7. Den dominerende arterie kommer ut muskelen på hilus til kurs lateralt og vanligvis ender i den mediale cirkumfleks arterie. Sjelden, avslutter den dominerende arterie direkte i dyp lårarterie. Venøs tilførsel av gracilis muskelen er vanligvis oppnås gjennom to venae comitantes, som selvfølgelig dypt til adductor longus muskler til å følge den dominerende arterie. Innervasjon av muskelen er oppnådd gjennom en anterior gren av tetningsmiddelet nerve som kommer inn i muskelen 1-2 cm overlegent til hilus.
Klinisk bruk
Den gracilis muskelen er en verdifull donor muskel for rekonstruktiv mikrokirurgi og har blitt den muskelen av valget for mange kirurger for funksjonell fri muskeloverføring. Dette er skyldte til det faktum at det er lite donor området sykelighet og klaffen viser optimale proporsjoner med hensyn til ekskursjon av muskelen og vaskulære pedicle dimensjoner hhv. En lang enkelt innervert motor nerve lindrer funksjonell klaff innhøsting 8.
Vi her demonstrere tilfelle av en 49 år gammel kvinne, som først presentert med et fullstendig bilde av venstre perifer ansiktslammelse etter reseksjon av en akustiskneuroma (Vestibularisschwannom) to år tidligere. Pasienten ble mest rammet av ansikts asymmetri, spesielt når smilende. Andre pre-eksisterende komorbiditet ble ikke dokumentert.
Ved klinisk undersøkelse, pasienten viste en fullstendig pareser av frontalis muskelen, men en tilfredsstillende panne symmetri i ro. Lid nedleggelse var utilstrekkelig til venstre med en lagoftalmus av 5 mm og Bell fenomen. Tegn på hornhinnen irritasjon og ektropion var fraværende. I hvile pasienten viste en moderat asymmetri i munnviken med en tragus-modiolus avstand på 11 cm på høyre og 11,5 cm til venstre ved hvile. Ved smilende, tragus-modiolus avstand skalert ned til 9 cm på høyre og forlenget til venstre 12 cm. Etter omfattende rådgiving, pasienten ønsket en single-iscenesatt dynamisk rekonstruksjon av smil med en gratis funksjonell gracilis overføring med tygge som donor nerve. Pasienten ble også informert om ulike techniques av lokket nedleggelse gjenoppbygging, men falt kirurgisk behandling på dette stadiet. Løpet av behandlingen var ukomplisert. Tegn på reinnervation ble først lagt merke til tre måneder etter operasjonen. Fire måneder etter operasjonen, pasienten presenteres med unremarkable arrdannelse langs den tidligere modifisert ansiktsløftning snitt linje. Symmetri i ro og bevisst smilende var utmerket med en tilfredsstillende definisjon av nasolabiale krøll. Pasienten viste også en helt spontan smil. Pre- og ni måneders postoperativ spekter av utflukt av munnviken ble dokumentert av videografi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
MERK: Pasient vist i videoen har blitt enige om offentliggjøringen av videomateriale. Skriftlig samtykke ble innhentet. Protokollen følger retningslinjene til den menneskelige forskningsetiske komité ved Universitetet i Freiburg. Selv kirurger kan ha ulike preferanser, vil følgende protokoll fokusere på forfatternes foretrukne teknikk.
1. Pre-operativ Opparbeidelse
- Oppnå en standardisert preoperativ work-up som består av en strukturert historie og grundig undersøkelse for nøyaktig behandling planlegging. Derved be om etiologien av sykdommen og be om funksjonelle begrensninger. Det er av største viktighet for å bestemme den tid som har gått siden starten av den paralyse, da dette påvirker planlegging av behandling.
- Ta en funksjonell historie, inkludert oral kontinens, sikling og tale. Spør pasienten hvordan han / hun er begrenset i samfunnslivet på grunn av estetiske og psykologiske problemer.
- Deretter ta en generell medical historie å utelukke eventuelle tilleggslidelser som vil påvirke den kirurgiske plan.
- Undersøke pasienten fra pannen ned. Vurdere graden av brow ptose, dermatochalasis, lagoftalmus, og ektopi.
- Sjekk for midface ptose og for nasolabiale krøll asymmetri og kvantifisere ekskursjon for oral commissure. Legg merke til symmetrien av tennene eksponering ved smilende og formen på smil.
- Undersøke hjernenerve V å etablere tilgjengeligheten som donor nerve og palpate ansikts og overfladiske temp arterielle pulser for å fastslå om de er tilgjengelige som mottaker fartøy. Vanligvis på biting, palpere masseteric muskler til å indikere en fungerende masseteric nerve. Hvis du er usikker, utføre en EMG (elektromyografi) for å utelukke eventuelle underskudd av masseteric nerve.
- Til slutt, ta en rekke standardiserte fotografier eller videoopptak for medisinsk rekord med pasientens ansikt ved hvile, ved å smile med munnen åpen og lukket. Inkluder en lateral view som forfra alene ikke kan fange hele mengden av bevegelse.
- Kommunisere behandlingstilbud til pasienten og tett involvere pasienten i beslutningsprosessen som dette representerer nøkkelen til et vellykket resultat.
MERK: Her vil vi fokusere på det dynamiske rekonstruksjon av smil hos pasienter som får irreversible atrofi av ansiktsmuskulaturen som ikke er kandidater for eller ikke ønsker en to-trinns prosedyre. - Illustrere risikoen ved prosedyren som klaff tap, hematomdannelse, infeksjon, smerte, arrdannelse, og utilfredsstillende postoperativ ekskursjon for oral commissure og få informert samtykke fra pasienten. Demonstrere postoperative fotografier av tidligere pasienter som dette vil gi pasienten en idé om hva du kan forvente og hvordan arrdannelse vil se ut.
- Utføre operasjonen i narkose uten muskelavslapning for å kunne bruke en nerve stimulator for å identifisere masseteric nerve ennd tetningsmiddelet gren til gracilis muskel. Perioperatively, administrere en profylaktisk antibiotika andregenerasjons cefalosporin (f.eks, 1,5 g Cefuroxime) intravenøst.
- Plasser pasienten liggende. Forhindre trykkpunkter ved å bruke beskyttende polstring. Fest pusterøret til kjeven med en interdental sutur (0-0) for å hindre forskyvning fra å bevege hodet under operasjonen.
- Bruk gracilis muskel fra den ipsilaterale låret. Påfør Povidone-jod-løsning (250 ml) til beinet som har blitt valgt for klaff avling og bruke Octenidine hydroklorid (500 ml) for hud og slimhinner desinfeksjon av hodet og nakken.
2. Facial Forberedelse
MERK: Utfør prosedyren med en to team tilnærming. Her blir kirurgiske fremgangsmåten beskrevet i tur og orden.
- Slå pasientens hode til sunn side og juster høyden på operasjonsbordet som ønsket å lindre påfølgendeforberedelse trinn. Sammen med medisinske binokulære lupen, er svært nyttig for ansikts disseksjon en LED (light-emitting diode) hode lys lampe.
- Plugg fatty gasbind forsiktig inn i øregangen. Dette hindrer blodet i å strømme inn og koagulere.
MERK: Gjennom anvendelse av hairclips, er ikke nødvendig barbering av høre bærende hodebunnen. - Markere ansikts snittet linje. Begynn i hodebunnen omtrent 2 cm kranial til den øvre pol av øret. Så selvfølgelig nedover i preauricular området anteriorly til tragus. Utføre en kjeve utvidelse av snittet linje med ca. 1,5 cm for tilstrekkelig eksponering og kontrollert anbringelse av suturer langs oral commissure i løpet av operasjonen.
- Før innsnitt er laget, gjelder suprarenin fortynnet i normal saltoppløsning subkutant (fortynning 1: 200 000, 40 ml maksimum). Dette hindrer overdreven blødning under disseksjon. Vent til vasokonstriksjon som er synlig kort tid etterpå.
- Begynn disseksjon på nivået av SMAS (overfladisk aponeurotic muskelsystemet). På den fremre kant av tyggemuskelen fortsette disseksjon sub-SMAS for å identifisere ansikts arterie og vene. Forhindre visuelle begrensninger i operative feltet etter anstendig hemostase i å bruke den bipolare kirurgi.
- Overlegent, forlenge disseksjon opp på kroppen av kinnben og templet.
- Finn de timelige fartøy som passerer overfladisk over bakre roten av zygomatic prosessen med tinningbenet, og dermed dekket av en tynn fascia.
MERK: I tilfelle svikt av ansikts vaskulær disseksjon, kan disse fartøyene tjene som rednings vaskulær forsyning til muskelen klaff. - Identifisere ansikts fartøy anteriorly til tyggemuskelen. Identifiser arterien ved pulsering og den tykke del av den vaskulære vegg. Det første kurs anteriorly parallelle til kroppen av kjeven og deretter kurver oppover. På den muntlige commissure, deler det å gi vascular tilførsel til den nedre leppe.
- Lokal venen som, i motsetning til den arterie bestå av en tynn vaskulær vegg, og dermed viser en typisk blåaktig aspekt. Dersom fartøyene er vanskelige å identifisere, lokalisere dem på haken der de krysser kjeven.
- Fortsett disseksjon anteriorly like over skipene til commissure og overleppen. Oppnå en lang eksponering som dette er nødvendig for å tillate flytting fartøyene mot tyggemuskelen for en enkel mikrovaskulær anastomose til stilken av gracilis muskel. Prøv å unngå kirurgiske saks for utarbeidelse av fartøy. Bruke ikke-traumatiske stumpe instrumenter i stedet.
- Påfør en mikro fartøy klipp til den proksimale ende av ansiktsarterien og tilsvarende blodåre og klippet den distale delen. Reflektere fartøyene posteriorly å lindre påfølgende revaskularisering av klaffen.
MERK: Følgende trinn er avgjørende for en tilfredsstillende postoperativ resultat. - Starte posisjonering av stingfor sikker forankring av muskelen ved modiolus nær den muntlige commissure. Plasser sting i den senete materiale av den magre perioral muskulaturen. Bruk en dobbel væpnet 3-0 polypropylen sutur.
- Plassere den andre suturen i den nedre leppe, slik at med trekkraft vil den heve den nedre leppe.
MERK: Dette sutur vil tjene som en ulåst temp uttrekkbar sutur å avlaste trekkraft fra klaff i løpet av de første dagene etter operasjonen, og det vil være bundet over en styrke etter klaff innsats. Den uttrekk sutur ikke ta en bit av muskelen og vil bli fjernet på postoperativ dag 7. Det er fører ut i tinning, som beskrevet i trinn 4.16. - Plasser den tredje og fjerde suturer i den øvre leppe langs løpet av ansiktsarterien.
- Sjekk plassering av de fire sting nøye ved å trekke alle sting. Tilstedeværelsen av en harmonisk naturlig utseende nasolabiale krøll sammen med fravær av vrengingen eller inversjon av huden indikereren behagelig resultat. I tilfelle av leppen inversjon suturene er mest sannsynlig plassert for dypt, i tilfelle av vrengingen mest sannsynlig for overfladisk. Riktig ved å velge riktig lag plassering.
MERK: Typisk er nødvendig for optimal posisjonering mer enn ett forsøk. Dette trinnet er mest avgjørende for den estetiske resultatet av fremgangsmåten. Tenk at ved smilende, viser overleppen en bemerkelsesverdig grad av kranie bevegelse som indikerer viktigheten av overleppen sting. - Når fornøyd med plasseringen av sutur, dekker meget hale sutur for teknisk tilrettelegging for å ikke forveksle det med sting som skal brukes for klaff fiksering. Låse de resterende sting nøye og la nålene på plass.
- Finn masseteric motor nerve. Derfor definere et punkt 3 cm anterior til tragus og 1 cm mindreverdig zygomatic arch 9.
- Herfra begynner å finne nerven som er belagt med perineurium og vises med en yelloønsker aspekt. På den bakre margin av masseteric muskel, nerve "peker" ved oral commissure og danner en vinkel på 50 ° med zygomatic buen. Dissekere tygge rett ut parallelt med sine fibre med lekkert saks og prøv å ikke strekke nerve.
- For enklere tilgang, dissekere opprinnelsen tyggemuskelen fra zygomatic arch.
- Deretter dissekere nedover til undersiden av muskelen. Påfør en nerve stimulator som dette er svært nyttig for å ikke forvirre nerve med andre strukturer. Bruk en unipolar elektrisk sonde festet til en stimulator kilde som gir mulighet for variabel spenning og frekvens kontroll.
- Når identifisert, spore nerve inn i muskelen og fjerne fiberforbindelser.
MERK: nerve vil begynne å dele inn i flere grener etter en 1 cm intramuskulær kurset. - Strippe nerve som distal som mulig og snu den til å ligge på et overfladisk nivå for mikrokirurgisk coaptation.
MERK: På dette punktet ansiktet er fullt forberedt for muskel transplantasjon.
3. Flap Harvest-
MERK: gracilis klaff er høstet samtidig med ansikts disseksjon.
- Før disseksjon, være klar over at gracilis klaff innhøsting for ansikts gjenopplivning oppnås best i proksimale en tredjedel av låret. Fokus på dette området i løpet av disseksjon.
- Starte med et øvre midtre lår innsnitt på ca 10 cm i lengde på fremre kant av gracilis. Som et landemerke, palpere sene opprinnelsen til adductor longus muskel i den mediale lår. Påfør mono electrodissection å gå dypt.
MERK: saphenavene er oppstått først og bevart av medial dementi. - Utsett adductor fascia og identifisere adductor longus og gracilis muskel. Den gracilis muskelen ligger posterior til adductor longus muskel.
- Når gracilis muskelen er oppstått, finn neurovaskulær pedicle først å bevare det under fremstillingen. Derfor spredt i den tynne fascia mellom adductor longus og adductor magnus og identifisere neurovascular pedicle her. Deretter spore pedicle til hilum på den dype overflaten av gracilis.
- For å finne den neurovascular pedicle, definerer en avstand på ca 8 til 10 cm fra opprinnelsen av muskelen til distalt da dette er den regionen i hilus. Alternativt identifisere kutan perforatoren av muskelen som også stammer fra hilus.
- Dissekere neurovascular pedicle mellom gracilis og adductor longus muskel.
- Hold adductor magnus muskelen til side og spore pedicle lateralt under adductor longus muskel.
MERK: Vaskulær forbindelser med adductor longus og brevis er koagulert eller ligert, og delt. - Dissekere pedicle proksimale til grenene til adductor longus og påfør en vaskulær sløyfe til den aller nærmeste enden av the vaskulær pedicle.
- Identifisere motornerven til gracilis som er en anterior gren av tetningsmiddelet nerve som kommer inn i muskelen 1-2 cm overlegent til hilus. Trekke tilbake adductor longus muskel for enkel sporing av nerve til stenge foramen å gi maksimal lengde.
- Definere segmentet som skal høstes. Legg merke til at lengden av muskelen transplantasjon må tilpasses hver enkelt pasient. Avstanden fra munn commissure til tragus pluss 2 cm vil gi lengden av muskelen transplantasjon 10 som 1 cm på hver side av klaffen vil være behov for klaffanker.
- Plasser pedicle ved midtpunktet eller litt distalt av den fjernede muskelsegment, som den distale enden av klaffen vil bli plassert på den orale commissure og den proksimale enden nær tragus.
- Dissekere muskelen omkretsen for en avstand på minst 2 cm i overskudd av den nødvendige lengde ved hjelp av kirurgiske sakser.
- Mark ønsket muskel segment inkludert vaskulær hilus i midten av segmentet. Ikke helt dissekere vaskulær pedicle fra nerve da dette kan skade skipene.
- For å redusere muskel bulk, høste omtrent 30% av omkretsen av muskelen. Ideelt skille en fremre og bakre muskelsegment som ikke følger med stilken. Påfør nervestimulering for å bekrefte integriteten av den separerte segment. Sterk sammentrekning skal være synlig.
- Nøye dele karene på, eller i nærheten av deres opprinnelse, ved hjelp av mikro ligation klipp og fjerne muskel segmentet.
- Oppnå hemostase ved hjelp av den bipolare kirurgi og vanne operasjonsstedet grundig ved hjelp av steril saltløsning (250 ml).
- Plasser en Redon-avløp gjennom et stikk innsnitt for å hindre postoperativ hematom eller serom formasjon.
- Lukke såret med avbrutte resorberbare subkutane sting (2-0) og en intracutaneous polypropylen sutur (2-0).
- For ex vivoFremstillingen av muskelen klaff, plasserer gracilis segment på en egen operasjonsbordet og grundig skylling arterien med fortynnet heparin-løsning (4-5 ml, 10 enheter / ml) for å forhindre intra trombedannelse.
- Sjekk motor nerve for integritet ved anvendelse av nerve stimulator. Sterk sammentrekning av muskelen må være innlysende. Skyll det isolerte muskel klaffen ofte med steril saltoppløsning for å forhindre uttørking av vevet.
- Sett den distale ende av muskelen inn i nasolabiale bretten. For å hindre brudd, plasserer ikke-resorberbare madrass sting eller alternativt en kontinuerlig sutur langs den distale enden (3-0 polypropylen). Disse sting vil gi stabilitet for anker- sting.
MERK: Disse sting kan også plasseres på den timelige slutten, men er ikke like avgjørende som ved oral enden av muskelen.
4. Flap Insertion
- Suturer anker-sting som har blitt plassert i mouth gjennom muskelen på en sammenlåsende måte slik at de overlapper den distalt plassert kontinuerlig sutur av muskelen.
- Sutur veiledet, forsiktig sette klaffen inn i ansikts hulrom av to kirurger. Strekk ett og ordne anker sting mens den andre Kirurgen setter klaffen. Fjerne nålene etterpå og knytte sting tett for å forhindre sekundær utgivelse.
- Har pleiepersonalet farten i operasjonsmikroskop. Bringe de klemmes ender av ansikts arterie og vene på en adekvat stilling for revaskularisering ved hjelp av mikro saks.
- Juster pedicle av gracilis muskel. Vanligvis anastomose den største av de to årer til ansikts vene under operasjonsmikroskop.
- Legg et stykke en Penrose avløp under fartøyet slutter å øke kontrasten og å holde tilbake dreven vev.
- Begynn vaskulær reparasjoner med arterien og nøye bringe fartøyet endene sammen.
MERK: Stressfritt justeringer nødvendig for å hindre blodpropp dannelse. - Bruk utvannet heparin løsning (5 ml, 10 enheter / ml i saltvann) for å skylle lumen av skipene. Dette vil gi et inntrykk av kvaliteten på intima som endotelial skade vil bli synlig. Om nødvendig, trim tilbake fartøyet slutt å fjerne skadet endotel. Fjerne overdreven adventitia omhyggelig.
- Bruk avbrutt 9-0 Nylon sting for å justere forsiden av arterien først og deretter slå fartøyet ender 180 ° for å fullføre anastomose på baksiden. Sørg for å ikke trenge forsiden og baksiden med en sutur ved gjentatt inspeksjon av fartøyet lumen.
- Fortsett med den venøse anastomose som kan være mer krevende. Venøse fartøy vegger er mye tynnere og, i motsetning til arterien, har en tendens til å kollapse kort tid etter skylling. Bruk avbrutt 9-0 Nylon sting for vene anastomose.
- Ved utgivelsen av klemmer pulse av arterien og venøs kostnad skal være synlig. For to se etter tilstrekkelig påfylling av venen ved å bruke to par av mikro pinsett for å utslette en seksjon av venen distalt til den anastomose. Deretter åpner de proksimale pinsett for å observere frekvensen av oppladning for å utelukke falsk positiv retrograd refill.
- Påfør en implanterbar Doppler probe for overvåking av klaffen mot drenering vene. Derfor, trim silikonmansjett å passe sonden løst rundt venen. Etterpå sikre mansjetten med Nylon sting (9-0) 11. Unngå innsnevring av venen som dette kan fremme trombusdannelse.
- Lede Doppler-kabelen ut av såret og koble den med kontrollboksen. En jevn venøs støy bør være hørbar. Ved arteriell pulse, prøv å flytte mansjetten bort fra arterien.
- Snu oppmerksomheten til nerve reparasjon. Justere lengden av motoren nerve av gracilis til et minimum som er nødvendig for spenning fri coaptation. På dette stadiet, forlenge muskelen til sine time fixatipå punktet for å teste hvilke nevrale pedicle lengde er nødvendig når muskelen er helt utvidet. Noen overdreven lengde vil unødvendig forlenge tid til reinnervation.
- Bruk høy effekt forstørrelse for coaptation med avbrutte 9-0 Nylon sting i epineural mote. Fortløpende søke fibrinlim som vil gi ekstra stabilitet til coaptation nettstedet.
- Lukke muskel fascia av tygge etterpå ved bruk av absorberbare suturer (3-0) for å levere en viss grad av beskyttelse til coaptation nettstedet. Unngå å sy fascia for stramt, da dette kan komprimere nerve.
- Etter de nevrovaskulære reparasjoner, sikre muskel opprinnelse til den verdslige konseptet og preauricular fascia med madrass sting (4-0 polypropylen). Gi tilstrekkelig spenning med muskelen klaff for å frembringe en sideveis bevegelse av den orale commissure. Dette vil sikre maksimal bevegelse av munn commissure gang reinnervation oppstår. Hvis det er nødvendig, fordele muskel evmelsk å hindre bulking.
- Avlede uttrekkbar sutur ved temp slutten av såret og bind den med tilstrekkelig spenning over en styrke for å holde spenningen av muskelen for første postoperative uke.
- Se etter eventuelle blødninger fartøy og utføre nitid hemostase med bipolar kirurgi.
- Etter grundig vanning av operasjonsstedet, plasserer en silikon avløp (Jackson-Pratt) gjennom et stikk innsnitt for å hindre postoperativ hematom formasjon som kan begrense klaff perfusjon. Alternativt kan du bruke en Penrose avløp.
- Reposisjonere kinnet klaff og lukke såret med stifte sting i håret bærende områder og en kontinuerlig 5-0 Nylon sutur.
- Før lukking av sår er fullført, gjelder fibrinlim i såret hulrom for hemostase og stabilisering av 12 stilken.
- Fest Doppler ledningen til med plaster og bruke antibiotika salve på såret. Et hode bandasje kan deretter påføres for å dekke Preauricular innsnitt området. Som vaskulær pedicle ligger mer anteriort, vil dette ikke gå på akkord klaff perfusjon.
5. Postoperativ behandling og oppfølging
- Postoperativt, la pasienten på postoperativ avdeling for ca 4-6 timer og deretter overføre til plastisk kirurgisk avdeling. Holde pasientens kropp i en noe forhøyet stilling for å minimalisere svelling. Mobilisering kan initieres på postoperativ dag en.
- Gir myk mat og forby å snakke i tre dager. Dette hindrer løsning av anker sting i nasolabiale press. Fjerne ansikts belastning på postoperativ dag to og Redon renne av den mediale lår etter produksjonen er under 30 ml / 24 hr.
- Briefe pleiepersonalet hvordan å håndtere Doppler kontrollboks og å kontrollere doppler-signalet hver time. Ved nedskrivning av blodstrøm er umiddelbar revisjon kirurgi nødvendig.
- Som utladning kan vanligvis oppnås etter 5 dager, fjerne ansikts maskersammen med trekk ut sutur etter 7 dager. Fjerne sonden ved å trekke den ut av såret tre uker etter operasjonen.
MERK: Den muskelen begynner vanligvis til kontrakt innen 3 måneder etter operasjonen. Pasienter rapporterer ofte om en "rar følelse" i kinnene, som snart etterfulgt av aktiv bevegelse av munnviken og et smil. - Utføre oppfølginger tre og seks måneder postoperativt med en grundig undersøkelse av pasienten. Vurdere symmetri av oral commissure utflukt, symmetri av kinnet volum og identifisere eventuelle synkinesis. Dokumentere tilstedeværelse av en spontan smil.
- Til slutt, ta en rekke standardiserte fotografier som beskrevet i trinn 1.7 eller videoopptak for medisinsk rekord.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Bruken av masseteric nerve for reinnervation av muskelen transplantat ble evaluert hos 5 pasienter (tabell 1). Blant dem, akustisk neuroma reseksjon var den viktigste årsaken til ansikts lammelse. 3 kandidater foretrakk den ett-trinns prosedyre i stedet for "gullstandard" to-trinns tilnærming. I to pasienter, servert prosedyren som en redning prosedyre etter utilstrekkelig stimulering av tverr ansikts nerve pode (CFNG).
Reinnervation av gracilis klaff etter ett-trinns reparasjon var påvisbare innen 3 måneder. Oral commissure utflukt var tilfredsstillende i alle pasienter (figur 1), men en spontan smil kan bare oppnås i en pasient og av og til i to pasienter. Sekundær fortynning av klaffen var nødvendig hos tre.
Representative resultater er vist i videoen.
"Figur 1" src = "/ files / ftp_upload / 52386 / 52386fig1.jpg" />
Fig. 1: Postoperative evaluering av avstanden mellom tragus og munn commissure (TC) i hvile og under maksimal ekskursjon av det orale commissure verdier er i% av den friske side i ro (n = 5). Bruken av masseteric nerve for reinnervation av muskelen pode gir en sterk ekskursjon av det orale commissure med en symmetrisk resultat sammenlignet med den friske siden (ns = ikke signifikant).
Tabell 1: Pasient demografi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nylon Suture, 9-0 | Serag Weissner | Z0039490 | ° |
| Polypropylene Suture | Ethicon | - | Multiple thread sizes |
| Suprarenin 1mg/ml | Sanofi | - | ° |
| Cook-Swartz Doppler Probe | Cook Medical | G03014 | ° |
| DP-M350 Blood Flow Monitor | Cook Medical | - | ° |
| Surgical Microscope OPMI Vario | Carl Zeiss | - | ° |
| Microsurgical instruments lab set | S&T | 767 | ° |
| Biemer vessel clip | Diener | 64,562 | ° |
| Applying forceps | Diener | 64,568 | for Biemer vessel clip |
| Cefuroxim 1500mg | Fresenius | J01DC02 | ° |
| Braunoderm | Braun Melsungen | 3881105 | ° |
| Octenisept | Schuelke & Mayr | 5702764 | ° |
| ISIS Neuromonitoring System | Inomed | - | ° |
| Tissucol | Baxter | 1.33052E+12 | Fibrin glue |
| Jackson-Pratt Wound Drainage | Medline | SU130-1060 | |
| Myacyne Ointment | Schur Pharma | - |
References
- Mavrikakis, I. Facial nerve palsy: anatomy, etiology, evaluation, and management. Orbit. 27 (6), 466-474 (2008).
- Pitanguy, I., Ramos, A. S. The frontal branch of the facial nerve: the importance of its variations in face lifting. Plast Reconstr Surg. 38 (4), 352-356 (1966).
- McAllister, K., et al. Surgical interventions for the early management of Bell's palsy. Cochrane Database Syst Rev. 10 (2), (2013).
- Terzis, J. K., Anesti, K. Developmental facial paralysis: a review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (10), 1318-1333 (2011).
- Momeni, A., et al. Single-stage microsurgical reconstruction for facial palsy utilising the motor nerve to the masseter. Handchir Mikrochir Plast Chir. 42 (2), 95-101 (2010).
- Volk, G. F., Pantel, M., Guntinas-Lichius, O. Modern concepts in facial nerve reconstruction. Head Face Med. 6, 25 (2010).
- Mathes, S. J., Nahai, F. Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg. 67 (2), 177-187 (1981).
- Harii, K. Microneurovascular free muscle transplantation for reanimation of facial paralysis. Clin Plast Surg. 6 (3), 361-375 (1979).
- Borschel, G. H., et al. The motor nerve to the masseter muscle: an anatomic and histomorphometric study to facilitate its use in facial reanimation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 65 (3), 363-366 (2012).
- Zuker, R. M., Goldberg, C. S., Manktelow, R. T. Facial animation in children with Mobius syndrome after segmental gracilis muscle transplant. Plast Reconstr Surg. 106 (1), 1-8 (2000).
- Bannasch, H., et al. A critical evaluation of the concomitant use of the implantable Doppler probe and the Vacuum Assisted Closure system in free tissue transfer. Microsurgery. 28 (6), 412-416 (2008).
- Sierra, D. H. Fibrin sealant adhesive systems: a review of their chemistry, material properties and clinical applications. J Biomater Appl. 7 (4), 309-352 (1993).
- Brien, B. M., Lawlor, D. L., Morrison, W. A. Microneurovascular free muscle reconstruction for long established facial paralysis. Ann Chir Gynaecol. 71 (1), 65-69 (1982).
- Eisenhardt, S. U., et al. Comparison of cross face nerve graft with masseteric nerve as donor nerves for free functional muscle transfers in facial reanimation surgery]. Handchir Mikrochir Plast Chir. 45 (4), 223-228 (2013).
- Harrison, D. H. The pectoralis minor vascularized muscle graft for the treatment of unilateral facial palsy. Plast Reconstr Surg. 75 (2), 206-216 (1985).
- Frey, M., et al. Histomorphometric studies in patients with facial palsy treated by functional muscle transplantation: new aspects for the surgical concept. Ann Plast Surg. 26 (4), 370-379 (1991).
- Eisenhardt, S. U., et al. Salvage Procedures After Failed Facial Reanimation Surgery Using the Masseteric Nerve as the Motor Nerve for Free Functional Gracilis Muscle Transfer. JAMA Facial Plast Surg. , (2014).
- Bae, Y. C., et al. A comparison of commissure excursion following gracilis muscle transplantation for facial paralysis using a cross-face nerve graft versus the motor nerve to the masseter nerve. Plast Reconstr Surg. 117 (7), 2407-2413 (2006).
- Schaverien, M., et al. Activation of the masseter muscle during normal smile production and the implications for dynamic reanimation surgery for facial paralysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (12), 1585-1588 (2011).
- Manktelow, R. T., et al. Smile reconstruction in adults with free muscle transfer innervated by the masseter motor nerve: effectiveness and cerebral adaptation. Plast Reconstr Surg. 118 (4), 885-899 (2006).
- Eppley, B. L., Zuker, R. M. Salvage of facial reanimation with vascularized adductor magnus muscle flap: clinical experience and anatomical studies. Plast Reconstr Surg. 110 (7), 1693-1696 (2002).
- Labbe, D., Huault, M. Lengthening temporalis myoplasty and lip reanimation. Plast Reconstr Surg. 105 (4), 1289-1297 (2000).
- Iblher, N., et al. A new evaluation tool for monitoring devices and its application to evaluate the implantable Doppler probe. J Reconstr Microsurg. 26 (4), 265-270 (2002).
