Introduction
O nervo facial está envolvida na protecção ocular, articulação, continência oral e afecta grandemente a aparência estética da face. Impairment deste nervo é, portanto, associada com morbidade significativa e isolamento social. Apesar dos avanços significativos na terapia, a multiplicidade de problemas associados com a face paralisada só pode ser alvo de um amplo espectro de procedimentos adicionais. Comum a todas as técnicas cirúrgicas é a necessidade de um conhecimento da anatomia exacta.
Anatomia do nervo facial
O nervo facial consiste em um componente do motor branquial para o controle voluntário do motor da musculatura facial e um componente do motor visceral para o controle parassimpático de lacrimal, submandibular e glândulas sublinguais. Além disso, existem dois componentes sensoriais para a inervação do canal auditivo externo e para o gosto em o anterior dois terços da língua. O curso do nervo facial pode be subdivide-se em três segmentos: intracraniana, intratemporal e extratemporal. No segmento intracraniana, o grupo superior de neurônios que inervam o músculo frontal e região periauricular recebe entrada cortical bilateral. Os neurônios que inervam os músculos faciais restantes receber entrada cortical contralateral exclusivamente. Como consequência, a função frontal é mantido em lesões supranuclear ipsilaterais. O segmento intratemporais pode ser ainda dividido em três segmentos. No segmento labiríntica, o maior nervo petrosal deixa o tronco para fornecer a glândula lacrimal com fibras parassimpáticas 1.
No segmento de mastóide, o nervo stapedius fina corre para o músculo correspondente. Os ramos parassimpáticos inervam o submandibular, sublingual e anterior glândulas linguais, enquanto os dois terços anteriores da língua são fornecidos com fibras gustativas (corda do tímpano). O tronco principal do nervo facial sai do canal ósseoatravés do forame estilomastóideo. Este é o início do segmento extra-temporal, no entanto arborisation não começar antes de entrar na glândula parótida. O nervo é primeiro dividido em 3-4 divisões motoras que formam o plexo intraparotídeo e, finalmente, dão origem a temporal, zigomático, bucal, mandibular e ramos cervicais 2.
O diagnóstico diferencial da paralisia facial
Como etiologia da paralisia facial é ampla e difícil de classificar, a divisão que é afetado deve ser considerado em primeiro lugar.
Paralisia facial intracraniana pode ser causada por enfarte lacunar ou tumores da cavidade intracraniana. As infecções bacterianas e virais, colesteatoma e paralisia de Bell pode ser razões para danos nos nervos intratemporal. Malignidades neoplásicas e terapia cirúrgica associada são as causas dominantes para paralisia facial extratemporal. Embora a paralisia de Bell representa o diagnóstico mais comumem pacientes com paralisia facial, a maioria dos pacientes se recuperam completamente sem seqüelas e não precisa de cirurgia 3. A segunda causa mais comum de paralisia facial é trauma. Aqui, as fraturas do osso temporal são o mecanismo de trauma predominante 4.
Tipos de tratamento da paralisia facial
Existem inúmeras opções cirúrgicas para o tratamento da paralisia facial e eles podem ser classificados em reinervação, reconstrução estática e dinâmica de reconstrução. Tipicamente, dois anos são considerados o tempo de uma lesão em que a função após Reinervação pode ser recuperado satisfatória com procedimentos reinnervating 5. Mais tarde, a denervação atrofia dos músculos faciais se opõe a sua utilidade para posterior reconstrução. Reinervação pode ser obtido por meio de reparação primária do nervo, enxertos de nervos de interposição, enxerto de nervo cross-facial ou transferência de nervo craniano. Técnicas de reconstrução estáticos são direcionados para corrigir osincapacidades funcionais, (proteção da córnea, a melhoria do fluxo de ar nasal, e prevenção de baba) e para melhorar a simetria em repouso. Os procedimentos típicos são browlift para ptose testa, ou cantoplastia para menor ectrópio tampa. Reconstrução estático é preferível em pacientes idosos com comorbidades significativas ou em enormes defeitos faciais secundárias a trauma ou cirurgia do câncer.
As técnicas cirúrgicas de reconstrução dinâmica pode ser subdividida em transferência muscular regional e transferência muscular microneurovascular livre com ou coaptação ao ramo motor masseter ou enxerto de nervo cross-facial. Esta última representa o critério padrão para a reconstrução do sorriso em paralisia facial, como nenhuma outra opção de tratamento atinge de forma confiável um sorriso espontâneo, que é crucial para melhorar a desvantagem social. Coaptação ao ramo motor masseter é a modalidade de tratamento de escolha para pacientes com paralisia bilateral, no entanto indicações têm extterminou, como idosos ou pacientes com comorbidades significativas geralmente preferem uma única fase 6.
Gracilis retalho
Anatomia Regional
O músculo é um músculo em vez superficial da coxa medial, representando o músculo mais longo dos músculos adutores. Origina-se a partir da sínfise inferior eo ramo inferior do púbis. Executando distalmente, o músculo torna-se estreito e insere distal para a articulação do joelho na tíbia que permite não só a adução da coxa, mas também de flexão do joelho. O músculo grácil tem um padrão circulatório tipo II após Mathes e Nahai com um suprimento arterial a partir de uma posição dominante e alguns pedículos vasculares menores 7. A artéria dominante sai do músculo no hilo de curso lateralmente e geralmente termina na artéria circunflexa medial. Raramente, a artéria dominante termina diretamente na artéria femoral profunda. Fornecimento venoso do gramúsculo cilis é geralmente obtida através de dois comitantes, esse curso profundamente ao músculo adutor longo de seguir a artéria dominante. Inervação do músculo é conseguido através de um ramo anterior do nervo obturador que entra no músculo 1-2 cm superiormente ao hilo.
O uso clínico
O músculo grácil é um músculo valioso doador para microcirurgia reconstrutiva e tornou-se o músculo da escolha para muitos cirurgiões para transferência muscular livre funcional. Isto é devido ao fato de que há pouca morbidade do sítio doador ea aba mostra proporções ideais com relação à excursão do músculo e dimensões pedículo vascular, respectivamente. Um nervo motor inervado único longa alivia aba funcional colheita 8.
Nós aqui demonstrar o caso de um velho feminino 49 anos, que inicialmente apresentado com uma imagem completa da paralisia facial periférica à esquerda após a ressecção de um acústiconeuroma (schwannoma vestibular) dois anos antes. O paciente foi mais afetado pela assimetria facial, particularmente quando sorrindo. Outros co-morbidades pré-existentes não foram documentados.
Ao exame clínico, o paciente apresentou uma paralisia completa do músculo frontal, no entanto uma simetria testa satisfatório em repouso. Fechamento da tampa era insuficiente à esquerda com um lagoftalmia de 5 mm e fenômeno de Bell. Os sinais de irritação da córnea e ectrópio estavam ausentes. Em repouso, o paciente apresentou uma assimetria moderada do canto da boca com uma distância tragus-modiolus de 11 cm à direita e 11,5 cm à esquerda em repouso. Após a sorrir, distância tragus-modiolus reduzida para 9 centímetros no lado direito e alongado na esquerda para 12 cm. Após uma extensa aconselhamento, o paciente desejava para uma reconstrução dinâmica single-encenado do sorriso com uma transferência gracilis funcional livre usando o masseter como nervo doador. O paciente também foi informado sobre a várias techniques de reconstrução fechamento da tampa, no entanto se recusou tratamento cirúrgico nesta fase. O decurso do tratamento foi simples. Os sinais de reinervação foram notados primeiro três meses de pós-operatório. Quatro meses após a cirurgia, o paciente apresentava cicatrizes normal ao longo da antiga linha facelift incisão modificado. Simetria em repouso e deliberada sorrindo foram excelentes, com uma definição satisfatória da prega nasolabial. O paciente também mostrou um sorriso completamente espontânea. Intervalo pós-operatório pré e 9 meses de excursão com o canto da boca foi documentada por videografia.
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Protocol
NOTA: O paciente mostrado no vídeo concordou com a publicação do material de vídeo. Foi obtido consentimento escrito. O protocolo segue as diretrizes do comitê da Universidade de Freiburg ética em pesquisa humana. Embora os cirurgiões podem ter diferentes preferências, o seguinte protocolo incidirá sobre técnica preferida dos autores.
Workup 1. Pré-operatório
- Realizar uma padronizado pré-operatório trabalho-up, que consiste em uma história estruturada e análise aprofundada para o planejamento do tratamento preciso. Desse modo, solicitar a etiologia da doença e pedir limitações funcionais. É de extrema importância para determinar o tempo decorrido desde o início da paralisia, pois isso afeta o planejamento do tratamento.
- Dê uma história funcional, incluindo a continência oral, babando e fala. Peça ao paciente como ele / ela é limitada na vida social devido a questões estéticas e psicológicas.
- Em seguida, pegue um medica gerall história para afastar qualquer co-morbidade que afetaria o plano cirúrgico.
- Examine o paciente da testa para baixo. Avaliar o grau de ptose testa, dermatocálase, lagoftalmo, e ectrópio.
- Verifique se há ptose midface e para nasolabial assimetria vinco e quantificar a excursão da comissura bucal. Note-se a simetria de exposição sobre os dentes de sorriso e a forma do sorriso.
- Examine o V nervo craniano para estabelecer a disponibilidade como nervo doador e apalpar os pulsos arteriais temporais faciais e superficiais para ajudar a determinar a sua disponibilidade como vasos de beneficiários. Normalmente após morder, palpar o músculo massetérica para indicar um nervo massetérica funcionando. Se tiver dúvidas, realizar uma EMG (eletromiografia) para afastar eventuais déficits do nervo massetérica.
- Por fim, tomar uma série de fotografias padronizadas ou videografia para registro médico com o rosto do paciente em repouso, em cima, sorrindo com a boca aberta e fechada. Incluir um vie de lateralw como a vista frontal por si só não pode capturar toda a quantidade de movimento.
- Comunique-se as opções de tratamento para o paciente e envolver de perto o paciente no processo de tomada de decisões, pois isso representa a chave para um bom resultado.
NOTA: Aqui, vamos nos concentrar na reconstrução dinâmica do sorriso em pacientes que apresentam atrofia irreversível da musculatura facial que há candidatos para ou não desejam um processo em duas fases. - Ilustrar os riscos do procedimento, como a perda retalho, formação de hematoma, infecção, dor, cicatrizes e insatisfatória excursão pós-operatório da comissura bucal e adquirir o consentimento informado do paciente. Demonstrar fotografias pós-operatório de pacientes anteriores, pois isso vai dar ao paciente uma idéia do que esperar e como cicatrizes será semelhante.
- Executar a operação com anestesia geral sem relaxamento muscular, a fim de ser capaz de usar um estimulador de nervos para identificar a um nervo massetéricand o ramo obturador para o músculo grácil. Perioperatório, administrar um profilático de antibióticos cefalosporina de segunda geração (por exemplo, 1,5 g de cefuroxima) por via intravenosa.
- Colocar o paciente em decúbito dorsal. Impedir que os pontos de pressão, usando preenchimento de proteção. Fixar o tubo de respiração para a mandíbula com uma sutura interdental (0-0), a fim de evitar o deslocamento do movimento da cabeça durante a cirurgia.
- Use o músculo grácil da coxa ipsilateral. Aplicar a solução de povidona-iodo (250 ml) para a perna que foi escolhida para a aba de colheita e usar Octenidina Cloridrato de (500 ml) para a pele e mucosa desinfecção da cabeça e pescoço.
2. Preparação Facial
NOTA: Execute o procedimento com uma abordagem em duas equipe. Aqui, passos cirúrgicos são descritos um após o outro.
- Virar a cabeça do paciente para o lado saudável e ajustar a altura da mesa de operações, como desejado para aliviar subsequenteetapas de preparação. Juntamente com lupas binoculares médicos, um LED (diodo emissor de luz) Lâmpada de luz principal é extremamente útil para dissecção facial.
- Encaixe cuidadosamente gaze graxos dentro do canal auditivo. Isso impede que o sangue flua para dentro e coagulação.
NOTA: Através da aplicação de hairclips, raspar de couro cabeludo rolamento ouvindo não é necessário. - Marque a linha de incisão facial. Comece no couro cabeludo com aproximadamente 2 cm do crânio para o pólo superior da orelha. Então curso descendente na área pré-auricular anteriormente ao tragus. Realizar uma extensão submandibular da linha de incisão de cerca de 1,5 cm para uma exposição adequada e a colocação controlada da sutura ao longo da comissura oral no decurso da operação.
- Antes de incisão é feita, aplicar suprarenin diluído em solução salina normal, via subcutânea (diluição: 1: 200.000, de 40 ml no máximo). Isso evita o sangramento excessivo durante a dissecção. Espere pela vasoconstrição, que é visível logo em seguida.
- Comece dissecção ao nível do SMAS (sistema muscular aponeurotic superficial). Na fronteira anterior do músculo masseter continuar a dissecção sub-SMAS, a fim de identificar a artéria facial e veia. Prevenir restrições visuais no campo operatório por hemostasia decente no uso do cautério bipolar.
- Superiormente, estender a dissecção para cima do corpo do osso zigomático e do templo.
- Localize os vasos temporais que passam superficialmente sobre a raiz posterior do processo zigomático do osso temporal, assim, coberto por uma fina fáscia.
NOTA: Em caso de falha da dissecção vascular facial, estes navios podem servir como suprimento de resgate vascular para o retalho do músculo. - Identificar os vasos faciais anteriormente ao músculo masseter. Identificar a artéria por pulsação e o aspecto de espessura da parede vascular. Ele primeiros cursos paralelos anteriormente ao corpo da mandíbula e, em seguida curvas para cima. No comissura oral, ele se divide para dar vfornecimento ascular ao lábio inferior.
- A localização da veia que, ao contrário da artéria consistem de uma fina parede vascular, mostrando, assim, um aspecto típico azulado. Se os vasos são difíceis de identificar, localizar-los no queixo onde se cruzam a mandíbula.
- Continue dissecção anteriormente apenas acima dos navios para a comissura e lábio superior. Conseguir uma longa exposição como esta é necessária para permitir a acomodar os navios em direção ao músculo masseter para uma anastomose microvascular fácil ao pedículo do músculo grácil. Tente evitar uma tesoura cirúrgica para a preparação dos vasos. Use instrumentos contundentes não traumáticas em seu lugar.
- Aplicar um clipe micro navio para a extremidade proximal da artéria e veia facial correspondente e cortar a parte distal. Refletir os vasos posteriormente para aliviar subseqüente revascularização do retalho.
NOTA: Os passos seguintes são essenciais para um resultado pós-operatório satisfatório. - Comece o posicionamento das suturaspara ancoragem segura do músculo na modiolus perto da comissura bucal. Coloque as suturas no material musculoso da musculatura perioral atrofiado. Use uma dupla armada 3-0 fio de polipropileno.
- Coloque a segunda sutura no lábio inferior, de modo que com tracção vai elevar o lábio inferior.
NOTA: Esta sutura servirá como um temporal, sutura-pull out desbloqueado para aliviar a tração do retalho nos primeiros dias após a cirurgia e será amarrado sobre uma almofada após inserção do retalho. A sutura de pull-out não levar uma mordida do músculo e será removido no dia de pós-operatório 7. É levar para fora na região temporal, conforme descrito na etapa 4.16. - Coloque as terceira e quarta suturas no lábio superior ao longo do curso da artéria facial.
- Verifique cuidadosamente o posicionamento dos quatro suturas puxando igualmente todas as suturas. A presença de um vinco nasolabial aparência natural harmônico juntamente com a ausência de eversão ou inversão da pele indicaum resultado agradável. Em caso de inversão do lábio as suturas são mais propensos colocado demasiado profundo, em caso de eversão provavelmente muito superficial. Correto, escolhendo a colocação camada correta.
NOTA: Normalmente, mais de uma tentativa é necessário para o posicionamento ideal. Este passo é mais importante para o resultado estético do procedimento. Considere-se que mediante sorriso, o lábio superior mostra um notável grau de movimento craniano indicando a importância das suturas no lábio superior. - Uma vez satisfeito com a posição da sutura, cobrir a sutura muito caudal para facilitação técnica, a fim de não confundi-lo com as suturas que serão utilizados para a fixação do retalho. Bloquear as suturas restantes cuidadosamente e deixar as agulhas no lugar.
- Localize o nervo motor massetérica. Portanto, definir um ponto de 3 centímetros anterior ao tragus e um centímetro inferior do arco zigomático 9.
- A partir daqui, começa a localizar o nervo que é revestido por perineurium e aparece com um yelloDesejo aspecto. Na margem posterior do músculo massetérica, o nervo "pontos" na comissura oral e forma um ângulo de 50 ° com o arco zigomática. Dissecar o masseter sem rodeios paralelo às suas fibras usando uma tesoura fina e tentar não esticar o nervo.
- Para facilitar o acesso, dissecar a origem do músculo masseter do arco zigomático.
- Em seguida, para baixo, para dissecar a superfície inferior do músculo. Aplique um estimulador de nervo como este é extremamente útil para não confundir o nervo com outras estruturas. Use uma sonda elétrica unipolar ligado a uma fonte de estimulador que permite tensão variável e controle de freqüência.
- Uma vez identificados, traçar o nervo para o músculo e remover conexões fibrosas.
NOTA: O nervo vai começar a dividir-se em numerosos ramos depois de 1 cm intramuscular do curso. - Tira o nervo mais distal possível e vire-o de mentir em um nível superficial para coaptação microcirúrgica.
NOTA: Neste ponto, o rosto está totalmente preparada para o transplante muscular.
3. Flap Colheita
NOTA: A aba gracilis é colhida em simultâneo com a dissecção facial.
- Antes de dissecação, estar ciente de que a colheita aba gracilis para reanimação facial é melhor alcançada no proximal de um terço da coxa. Concentre-se nesta área durante a dissecção.
- Comece com um medial incisão na pele da coxa de cerca de 10 cm de comprimento na borda anterior do gracilis. Como um marco, palpar a origem tendinosa do músculo adutor longo da coxa medial. Aplicar eletrodissecção monopolar para ir fundo.
NOTA: A veia safena é encontrado pela primeira vez e preservada pela retração medial. - Expor a fascia adutor e identificar o adutor longo e grácil muscular. O músculo grácil está localizado posterior ao músculo adutor longo.
- Uma vez que o músculo grácil é encontrado, localize o neuropedículo vascular primeiro, de modo a preservá-la durante a preparação. Portanto, se espalhou para a fáscia fina entre o adutor longo e adutor magno e identificar o pedículo neurovascular aqui. Posteriormente, acompanhar o pedículo ao hilo na superfície profunda do gracilis.
- Para localizar o pedículo neurovascular, definir uma distância de aproximadamente 8 a 10 cm da origem do músculo para distalmente como esta é a região do hilo. Alternativamente, identificar o perfurador cutânea do músculo que também origina do hilo.
- Dissecar o pedículo neurovascular entre o gracilis e músculo adutor longus.
- Segure o músculo adutor magno de lado e traçar o pedículo lateralmente sob o músculo adutor longo.
NOTA: As conexões vasculares com o adutor longo e brevis são coagulados ou ligado, e dividido. - Dissecar o pedículo proximal aos ramos para o adutor longo e aplicar um loop vascular até o fim muito proximal do thpedículo vascular e.
- Identificar o nervo motor para o gracilis, que é um ramo anterior do nervo obturador que entra no músculo 1-2 cm superiormente ao hilo. Recolha o músculo adutor longo para facilitar o rastreamento do nervo ao forame obturador para fornecer comprimento máximo.
- Definir o segmento a ser colhida. Note-se que o comprimento do músculo transplante tem que ser adaptada a cada doente individualmente. A distância entre a comissura oral ao trago mais dois centímetros dará o comprimento do transplante músculo será necessário 10 de 1 cm de cada lado da aba de ancoragem aba.
- Inserir o pedículo, no ponto médio ou ligeiramente distal do segmento de músculo removido, como a extremidade distai da aba vai ser colocado na comissura oral e a extremidade proximal junto do trago.
- Dissecar o músculo circunferencialmente por uma distância de pelo menos 2 cm de comprimento em excesso da necessária usando tesouras cirúrgicas.
- Marcar o músculo necessário segment incluindo o hilo vascular no meio do segmento. Não dissecar completamente o pedículo vascular do nervo, pois isso pode causar danos aos navios.
- A fim de reduzir a massa muscular, a colheita de cerca de 30% da circunferência do músculo. O ideal é separar um segmento de músculo anterior e posterior que não está incluído com o pedículo. Aplicar a estimulação do nervo para confirmar a integridade do segmento separado. Forte contração deve ser visível.
- Dividir cuidadosamente os navios em, ou perto de sua origem, usando clipes de ligação micro e remover o segmento muscular.
- Hemostasia utilizando o cautério bipolar e irrigar o local da operação cuidadosamente, utilizando solução salina estéril (250 ml).
- Posicione um Redon-dreno através de uma incisão para evitar hematoma pós-operatório ou formação de seroma.
- Feche a ferida com suturas interrompidas reabsorvíveis subcutâneas (2-0) e um fio de polipropileno intradérmica (2-0).
- Para ex vivopreparação de retalho muscular, colocar o segmento gracilis sobre uma mesa de operação separada e enxaguar a artéria com uma solução diluída de heparina (4-5 ml, 10 unidades / ml), a fim de prevenir a formação de trombos intravasculares.
- Confira o nervo motor para a integridade por aplicação do estimulador de nervo. Forte contracção do músculo tem que ser aparente. Lavar o retalho do músculo isolado frequentemente com solução salina estéril para evitar ressecamento do tecido.
- Inserir a extremidade distal do músculo no vinco naso-labial. Para evitar uma ruptura, colocar suturas não absorvíveis ou, alternativamente, uma sutura contínua ao longo da extremidade distal (3-0 polipropileno). Estas suturas irá fornecer estabilidade para as suturas ancoragem.
NOTA: Estas suturas podem também ser colocado na extremidade temporais, no entanto, não são tão importantes como na extremidade bucal do músculo.
4. Flap Inserção
- Sutura-âncora suturas que foram colocados no mouth através do músculo de um modo de bloqueio de modo que elas se sobreponham a sutura contínua colocado distalmente do músculo.
- Sutura guiada, cautelosamente inserir a aba para dentro da cavidade facial por dois cirurgiões. Estique um e organizar as suturas de ancoragem enquanto o outro cirurgião insere o retalho. Retirar as agulhas e depois ligar as suturas firmemente, a fim de evitar a libertação secundária.
- Já o movimento de pessoal de enfermagem no microscópio cirúrgico. Traga as pontas presas da artéria facial e veia em uma posição adequada para revascularização usando micro tesoura.
- Ajuste o pedículo do músculo grácil. Normalmente, a anastomose maior das duas veias para a veia facial sob o microscópio de operação.
- Coloque um pedaço de um dreno de Penrose debaixo do navio termina para aumentar o contraste e para segurar o tecido excessivo.
- Comece reparação vascular com a artéria e cuidadosamente trazer o navio termina juntos.
NOTA: O ajuste livre de estresseé indispensável para impedir a formação de trombos. - Use solução de heparina diluída (5 ml, 10 unidades / ml em solução salina) para liberar a luz dos vasos. Isto lhe dará uma idéia da qualidade da íntima como lesão endotelial se tornará visível. Se necessário, a guarnição de volta ao final navio para remover endotélio danificado. Remover adventícia excessiva meticulosamente.
- Uso 9-0 suturas interrompidas de nylon para ajustar o lado da frente da artéria primeiro e, em seguida, transformar o recipiente termina 180 ° para completar a anastomose do lado traseiro. Certifique-se de não penetrar na frente e no verso com uma sutura por inspeção repetida da luz do vaso.
- Continue com a anastomose venosa que pode ser mais exigente. Paredes dos vasos venosos são muito mais finos e, ao contrário da artéria, tendem a colapsar logo após a lavagem. Use interrompido 9-0 suturas de nylon para a anastomose venosa.
- Após a liberação do braçadeiras pulsação da artéria e cobrar venosa deve ser visível. A fim tO Verifique para recarga adequada da veia, usar dois pares de pinças de microcirurgia para obliterar uma secção da veia distal à anastomose. Em seguida, abra a pinça proximais para observar a taxa de recarga, a fim de excluir falsa recarga retrógrada positivo.
- Aplicar uma sonda Doppler implantável para o monitoramento do retalho contra a veia de drenagem. Portanto, a guarnição do manguito silicone para caber a sonda frouxamente ao redor da veia. Em seguida, prenda a braçadeira com suturas de nylon (9-0) 11. Evitar a constrição da veia como este pode promover a formação de trombos.
- Conduza o cabo Doppler para fora da ferida e conectá-lo com a caixa de controle. Um barulho suave venosa deve ser audível. Em caso de pulsação arterial, tentar mudar a braçadeira de distância da artéria.
- Vire a atenção para o reparo do nervo. Ajustar o comprimento do nervo motor dos gracilis ao mínimo que é necessário para a tensão coaptação livre. Nesta fase, estender o músculo para seus FIXAÇÃO temporaisno ponto de testar qual neural pedículo comprimento é necessário uma vez que o músculo está completamente estendido. Qualquer duração excessiva irá prolongar desnecessariamente o tempo de reinervação.
- Use ampliação de alta potência para coaptação com interrompidas 9-0 suturas de nylon em forma epineural. Consecutivamente aplicar cola de fibrina que vai dar estabilidade adicional para o site coaptação.
- Feche a fascia muscular dos músculos masseter depois com fios absorvíveis (3-0), a fim de fornecer algum grau de proteção para o local de coaptação. Evite sutura da fáscia muito apertado, pois isso pode comprimir o nervo.
- Após os reparos neurovasculares, garantir a origem do músculo para a fáscia temporal e da fáscia pré-auricular com suturas (4-0 polipropileno). Fornecer uma tensão suficiente com a aba do músculo para produzir um movimento lateral da comissura oral. Isto irá assegurar o movimento máximo da comissura oral uma vez Reinervação ocorre. Se necessário, distribuir o ev músculoenly para evitar espessante.
- Desviar a sutura de pull-out no final temporal da ferida e amarrá-lo com tensão suficiente sobre uma almofada, a fim de manter a tensão fora do músculo para a primeira semana de pós-operatório.
- Verifique se há vasos de sangramento e hemostasia meticulosa com cautério bipolar.
- Depois de irrigação abundante do local da cirurgia, posicionar um dreno de silicone (Jackson-Pratt) através de uma incisão para evitar a formação de hematoma pós-operatório que pode restringir aba perfusão. Como alternativa, use um dreno de Penrose.
- Reposicionar a aba bochecha e fechar a ferida com suturas básicos nas áreas de rolamentos de cabelo e uma contínua 5-0 Nylon sutura.
- Antes do fechamento da ferida é concluída, aplicar a cola de fibrina na cavidade da ferida para hemostasia e estabilização do pedículo 12.
- Fixar o cabo de Doppler com uma bandagem adesiva e aplique pomada antibiótica na ferida. Uma ligadura de cabeça pode então ser aplicada para cobrir o Preauárea incisão ricular. Como o pedículo vascular está localizado mais anteriormente, isso não vai comprometer a perfusão do retalho.
5. O tratamento pós-operatório e acompanhamento
- No pós-operatório, deixar o paciente na sala de recuperação por cerca de 4-6 horas e depois transferir para a enfermaria de cirurgia plástica. Mantenha o corpo do paciente em uma posição ligeiramente elevada para minimizar o inchaço. Mobilização pode ser iniciado no dia do pós-operatório.
- Fornecer alimento macio e proibir de falar por três dias. Isso impede que o afrouxamento das suturas de ancoragem na dobra nasolabial. Retire a drenagem facial em dois dias de pós-operatório eo dreno Redon da coxa medial após saída é inferior a 30 ml / 24 hr.
- Instrua a equipe de enfermagem como lidar com caixa de controle do Doppler e para controlar o sinal Doppler horária. Em caso de insuficiência do fluxo sanguíneo cirurgia de revisão imediata é necessária.
- Como descarga pode geralmente ser conseguida depois de 5 dias, remover pontos faciaisjuntamente com o sofá-sutura após 7 dias. Remova a sonda Doppler, puxando-o para fora da ferida 3 semanas após a cirurgia.
NOTA: O músculo geralmente começa a se contrair dentro de 3 meses de pós-operatório. Os pacientes frequentemente relatam uma "sensação estranha" em suas bochechas, que é logo seguido de movimento ativo do canto da boca e um sorriso. - Realizar follow-ups 3 e 6 meses de pós-operatório com um exame minucioso do paciente. Avaliar a simetria da excursão comissura bucal, simetria do volume bochecha e identificar qualquer synkinesis. Documentar a presença de um sorriso espontâneo.
- Por fim, tomar uma série de fotografias padronizadas conforme descrito na etapa 1.7 ou videografia para registro médico.
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Representative Results
A utilização do nervo massetérica para Reinervação do enxerto muscular foi avaliada em 5 pacientes (Tabela 1). Entre eles, a ressecção neuroma acústico foi a principal causa para a paralisia facial. 3 candidatos preferiram a única fase em vez da abordagem de dois estágios "padrão ouro". Em dois pacientes, o procedimento serviu como um procedimento de resgate após a estimulação insuficiente pelo enxerto de nervo cross-facial (CFNG).
Reinervação do retalho gracilis após o reparo em um único estágio foi detectável no prazo de 3 meses. Excursão comissura bucal foi satisfatória em todos os pacientes (Figura 1) no entanto, um sorriso espontâneo só poderia ser alcançado em um paciente e, ocasionalmente, em dois pacientes. Afinamento Secundária do retalho foi necessária em três pacientes.
Os resultados representativos são mostrados no vídeo.
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Figura 1:. A avaliação pós-operatória da distância entre o trago e comissura oral (TC) em repouso e sob excursão máxima da comissura bucal Os valores são em% do lado saudável em repouso (n = 5). A utilização do nervo massetérica para Reinervação de enxerto do músculo proporciona uma forte excursão da comissura oral com um resultado simétrico quando comparado com o lado sadio (ns = não significativo).
Tabela 1: Dados demográficos do paciente.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nylon Suture, 9-0 | Serag Weissner | Z0039490 | ° |
| Polypropylene Suture | Ethicon | - | Multiple thread sizes |
| Suprarenin 1mg/ml | Sanofi | - | ° |
| Cook-Swartz Doppler Probe | Cook Medical | G03014 | ° |
| DP-M350 Blood Flow Monitor | Cook Medical | - | ° |
| Surgical Microscope OPMI Vario | Carl Zeiss | - | ° |
| Microsurgical instruments lab set | S&T | 767 | ° |
| Biemer vessel clip | Diener | 64,562 | ° |
| Applying forceps | Diener | 64,568 | for Biemer vessel clip |
| Cefuroxim 1500mg | Fresenius | J01DC02 | ° |
| Braunoderm | Braun Melsungen | 3881105 | ° |
| Octenisept | Schuelke & Mayr | 5702764 | ° |
| ISIS Neuromonitoring System | Inomed | - | ° |
| Tissucol | Baxter | 1.33052E+12 | Fibrin glue |
| Jackson-Pratt Wound Drainage | Medline | SU130-1060 | |
| Myacyne Ointment | Schur Pharma | - |
References
- Mavrikakis, I. Facial nerve palsy: anatomy, etiology, evaluation, and management. Orbit. 27 (6), 466-474 (2008).
- Pitanguy, I., Ramos, A. S. The frontal branch of the facial nerve: the importance of its variations in face lifting. Plast Reconstr Surg. 38 (4), 352-356 (1966).
- McAllister, K., et al. Surgical interventions for the early management of Bell's palsy. Cochrane Database Syst Rev. 10 (2), (2013).
- Terzis, J. K., Anesti, K. Developmental facial paralysis: a review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (10), 1318-1333 (2011).
- Momeni, A., et al. Single-stage microsurgical reconstruction for facial palsy utilising the motor nerve to the masseter. Handchir Mikrochir Plast Chir. 42 (2), 95-101 (2010).
- Volk, G. F., Pantel, M., Guntinas-Lichius, O. Modern concepts in facial nerve reconstruction. Head Face Med. 6, 25 (2010).
- Mathes, S. J., Nahai, F. Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg. 67 (2), 177-187 (1981).
- Harii, K. Microneurovascular free muscle transplantation for reanimation of facial paralysis. Clin Plast Surg. 6 (3), 361-375 (1979).
- Borschel, G. H., et al. The motor nerve to the masseter muscle: an anatomic and histomorphometric study to facilitate its use in facial reanimation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 65 (3), 363-366 (2012).
- Zuker, R. M., Goldberg, C. S., Manktelow, R. T. Facial animation in children with Mobius syndrome after segmental gracilis muscle transplant. Plast Reconstr Surg. 106 (1), 1-8 (2000).
- Bannasch, H., et al. A critical evaluation of the concomitant use of the implantable Doppler probe and the Vacuum Assisted Closure system in free tissue transfer. Microsurgery. 28 (6), 412-416 (2008).
- Sierra, D. H. Fibrin sealant adhesive systems: a review of their chemistry, material properties and clinical applications. J Biomater Appl. 7 (4), 309-352 (1993).
- Brien, B. M., Lawlor, D. L., Morrison, W. A. Microneurovascular free muscle reconstruction for long established facial paralysis. Ann Chir Gynaecol. 71 (1), 65-69 (1982).
- Eisenhardt, S. U., et al. Comparison of cross face nerve graft with masseteric nerve as donor nerves for free functional muscle transfers in facial reanimation surgery]. Handchir Mikrochir Plast Chir. 45 (4), 223-228 (2013).
- Harrison, D. H. The pectoralis minor vascularized muscle graft for the treatment of unilateral facial palsy. Plast Reconstr Surg. 75 (2), 206-216 (1985).
- Frey, M., et al. Histomorphometric studies in patients with facial palsy treated by functional muscle transplantation: new aspects for the surgical concept. Ann Plast Surg. 26 (4), 370-379 (1991).
- Eisenhardt, S. U., et al. Salvage Procedures After Failed Facial Reanimation Surgery Using the Masseteric Nerve as the Motor Nerve for Free Functional Gracilis Muscle Transfer. JAMA Facial Plast Surg. , (2014).
- Bae, Y. C., et al. A comparison of commissure excursion following gracilis muscle transplantation for facial paralysis using a cross-face nerve graft versus the motor nerve to the masseter nerve. Plast Reconstr Surg. 117 (7), 2407-2413 (2006).
- Schaverien, M., et al. Activation of the masseter muscle during normal smile production and the implications for dynamic reanimation surgery for facial paralysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (12), 1585-1588 (2011).
- Manktelow, R. T., et al. Smile reconstruction in adults with free muscle transfer innervated by the masseter motor nerve: effectiveness and cerebral adaptation. Plast Reconstr Surg. 118 (4), 885-899 (2006).
- Eppley, B. L., Zuker, R. M. Salvage of facial reanimation with vascularized adductor magnus muscle flap: clinical experience and anatomical studies. Plast Reconstr Surg. 110 (7), 1693-1696 (2002).
- Labbe, D., Huault, M. Lengthening temporalis myoplasty and lip reanimation. Plast Reconstr Surg. 105 (4), 1289-1297 (2000).
- Iblher, N., et al. A new evaluation tool for monitoring devices and its application to evaluate the implantable Doppler probe. J Reconstr Microsurg. 26 (4), 265-270 (2002).
