Introduction
El nervio facial está implicado en la protección ocular, la articulación, la continencia oral y afecta en gran medida el aspecto estético de la cara. Por lo tanto, Deterioro de este nervio se asocia con una morbilidad significativa y retraimiento social. A pesar de los importantes avances en la terapia, la multitud de problemas asociados con la cara paralizada sólo puede ser dirigido con un amplio espectro de procedimientos adicionales. Común a todas las técnicas quirúrgicas es la necesidad de un conocimiento anatómico exacta.
Anatomía del nervio facial
El nervio facial consiste en un componente motor branquial para el control voluntario del motor de la musculatura facial y un componente motor visceral para el control parasimpático de lagrimal, submandibular y las glándulas sublinguales. Además, hay dos componentes sensoriales para la inervación del canal auditivo externo y para el sabor en el anterior dos tercio de la lengua. El trayecto del nervio facial puede be subdivide en tres segmentos: intracraneal, intratemporal y extratemporal. En el segmento intracraneal, el grupo superior de las neuronas que inervan el músculo frontal y la región periauricular recibe la entrada cortical bilateral. Las neuronas que inervan los músculos faciales restantes reciben de entrada cortical contralateral exclusivamente. Como consecuencia de ello, la función frontalis se mantiene en las lesiones supranuclear ipsilaterales. El segmento intratemporal puede ser dividida en tres segmentos. En el segmento laberíntico, el nervio petroso mayor deja el tronco para abastecer a la glándula lagrimal con fibras parasimpáticas 1.
En el segmento de mastoideo, el nervio delgado estribo corre al músculo corresponsal. Ramas parasimpáticas inervan la submandibular, sublingual y anterior glándulas linguales, mientras que los dos tercios anteriores de la lengua se suministran con fibras gustativas (cuerda del tímpano). El tronco principal del nervio facial sale del canal óseoa través del foramen estilomastoideo. Este es el comienzo del segmento extratemporal, sin embargo arborización no se inicia antes de entrar en la glándula parótida. El nervio se divide primero en 3 a 4 divisiones de motor que forman el plexo intraparotídea y finalmente dan lugar a lo temporal, cigomático, bucal, mandibular y ramas cervicales 2.
El diagnóstico diferencial de la parálisis facial
Como etiología de la parálisis facial es amplio y difícil de clasificar, la división que se ve afectada debe considerarse en primer lugar.
Parálisis facial intracraneal puede ser causada por infartos o tumores de la cavidad intracraneal lacunares. Las infecciones bacterianas y virales, colesteatoma y la parálisis de Bell pueden ser razones de daño nervioso intratemporal. Malignidades neoplásicos y terapia quirúrgica asociada son las causas dominantes para la parálisis facial extratemporal. Aunque la parálisis de Bell representa el diagnóstico más comúnen pacientes con parálisis facial, la mayoría de los pacientes se recuperan completamente sin secuelas y no necesitan cirugía 3. La segunda causa más frecuente de parálisis facial es un trauma. Aquí, fracturas en el hueso temporal son el mecanismo predominante trauma 4.
Tipos de tratamiento de la parálisis facial
Existen numerosas opciones quirúrgicas para el tratamiento de la parálisis facial y que se pueden clasificar en reinervación, la reconstrucción estática y dinámica de reconstrucción. Típicamente, dos años son considerados como el tiempo desde la lesión en la que la función después de reinervación puede ser recuperado satisfactorio con reinnervating procedimientos 5. Más tarde, la denervación atrofia de los músculos faciales se opone a su utilidad para su posterior reconstrucción. Reinervación se puede obtener la reparación primaria del nervio, injertos de nervios interposicionales, injerto de nervio transversal facial o la transferencia del nervio craneal. Técnicas de reconstrucción estáticas son dirigidos a corregirdiscapacidades funcionales, (protección de la córnea, la mejora del flujo de aire nasal, y la prevención de babeo) y para mejorar la simetría en reposo. Los procedimientos típicos son levantamiento de cejas para ptosis de la ceja, o cantoplastia por menor ectropión tapa. Reconstrucción estática se prefiere en pacientes ancianos con comorbilidades importantes o en los defectos faciales masivas secundarias a traumatismos o la resección del cáncer.
Las técnicas quirúrgicas de reconstrucción dinámica se pueden subdividir en transferencia muscular regional y transferencia muscular microneurovascular libre, ya sea con la coaptación de la rama motora masetero o injerto de nervio transversal facial. Este último representa el criterio estándar para la reconstrucción de la sonrisa en la parálisis facial, como ninguna otra opción de tratamiento se consigue de forma fiable una sonrisa espontánea que es crucial para mejorar la desventaja social. Coaptación de la rama motora masetero es la modalidad de tratamiento de elección para pacientes con parálisis bilateral, sin embargo indicaciones tienen extterminaron, ya que los pacientes ancianos o pacientes con comorbilidades significativas por lo general prefieren un procedimiento de una sola etapa 6.
Colgajo gracilis
Anatomía regional
Este músculo es un músculo más superficial de la parte media del muslo, lo que representa el músculo más largo de los músculos aductores. Tiene su origen en la sínfisis inferior y la rama inferior del pubis. Correr distalmente, el músculo se estrecha y se inserta distal a la articulación de la rodilla sobre la tibia que permite no sólo la aducción del muslo sino también la flexión de la rodilla. El músculo gracilis tiene un patrón circulatorio tipo II después de Mathes y Nahai con un aporte arterial de un dominante y algunos pedículos vasculares menores 7. La arteria dominante sale del músculo en el hilio a supuesto lateralmente y generalmente termina en la arteria circunfleja medial. En raras ocasiones, la arteria dominante termina directamente en la arteria femoral profunda. Suministro venosa de la graCilis muscular se consigue normalmente a través de dos venas satélites, que por supuesto la profundidad del músculo aductor largo de seguir la arteria dominante. Inervación del músculo se logra a través de una rama anterior del nervio obturador que entra en el músculo de 1-2 cm por arriba al hilio.
El uso clínico
El músculo gracilis es una valiosa muscular donante para la microcirugía reconstructiva y se ha convertido en el músculo de elección para muchos cirujanos para transferencia muscular libre funcional. Esto se debe al hecho de que hay poca morbilidad del sitio donante y la solapa muestra proporciones óptimas con respecto a la excursión del músculo y las dimensiones del pedículo vascular respectivamente. Un largo nervio motor inervado solo alivia colgajo funcional 8.
Nosotros demostramos aquí el caso de una mujer de 49 años, quien presentó inicialmente con una imagen completa de la parálisis facial periférica izquierda después de la resección de un acústiconeuroma (schwannoma vestibular) 2 años antes. El paciente fue más afectado por la asimetría facial, especialmente cuando sonríe. Otras comorbilidades preexistentes no se documentaron.
Tras el examen clínico, el paciente mostró una paresia completa del músculo frontalis, sin embargo una simetría frente satisfactoria en reposo. Cierre de la tapa era insuficiente a la izquierda con un lagoftalmos de 5 mm y el fenómeno de Bell. Los signos de irritación córnea y ectropión estaban ausentes. En reposo, el paciente mostró una asimetría moderada de la esquina de la boca con una distancia trago-modiolo de 11 cm a la derecha y 11,5 cm a la izquierda en reposo. Tras la sonrisa, la distancia trago-modiolo reducido a 9 cm de la derecha y alargada de la izquierda para 12 cm. Después de un extenso asesoramiento, la paciente deseaba una sola etapas de reconstrucción dinámica de la sonrisa con una transferencia gracilis funcional gratis con el masetero como nervio donante. El paciente también se le informó sobre varios techniques de la reconstrucción cierre de la tapa, sin embargo disminuyeron tratamiento quirúrgico en esta etapa. El curso del tratamiento fue sin complicaciones. Los signos de reinervación se observaron tres primeros meses de la cirugía. Cuatro meses después de la cirugía, el paciente presentó con una cicatrización sin complicaciones a lo largo de la antigua línea de incisión cirugía estética modificada. Simetría en reposo y deliberada sonriendo eran excelentes, con una definición satisfactoria del pliegue nasolabial. El paciente también mostró una sonrisa completamente espontánea. Rango pre y postoperatorio de 9 meses de excursión de la comisura de la boca fue documentado por videografía.
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Protocol
NOTA: El paciente se muestra en el video ha acordado la publicación del material de vídeo. Se obtuvo el consentimiento por escrito. El protocolo sigue las directrices del comité de ética de la investigación humana de la Universidad de Friburgo. Aunque los cirujanos pueden tener diferentes preferencias, el siguiente protocolo se centrará en la técnica preferida de los autores.
Workup 1. Pre-operatorio
- Lograr un estándar pre-operatorio de trabajo que consiste en una historia estructurada y el examen exhaustivo de la planificación del tratamiento preciso. De este modo, solicitar la etiología de la enfermedad y pedir limitaciones funcionales. Es de suma importancia para determinar el tiempo transcurrido desde el inicio de la parálisis, ya que esto afecta a la planificación del tratamiento.
- Tome una historia funcional que incluye la continencia oral, babeo y el habla. Pida al paciente cómo s / él está limitado en la vida social debido a cuestiones estéticas y psicológicas.
- A continuación, tomar una medica general,l historia para descartar cualquier comorbilidad que afectaría el plan quirúrgico.
- Examine al paciente desde la frente hacia abajo. Evaluar el grado de ptosis de la ceja, dermatocalasia, lagoftalmos, y ectropión.
- Compruebe ptosis del tercio medio facial y la asimetría pliegue nasolabial y cuantificar la excursión de la comisura bucal. Tenga en cuenta la simetría de la exposición dientes en la sonrisa y la forma de la sonrisa.
- Examine el nervio craneal V para establecer la disponibilidad como nervio donante y palpar los pulsos arteriales temporal faciales y superficiales para ayudar a determinar su disponibilidad como vasos receptores. Por lo general, al morder, palpar el músculo masetero para indicar un nervio maseterina funcionamiento. Si no está seguro, lleve a cabo una EMG (electromiografía) para descartar cualquier déficit del nervio masetero.
- Finalmente, tomar una serie de fotografías estandarizadas o videografía de registro médico con la cara del paciente en reposo, a la sonrisa con la boca abierta y cerrada. Incluya una vie lateralw como la vista frontal por sí sola no puede capturar toda la cantidad de movimiento.
- Comunicar las opciones de tratamiento para el paciente y la participación de cerca al paciente en el proceso de toma de decisiones, ya que representa la clave para un resultado exitoso.
NOTA: En este caso, nos centraremos en la reconstrucción dinámica de la sonrisa en los pacientes que presentan una atrofia irreversible de la musculatura facial que hay candidatos para o no desean un procedimiento en dos etapas. - Ilustrar los riesgos del procedimiento, tales como la pérdida de la aleta, la formación de hematoma, infección, dolor, cicatrización y insatisfactoria excursión post-operatorio de la comisura oral y adquirir el consentimiento informado del paciente. Demostrar fotografías postoperatorias de pacientes anteriores, ya que esto le dará al paciente una idea de qué esperar y cómo cicatrices se verá así.
- Realice la operación bajo anestesia general y sin relajación muscular con el fin de ser capaz de utilizar un estimulador nervioso para identificar el nervio un maseterinand la rama obturador al músculo gracilis. Perioperatoriamente, administrar una cefalosporina de segunda generación de antibióticos profilácticos (por ejemplo, 1,5 g de cefuroxima) por vía intravenosa.
- Coloque el paciente en decúbito supino. Evitar los puntos de presión mediante el uso de acolchado protector. Fijar el tubo de respiración a la mandíbula con una sutura interdental (0-0) con el fin de evitar la dislocación de mover la cabeza durante la cirugía.
- Utilice el músculo gracilis del muslo ipsilateral. Aplicar la solución de povidona-yodo (250 ml) a la pierna que ha sido elegido para la cosecha solapa y utilizar Octenidina Clorhidrato de (500 ml) para la piel y de la mucosa de desinfección de la cabeza y el cuello.
2. Preparación Facial
NOTA: Realice el procedimiento con un enfoque de dos equipos. Aquí, pasos quirúrgicos se describen uno tras otro.
- Girar la cabeza del paciente hacia el lado sano y ajustar la altura de la mesa de operaciones como se desee para aliviar subsiguientepasos de preparación. Junto con lupas médicas binoculares, un LED (diodo emisor de luz) Lámpara de luz de la cabeza es extremadamente útil para la disección facial.
- Tapar cuidadosamente gasa graso en el conducto auditivo. Esto evita que la sangre fluya en y coagular.
NOTA: A través de la aplicación de horquillas, afeitado de cuero cabelludo rodamiento oído, no es necesario. - Marque la línea de incisión facial. Comience en el cuero cabelludo de aproximadamente 2 cm craneal al polo superior de la oreja. Entonces curso descendente en la zona preauricular anterior al trago. Realice una extensión submandibular de la línea de incisión de aproximadamente 1,5 cm para la exposición adecuada y la colocación controlada de suturas a lo largo de la comisura oral en el curso de la operación.
- Antes de que se hizo la incisión, aplicar suprarenin diluido en solución salina normal, por vía subcutánea (dilución: 1: 200.000, 40 ml máximo). Esto evita el sangrado excesivo durante la disección. Espere a que la vasoconstricción que es visible poco después.
- Comience la disección en el plano de la SMAS (sistema muscular aponeurótico superficial). En el borde anterior del músculo masetero continuar la disección sub-SMAS el fin de identificar la arteria y la vena facial. Prevenir limitaciones visuales en el campo operativo de la hemostasia decente en el uso del cauterio bipolar.
- Por arriba, extienda la disección para arriba sobre el cuerpo del hueso malar y el templo.
- Localizar los vasos temporales que pasan superficialmente sobre la raíz posterior de la apófisis cigomática del hueso temporal, con lo cubierto por una delgada fascia.
NOTA: En caso de fallo de la disección vascular facial, estos vasos pueden servir como aporte vascular de rescate al colgajo de músculo. - Identificar los vasos faciales anterior al músculo masetero. Identificar la arteria por pulsación y el aspecto de espesor de la pared vascular. It primeros cursos paralelos anterior al cuerpo de la mandíbula y luego curvas hacia arriba. En la comisura bucal, se divide para dar vsuministro ascular al labio inferior.
- Localizar la vena que, a diferencia de la arteria consiste en una delgada pared vascular, mostrando de ese modo un aspecto típico azulado. Si los vasos son difíciles de identificar, localizarlos en la barbilla donde se cruzan la mandíbula.
- Continuar disección anterior justo por encima de los buques a la comisura y el labio superior. Lograr una exposición larga, ya que esto es necesario para permitir la reubicación de los vasos hacia el músculo masetero para una anastomosis microvascular fácil pedículo del músculo gracilis. Trate de evitar las tijeras quirúrgicas para la preparación de los vasos. Utilice instrumentos contundentes no traumáticas en su lugar.
- Aplicar un clip de micro buque hasta el extremo proximal de la arteria y la vena facial correspondiente y cortar la porción distal. Reflejar los vasos posterior para aliviar la posterior revascularización del colgajo.
NOTA: Los siguientes pasos son esenciales para un resultado postoperatorio satisfactorio. - Iniciar el posicionamiento de las suturaspara el anclaje seguro del músculo en el modiolus cerca de la comisura oral. Coloque las suturas en el material fibroso de la musculatura perioral atrofiado. Use un doble brazo 3-0 sutura de polipropileno.
- Coloque el segundo hilo de sutura en el labio inferior de modo que con la tracción que elevará el labio inferior.
NOTA: Esta sutura servirá como una sutura de extracción temporal desbloqueado para aliviar la tracción de la solapa dentro de los primeros días después de la cirugía y estará atada sobre una almohada después de insertar la solapa. La sutura de extracción no toma un bocado del músculo y se eliminará el día después del 7. Es llevan a cabo en la región temporal, como se describe en el paso 4.16. - Colocar las tercera y cuarta suturas en el labio superior a lo largo del curso de la arteria facial.
- Revise cuidadosamente la colocación de los cuatro puntos de sutura por igual tirando todas las suturas. La presencia de un pliegue nasolabial de aspecto natural armónica junto con la ausencia de eversión o inversión de la piel indicaun resultado agradable. En caso de inversión labio las suturas se colocan más probable es demasiado profundo, en el caso de eversión más probable es demasiado superficial. Correcta al elegir la colocación de la capa correcta.
NOTA: Por lo general, más de un intento es necesario para un posicionamiento óptimo. Este paso es más crucial para el resultado estético del procedimiento. Tengamos en cuenta que en la sonrisa, el labio superior muestra un notable grado de movimiento craneal que indica la importancia de las suturas del labio superior. - Una vez satisfecho con la posición de la sutura, cubrir la sutura muy caudal para la facilitación técnica con el fin de no confundir con las suturas que se utilizarán para la fijación del colgajo. Bloquear las suturas restantes con cuidado y dejar las agujas en su lugar.
- Localice el nervio motor maseterina. Por lo tanto, definir un cm por delante del punto 3 al trago y 1 cm por debajo del arco cigomático 9.
- A partir de aquí, empieza a localizar el nervio que está recubierto por perineuro y aparece con un yellodeseos aspecto. En el margen posterior del músculo masetero, el nervio "puntos" en la comisura oral y forma un ángulo de 50 ° con el arco cigomático. Diseccionar el masetero rodeos paralelo a sus fibras con unas tijeras finas y tratar de no estirar el nervio.
- Para facilitar el acceso, diseccionar el origen del músculo masetero desde el arco cigomático.
- A continuación, diseccionar hacia abajo a la superficie inferior del músculo. Aplicar un estimulador del nervio, ya que esto es de gran ayuda para no confundir el nervio con otras estructuras. Utilice una sonda eléctrica unipolar unida a una fuente estimulador que permite que el voltaje variable y control de frecuencia.
- Una vez identificados, trazar el nervio en el músculo y eliminar conexiones fibrosas.
NOTA: El nervio comenzará a dividirse en numerosas ramas después de 1 cm intramuscular del curso. - Pele el nervio distal como sea posible y darle la vuelta a mentir a un nivel superficial de coaptación de microcirugía.
NOTA: En este punto de la cara está totalmente preparado para el trasplante muscular.
3. Flap Cosecha
NOTA: El colgajo gracilis se cosecha simultáneamente con la disección facial.
- Antes de disección, tenga en cuenta que se logra mejor colgajo gracilis de reanimación facial en el tercio proximal del muslo. Concéntrese en esta área durante la disección.
- Comience con una incisión en la piel del muslo medial superior de unos 10 cm de longitud en el borde anterior del recto interno. Como punto de referencia, palpar el origen tendinosa del músculo aductor largo del muslo. Aplicar electrodisección monopolar para profundizar.
NOTA: La vena safena se encontró por primera vez y preservada por la retracción medial. - Exponer la fascia del aductor e identificar el aductor largo y recto interno del músculo. Este músculo se encuentra por detrás del músculo aductor largo.
- Una vez que se encuentre el músculo gracilis, localizar el neuropedículo vascular primero a fin de conservarla durante la preparación. Por lo tanto, se extendió en la fascia delgada entre el aductor largo y aductor mayor e identificar el pedículo neurovascular aquí. Posteriormente, el seguimiento del pedículo del hilio en la superficie profunda del recto interno.
- Para localizar el pedículo neurovascular, definir una distancia de aproximadamente 8 a 10 cm desde el origen del músculo para distalmente ya que esta es la región del hilio. Alternativamente, identificar el perforador cutánea del músculo que también se origina desde el hilio.
- Disecar el pedículo neurovascular entre el recto interno y músculo aductor longus.
- Mantenga el músculo aductor lado y rastrear el pedículo lateralmente debajo del músculo aductor largo.
NOTA: Las conexiones vasculares con el aductor largo y corto del pulgar se coagulan o ligó, y divide. - Diseccionar el pedículo proximal a las ramas a la aductor largo y aplicar un bucle vascular al extremo muy proximal de ºpedículo vascular e.
- Identifique el nervio motor al gracilis que es una rama anterior del nervio obturador que entra en el músculo de 1-2 cm por arriba al hilio. Retraer el músculo aductor largo para una fácil localización del nervio al agujero obturador para proporcionar máxima longitud.
- Definir el segmento a ser cosechada. Tenga en cuenta que la longitud del trasplante músculo tiene que ser adaptado a cada paciente individualmente. La distancia desde la comisura oral a la trago más 2 cm dará la longitud del trasplante muscular serán necesarios 10 como 1 cm a cada lado de la aleta para el anclaje solapa.
- Coloque el pedículo en el punto medio o ligeramente distal del segmento muscular eliminado, como el extremo distal de la aleta se colocará en la comisura oral y el extremo proximal cerca de la trago.
- Diseccionar el músculo circunferencialmente por una distancia de al menos 2 cm por encima de la longitud requerida utilizando tijeras quirúrgicas.
- Marque el músculo requerido segment incluyendo el hilio vascular en el medio del segmento. No diseccionar completamente el pedículo vascular del nervio ya que puede dañar los vasos.
- Con el fin de reducir la masa muscular, cosechar alrededor de 30% de la circunferencia del músculo. Lo ideal es separar un segmento del músculo anterior y posterior que no está incluido en el pedículo. Aplicar la estimulación del nervio para confirmar la integridad del segmento separado. Fuerte contracción debe ser visible.
- Dividir cuidadosamente los buques en, o cerca de su origen, utilizando micro clips de ligadura y retire el segmento muscular.
- Lograr la hemostasia mediante el cauterio bipolar y irrigar el lugar de la operación a fondo mediante el uso de solución salina estéril (250 ml).
- Coloque una Redon fuga a través de una pequeña incisión cutánea para evitar hematoma postoperatorio o formación de seroma.
- Cerrar la herida con suturas interrumpidas reabsorbibles subcutáneas (2-0) y una sutura de polipropileno intracutaneous (2-0).
- Para ex vivopreparación del colgajo de músculo, coloque el segmento gracilis en una mesa de operaciones por separado y enjuagar bien la arteria con solución de heparina diluido (4-5 ml, 10 unidades / ml) con el fin de prevenir la formación de trombo intravascular.
- Compruebe el nervio motor de la integridad mediante la aplicación del estimulador del nervio. Fuerte contracción del músculo tiene que ser aparente. Enjuague el colgajo de músculo aislado frecuentemente con solución salina estéril para evitar la desecación de los tejidos.
- Insertar el extremo distal del músculo en el pliegue nasolabial. Para prevenir la rotura, colocar suturas de colchonero no reabsorbibles o, alternativamente, una sutura continua a lo largo del extremo distal (3-0 polipropileno). Estas suturas proporcionarán estabilidad para las suturas anclajes.
NOTA: Estas suturas también se pueden colocar en el extremo temporal, sin embargo, no son tan importantes como en el extremo oral del músculo.
4. lengüeta de inserción
- Suturar las anclas suturas que se han colocado en el mouth a través del músculo en una manera de interbloqueo para que se superpongan la sutura continua distalmente colocado del músculo.
- Sutura guiada, con cautela insertar la solapa en la cavidad facial por dos cirujanos. Estire uno y organizar las suturas de anclaje mientras que el otro cirujano inserta la solapa. Retire las agujas después y atar las suturas estrechamente con el fin de evitar la liberación secundaria.
- Haga que el movimiento del personal de enfermería en el microscopio quirúrgico. Traiga los extremos sujetados de la arteria y la vena facial en una posición adecuada para la revascularización mediante el uso de micro tijeras.
- Ajuste el pedículo del músculo gracilis. Por lo general, la anastomosis de la mayor de las dos venas a la vena facial bajo el microscopio operativo.
- Coloque un pedazo de un drenaje de Penrose bajo el buque termina para aumentar el contraste y para contener el tejido excesivo.
- Comience la reparación vascular con la arteria y cuidadosamente llevar el buque termina juntos.
NOTA: sin estrés ajustees indispensable para prevenir la formación de trombos. - Utilice solución de heparina diluido (5 ml; 10 unidades / ml en solución salina) para enjuagar el lumen de los vasos. Esto le dará una idea de la calidad de la íntima como daño endotelial se hará visible. Si es necesario, recorte hacia atrás el extremo recipiente para eliminar el endotelio dañado. Retire adventicia excesiva meticulosamente.
- Uso interrumpió 9-0 suturas de nylon para ajustar el lado frontal de la arteria primero y luego girar el recipiente termina 180 ° para completar la anastomosis en el lado trasero. Asegúrese de no penetrar en el lado delantero y trasero con una sutura mediante inspección repetida de la luz del vaso.
- Continuar con la anastomosis venosa que puede ser más exigente. Paredes de los vasos venosos son mucho más delgados y, a diferencia de la arteria, tienden a colapsar poco después de enjuagar. Uso interrumpido 9-0 suturas de nylon para la anastomosis venosa.
- Tras la liberación de las abrazaderas pulsación de la arteria y la carga venosa debe ser visible. Para to comprobar la recarga adecuada de la vena, utilice dos pares de pinzas de microcirugía para borrar una sección de la vena distal a la anastomosis. A continuación, abra las pinzas proximales para observar la tasa de recarga para excluir falso relleno retrógrado positivo.
- Aplicar una sonda Doppler implantable para la supervisión de la aleta en contra de la vena de drenaje. Por lo tanto, cortar el manguito de silicona para encajar la sonda libremente alrededor de la vena. Después, asegurar el manguito con suturas de nylon (9-0) 11. Evitar la constricción de la vena, ya que esto puede promover la formación de trombos.
- Introduzca el cable de Doppler de la herida y conectarlo con la caja de control. Un ruido suave venosa debe ser audible. En caso de pulsación arterial, tratar de reubicar el brazalete de distancia de la arteria.
- Gire la atención a la reparación del nervio. Ajuste de la longitud del nervio motor de los gracilis al mínimo que se requiere para la tensión de coaptación libre. En esta etapa, extender el músculo para sus FIJACIÓN temporalesen el punto de probar que neural longitud del pedículo es necesario una vez que el músculo está completamente extendido. Cualquier longitud excesiva innecesariamente se extenderá el tiempo para la reinervación.
- Utilice magnificación de alta potencia para la coaptación con 9-0 suturas interrumpidas de nylon en la moda epineural. Consecutivamente aplicar el pegamento de fibrina que le dará estabilidad adicional al sitio de coaptación.
- Cierre la fascia muscular del masetero después utilizando suturas absorbibles (3-0) con el fin de ofrecer cierto grado de protección al sitio de coaptación. Evite la sutura de la fascia demasiado apretado, ya que puede comprimir el nervio.
- Después de las reparaciones neurovasculares, asegure el origen del músculo a la fascia temporal y fascia preauricular con suturas (4-0 Polipropileno). Proporcionar tensión suficiente con el colgajo de músculo para producir un movimiento lateral de la comisura oral. Esto asegurará el movimiento máximo de la comisura oral una vez se produce la reinervación. Si es necesario, distribuir la ev muscularenly para evitar de aumento de volumen.
- Desviar la sutura de pull-out en el extremo temporal de la herida y lo atan con una tensión suficiente sobre una almohada con el fin de mantener la tensión de los músculos durante la primera semana después de la operación.
- Compruebe si hay vasos sangrantes y realizar hemostasia meticulosa con el cauterio bipolar.
- Después de riego a fondo del lugar de la operación, coloque un drenaje de silicona (Jackson-Pratt) a través de una incisión para prevenir la formación de hematoma postoperatorio que podrían limitar perfusión del colgajo. También puede utilizar un drenaje de Penrose.
- Vuelva a colocar el colgajo de la mejilla y cerrar la herida con sutura de primera necesidad en las áreas que llevan de pelo y una continua 5-0 Nylon sutura.
- Antes de que se complete el cierre de heridas, aplicar pegamento de fibrina en la cavidad de la herida para la hemostasia y la estabilización del pedículo 12.
- Fije el cable de Doppler con una venda adhesiva y aplicar una pomada antibiótica a la herida. Un vendaje de cabeza puede ser aplicado para cubrir el preauárea de la incisión ricular. A medida que el pedículo vascular se encuentra más anteriormente, esto no va a comprometer la perfusión del colgajo.
5. Postoperatorio Tratamiento y Seguimiento
- Después de la operación, dejar al paciente en la sala de recuperación durante aproximadamente 4-6 horas y luego traslado a la sala de cirugía plástica. Mantenga el cuerpo del paciente en una posición ligeramente elevada para minimizar la hinchazón. La movilización se puede iniciar el primer día del postoperatorio.
- Proporcionar alimentos blandos y prohibir hablar durante tres días. Esto evita el aflojamiento de las suturas de anclaje en el pliegue nasolabial. Quitarle el drenaje facial en día postoperatorio dos y el drenaje de Redon del muslo medial después de salida es inferior a 30 ml / 24 h.
- Informar al personal de enfermería de cómo manejar la caja de control Doppler y para controlar la señal Doppler por hora. En caso de insuficiencia del flujo sanguíneo es necesaria la cirugía inmediata revisión.
- Como de descarga suele lograrse después de 5 días, sacar los puntos facialesjunto con la extracción de sutura después de 7 días. Retire la sonda Doppler tirando de ella fuera de la herida 3 semanas después de la cirugía.
NOTA: El músculo generalmente comienza a contraerse dentro de los 3 meses de la intervención. Los pacientes a menudo informan de una "sensación extraña" en sus mejillas, que pronto es seguido por el movimiento activo de la esquina de la boca y una sonrisa. - Realizar seguimientos 3 y 6 meses después de la operación con un examen minucioso de la paciente. Evaluar la simetría de excursión comisura bucal, la simetría del volumen mejilla e identificar cualquier sincinesia. Documentar la presencia de una sonrisa espontánea.
- Finalmente, tomar una serie de fotografías estandarizadas como se describe en el paso 1.7 o videografía de registro médico.
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Representative Results
El uso del nervio maseterina para la reinervación del injerto muscular se evaluó en 5 pacientes (Tabla 1). Entre ellos, la resección neuroma acústico fue la principal causa de la parálisis facial. 3 candidatos prefieren el procedimiento de una sola etapa en lugar del enfoque de dos etapas "estándar de oro". En dos pacientes, el procedimiento sirvió como un procedimiento de rescate después de la estimulación insuficiente por el injerto de nervio transversal facial (CFNG).
Reinervación del colgajo gracilis después de la reparación de una sola etapa fue detectable en los 3 meses. Excursión Oral comisura fue satisfactoria en todos los pacientes (Figura 1) sin embargo una sonrisa espontánea sólo se podría lograr en un paciente y de vez en cuando en dos pacientes. Adelgazamiento secundaria de la aleta era necesario en tres pacientes.
Los resultados representativos se muestran en el video.
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Figura 1: valores de evaluación. Post-operatorio de la distancia entre el trago y la comisura oral (TC) en reposo y bajo excursión máxima de la comisura oral son en% del lado sano en reposo (n = 5). El uso del nervio maseterina para la reinervación del injerto muscular proporciona un fuerte excursión de la comisura oral con un resultado simétrica cuando se compara con el lado sano (ns = no significativo).
Tabla 1: Datos demográficos del paciente.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nylon Suture, 9-0 | Serag Weissner | Z0039490 | ° |
| Polypropylene Suture | Ethicon | - | Multiple thread sizes |
| Suprarenin 1mg/ml | Sanofi | - | ° |
| Cook-Swartz Doppler Probe | Cook Medical | G03014 | ° |
| DP-M350 Blood Flow Monitor | Cook Medical | - | ° |
| Surgical Microscope OPMI Vario | Carl Zeiss | - | ° |
| Microsurgical instruments lab set | S&T | 767 | ° |
| Biemer vessel clip | Diener | 64,562 | ° |
| Applying forceps | Diener | 64,568 | for Biemer vessel clip |
| Cefuroxim 1500mg | Fresenius | J01DC02 | ° |
| Braunoderm | Braun Melsungen | 3881105 | ° |
| Octenisept | Schuelke & Mayr | 5702764 | ° |
| ISIS Neuromonitoring System | Inomed | - | ° |
| Tissucol | Baxter | 1.33052E+12 | Fibrin glue |
| Jackson-Pratt Wound Drainage | Medline | SU130-1060 | |
| Myacyne Ointment | Schur Pharma | - |
References
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