Introduction
وتشارك العصب الوجهي في حماية العين، التعبير، والزهد عن طريق الفم ويؤثر بشكل كبير على المظهر الجمالي للوجه. لذا يرتبط انخفاض قيمة هذا العصب مع قسط كبير من المراضة والانسحاب الاجتماعي. وعلى الرغم من التقدم الكبير في العلاج، والعديد من المشاكل المرتبطة الوجه مشلولة لا يمكن إلا أن تكون مستهدفة مع مجموعة واسعة من إجراءات إضافية. مشتركة بين جميع التقنيات الجراحية هو الحاجة إلى المعرفة التشريحية الدقيقة.
الوجه تشريح الأعصاب
يتكون العصب الوجهي عنصر محرك الخيشومي من أجل السيطرة الطوعية المحرك للعضلات الوجه وعنصر محرك الحشوية من أجل السيطرة الحركية من الدمعية، تحت الفك السفلي والغدد تحت اللسان. الى جانب ذلك، هناك نوعان من المكونات الحسية للتعصيب من القناة السمعية الخارجية وللطعم في الأمامي ثلثي اللسان. مسار العصب الوجهي يمكن بالبريد تنقسم إلى ثلاثة أجزاء: داخل الجمجمة، intratemporal، وextratemporal. في هذا الجزء داخل الجمجمة، والمجموعة العليا من الخلايا العصبية التي يعصب العضلة الجبهية والمنطقة محيط بالأذن تتلقى مدخلات القشرية الثنائي. الخلايا العصبية التي يعصب عضلات الوجه المتبقية تتلقى مدخلات القشرية المقابل حصرا. ونتيجة لذلك، يتم الحفاظ وظيفة الجبهي في الآفات فوق النووي المماثل. ويمكن تقسيم الجزء intratemporal الى مزيد من ثلاثة أجزاء. في هذا الجزء يشبه المتاهة، والعصب الصخري أكبر يترك جذع لتزويد الغدة الدمعية مع ألياف غير المتجانسة 1.
في هذا الجزء الخشاء، والركابية العصبية رقيقة يمتد إلى العضلات مراسل. فروع السمبتاوي يعصب تحت الفك السفلي، تحت اللسان والغدد اللغات الأمامي، في حين يتم تزويد الأمامية ثلثي اللسان مع الألياف الذوقية (حبل الطبل). الجذع الرئيسي للعصب الوجه مخارج القناة العظميةمن خلال الثقبة الإبرية الخشائية. هذا هو بداية الجزء extratemporal، ومع ذلك لم يبدأ arborisation قبل الدخول الغدة النكفية. وينقسم العصب لأول مرة في 3 إلى 4 أقسام السيارات التي تشكل الضفيرة intraparotid وإعطاء في نهاية المطاف إلى ظهور الزمني، الوجني، الشدق، الفك السفلي وفروع سرطان عنق الرحم 2.
التشخيص التفريقي من شلل في الوجه
كما المسببات من شلل في الوجه واسع ويصعب تصنيفها، ينبغي النظر في التقسيم الذي يتأثر أولا.
يمكن أن يكون سبب شلل في الوجه داخل الجمجمة بواسطة عوائق جوبية أو أورام تجويف داخل الجمجمة. الالتهابات البكتيرية والفيروسية، كوليستيرولي وشلل بيل يمكن أن يكون أسباب تلف الأعصاب intratemporal. الأورام الخبيثة الأورام والعلاج الجراحي يرتبط بها هي الأسباب الغالبة للشلل في الوجه extratemporal. وعلى الرغم من شلل بيل يمثل التشخيص الأكثر شيوعافي المرضى الذين يعانون من شلل في الوجه، ومعظم الحالات تشفى تماما دون عقابيل ولست بحاجة لعملية جراحية 3. السبب الثاني الأكثر شيوعا من الشلل في الوجه هو الصدمة. هنا، بكسور في العظم الصدغي هي آلية الصدمة السائدة 4.
أنواع علاج الشلل الوجهي
وتوجد العديد من الخيارات الجراحية لعلاج شلل في الوجه، وأنها يمكن تصنيفها إلى عودة التعصيب، وإعادة الإعمار وإعادة البناء ثابت ديناميكي. عادة، تعتبر عامين لتكون هذه المرة من الاصابة التي وظيفة بعد عودة التعصيب يمكن استعاد مرضية مع reinnervating إجراءات 5. في وقت لاحق، وضمور إزالة التعصيب عضلات الوجه يمنع فائدتها لمزيد من إعادة الإعمار. ويمكن الحصول على عودة التعصيب بواسطة إصلاح الأساسي العصبية، الطعوم العصبية بين المواقع، عبر الوجه تطعيم العصب أو نقل العصب القحفي. وتوجه تقنيات إعادة الإعمار ثابتة لتصحيحالإعاقة الوظيفية، (حماية القرنية، وتحسين تدفق الهواء عن طريق الأنف، والوقاية من سيلان اللعاب) وتحسين التماثل في بقية. وbrowlift إجراءات نموذجية لإطراق الحاجب، أو رأب الموق لانخفاض الشتر الخارجي غطاء. ويفضل إعادة الإعمار ثابت في المرضى المسنين مع التواكب المرضي كبيرة أو العيوب في الوجه ضخمة الثانوية للصدمات أو استئصال السرطان.
ويمكن تقسيم التقنيات الجراحية لإعادة الإعمار الحيوية في نقل العضلات الإقليمي ونقل العضلات microneurovascular الحرة مع إما تلئيم إلى فرع الماضغة المحرك أو عبر ترقيع الوجه العصبية. يمثل هذا الأخير المعيار معيار لإعادة إعمار الابتسامة في شلل في الوجه، كما لا خيار العلاج الآخر يحقق ابتسامة عفوية وحيوي لتحسين عائق اجتماعي موثوق بها. تلئيم إلى فرع الماضغة المحرك هو طريقة العلاج الأمثل لمرضى الشلل الثنائي، ومع ذلك مؤشرات لديهم تحويلةانتهى، والمرضى المسنين أو المرضى الذين يعانون من أمراض المصاحبة كبيرة عادة ما يفضلون إجراء مرحلة واحدة (6).
الناحلة رفرف
التشريح الناحي
العضلة الناحلة هي العضلات السطحية بدلا من الفخذ وسطي، وهو ما يمثل اطول عضلة من عضلات المقربة. كان مصدره من أقل الارتفاق والفرع السفلي من العانة. تشغيل بشكل أقصى، وتصبح العضلات الضيقة وإدراج البعيدة لمفصل الركبة في الساق التي تسمح التقريب ليس فقط من الفخذ ولكن أيضا انثناء الركبة. العضلة الناحلة لديها نوع II نمط الدورة الدموية بعد Mathes وNahai مع وجود العرض الشرايين من المهيمنة وبعض السويقات الصغيرة الأوعية الدموية 7. الشريان المهيمن مخارج العضلات في نقير لبالطبع أفقيا وتنتهي في الشريان المنعطف وسطي عادة. نادرا، الشريان المهيمن إنهاء مباشرة في الشريان الفخذي العميق. العرض الوريدي من الجرانيتوعادة ما يتحقق العضلات cilis من خلال اثنين المرافقة للوريد، التي بالطبع عميق في العضلات المقربة الطويلة لمتابعة الشريان المهيمن. ويتحقق تعصيب العضلات من خلال فرع الأمامي للعصب المسد الذي يدخل العضلات 1-2 سم متفوق إلى نقير.
الاستخدام السريري
العضلة الناحلة هي العضلات المانحة قيمة لجراحة الترميمية وأصبحت العضلات المفضل لكثير من الجراحين لنقل العضلات الحرة وظيفية. ويعود ذلك إلى حقيقة أن هناك القليل الموقع المانحة الاعتلال ويظهر رفرف النسب المثلى فيما يتعلق رحلة من العضلات والأوعية الدموية أبعاد عنيق على التوالي. وهناك واحد طويل معصب العصب المحرك يخفف رفرف وظيفية الحصاد 8.
نحن هنا لشرح حالة امرأة عمرها 49 سنة، الذي قدم في البداية مع صورة كاملة من شلل في الوجه المحيطي غادر التالية استئصال لالصوتيةالعصب (شفاني الدهليزي) في وقت سابق من 2 سنة. وكان المريض الأكثر تعاني من عدم تناسق الوجه، وخاصة عندما يبتسم. لم يتم توثيقها التواكب المرضي الموجودة مسبقا الأخرى.
على الفحص السريري، وأظهر المريض شلل جزئي الكامل للعضلة الجبهي، ولكن التماثل الجبين مرضية في بقية. كان إغلاق غطاء كاف على اليسار مع عين أرنبية من 5 ملم وظاهرة بيل. كانت علامات تهيج القرنية والشتر الخارجي غائبة. في بقية، أظهر المريض عدم التماثل المعتدل في زاوية الفم مع مسافة الزنمة-عماد القوقعة من 11 سم على اليمين و 11.5 سم على اليسار في بقية. على الابتسام، وبعد المسافة الزنمة-عماد القوقعة تقليصها إلى 9 سم على اليمين وعلى اليسار ممدود إلى 12 سم. بعد تقديم المشورة واسعة، تمنى المريض لإعادة الإعمار ديناميكي واحد قام من الابتسامة مع نقل الناحلة وظيفية مجانا باستخدام الماضغة كما العصبية المانحة. وأبلغت المريض أيضا حول مختلف الشركة المصرية للاتصالاتchniques الشركة من إعادة الإعمار إغلاق الغطاء، ومع ذلك رفض العلاج الجراحي في هذه المرحلة. وكانت الدورة من العلاج غير معقدة. وقد لاحظت علامات عودة التعصيب أول ثلاثة أشهر بعد العمل الجراحي. بعد أربعة أشهر من الجراحة، والمريض قدم مع تندب عادي على طول خط المعدلة وتجميل شق السابق. التماثل في بقية ومدروسة يبتسم كانت ممتازة مع تعريف مرض تجعد الأنفية الشفوية. أظهر المريض أيضا ابتسامة عفوية تماما. وقد تم توثيق قبل و9 أشهر بعد العملية الجراحية مجموعة من رحلة من زاوية الفم من قبل بالفيديو.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
ملاحظة: المريض يظهر في شريط الفيديو قد وافق على نشر مواد الفيديو. تم الحصول على موافقة خطية. بروتوكول يتبع المبادئ التوجيهية للجنة أخلاقيات البحث الإنسان من جامعة فرايبورغ. على الرغم من الجراحين قد يكون تفضيلات مختلفة، سيركز بروتوكول التالية على تقنية المفضلة المؤلفين.
Workup 1. قبل العملية
- إنجاز موحد قبل العملية متابعة العمل الذي يتكون من التاريخ منظم وفحص شامل لتخطيط العلاج دقيقة. وبالتالي، تطلب من مسببات المرض وطلب القيود الوظيفية. ومن الأهمية بمكان لتحديد الوقت المنقضي منذ بداية الشلل لأن هذا يؤثر على التخطيط للعلاج.
- اتخاذ التاريخ الوظيفي بما في ذلك الزهد عن طريق الفم، الترويل والكلام. اسأل المريض كيف ق / انه يقتصر في الحياة الاجتماعية بسبب قضايا الجمالية والنفسية.
- التالي، واتخاذ ميديكا العامل التاريخ لاستبعاد أي المشارك الاعتلال التي من شأنها أن تؤثر على خطة الجراحية.
- فحص المريض من الحاجب إلى أسفل. تقييم درجة إطراق الحاجب، تهدل الجلد، عين أرنبية، والشتر الخارجي.
- التحقق من وجود midface إطراق وللالأنفية الشفوية تجعد عدم التماثل وتحديد رحلة من الصوار عن طريق الفم. ملاحظة التماثل للتعرض الأسنان على يبتسم وشكل ابتسامة.
- فحص العصب القحفي الخامس لتأسيس توافر مثل العصبية المانحة وجس نبضات الشرياني الصدغي الوجه وسطحية للمساعدة في تحديد مدى توافرها كما سفن المتلقي. عادة العض على، جس العضلة الماضغة للإشارة إلى الأعصاب الماضغي العمل. إذا لم تكن متأكدا، إجراء EMG (الكهربائي) لاستبعاد أي عجز من العصب الماضغي.
- وأخيرا، واتخاذ سلسلة من الصور الفوتوغرافية موحدة أو بالفيديو لالسجل الطبي مع وجه المريض في راحة، على يبتسم مع فم مفتوحة ومغلقة. تشمل VIE الجانبيث كطريقة عرض أمامي وحدها لا يمكن التقاط كامل المبلغ من الحركة.
- التواصل خيارات العلاج للمريض وإشراك عن كثب المريض في عملية صنع القرار لأن ذلك يمثل المفتاح لتحقيق نتائج ناجحة.
ملاحظة: هنا، سوف نركز على إعادة إعمار الديناميكي للابتسامة في المرضى الذين يعانون من ضمور النهائي لعضلات الوجه التي لم المرشحين لأو لا ترغب إجراء من مرحلتين. - توضيح مخاطر هذا الإجراء مثل فقدان رفرف، وتشكيل ورم دموي، والعدوى، والألم، تندب، وغير مرضية رحلة ما بعد الجراحة من الصوار عن طريق الفم والحصول على الموافقة المسبقة من المريض. إظهار الصور بعد العملية الجراحية للمرضى السابق حيث سيؤدي ذلك إلى إعطاء المريض فكرة ما يمكن توقعه، وكيف سوف تبدو وكأنها تندب.
- تنفيذ العملية تحت التخدير العام دون استرخاء العضلات من أجل أن يكون قادرا على استخدام مشجعا الأعصاب لتحديد الماضغي العصبية لالثانية فرع المسد لعضلة الناحلة. قبل العملية، تدير وقائي مضاد حيوي من الجيل الثاني من السيفالوسبورين (على سبيل المثال، 1.5 غرام من سيفوروكسيم) عن طريق الوريد.
- وضع مستلق المريض. منع نقاط الضغط باستخدام الحشو واقية. إصلاح أنبوب التنفس إلى الفك السفلي مع خياطة بين الأسنان (0-0) وذلك لمنع التفكك من تحريك الرأس أثناء الجراحة.
- استخدام العضلات الناحلة من الفخذ المماثل. تطبيق حل بوفيدون اليود (250 مل) في الساق الذي تم اختياره للحصاد رفرف واستخدام Octenidine هيدروكلوريد (500 مل) للبشرة والأغشية المخاطية تطهير الرأس والرقبة.
2. إعداد الوجه
ملاحظة: تنفيذ الإجراء مع نهج اثنين من الفريق. هنا، يتم وصف الخطوات الجراحية واحدا تلو الآخر.
- تحويل رأس المريض إلى الجانب الصحي وضبط ارتفاع طاولة العمليات على النحو المرغوب فيه لتخفيف احقاخطوات التحضير. جنبا إلى جنب مع loupes لمجهر الطبية، وLED (التي ينبعث منها ضوء الصمام الثنائي) مصباح رئيس ضوء مفيد للغاية لتشريح الوجه.
- المكونات بعناية الشاش الدهنية في القناة السمعية. وهذا ما يمنع الدم من التدفق في والتخثر.
ملاحظة: من خلال تطبيق Hairclips أطفال، حلق تحمل نسمع فروة الرأس ليست ضرورية. - بمناسبة خط شق الوجه. تبدأ في فروة الرأس يقرب من 2 سم في الجمجمة إلى القطب العلوي من الأذن. ثم بالطبع النزولي في المنطقة أمام الأذن الأمامية إلى الزنمة. إجراء تمديد تحت الفك السفلي من خط شق حوالي 1.5 سم عن التعرض الكافي ووضع رقابة من الغرز على طول الصوار عن طريق الفم في أثناء العملية.
- قبل اتخاذ شق، وتطبيق suprarenin مخففة في العادي تحت الجلد محلول ملحي (التخفيف: 1: 200،000، 40 مل كحد أقصى). وهذا ما يمنع النزيف أثناء تشريح. انتظر تضيق الأوعية التي مرئيا بعد ذلك بوقت قصير.
- يبدأ تشريح في مستوى SMAS (الجهاز العضلي سفاقي سطحية). على الحدود الأمامي للعضلة الماضغة مواصلة تشريح الفرعية SMAS من أجل تحديد الشريان والوريد الوجه. منع القيود البصرية في مجال الجراحة التي الارقاء لائق في استخدام الكي ثنائي القطب.
- متفوق، تمديد تشريح حتى على الجسم من الوجنة والمعبد.
- تحديد موقع السفن الزمنية التي تمر بشكل سطحي على الجذر الخلفي من عملية الوجني للعظم الصدغي، وبالتالي تغطيها فآسيا رقيقة.
ملاحظة: في حال فشل تشريح الأوعية الدموية في الوجه، قد تكون هذه السفن بمثابة العرض الأوعية الدموية الانقاذ الى رفرف العضلات. - تحديد الأوعية الوجه الأمامية لعضلة الماضغة. تحديد الشريان بواسطة نبض والجانب سميكة من جدار الأوعية الدموية. هذه أول دورات موازية الأمامية للجسم للفك السفلي ثم منحنيات صعودا. في الصوار عن طريق الفم، فإنه يقسم لإعطاء الخامسالعرض ascular إلى الشفة السفلى.
- تحديد موقع الوريد أنه، على خلاف الشريان تتكون من جدار الأوعية الدموية رقيقة، وبالتالي تظهر جانبا blueish نموذجي. إذا كانت السفن من الصعب تحديد وتحديد موقع لهم في الذقن حيث عبور الفك السفلي.
- مواصلة تشريح الأمامية فقط فوق السفن إلى الصوار والشفة العليا. تحقيق التعرض الطويل لأن هذا أمر ضروري للسماح لنقل الأوعية نحو العضلات الماضغة لمفاغرة الاوعية الدموية الدقيقة سهلة للعنيق من العضلات الناحلة. في محاولة لتجنب مقص جراحي لإعداد السفن. استخدام أدوات حادة غير المؤلمة بدلا من ذلك.
- تطبيق مقطع سفينة الصغير إلى نهاية القريبة من الشريان والوريد الوجه المقابل وكليب الجزء القاصي. تعكس السفن الخلف لتخفيف إعادة التوعي اللاحقة للرفرف.
ملاحظة: الخطوات التالية ضرورية للحصول على نتيجة مرضية بعد العملية الجراحية. - بدء تحديد المواقع من الغرزلرسو آمن من العضلات في عماد القوقعة بالقرب من الصوار عن طريق الفم. مكان الغرز في المواد تري من العضلات حول الفم ضمرت. استخدام مزدوج المسلح 3-0 البولي بروبلين خياطة.
- وضع خياطة الثانية في الشفة السفلى بحيث مع الجر فإنه سيتم رفع الشفة السفلى.
ملاحظة: هذا الخيط بمثابة الزمنية خياطة الانسحاب مقفلة لتخفيف الجر من رفرف خلال الأيام الأولى بعد الجراحة، وسيتم ربطه على دعم بعد إدراج رفرف. خياطة الانسحاب لا تأخذ لدغة من العضلات وسيتم إزالة في يوم ما بعد الجراحة 7. فمن يؤدي في المنطقة الزمنية كما هو موضح في الخطوة 4.16. - وضع الغرز الثالث والرابع في الشفة العليا على طول مجرى الشريان الوجه.
- التحقق بعناية موضع الغرز أربعة عن طريق سحب بالتساوي كل الغرز. وجود الطبيعي تجعد الأنفية الشفوية ذات نظرة التوافقي مع عدم وجود انقلاب للخارج أو انقلاب من الجلد يشيرنتيجة مقبولة. في حالة الشفة انقلاب على الأرجح وضع الغرز عميق جدا، في حالة انقلاب للخارج على الأرجح سطحي جدا. صحيح باختيار وضع طبقة الصحيح.
ملاحظة: عادة، محاولة أكثر من ضروري لتحديد المواقع المثلى. هذه الخطوة هي الأكثر أهمية لنتائج الجمالية لهذا الإجراء. نعتبر أن على الابتسام، وتظهر الشفة العليا درجة كبيرة من الحركة في الجمجمة مما يدل على أهمية الغرز الشفة العليا. - راض مرة واحدة مع موقف خياطة، وتغطية خياطة الذيلية جدا لتسهيل الفني لكي لا نخلط بين أنه مع الغرز التي سيتم استخدامها لتثبيت رفرف. قفل الغرز المتبقية بعناية، وترك الإبر في المكان.
- تحديد موقع العصب المحرك الماضغي. ولذلك، تحديد سم الأمامي النقطة 3 إلى الزنمة و1 سم أدنى القوس الوجني 9.
- من هنا، تبدأ لتحديد مكان العصب الذي المغلفة perineurium ويظهر مع الاصفرأتمنى الجانب. على الهامش الخلفي من العضلات الماضغة، العصب "نقاط" في الصوار عن طريق الفم ويشكل زاوية 50 درجة مع القوس الوجني. تشريح الماضغة موازية بصراحة لأليافه باستخدام مقص غرامة وليس محاولة لتمتد العصب.
- لتسهيل الوصول، تشريح أصل العضلات الماضغة من القوس الوجني.
- وبعد ذلك، تشريح الهبوط إلى السطح السفلي للعضلة. تطبيق مشجعا العصبية لأن ذلك مفيد للغاية لعدم الخلط بين العصب مع الهياكل الأخرى. استخدام مسبار كهربائي أحادي القطب تعلق على مصدر مشجعا التي تسمح الجهد المتغير والسيطرة تردد.
- وبمجرد تحديدها، وتتبع الأعصاب إلى العضلات وإزالة اتصالات ليفية.
ملاحظة: وسوف تبدأ الأعصاب إلى تقسيمها إلى العديد من الفروع بعد 1 سم العضلي بالطبع. - تجريد العصبية كما القاصي ممكن، والوجه أكثر من أن يكذب على مستوى سطحي لتلئيم المجهرية.
ملاحظة: عند هذه النقطة وجهه على استعداد تام لزرع العضلات.
3. رفرف الحصاد
ملاحظة: يتم حصاد رفرف الناحلة في وقت واحد مع تشريح الوجه.
- قبل تشريح، أن ندرك أن الحصاد الناحلة رفرف لالانعاش الوجه هو أفضل طريقة لتحقيق الداني في ثلث الفخذ. التركيز على هذا المجال خلال تشريح.
- تبدأ مع العلوي وسطي شق الجلد الفخذ من حوالي 10 سم في الطول على الحدود الأمامي من الناحلة. كمعلم، جس أصل الوتري للعضلة المقربة الطويلة في الفخذ وسطي. تطبيق electrodissection أحادي القطب لتذهب عميقا.
ملاحظة: يتم اجه الوريد الصافن الأول والحفاظ عليها من تراجع وسطي. - فضح اللفافة المقربة والتعرف على إبهام اليد المقرب والناحلة العضلات. يقع العضلة الناحلة الخلفي لعضلة المقربة الطويلة.
- مرة واحدة واجه عضلة الناحلة، حدد موقع العصبيةعنيق الأوعية الدموية لأول مرة وذلك للحفاظ عليه أثناء التحضير. ولذلك، تنتشر في لفافة رقيقة بين إبهام اليد المقرب والمقربة الكبيرة وتحديد عنيق عائية عصبية هنا. وفي وقت لاحق، تتبع عنيق إلى نقير على سطح العميق للالناحلة.
- لتحديد موقع عنيق عائية عصبية، وتحديد مسافة حوالي 8 إلى 10 سم من أصل العضلات إلى بشكل أقصى لأن هذا هو منطقة نقير. بدلا من ذلك، التعرف على ثقب الجلدي للعضلة التي تنبع أيضا من نقير.
- تشريح عنيق عائية عصبية بين الناحلة والعضلة المقربة الطويلة.
- عقد العضلة المقربة الكبيرة جانبا وتتبع عنيق أفقيا تحت العضلات المقربة الطويلة.
ملاحظة: وصلات الأوعية الدموية مع إبهام اليد المقرب والقصيرة ومتخثر أو و ligated، وتقسيم. - تشريح القريبة عنيق إلى فروع لإبهام اليد المقرب وتطبيق حلقة الأوعية الدموية إلى نهاية القريبة جدا من الالبريد عنيق الأوعية الدموية.
- التعرف على العصب المحرك للالناحلة وهو فرع الأمامي للعصب المسد الذي يدخل العضلات 1-2 سم متفوق إلى نقير. التراجع عن إبهام اليد العضلة الضامة لتعقب سهل من العصب إلى الثقبة المسد لتوفير أقصى قدر من الطول.
- تحديد الشريحة المراد المقطوع. لاحظ أن طول زرع عضلة لابد تتكيف مع كل مريض على حدة. والمسافة من الصوار شفويا إلى الزنمة زائد 2 سم إعطاء طول زرع العضلات وستكون هناك حاجة سم 10 ك 1 على كل جانب من رفرف رفرف لمرسى.
- ضع عنيق في منتصف أو البعيدة قليلا من الجزء العضلات إزالتها، كما سيتم وضع نهاية البعيدة للرفرف في الصوار عن طريق الفم ونهاية القريبة القريبة من الزنمة.
- تشريح العضلات محيطي لمسافة 2 سم على الأقل في الزيادة في الطول المطلوب باستخدام مقص جراحي.
- علامة العضلة المطلوبة الصورةegment بما في ذلك نقير الأوعية الدموية في منتصف هذا الجزء. لا تشريح تماما عنيق الأوعية الدموية من العصبية لأن ذلك قد يضر الأوعية.
- من أجل الحد من الجزء الأكبر العضلات، وحصد نحو 30٪ من محيط العضلات. فصل مثالي شريحة العضلات الأمامية والخلفية التي لم يتم تضمينها مع عنيق. تطبيق تحفيز العصب لتأكيد سلامة هذا الجزء فصل. وينبغي أن يكون انكماش قوي مرئية.
- تقسيم بعناية السفن في، أو بالقرب منها أصلهم، وذلك باستخدام لقطات ربط الصغرى وإزالة جزء العضلات.
- تحقيق الإرقاء باستخدام الكي ثنائي القطب وري الموقع المنطوق بدقة باستخدام محلول ملحي معقم (250 مل).
- ضع في ريدون استنزاف من خلال شق طعنة لمنع ورم دموي بعد العملية الجراحية أو تشكيل تورم مصلي.
- إغلاق الجرح مع الغرز انقطاع resorbable تحت الجلد (2-0) وخياطة مادة البولي بروبيلين أدمي (2-0).
- لالسابقين فيفوإعداد رفرف العضلات، ووضع شريحة الناحلة على طاولة العمليات منفصلة وشطف جيدا الشريان مع الحل الهيبارين المخفف (4-5 مل، و 10 وحدة / مل) من أجل منع تشكيل خثرة داخل الأوعية الدموية.
- تحقق من العصب المحرك للسلامة من خلال تطبيق مشجعا العصبية. انكماش قوي من العضلات يجب أن يكون واضحا. شطف رفرف العضلات معزولة في كثير من الأحيان مع محلول ملحي معقم لمنع جفاف الأنسجة.
- إدراج نهاية البعيدة للعضلة إلى تجعد الأنفية الشفوية. لمنع تمزق، ومكان الغرز فراش غير resorbable أو بدلا من خياطة مستمرة على طول النهاية البعيدة (3-0 مادة البولي بروبيلين). وهذه الغرز توفير الاستقرار للالغرز anchor-.
ملاحظة: يمكن أيضا أن توضع هذه الخيوط في نهاية الزمنية، هي ولكن ليس حاسما كما في نهاية عن طريق الفم من العضلات.
4. اللوحة الإدراج
- خياطة الغرز-مرساة التي تم وضعها في مذكرة التفاهمث من خلال العضلات بطريقة متداخلة بحيث تتداخل خياطة مستمرة وضعها بشكل أقصى للعضلة.
- خياطة الموجهة، تضاف بحذر رفرف في تجويف الوجه من قبل اثنين من الجراحين. تمتد واحد وترتيب الغرز مرساة بينما جراح الآخرين إدراج رفرف. إزالة الإبر بعد ذلك وربط الغرز بإحكام من أجل منع إطلاق الثانوي.
- هل لديك هذه الخطوة طاقم التمريض في المجهر التشغيل. تحقيق الغايات فرضت من الشريان والوريد الوجه في وضع ملائم لإعادة التوعي باستخدام المقص الصغير.
- ضبط عنيق من العضلات الناحلة. عادة، يتفاغر أكبر من عروق اثنين إلى الوريد الوجهي تحت المجهر التشغيل.
- ضع قطعة من استنزاف بنروز تحت السفينة تنتهي لزيادة التباين وكبح الأنسجة الزائدة.
- بدء إصلاح الأوعية الدموية مع الشريان وجلب بعناية السفينة تنتهي معا.
ملاحظة: خالية من الإجهاد تعديللا غنى عنه لمنع تشكيل خثرة. - استخدام الحل الهيبارين المخفف (5 مل، و 10 وحدة / مل في محلول ملحي) لطرد لمعة من السفن. وهذا يعطي فكرة عن نوعية البطانية عن الأضرار البطانية سوف تصبح مرئية. إذا لزم الأمر، وتقليم العودة نهاية سفينة لإزالة البطانة التالفة. إزالة البرانية المفرطة بدقة.
- استخدام تنقطع خيوط النايلون 9-0 لضبط الجانب الأمامي من الشريان أولا ثم تتحول السفينة تنتهي 180 درجة لاستكمال مفاغرة على الجانب الخلفي. تأكد من أن لا تتمكن من اختراق الجبهة والجانب الخلفي مع خياطة واحدة عن طريق التفتيش المتكررة من التجويف السفينة.
- تواصل مع مفاغرة الوريدية التي يمكن أن تكون أكثر تطلبا. جدران الأوعية الوريدية هي وأرق من ذلك بكثير، على عكس الشريان، وتميل إلى الانهيار بعد الشطف قريبا. استخدام تنقطع خيوط النايلون 9-0 لمفاغرة وريدية.
- على الافراج عن نبض المشابك من الشريان الوريدي والمسؤول يجب أن تكون مرئية. من أجل رس تحقق من وجود عبوة كافية من الوريد، استخدام اثنين من أزواج من ملاقط المجهرية لطمس جزء من الوريد البعيدة إلى مفاغرة. ثم فتح ملاقط القريبة لمراقبة معدل التغذية من أجل استبعاد كاذبة عبوة رجعية إيجابية.
- تطبيق مسبار دوبلر زرع لرصد رفرف ضد الوريد تجفيف. لذلك، وتقليم الكفة سيليكون لتتناسب مع التحقيق فضفاضة حول الوريد. بعد ذلك، تأمين الكفة مع خيوط النايلون (9-0) 11. تجنب انقباض الوريد لأن هذا قد تشجيع تشكيل خثرة.
- قيادة كابل دوبلر من الجرح وتوصيله مع السيطرة على المربع. وينبغي أن يكون الضوضاء وريدي السلس مسموعة. في حالة نبض الشرايين، في محاولة للانتقال الكفة بعيدا من الشريان.
- تحويل الانتباه إلى إصلاح الأعصاب. ضبط طول العصب المحرك للالناحلة إلى الحد الأدنى المطلوب للتوتر تلئيم مجانا. في هذه المرحلة، وتمديد العضلات لfixati لها الزمانيةعلى نقطة لاختبار الذي عنيق العصبية طول هو ضروري بمجرد تمديد العضلات تماما. فإن أي الطول المفرط تمتد داع الوقت لعودة التعصيب.
- استخدام التكبير عالية الطاقة لتلئيم مع انقطاع خيوط النايلون 9-0 في الأزياء فوق القوس العصبية. على التوالي تطبيق الغراء الليفين من شأنها أن تعطي الاستقرار إضافي إلى الموقع تلئيم.
- إغلاق اللفافة العضلية للالماضغة بعد ذلك باستخدام الخيوط الجراحية للامتصاص (3-0) من أجل تقديم قدر من الحماية للموقع تلئيم. تجنب خياطة لفافة ضيقة جدا لأن هذا قد ضغط على العصب.
- في أعقاب الإصلاحات عائية عصبية، وتأمين مصدر العضلات لاللفافة الزمنية وفآسيا أمام الأذن مع خيوط فراش (4-0 مادة البولي بروبيلين). توفير ما يكفي من التوتر مع رفرف العضلات لإنتاج الحركة الجانبية للصوار عن طريق الفم. وهذا يضمن حركة القصوى من الصوار عن طريق الفم مرة واحدة يحدث عودة التعصيب. إذا لزم الأمر، توزيع EV العضلاتenly لمنع يستكثر.
- تحويل خياطة للانسحاب في نهاية الزمنية من الجرح وربط ذلك مع التوتر كافية على دعم من اجل الحفاظ على التوتر قبالة العضلات لأول الأسبوع بعد الجراحة.
- تحقق من وجود أي نزيف الأوعية وأداء الإرقاء الدقيق مع الكي ثنائي القطب.
- بعد الري شامل للموقع المنطوق، ضع استنزاف سيليكون (جاكسون-برات) من خلال شق طعنة لمنع تشكيل ورم دموي بعد العملية الجراحية التي قد تحد من رفرف الارواء. بدلا من ذلك، استخدم استنزاف بنروز.
- إعادة رفرف الخد وإغلاق الجرح مع الغرز الأساسية في المناطق التي تحمل الشعر ومستمرة 5-0 نايلون خياطة.
- قبل اكتمال إغلاق الجرح، وتطبيق الغراء الليفين في تجويف الجرح لوقف النزيف واستقرار عنيق 12.
- إصلاح سلك دوبلر مع ضمادة لاصقة وتطبيق مرهم مضاد حيوي على الجرح. ومن ثم يمكن تطبيق ضمادة الرأس لتغطية preauمنطقة شق ricular. حيث يقع عنيق الأوعية الدموية أكثر الأمامية، وهذا لن تساوم نضح رفرف.
5. علاج ما بعد الجراحة والمتابعة
- بعد العمل الجراحي، وترك المريض في غرفة الإنعاش لمدة 4-6 ساعة، ثم نقل إلى جناح الجراحة التجميلية. حافظ على جسم المريض في موقف مرتفعة قليلا لتقليل التورم. ويمكن البدء في تعبئة في يوم واحد بعد العملية الجراحية.
- توفير الغذاء لينة وحظر على التحدث لمدة ثلاثة أيام. وهذا ما يمنع تخفيف من الغرز مرساة في الثني الأنفية الشفوية. إزالة استنزاف الوجه في يوم ما بعد الجراحة اثنين واستنزاف ريدون من الفخذ وسطي بعد الإخراج هو أقل من 30 مل / 24 ساعة.
- يطلع طاقم التمريض كيفية التعامل مع السيطرة على المربع دوبلر وللسيطرة على إشارة دوبلر كل ساعة. في حالة ضعف تدفق الدم ضروري لعملية جراحية مراجعة فورية.
- كما التفريغ عادة ما يمكن تحقيقه بعد 5 أيام، وإزالة غرز في الوجهجنبا إلى جنب مع سحب الخيط بعد 7 أيام. إزالة مسبار دوبلر عن طريق سحبها من الجرح بعد 3 أسابيع من الجراحة.
ملاحظة: العضلات عادة ما تبدأ التعاقد في غضون 3 أشهر بعد العمل الجراحي. المرضى غالبا ما تبلغ عن "شعور غريب" في وجوههم، والذي سرعان ما تتبعها حركة نشطة من زاوية الفم وابتسامة. - أداء المتابعة 3 و 6 أشهر بعد العمل الجراحي مع إجراء فحص شامل للمريض. تقييم التماثل من رحلة الصوار عن طريق الفم، والتماثل من حجم الخد وتحديد أي حركة تصاحبية. توثيق وجود ابتسامة عفوية.
- وأخيرا، واتخاذ سلسلة من الصور الفوتوغرافية موحدة كما هو موضح في الخطوة 1.7 أو بالفيديو للسجل الطبي.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
تم تقييم استخدام العصب الماضغي لعودة التعصيب من الكسب غير المشروع العضلات في 5 مرضى (الجدول 1). من بينها، كان العصب السمعي استئصال السبب الرئيسي لشلل في الوجه. يفضل 3 مرشحين الإجراء مرحلة واحدة بدلا من "المعيار الذهبي" نهج مرحلتين. في اثنين من المرضى، وخدم الإجراء كإجراء الإنقاذ بعد التحفيز الكافي من قبل الكسب غير المشروع العصبية عبر الوجه (CFNG).
وكان عودة التعصيب من رفرف الناحلة بعد إصلاح مرحلة واحدة للكشف في غضون 3 أشهر. وكانت عن طريق الفم الصوار رحلة مرضية في جميع المرضى (الشكل 1) ولكن يمكن تحقيق ابتسامة عفوية فقط في مريض واحد، وأحيانا في اثنين من المرضى. كان رقيق الثانوي للرفرف الضروري في ثلاثة مرضى.
وتظهر نتائج ممثلة داخل الفيديو.
"الشكل 1" SRC = "/ الملفات / ftp_upload / 52386 / 52386fig1.jpg" />
الشكل 1: تقييم ما بعد الجراحة من المسافة بين الزنمة وصوار عن طريق الفم (TC) في بقية وتحت رحلة القصوى من الصوار عن طريق الفم القيم هي في المائة من الجانب الصحي في بقية (ن = 5). استخدام العصب الماضغي لعودة التعصيب من الكسب غير المشروع العضلات يوفر رحلة قوية من الصوار عن طريق الفم مع نتيجة متناظرة بالمقارنة مع الجانب الصحي (نانوثانية = كبيرة لا).
الجدول 1: التركيبة السكانية للمرضى.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nylon Suture, 9-0 | Serag Weissner | Z0039490 | ° |
| Polypropylene Suture | Ethicon | - | Multiple thread sizes |
| Suprarenin 1mg/ml | Sanofi | - | ° |
| Cook-Swartz Doppler Probe | Cook Medical | G03014 | ° |
| DP-M350 Blood Flow Monitor | Cook Medical | - | ° |
| Surgical Microscope OPMI Vario | Carl Zeiss | - | ° |
| Microsurgical instruments lab set | S&T | 767 | ° |
| Biemer vessel clip | Diener | 64,562 | ° |
| Applying forceps | Diener | 64,568 | for Biemer vessel clip |
| Cefuroxim 1500mg | Fresenius | J01DC02 | ° |
| Braunoderm | Braun Melsungen | 3881105 | ° |
| Octenisept | Schuelke & Mayr | 5702764 | ° |
| ISIS Neuromonitoring System | Inomed | - | ° |
| Tissucol | Baxter | 1.33052E+12 | Fibrin glue |
| Jackson-Pratt Wound Drainage | Medline | SU130-1060 | |
| Myacyne Ointment | Schur Pharma | - |
References
- Mavrikakis, I. Facial nerve palsy: anatomy, etiology, evaluation, and management. Orbit. 27 (6), 466-474 (2008).
- Pitanguy, I., Ramos, A. S. The frontal branch of the facial nerve: the importance of its variations in face lifting. Plast Reconstr Surg. 38 (4), 352-356 (1966).
- McAllister, K., et al. Surgical interventions for the early management of Bell's palsy. Cochrane Database Syst Rev. 10 (2), (2013).
- Terzis, J. K., Anesti, K. Developmental facial paralysis: a review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (10), 1318-1333 (2011).
- Momeni, A., et al. Single-stage microsurgical reconstruction for facial palsy utilising the motor nerve to the masseter. Handchir Mikrochir Plast Chir. 42 (2), 95-101 (2010).
- Volk, G. F., Pantel, M., Guntinas-Lichius, O. Modern concepts in facial nerve reconstruction. Head Face Med. 6, 25 (2010).
- Mathes, S. J., Nahai, F. Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg. 67 (2), 177-187 (1981).
- Harii, K. Microneurovascular free muscle transplantation for reanimation of facial paralysis. Clin Plast Surg. 6 (3), 361-375 (1979).
- Borschel, G. H., et al. The motor nerve to the masseter muscle: an anatomic and histomorphometric study to facilitate its use in facial reanimation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 65 (3), 363-366 (2012).
- Zuker, R. M., Goldberg, C. S., Manktelow, R. T. Facial animation in children with Mobius syndrome after segmental gracilis muscle transplant. Plast Reconstr Surg. 106 (1), 1-8 (2000).
- Bannasch, H., et al. A critical evaluation of the concomitant use of the implantable Doppler probe and the Vacuum Assisted Closure system in free tissue transfer. Microsurgery. 28 (6), 412-416 (2008).
- Sierra, D. H. Fibrin sealant adhesive systems: a review of their chemistry, material properties and clinical applications. J Biomater Appl. 7 (4), 309-352 (1993).
- Brien, B. M., Lawlor, D. L., Morrison, W. A. Microneurovascular free muscle reconstruction for long established facial paralysis. Ann Chir Gynaecol. 71 (1), 65-69 (1982).
- Eisenhardt, S. U., et al. Comparison of cross face nerve graft with masseteric nerve as donor nerves for free functional muscle transfers in facial reanimation surgery]. Handchir Mikrochir Plast Chir. 45 (4), 223-228 (2013).
- Harrison, D. H. The pectoralis minor vascularized muscle graft for the treatment of unilateral facial palsy. Plast Reconstr Surg. 75 (2), 206-216 (1985).
- Frey, M., et al. Histomorphometric studies in patients with facial palsy treated by functional muscle transplantation: new aspects for the surgical concept. Ann Plast Surg. 26 (4), 370-379 (1991).
- Eisenhardt, S. U., et al. Salvage Procedures After Failed Facial Reanimation Surgery Using the Masseteric Nerve as the Motor Nerve for Free Functional Gracilis Muscle Transfer. JAMA Facial Plast Surg. , (2014).
- Bae, Y. C., et al. A comparison of commissure excursion following gracilis muscle transplantation for facial paralysis using a cross-face nerve graft versus the motor nerve to the masseter nerve. Plast Reconstr Surg. 117 (7), 2407-2413 (2006).
- Schaverien, M., et al. Activation of the masseter muscle during normal smile production and the implications for dynamic reanimation surgery for facial paralysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (12), 1585-1588 (2011).
- Manktelow, R. T., et al. Smile reconstruction in adults with free muscle transfer innervated by the masseter motor nerve: effectiveness and cerebral adaptation. Plast Reconstr Surg. 118 (4), 885-899 (2006).
- Eppley, B. L., Zuker, R. M. Salvage of facial reanimation with vascularized adductor magnus muscle flap: clinical experience and anatomical studies. Plast Reconstr Surg. 110 (7), 1693-1696 (2002).
- Labbe, D., Huault, M. Lengthening temporalis myoplasty and lip reanimation. Plast Reconstr Surg. 105 (4), 1289-1297 (2000).
- Iblher, N., et al. A new evaluation tool for monitoring devices and its application to evaluate the implantable Doppler probe. J Reconstr Microsurg. 26 (4), 265-270 (2002).
