Introduction
Лицевой нерв участвует в глазной защиты, сочленения, перорального воздержание и в значительной степени влияет на эстетический вид лица. Обесценение этого нерва, таким образом, связана со значительной заболеваемостью и социальной изоляции. Несмотря на значительные успехи в терапии, множество проблем, связанных с парализованной лицо могут быть направлены только с широким спектром дополнительных процедур. Общим для всех хирургических методов является необходимость точного анатомического знаний.
Анатомия лицевого нерва
Лицевой нерв состоит из жаберной двигательного компонента добровольного контроля двигательной лицевой мускулатуры и висцерального компонента двигателя для парасимпатической контроля слезных, подчелюстной и подъязычной желез. Кроме того, существуют два сенсорные компоненты для иннервации наружного слухового прохода и для вкуса в передних двух третьих языка. Конечно лицевого нерва может бе подразделяется на три сегмента: внутричерепное, intratemporal и вневременной. В внутричерепной части, верхняя группа нейронов, которые иннервируют лобной мышцы и periauricular регион получает двустороннюю корковую вход. Нейроны, которые иннервируют оставшиеся мышцы лица получить контралатеральной коры головного мозга вход исключительно. Как следствие, лобной функция поддерживается в ипсилатеральной поражений супрануклеарный. Intratemporal сегмент может быть разделен на три сегмента. В лабиринте сегменте, больше каменистого нерва выходит из ствола на поставку слезной железы с парасимпатическим волокнам 1.
В сосцевидного сегмент, тонкая стременной нерв проходит на корреспондентский мышцы. Парасимпатическая ветви иннервируют подчелюстные, подъязычные и передней языковых желез, в то время как передние две трети языка поставляются с вкусовыми волокнами (барабанной струны). Главный стебель лицевого нерва выходит из костлявой каналачерез stylomastoid отверстия. Это начало вневременной сегменте, однако погодка не запускается перед входом в околоушной железы. Нерв сначала делят на 3 до 4 транспортных подразделений, которые формируют intraparotid сплетения и в конечном итоге приводят к временной, скуловой, щечной, нижней челюсти и шейных ветвей 2.
Дифференциальный диагноз паралича лицевого нерва
Как этиология паралича лицевого нерва является широким и трудно классифицировать, подразделение, которое влияет следует рассматривать в первую очередь.
Внутричерепные паралич лицевого нерва может быть вызвано лакунарных инфарктов или опухолей внутричерепного полости. Бактериальные и вирусные инфекции, холестеатомы и паралич Белла могут быть причины для intratemporal повреждения нерва. Опухолевые злокачественные опухоли и связанные с ними хирургическое лечение являются основными причинами для вневременной паралича лицевого нерва. Хотя паралич Белла представляет собой наиболее общий диагнозу пациентов с параличом лицевого, большинство пациентов полностью выздоравливают без осложнений и не потребуется операция 3. Второй наиболее распространенной причиной паралича лицевого нерва является травма. Здесь переломы височной кости являются основным механизмом травмы 4.
Типы лечения паралича лицевого нерва
Существуют многочисленные варианты хирургического лечения для лечения паралича лицевого нерва, и они могут быть классифицированы в реиннервации, статического реконструкции и динамической реконструкции. Как правило, два года, как полагают, время от травм, в котором функция после реиннервации может быть восстановлена с удовлетворительной reinnervating процедуры 5. Позже, денервация атрофия мышц лица исключает их полезность для дальнейшей реконструкции. Реиннервации могут быть получены первичной восстановления нерва, interpositional нервных трансплантатов, кросс-лицевого нерва прививки или черепной передачи нерва. Статические методы реконструкции направлены исправитьфункциональными нарушениями, (защита роговицы, улучшение носового воздушного потока, предотвращение слюни) и улучшить симметрию в покое. Типичные процедуры browlift для птоза брови, или кантопластика для нижнего века эктропиона. Статический реконструкция предпочтительнее у пожилых пациентов с существенными сопутствующими заболеваниями или в массивных лица дефектов вторичной по отношению к травме или резекции рака.
Хирургические методы динамического восстановления могут быть подразделены на региональном передачи мышц и бесплатным microneurovascular передачи мышц с обеих coaptation к жевательной двигателя филиала или кросс-лицевого нерва прививки. Последнее представляет собой стандарт Критерий реконструкции улыбкой в параличе лицевого нерва, как никакой другой вариант лечения достоверно не достигнет спонтанной улыбкой, которая имеет решающее значение для улучшения социальной гандикап. Coaptation к жевательной двигателя ветви лечение методом выбора для пациентов с двусторонним параличом, однако признаки имеют добзакончилась, как пожилые пациенты или пациенты с существенными сопутствующими заболеваниями, как правило, предпочитают процедуру одноступенчатый 6.
Gracilis заслонки
Региональная анатомия
Тонкая мышца является довольно поверхностным мышц медиальной бедра, представляющих самую длинную мышцу приводящих мышц. Она берет начало от нижнего симфиза и нижней ветви лобковой кости. Запуск в дистальном направлении, мышцы становится узким и вставляет дистальнее коленного сустава на кости, что позволяет не только приведение бедра, но и сгибание колена. Тонкая мышца имеет кровообращения Pattern Type II после Мат и Nahai с артериальной питания от доминирующей и некоторыми незначительными сосудистых ножек 7. Доминирующей артерии выходит из мышцы в воротах в ходе боков и обычно заканчивается в медиальной огибающей артерии. Редко, доминирующей артерии прекращается непосредственно в глубокой бедренной артерии. Венозная питания СОРcilis мышцы, как правило, достигается за счет двух полых comitantes, что, конечно глубоко, чтобы Длинная приводящая мышца следовать доминирующей артерии. Иннервация мышц достигается за счет передней ветви запирательного нерва, который входит в мышцу 1-2 см сверху на воротах.
Клиническое применение
Тонкая мышца является ценным донором мышцы реконструктивной микрохирургии и стал мышцы выбора для многих хирургов для функционального свободного агента мышц. Это является обязательством в отношении того, что есть немного донор сайт заболеваемость и лоскут показывает оптимальные пропорции по отношению к экскурсии мышц и сосудов размеров ножке соответственно. Долго один Иннервируются двигательного нерва уменьшает урожай функциональный заслонки 8.
Мы здесь демонстрируют случай 49-летней женщины, которая первоначально представленной полной картины левого периферический паралич лицевого после резекции акустическойневрома (вестибулярный шваннома) 2 года назад. Пациент был в наибольшей степени страдающих от асимметрии лица, особенно когда улыбается. Другие уже существующих сопутствующих заболеваний не было зафиксировано.
По клиническому осмотру, пациент показал полную парез мышц лобной, однако удовлетворительного лоб симметрию в покое. Закрывающейся крышкой недостаточно слева с лагофтальмом 5 мм и явления Белла. Признаки раздражения роговицы и эктропион не было. В состоянии покоя, больной показали умеренное асимметрию углу рта с козелка-Modiolus расстоянии 11 см с правой стороны и 11,5 см с левой стороны в покое. По улыбаясь, расстояние козелка-Modiolus уменьшено до 9 см справа и удлиненные слева до 12 см. После обширного консультации, пациент желает для одного-ступенчатую динамического восстановления улыбки со свободной функциональной передачи гасШз с помощью жевательной качестве донора нерва. Пациент был также проинформирован о различных теchniques реконструкции закрывающейся крышкой, однако отказался хирургическое лечение на этой стадии. Курс лечения протекал без осложнений. Признаки реиннервации впервые заметил три месяца после операции. Через четыре месяца после операции, пациент с ничем не примечательной рубцов вдоль бывшей модифицированной реконструкция линии разреза. Симметрия в покое и преднамеренное улыбается были превосходны с удовлетворительным определением носогубной складке. Пациент также показал, совершенно спонтанной улыбкой. До и 9 месяцев послеоперационного диапазон экскурсии в углу рта, было документально видеосъемка.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
ПРИМЕЧАНИЕ: Пациент показано в видео согласился на публикацию видеоматериалов. Письменное согласие было получено. Протокол соответствии с руководящими принципами Комитета по этике человека при Университете Фрайбурга. Хотя хирурги могут иметь различные предпочтения, следующий протокол будет сосредоточено на предпочтительном техники авторов.
1. Предоперационная Обрабатывают
- Осуществлять стандартизированный дооперационную Обработка, который состоит из структурированной истории и тщательного изучения для точного планирования лечения. Таким образом, просить этиологию заболевания и попросить функциональных ограничений. Крайне важно определить время, прошедшее с начала паралича, как это влияет на планирование лечения.
- Возьмите функциональный историю в том числе устной воздержания, слюни и речи. Спросите пациента, как он / она ограничена в общественной жизни из-за эстетических и психологических проблем.
- Затем, возьмите общее медикуИстория л исключить любую сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на хирургическую план.
- Осмотрите пациента от бровей вниз. Оцените степень птоза брови, dermatochalasis, лагофтальмом и эктропион.
- Проверьте птоза средней зоны лица и носо-губная складка асимметрии и количественно экскурсию углов рта. Обратите внимание на симметрию воздействия зубы о улыбается и форму улыбки.
- Проверьте черепных нервов V, чтобы установить наличие в качестве донора нерва и ощупывать лица и поверхностной височной артерии импульсы, чтобы помочь определить их наличие как сосуды получателей. Обычно на укусы, ощупывать жевательной мышцы, чтобы указать, функционирующей жевательной нерв. Если вы не уверены, выполнить ЭМГ (электромиография), чтобы исключить любые дефициты жевательной нерва.
- Наконец, принять ряд стандартных фотографий или видеосъемки для медицинской документации с лицом пациента в покое, при улыбаясь с открытым ртом и закрытыми. Включить боковую виW, как один вид спереди, не могут охватить весь объем движения.
- Связь варианты лечения для пациента и активно вовлекать пациента в процесс принятия решений, так как это является ключом к успешному результату.
ПРИМЕЧАНИЕ: Здесь мы сосредоточимся на динамической реконструкции улыбкой у пациентов, которые обращаются с необратимой атрофии лицевой мускулатуры, которые не являются кандидатами на или не желаем двухэтапную процедуру. - Проиллюстрировать риски, связанные с такой процедуры, как лоскут потери, образования гематомы, инфекции, боли, рубцов и неудовлетворительной послеоперационного экскурсии угла рта и приобрести информированное согласие пациента. Продемонстрировать послеоперационные фотографии предыдущих пациентов, поскольку это даст пациенту идею, что ожидать и как рубцы будут выглядеть.
- Выполните операцию под общим наркозом, не расслабление мышц, чтобы быть в состоянии использовать нейростимулятора определить жевательных нерва Aй обтуратор филиал в Тонкая мышца. Интраоперационное введения профилактический антибиотик второго поколения цефалоспоринов (например, 1,5 г цефуроксима) внутривенно.
- Поместите на спине пациента. Предотвращение точки давления при использовании защитного заполнения. Закрепить дыхательную трубку в нижней челюсти с межзубных шва (0-0), с тем, чтобы предотвратить вывих от перемещения головки во время операции.
- Используйте Тонкая мышца от ипсилатеральном бедра. Применить повидон-йод раствор (250 мл) к ноге, которая была выбрана для урожая закрылков и использовать октенидин гидрохлорид (500 мл) для кожи и слизистой оболочки дезинфекции головы и шеи.
2. Подготовка лице
ПРИМЕЧАНИЕ: Выполните процедуру с двумя командного подхода в. Здесь, хирургические этапы описаны один за другим.
- Поверните голову пациента на здоровой стороне и отрегулировать высоту операционном столе, как желает облегчить последующееподготовительные шаги. Вместе с медицинскими бинокулярных луп, светодиод (светоизлучающий диод) передняя фара является чрезвычайно полезным для лица вскрытия.
- Тщательно подключите жирную марлю в слуховой проход. Это предотвращает кровь течет в и коагулянты.
ПРИМЕЧАНИЕ: За счет применения заколки, бритье слышат подшипника головы не надо. - Отметить лица линии разреза. Начните в кожу головы примерно на 2 см краниально к верхней полюса уха. Тогда, конечно вниз в преаурикулярному области кпереди на козелок. Выполните подчелюстной расширение линии разреза около 1,5 см для адекватного воздействия и управляемой размещения швов вдоль угла рта в ходе операции.
- Перед разрез сделан, нанесите suprarenin разбавленный в нормальной подкожно физиологический раствор (разведение: 1: 200000, 40 мл максимум). Это предотвращает чрезмерное кровотечение во время вскрытия. Подождите, сужение сосудов, что видно вскоре после этого,
- Начните рассечение на уровне SMAS (апоневротическую мышечной системы). В передней границы жевательные мышцы продолжают рассечение суб-SMAS с целью выявления лицевой артерии и вены. Предотвращение визуальные ограничения в операционном поле от достойного гемостаза в использовании биполярным прижиганием.
- Сверху, продлить рассечение вверх на теле скуловой кости и храм.
- Найдите временные сосуды, которые проходят поверхностно над задней корня скулового отростка височной кости, тем самым покрывается тонким фасции.
ПРИМЕЧАНИЕ: В случае выхода из строя лицевого сосудистой вскрытия, эти суда могут служить питания спасательные сосудистой к лоскута. - Определить сосуды лица спереди на жевательные мышцы. Определить артерии пульсации и толстый аспект сосудистой стенки. Он первые курсы вперед параллельно телу нижней челюсти, а затем кривые вверх. На устном спайки, он делит дать Vпитания ascular к нижней губе.
- Расположить вену, что, в отличие от артерии состоит из тонкой стенки сосуда, тем самым, представляющая типичную голубоватый аспект. Если сосуды трудно идентифицировать, определять местонахождение их на подбородке, где они пересекают нижнюю челюсть.
- Продолжить рассечение вперед чуть выше судов на спайке и верхней губой. Достижение длительного воздействия, как это необходимо для обеспечения перемещения судов по отношению к жевательной мышцы для легкого микрососудов анастомоза в ножка Тонкая мышца. Старайтесь избегать хирургические ножницы для подготовки судов. Используйте нетравматический тупыми предметами вместо этого.
- Применение клип микро сосудов с проксимального конца лицевой артерии и вены соответствующей и клип дистальной части. Отражение судов сзади, чтобы облегчить последующую реваскуляризацию лоскута.
ПРИМЕЧАНИЕ: Следующие шаги необходимы для удовлетворения послеоперационном результат. - Начните позиционирование швовдля безопасной стоянки мышцы в Modiolus недалеко от угла рта. Место швы в жилистой материала атрофировались веках мускулатуры. Используйте двойной вооруженный 3-0 полипропиленовый шовный материал.
- Поместите второй шов в нижней губы так, что с тягой будет поднимать нижнюю губу.
ПРИМЕЧАНИЕ: Этот шов будет служить как разблокировать временной выдвижной шва, чтобы облегчить тягу от заслонки в течение первых дней после операции, и она будет связана за укрепления после клапана вставки. Выдвижной шов не откусить мышцы и будут удалены на день после операции 7. привести в височной области, как описано в шаге 4.16. - Поместите третий и четвертый швов в верхней губы по ходу лицевой артерии.
- Внимательно проверьте размещение четырех швов столь же тянет все швы. Наличие гармонического естественный вид носогубной складки вместе с отсутствием выворачивания или инверсия кожи указываетприятный результат. В случае инверсии губ швы, скорее всего, расположены слишком глубоко, в случае выворачивания, скорее всего, слишком поверхностно. Правильное, выбрав правильное размещение слоя.
Примечание: Как правило, более чем одна попытка необходимо для оптимального позиционирования. Этот шаг является самым важным для эстетического результата процедуры. Учтите, что при улыбаясь, верхняя губа показывает значительную степень черепно-мозговой движения свидетельствует о важности верхних швов губ. - После того, как удовлетворены положением шва, покрывают очень хвостовой нити для технического содействия для того, чтобы не путать его с швами, которые будут использоваться для клапанной фиксации. Тщательно Блокировка оставшиеся швы и оставить иглы на месте.
- Найдите жевательной двигательного нерва. Таким образом, определить точку 3 см кпереди от козелка и 1 см ниже скуловой дуги 9.
- Отсюда, начать, чтобы найти нерв, который покрыт Периневрий и появляется с Yelloхотите аспект. В заднего края жевательной мышцы, нерв "указывает" на углов рта и образует угол 50 ° с скуловой дуги. Проанализируйте жевательная прямо параллельно ее волокон с использованием тонких ножниц и стараться не растягивать нерв.
- Для облегчения доступа, анализировать происхождение жевательной мышцы от скуловой дуги.
- Далее, рассекают вниз к нижней поверхности мышцы. Нанесите нейростимулятора как это чрезвычайно полезно не путать нерв с другими структурами. Используйте однополярный электрический датчик, прикрепленный к источнику стимулятора, который позволяет переменное напряжение и контроль частоты.
- После того, как определены, проследить нерв в мышце и удалить волокнистые соединения.
ПРИМЕЧАНИЕ: нерв начинают делить на множество ветвей после 1 см внутримышечного курса. - Снимите нерв, как дистальный как это возможно и переверните его лежать на поверхностном уровне микрохирургической coaptation.
ПРИМЕЧАНИЕ: На данный момент лицо полностью готовы к трансплантации мышц.
3. Клапан урожая
ПРИМЕЧАНИЕ: гасШз лоскут собирают одновременно с лицевого вскрытия.
- Перед вскрытием знать, что урожай гасШз клапан для лица реанимации лучше всего достигается в проксимальных трети бедра. Сосредоточьтесь на этой области во время вскрытия.
- Начните с верхней медиальной разрез бедра кожи около 10 см в длину на передней границы гасШз. Как ориентир, ощупывать сухожильной происхождение Длинная приводящая мышца в медиальной части бедра. Применить монополярного electrodissection углубляться.
ПРИМЕЧАНИЕ: подкожная вена встречается первая и сохраняется медиальной отвода. - Expose приводящей фасции и определить длинной приводящей мышцы и Тонкая мышца. Тонкая мышца находится кзади от Длинная приводящая мышца.
- После Тонкая мышца встречается, найдите нервнососудистая ножка сначала так, чтобы сохранить его во время подготовки. Таким образом, распространение в тонкий фасции между длинной приводящей мышцы и приводящей Магнус и определить сосудисто-нервный ножки здесь. Впоследствии, отслеживать ножки к рубчика на глубокой поверхности гасШз.
- Чтобы найти сосудисто-нервный ножки, определить расстояние примерно 8 до 10 см от начала мышцы к дистально, как это область воротах. Кроме того, определить кожную перфоратор мышцы, что также исходит из воротах.
- Проанализируйте сосудисто-нервный ножки между гасШз и Длинная приводящая мышца.
- Держите Большая приводящая мышца в сторону и проследить ножки с боков под Длинная приводящая мышца.
ПРИМЕЧАНИЕ: Сосудистые соединения с длинной приводящей мышцы и Brevis коагулируют или лигировали, и разделились. - Проанализируйте ножки проксимальнее ветви к длинной приводящей мышцы и применять сосудистую петлю на очень проксимального конца гое сосудистая ножка.
- Определить двигательного нерва в гасШз которая передняя ветвь запирательного нерва, который входит в мышцу 1-2 см сверху на воротах. Уберите Длинная приводящая мышца для легкого отслеживания нерва запирательного отверстия, чтобы обеспечить максимальную длину.
- Определить сегмент будет собрано. Следует отметить, что длина трансплантата мышцы должна быть адаптирована к каждому пациенту индивидуально. Расстояние от угла рта к козелка плюс 2 см даст длину мышц трансплантата 10, как 1 см на каждой стороне заслонки будут необходимы для клапанной стоянки.
- Поместите ножку в середине или немного дистальнее от удаленного сегмента мышц, а дистальный конец заслонки будут размещены в полости рта спайки и проксимальный конец, близкой к козелка.
- Проанализируйте мышцы окружности на расстоянии не менее 2 см в избытке требуемой длины с помощью хирургических ножниц.
- Отметить требуется мышц сegment в том числе сосудистой рубчика в середине отрезка. Не полностью рассекать сосудистую ножку от нерва, так как это может повредить сосуды.
- Для того, чтобы уменьшить мышечную массу, урожай около 30% окружности мышц. В идеале отделить сегмент мышц передней и задней, которая не входит в ножки. Применить стимуляции нерва для подтверждения целостности отделенного сегмента. Сильное сжатие должна быть видна.
- Тщательно разделить сосуды на или вблизи их происхождения, с помощью микро перевязки клипы и снимите мышц сегмент.
- Обеспечение гемостаза при помощи двухполюсного прижигания и орошения оперативную сайт тщательно с помощью стерильный физиологический раствор (250 мл).
- Подставьте Редон утечку через колотой разрез, чтобы предотвратить послеоперационную гематомы или формированию серомам.
- Закройте рану прерванных рассасывающиеся подкожные швы (2-0) и внутрикожной полипропилена шва (2-0).
- Для экс естественных условияхподготовка лоскута, разместить гасШз сегмент на отдельном рабочем столе и тщательно промыть артерию с разбавленным раствором гепарина (4-5 мл, 10 ед / мл), с тем, чтобы предотвратить образование внутрисосудистого тромба.
- Проверьте двигательного нерва для целостности путем применения нейростимулятора. Сильное сокращение мышцы должен быть очевидным. Промыть изолированных мышц лоскут часто с стерильным физиологическим раствором, чтобы предотвратить высыхание ткани.
- Вставьте дистальный конец мышцы в носогубной складке. Чтобы предотвратить разрыв, поместите, не рассасывающиеся швов матраца или, альтернативно, непрерывного шва вдоль дистального конца (3-0 полипропилен). Эти швы обеспечат анкерную швов стабильности.
ПРИМЕЧАНИЕ: Эти швы также могут быть размещены на временной конце концов, однако, не столь важно, как в устной конце мышцы.
4. Клапан вставки
- Шовный якорную швы, которые были помещены в муго по мышцы без возможности проворачивания, так что они перекрывают друг друга в дистальном направлении помещенный непрерывного шва мышцы.
- Шов руководствоваться, осторожно вставьте клапан в полость лицевого двумя хирургами. Протяните и организовать анкерные швов, а другой хирург вводит заслонку. Удалить иглы после этого и связать швы плотно, чтобы предотвратить вторичное освобождение.
- Есть движение сестринского персонала в операционным микроскопом. Принесите защемления лицевого артерии и вены в правильном положении для реваскуляризации с помощью микро ножницы.
- Отрегулируйте ножка Тонкая мышца. Как правило, анастомозируют больший из двух вен в вену лица под операционным микроскопом.
- Поместите кусок Пенроуз стока под судно заканчивается, чтобы увеличить контраст и сдержать чрезмерное ткани.
- Начните сосудистой ремонт с артерии и тщательно принести судно концы.
ПРИМЕЧАНИЕ: Стресс-Free регулировкаявляется необходимым для предотвращения образования тромбов. - Используйте разбавленный раствор гепарина (5 мл; 10 ед / мл в физиологическом растворе), чтобы избавиться просвет сосудов. Это даст представление о качестве интимы как повреждение эндотелия станет видимым. При необходимости, подрежьте конец сосуда, чтобы удалить поврежденный эндотелий. Удалить излишки адвентиции тщательно.
- Использование прерывается 9-0 нейлоновые швы, чтобы отрегулировать переднюю сторону артерии, а затем повернуть судно заканчивается на 180 °, чтобы завершить анастомоз на задней стороне. Убедитесь, что не проникают в переднюю и заднюю сторону одного шва на повторный осмотр просвета сосуда.
- Продолжить с венозной анастомоза, которые могут быть более требовательными. Венозной стенки сосуда намного тоньше и, в отличие от артерии, как правило, разрушаться вскоре после промывки. Использование прерывается 9-0 нейлоновых швов для венозной анастомоза.
- После освобождения зажимов пульсации артерии и венозной заряда должна быть видна. Для того, тО Проверьте соответствие пополнения вены, используют две пары микрохирургических пинцета, чтобы уничтожить раздел вены дистальнее анастомоза. Затем откройте проксимальных пинцет, чтобы наблюдать скорость перезарядки для того, чтобы исключить ложное срабатывание ретроградной пополнения.
- Применить имплантируемый допплеровский датчик для мониторинга лоскута против осушения вены. Таким образом, обрезать силиконовой манжеты, чтобы соответствовать зонд свободно вокруг вены. После этого закрепите манжету с нейлоновыми швами (9-0) 11. Избегайте сужение вены, так как это может способствовать образованию тромбов.
- Ведущий Доплера кабель из раны и соединить его с блока управления. Гладкой венозной шум должен быть слышен. В случае артериальной пульсации, попробуйте переместить манжету от артерии.
- Поверните внимание на ремонт нерва. Отрегулируйте длину двигательного нерва из тонкой мышцы к минимуму, который необходим для натяжения свободной coaptation. На данном этапе, расширить мышцы его временных fixatiна момент проверить, какие нейронные ножки Длина надо раз мышца полностью продлен. Любое чрезмерное длина будет напрасно продлить время реиннервации.
- Используйте большом увеличении для coaptation с прерванной 9-0 нейлон швов в эпиневральной моды. Последовательно применять фибринового клея, который даст дополнительную устойчивость coaptation сайте.
- Закройте мышечной фасции жевательной мышцы после, используя рассасывающиеся швы (3-0) для того, чтобы доставить некоторую степень защиты от coaptation сайте. Избегайте наложения швов панель слишком сильно, так как это может сжать нервы.
- После сосудисто-нервных ремонта, обеспечения мышечной происхождением височной фасции и преаурикулярному фасции с матрасом швов (4-0 полипропилен). Необходимо обеспечить достаточное напряжение с мышц клапаном для получения поперечного перемещения угла рта. Это позволит обеспечить максимальную движение угла рта один раз реиннервация происходит. При необходимости, распространять мышц эвEnly, чтобы предотвратить увеличение объёма.
- Переадресация выдвижной шов на временной конца раны и связать его с достаточной напряженности вокруг укрепления, чтобы держать напряжение от мышцы для первого послеоперационного неделю.
- Проверьте, нет ли кровотечения сосудов и выполнять гемостаз с биполярным прижиганием.
- После тщательного полива оперативного сайте, поместите дренаж силикона (Jackson-Pratt), через колотой разрез для предотвращения послеоперационного образования гематом, которые могут сдерживать заслонки перфузии. Кроме того, дренажный Пенроуза.
- Повторно щеки клапан и закрыть рану основных швов в волосяных несущих районов и непрерывной 5-0 нейлон шва.
- Перед закрытие раны завершен, применяются фибринового клея в раневой полости для гемостаза и стабилизации ножки 12.
- Fix Доплера шнур с клеевой повязка и применять мазь с антибиотиком на рану. Головка повязки могут быть применены, чтобы покрыть preauricular области разреза. Как сосудистая ножка находится несколько кпереди, это не пойдет на компромисс заслонки перфузии.
5. послеоперационного лечения и последующая деятельность
- В послеоперационном периоде, оставьте пациента в палате около 4-6 часов, а затем передать в пластической хирургии палате. Держите тело пациента в слегка приподнятой позиции минимизации опухоль. Мобилизация может быть начато на послеоперационном дня.
- Обеспечить мягкую пищу и запретить говорить в течение трех дней. Это предотвращает ослабление анкерных швов в носогубной складке. Снимите лицевую утечки на двух суток послеоперационного периода и Редон стока медиальной бедра после выхода ниже 30 мл / 24 часа.
- Ознакомьте медицинский персонал, как обращаться с блока управления Доплера и контролировать доплеровского сигнала ежечасно. В случае нарушения кровотока немедленная операция пересмотр необходимым.
- Как разряда, как правило, может быть достигнуто через 5 дней, удалить лица стежкивместе с раскладным шва после 7 дней. Снимите допплеровский датчик, потянув ее из раны через 3 недели после операции.
ПРИМЕЧАНИЕ: мышцы, как правило, начинает сокращаться в течение 3 месяцев после операции. Пациенты часто сообщают "странное чувство" в своих щеках, которая вскоре последовали активного движения в углу рта и улыбки. - Выполните последующих мероприятий 3 и 6 месяцев после операции с тщательного обследования пациента. Оценка симметрии полости спаек экскурсии, симметрии объема щек и выявить любые синкинезия. Документ о наличии спонтанного улыбкой.
- Наконец, принять ряд стандартных фотографий, как описано в шаге 1,7 или видеосъемка для медицинских записей.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Использование жевательной нерва для реиннервации мышечной трансплантата оценивали у 5 пациентов (таблица 1). Среди них, акустическая резекция невромы был основной причиной паралича лицевого нерва. 3 кандидатов предпочтение процедуру одноступенчатый, а не "золотым стандартом" двухэтапный подход. У двух пациентов, процедура служил процедуры спасения после недостаточной стимуляции кросс-лицевого протеза нерва (CFNG).
Реиннервации из гасШз заслонки после ремонта одноступенчатой был обнаружен в течение 3 месяцев. Оральный спайки экскурсия была удовлетворительной у всех пациентов (рис 1) Однако спонтанное улыбка может быть достигнуто только у одного пациента, а иногда и в двух пациентов. Вторичный истончение лоскута необходимо у трех пациентов.
Представитель результаты показаны в видео.
"Рисунок 1" SRC = "/ файлы / ftp_upload / 52386 / 52386fig1.jpg" />
Рисунок 1:. Послеоперационный оценка расстояния между козелка и углов рта (ТС) в покое и при максимальной экскурсии угла рта Значения в% от здоровой стороне в покое (N = 5). Использование жевательной нерва для реиннервации мышечной трансплантата обеспечивает прочную экскурсии из угла рта с симметричной результате, по сравнению с здоровой стороне (NS = не значимо).
Таблица 1: демография пациентов.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nylon Suture, 9-0 | Serag Weissner | Z0039490 | ° |
| Polypropylene Suture | Ethicon | - | Multiple thread sizes |
| Suprarenin 1mg/ml | Sanofi | - | ° |
| Cook-Swartz Doppler Probe | Cook Medical | G03014 | ° |
| DP-M350 Blood Flow Monitor | Cook Medical | - | ° |
| Surgical Microscope OPMI Vario | Carl Zeiss | - | ° |
| Microsurgical instruments lab set | S&T | 767 | ° |
| Biemer vessel clip | Diener | 64,562 | ° |
| Applying forceps | Diener | 64,568 | for Biemer vessel clip |
| Cefuroxim 1500mg | Fresenius | J01DC02 | ° |
| Braunoderm | Braun Melsungen | 3881105 | ° |
| Octenisept | Schuelke & Mayr | 5702764 | ° |
| ISIS Neuromonitoring System | Inomed | - | ° |
| Tissucol | Baxter | 1.33052E+12 | Fibrin glue |
| Jackson-Pratt Wound Drainage | Medline | SU130-1060 | |
| Myacyne Ointment | Schur Pharma | - |
References
- Mavrikakis, I. Facial nerve palsy: anatomy, etiology, evaluation, and management. Orbit. 27 (6), 466-474 (2008).
- Pitanguy, I., Ramos, A. S. The frontal branch of the facial nerve: the importance of its variations in face lifting. Plast Reconstr Surg. 38 (4), 352-356 (1966).
- McAllister, K., et al. Surgical interventions for the early management of Bell's palsy. Cochrane Database Syst Rev. 10 (2), (2013).
- Terzis, J. K., Anesti, K. Developmental facial paralysis: a review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (10), 1318-1333 (2011).
- Momeni, A., et al. Single-stage microsurgical reconstruction for facial palsy utilising the motor nerve to the masseter. Handchir Mikrochir Plast Chir. 42 (2), 95-101 (2010).
- Volk, G. F., Pantel, M., Guntinas-Lichius, O. Modern concepts in facial nerve reconstruction. Head Face Med. 6, 25 (2010).
- Mathes, S. J., Nahai, F. Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg. 67 (2), 177-187 (1981).
- Harii, K. Microneurovascular free muscle transplantation for reanimation of facial paralysis. Clin Plast Surg. 6 (3), 361-375 (1979).
- Borschel, G. H., et al. The motor nerve to the masseter muscle: an anatomic and histomorphometric study to facilitate its use in facial reanimation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 65 (3), 363-366 (2012).
- Zuker, R. M., Goldberg, C. S., Manktelow, R. T. Facial animation in children with Mobius syndrome after segmental gracilis muscle transplant. Plast Reconstr Surg. 106 (1), 1-8 (2000).
- Bannasch, H., et al. A critical evaluation of the concomitant use of the implantable Doppler probe and the Vacuum Assisted Closure system in free tissue transfer. Microsurgery. 28 (6), 412-416 (2008).
- Sierra, D. H. Fibrin sealant adhesive systems: a review of their chemistry, material properties and clinical applications. J Biomater Appl. 7 (4), 309-352 (1993).
- Brien, B. M., Lawlor, D. L., Morrison, W. A. Microneurovascular free muscle reconstruction for long established facial paralysis. Ann Chir Gynaecol. 71 (1), 65-69 (1982).
- Eisenhardt, S. U., et al. Comparison of cross face nerve graft with masseteric nerve as donor nerves for free functional muscle transfers in facial reanimation surgery]. Handchir Mikrochir Plast Chir. 45 (4), 223-228 (2013).
- Harrison, D. H. The pectoralis minor vascularized muscle graft for the treatment of unilateral facial palsy. Plast Reconstr Surg. 75 (2), 206-216 (1985).
- Frey, M., et al. Histomorphometric studies in patients with facial palsy treated by functional muscle transplantation: new aspects for the surgical concept. Ann Plast Surg. 26 (4), 370-379 (1991).
- Eisenhardt, S. U., et al. Salvage Procedures After Failed Facial Reanimation Surgery Using the Masseteric Nerve as the Motor Nerve for Free Functional Gracilis Muscle Transfer. JAMA Facial Plast Surg. , (2014).
- Bae, Y. C., et al. A comparison of commissure excursion following gracilis muscle transplantation for facial paralysis using a cross-face nerve graft versus the motor nerve to the masseter nerve. Plast Reconstr Surg. 117 (7), 2407-2413 (2006).
- Schaverien, M., et al. Activation of the masseter muscle during normal smile production and the implications for dynamic reanimation surgery for facial paralysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (12), 1585-1588 (2011).
- Manktelow, R. T., et al. Smile reconstruction in adults with free muscle transfer innervated by the masseter motor nerve: effectiveness and cerebral adaptation. Plast Reconstr Surg. 118 (4), 885-899 (2006).
- Eppley, B. L., Zuker, R. M. Salvage of facial reanimation with vascularized adductor magnus muscle flap: clinical experience and anatomical studies. Plast Reconstr Surg. 110 (7), 1693-1696 (2002).
- Labbe, D., Huault, M. Lengthening temporalis myoplasty and lip reanimation. Plast Reconstr Surg. 105 (4), 1289-1297 (2000).
- Iblher, N., et al. A new evaluation tool for monitoring devices and its application to evaluate the implantable Doppler probe. J Reconstr Microsurg. 26 (4), 265-270 (2002).
