Introduction
fasial sinir göz koruma, eklem, sözlü kontinans yer ve büyük ölçüde yüzün estetik görünümünü etkiler. Bu sinirin düşüklüğü dolayısıyla önemli morbidite ve sosyal geri çekilme ile ilişkilidir. Terapisinde önemli gelişmelere rağmen, felç yüzü ile ilişkili sorunların çok sayıda sadece ek prosedürler ile geniş hedeflenebilir. Tüm cerrahi tekniklere ortak tam bir anatomik bilgiye ihtiyaç vardır.
Yüz sinir anatomisi
fasial sinir yüz kaslarının istemli motor kontrol ve lacrimal, submandibüler parasempatik kontrolü için bir visseral motorlu bileşeni, ve dilaltı bezleri için bir brankial motorlu bileşen oluşur. Ayrıca, dış kulak kanalının innervasyonundan ve dilin ön iki üçte tadı için iki duyusal bileşenler vardır. fasial sinirin seyri olabilir bintrakranial, intratemporal, epilepsiye: e üç segmente bölünmüştür. Intrakranial segmentinde, frontal kas, kulak bölgesini innerve nöronların üst grup ikili kortikal girdi alır. Kalan yüz kasları innerve Nöronlar sadece kontralateral kortikal girdi alırsınız. Bunun bir sonucu olarak, frontal fonksiyon aynı taraf supranükleer lezyonlarında muhafaza edilmektedir. intratemporal segmenti daha üç segmente ayrılabilir. Labirentin segmentinde, daha Petrosal sinir lifleri parasempatik 1 ile lakrimal bezi tedarik gövde bırakır.
Mastoid segmentinde, ince stapedius sinir muhabir kas çalışır. Parasempatik dalları submandibuler, dilaltı innerve ve dilin ön üçte ikisi tat liflerden (korda timpani) ile birlikte oysa, dilli bezleri ön. fasial sinirin ana kök kemik kanala çıkarStylomastoid foramenden. Bu ancak arborisation parotis bezi girmeden önce başlamaz, ekstratemporal segmentinin başlangıcı. Sinir ilk intraparotid pleksus oluşturur ve sonuçta zamansal, elmacık, yanak, mandibular ve servikal dalları 2 doğuran 3 ila 4 motorlu kısma bölünmüştür.
Fasiyal paralizi ayırıcı tanısı
Yüz felci nedenleri sınıflandırmak için geniş ve sert olduğu için, etkilenen bölümü ilk düşünülmelidir.
İntrakraniyal yüz felci laküner infarktlar veya intrakranial kavite tümörleri neden olabilir. Bakteriyel ve viral enfeksiyonlar, kolesteatom ve Bell paralizisi intratemporal sinir hasarı nedenleri olabilir. Neoplastik kanserler ve ilişkili cerrahi tedavi ekstratemporal yüz felci için baskın nedenlerdir. Bell paralizisi en yaygın tanı temsil rağmenyüz felci olan hastalarda, hastaların çoğu sekel olmadan tamamen iyileşir ve ameliyat 3 gerekmez. yüz felci ikinci en yaygın nedeni travmadır. Burada, temporal kemik kırıkları için baskın travma mekanizması 4 vardır.
Yüz felci tedavisi türleri
Sayısız cerrahi seçenekler yüz felci tedavisi için var ve onlar reinnervation, statik ve dinamik yeniden yeniden sınıflandırılabilir. Tipik haliyle, iki yıl innervasyonun sonra işlev prosedürleri 5 reinnervating tatmin edici çıktı edilebildiği yaralanma zaman olarak kabul edilmiştir. Daha sonra, yüz kaslarının denervasyon atrofisi daha rekonstrüksiyon için faydalarını engellemektedir. Reinnervation primer sinir tamiri, interpozisyonel sinir grefti, çapraz-fasial sinir grefti veya kranial sinir transferi ile elde edilebilir. Statik rekonstrüksiyon teknikleri düzeltmek için yönlendirilirFonksiyonel engelli, (korneanın korunması, burun hava akımı iyileştirilmesi ve drooling önlenmesi) ve dinlenme simetriyi iyileştirmek için. Tipik prosedürler alt kapak ektropiyon için kaş pitozis veya canthoplasty için kaş kaldırma edilir. Statik rekonstrüksiyon önemli eşlik eden yaşlı hastalarda veya travma ya da kanser rezeksiyonu sekonder masif yüz kusurları tercih edilir.
Dinamik yeniden cerrahi teknikler bölgesel kas transferi ve masseter motoru şube veya çapraz-fasiyal sinir grefti ile coaptation ya ücretsiz microneurovascular kas transferi bölünmüştür olabilir. Başka bir tedavi seçeneği güvenilir sosyal handikap geliştirmek için çok önemlidir kendiliğinden bir gülümseme elde gibi ikinci, yüz felci içinde gülümseme yeniden inşası için kriter standardını temsil eder. Masseter Motor dalına Coaptation göstergeleri ext var ancak ikili paralizisi olan hastalarda tercih edilen tedavi yöntemidirönemli yandaş olan yaşlı hastalar veya hasta genellikle tek-aşamalı prosedür 6 tercih olarak, sona erdi.
Gracilis flep
Bölgesel anatomi
Gracilis kas adduktor kas uzun kas temsil medial uyluk oldukça yüzeysel kas olduğunu. Bu alt simfizisin ve pubis alt ramusun kaynaklanır. Distale Koşu, kas daralır ve sadece uyluk adduksiyon değil, aynı zamanda diz fleksiyona izin veren tibia üzerinde diz eklemine uzak ekler. Gracilis kas baskın ve bazı küçük damar pediküller 7 den arteriyel kaynağı ile Mathes ve Nahai sonra bir tip II dolaşım modeli vardır. baskın arter medial sirkumfleks arterde sona erer genellikle yanal ders hilusta de kas çıkar ve. Nadiren, baskın arter derin femoral arter doğrudan sonlandırır. Gra Venöz kaynağıcilis kas genellikle baskın arter takip o dersi derin adduktor longus kas, iki venae comitantes yoluyla elde edilir. Kas innervasyonu hilusta 1-2 cm superiorda kas girer obturator sinirin anterior dalı ile elde edilir.
Klinik kullanımı
Gracilis kas rekonstrüktif mikrocerrahi için değerli bir donör kas ve işlevsel ücretsiz kas transferi için birçok cerrah için tercih kas haline gelmiştir. Bu çok az donör sitesi morbidite ve flep kasının gezi ve sırasıyla damar pedikül boyutları açısından optimal oranlarda gösteriyor ki aslında borçlu olduğunu. Uzun tek innervasyonlu motor sinir fonksiyonel flep hasat 8 hafifletir.
Biz burada bir akustik rezeksiyonu aşağıdaki başlangıçta sol periferik yüz felci tam bir resim ile sunulan bir 49 yaşındaki kadın, olgu göstermektedir2 yıl önce nöroma (vestibüler schwannoma). Hasta en gülümseyen özellikle fasiyal asimetri, tarafından tutulmuş oldu. Diğer önceden varolan eştanılarının belgelenmiş değil.
Klinik muayene sırasında hasta frontal kas tam bir parezi, istirahatte ancak tatmin edici bir alın simetri gösterdi. Kapak kapatma 5 mm ve Bell fenomeni bir Lagoftalmi ile solda yetersiz oldu. Kornea tahriş ve ektropiyonun belirtileri yoktu. Geri kalanı, hasta sağda 11 cm ve dinlenme solda 11.5 cm tragus-modiolus mesafe ile ağız köşesinde bir orta asimetri gösterdi. Gülümseyen üzerine, tragus-modiolus mesafesi sağda 9 cm küçülttüm ve 12 cm soldaki uzatılmış. Kapsamlı danışmanlık sonra, hasta donör sinir olarak masseter kullanarak ücretsiz fonksiyonel grasilis transferi ile gülümseme bir tek aşamalı dinamik yeniden diledi. Hasta ayrıca çeşitli te haberdar edildikapağın kapanma rekonstrüksiyon chniques Ancak bu aşamada cerrahi tedavi azalmıştır. Tedavi süresi komplike oldu. Innervasyonun İşaretler ilk postoperatif üç aylık fark edildi. Dört ay ameliyat sonrası, hastanın eski modifiye facelift kesi hattı boyunca özellik yara izi ile başvurdu. Istirahatte Simetri ve gülümseyerek kasıtlı nazolabial kırışık tatmin edici bir tanımı ile mükemmel. Hasta aynı zamanda, tamamen kendiliğinden gülümseme göstermiştir. Ağız köşesinde gezi öncesi ve 9 aylık postoperatif aralığı videografi tarafından belgelenmiştir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
NOT: Videoda gösterilen Hasta video materyalinin yayınlanması üzerine kabul etti. Yazılı onam alındı. protokol Freiburg Üniversitesi İnsan araştırma etik kurulu kuralları izler. Cerrahlar farklı tercihleri olabilir rağmen, aşağıdaki protokol yazarların tercih tekniği üzerinde durulacak.
1. Ön-operatif çalıştırıldı
- Doğru tedavi planlaması için yapılandırılmış bir tarih ve kapsamlı muayene oluşan bir standart ameliyat öncesi çalışma-up başarmak. Böylece, hastalığın etyolojisi talep ve fonksiyonel kısıtlamalar isteyin. Bu tedavinin planlanması etkiler olarak felç başlangıcından itibaren geçen süreyi belirlemek için büyük önem taşımaktadır.
- Oral kontinans, salya akması ve konuşma olmak üzere fonksiyonel bir geçmişi atın. S / o nedeniyle estetik ve psikolojik sorunlara toplumsal yaşamda sınırlı nasıl hasta değildir.
- Sonraki, bir genel tıbbi farmasötik almakl geçmişi cerrahi planı etkileyecek herhangi bir ko-morbidite ekarte etmek.
- Kaş aşağı hastayı muayene. Kaş ptosis, dermatoşalazisi, Lagoftalmi ve ektropiyonun derecesini değerlendirin.
- Orta yüz pitozis ve nazolabial kırışık asimetri kontrol edin ve sözlü komissürün gezi ölçmek. Gülümseyen üzerine diş maruz simetrisini ve gülümseme şeklini unutmayın.
- Donör sinir olarak kullanılabilirliği kurmak ve alıcı gemileri olarak kullanılabilirliğini belirlemek yardımcı yüz ve yüzeysel zamansal arter darbeleri palpe kranial sinir V inceleyin. Genellikle ısırma üzerine, işleyen bir masseterik sinir göstermek için masseterik kas palpe. Emin değilseniz, masseterik sinirin herhangi açıklarının ekarte etmek için bir EMG (elektromiyografi) gerçekleştirin.
- Son olarak, açık ve kapalı ağız gülümseyen üzerine, istirahat hastanın yüzü ile tıbbi kayıt için standart fotoğraf veya videografi bir dizi çekmek. Bir yanal vie dahilyalnız önden görünüm hareketinin bütün miktarını yakalamak olamaz w.
- Hastaya tedavi seçeneklerini İletişim ve bu başarılı sonuca anahtarı temsil yakından karar verme sürecine hastayı dahil.
NOT: Burada, biz hiçbir aday ya da bir iki-aşamalı prosedür istemeyen yüz kaslarının geri dönüşümsüz atrofi ile başvuran hastalarda gülümseme dinamik yeniden üzerinde durulacak. - Böyle flep kaybı, hematom oluşumu, enfeksiyon, ağrı, yara, ağız ve kommissürü yetersiz post-operatif gezi gibi prosedürün riskleri gösterir ve hastadan bilgilendirilmiş onam kazanır. Bu hastaya ne olacağını ve nasıl yara izi gibi görünecek bir fikir verecektir önceki hastaların ameliyat sonrası fotoğraflarını sergilemek.
- Sırayla kas gevşemesi olmadan genel anestezi altında işlemi gerçekleştirin masseterik sinir a tanımlamak için bir sinir uyarıcı kullanmak mümkünnd gracilis kas obturator dalı. Perioperatif, intravenöz bir profilaktik antibiyotik ikinci nesil sefalosporin (Sefuroksim örneğin, 1.5 g) yönetmek.
- Hasta sırtüstü yerleştirin. Koruyucu dolgu kullanılarak basınç noktalarını önleyin. Ameliyat sırasında kafasını hareket çıkığı önlemek için bir diş arası dikiş (0-0) ile alt çeneye solunum tüpü Fix.
- Ipsilateral uyluk gelen grasilis kas kullanın. Flep hasat için seçilen ve baş ve boyun deri ve mukoza dezenfeksiyonu için oktenidin hidroklorür (500 ml) kullanın olmuştur bacak Povidon-iyot solüsyonu (250 ml) uygulayın.
2. Yüz Hazırlık
NOT: İki ekip yaklaşımı ile prosedürü uygulayın. Burada, cerrahi adımlar birbiri ardına açıklanmıştır.
- Sağlıklı tarafına hastanın başını döndürün ve sonraki hafifletmek için istediğiniz gibi ameliyat masasına yüksekliğini ayarlayınHazırlık aşamaları. Birlikte tıbbi binoküler loupes ile, bir LED (ışık yayan diyot) far lambası yüz diseksiyon için son derece yararlıdır.
- Dikkatle kulak kanalı içine yağlı gazlı bez takın. Bu akan ve pıhtılaştırıcı kan engeller.
Not: saç tokası uygulama sayesinde, duymak taşıyan kafa derisi traş gerekli değildir. - Yüz kesi hattı işaretleyin. Kulağın üst kutbuna yaklaşık 2 cm kranial kafa derisi başlayın. Sonra tabii ki aşağı öne Tragus'un için preauriküler alanda. Yeterli maruz kalma ve çalışma sırasında ağızdan komissür boyunca sütür kontrollü yerleşimi için yaklaşık 1.5 cm insizyon hattının bir uzantısı submandibuler gerçekleştirin.
- (: 1: 200,000, 40 mi maksimum seyreltme) bir kesik yapılır önce normal tuzlu su çözeltisi içinde seyreltilmiş deri altından suprarenin uygulanır. Bu diseksiyon sırasında aşırı kanama engeller. Kısa bir süre sonra görünür olduğu vazokonstriksiyon bekleyin.
- SMAS (yüzeysel aponevrotik kas sistemi) seviyesinde diseksiyon başlayın. Masseter kas ön sınırında yüz arter ve ven belirlemek için diseksiyon alt Smas devam ediyor. Bipolar koter kullanarak iyi hemostaz ile ameliyat alanında görsel kısıtlamaları önleyin.
- Superiorda, zygoma ve tapınağın gövdesine diseksiyonu kadar uzanır.
- Temporal kemiğin zigomatik sürecinin arka kök üzerinde yüzeysel geçmek zamansal damarları bulun, böylece ince bir fasya ile kaplı.
NOT: Yüz vasküler diseksiyon başarısızlık durumunda, bu gemiler kas flebi kurtarma vasküler kaynağı olarak hizmet edebilir. - Masseter kas öne yüz damarları belirleyin. Nabız ile arter ve damar duvarının kalın yönünü belirleyin. İlk mandibulanın vücuda dersler öne paralel ve yukarı sonra eğrileri. Oral komissürde, bu v vermek böleralt dudak ascular kaynağı.
- Arter aksine böylece tipik bir mavimsi yönünü gösteren, ince damar duvarının oluşur, ven bulun. Gemiler tespit etmek zordur, onlar mandibula çapraz çene onları bulun.
- Sadece komissürde ve üst dudak gemiler üzerinde öne diseksiyonu devam edin. Bu gracilis kas pediküle kolay bir mikrovasküler anastomoz için masseter kası doğru gemiler taşındıktan sağlamak için gerekli olan uzun bir pozlama elde edin. Gemilerin hazırlanması için cerrahi makas önlemek için deneyin. Yerine travmatik olmayan künt aletleri kullanın.
- Yüz arter ve ven ilgili yakın ucuna bir mikro damar klip uygulayın ve distal bölümünü klip. Flep sonraki revaskülarizasyon hafifletmek için posteriora gemileri Reflect.
Not: Aşağıdaki adımlar tatmin edici postoperatif sonuç için önemlidir. - Dikişlerin konumlandırma başlayınOral komissüre yakın modiolus de kas güvenli demirleme için. Körelmiş perioral kas sinewy malzeme yerleştirin dikişler. Bir çift silahlı 3-0 polipropilen sütür kullanın.
- Traksiyon ile alt dudak yükseltmek böylece alt dudak ikinci sütür yerleştirin.
NOT: Bu dikiş ameliyat sonrası ilk gün içinde flep gelen çekiş rahatlatmak için bir kilidi zamansal pull-out dikiş olarak hizmet verecek ve bir flep ekleme sonra yastığı üzerinde bağlı olacaktır. Çekmece dikiş kas bir ısırık almaz ve adım 4.16 açıklandığı gibi temporal bölgede dışarı kurşun olduğu günde 7. silinecektir. - Yüz arter ders boyunca üst dudak üçüncü ve dördüncü sütür yerleştirin.
- Dikkatle eşit tüm sütür çekerek dört sütür yerleştirme kontrol edin. Cildin eversiyonu yokluğu veya inversiyon ile birlikte bir harmonik doğal görünümlü nazolabial kırışık varlığı gösterirhoş bir sonuç. Dudak ters durumunda dikiş, muhtemel en büyük olasılıkla eversiyonu durumunda, çok yüzeysel çok derin yerleştirilir. Doğru tabaka yerleştirme seçerek doğru.
NOT: Tipik haliyle, birden çok girişim uygun konumlandırılması için gereklidir. Bu adım prosedürü estetik sonuç için en önemli olan. Gülümseyen üzerine, üst dudak, üst dudak sütür önemini belirten kranial hareketin olağanüstü derecede gösterir düşünün. - Bir kez memnun dikiş konumu ile, flep tespit için kullanılacak dikiş ile karıştırmayın için teknik kolaylaştırma için çok kaudal dikiş kapsamaktadır. Dikkatle kalan sütür Kilit ve yerinde iğne bırakın.
- Masseterik Motor sinir bulun. Bu nedenle, tragus bir nokta 3 cm'lik anterior tanımlamak ve 1 cm aşağı elmacık kemer 9.
- Buradan, perinevrine ile kaplanmış ve bir Yello ile görüntülenir sinir bulmak için başlangıçyönü diliyorum. Masseterik kas arka kenarı olarak, sinir ağızdan komisürde "işaret" ve elmacık kemiği kemer ile 50 ° 'lik bir açı oluşturur. Masseter açık açık ince makas kullanarak liflere paralel ve sinir germek için değil deneyin ayır.
- Kolay erişim için, elmacık kemer masseter kas kökenini incelemek.
- Sonraki, kasın alt aşağı doğru disseke. Bu diğer yapılarla sinir karıştırmayın son derece yararlı olduğu gibi, bir sinir uyarıcı uygulayın. Değişken gerilim ve frekans kontrolünü sağlayan bir stimülatörü kaynağına bağlı bir tek kutuplu elektrik probu kullanın.
- Tespit kez, kas içine sinir iz ve lifli bağlantıları çıkarın.
NOT: Sinir kas kursu 1 cm sonra çok sayıda şube bölmek başlayacak. - Mümkün olduğunca uzak olarak sinir sıyırın ve mikrocerrahi coaptation için yüzeysel düzeyde yalan ters çevirin.
NOT: Bu noktada yüz nakli kas tümüyle hazır.
3. Flap Hasat
NOT: Gracilis flep yüz diseksiyon ile eş zamanlı olarak hasat edilir.
- Diseksiyon önce, yüz reanimasyon için grasilis flep hasat iyi uyluk proksimal üçte birinde elde edilir unutmayın. Diseksiyon sırasında bu alanda odaklanın.
- Gracilis ön sınırında uzunluğu yaklaşık 10 cm üst medial uyluk cilt kesisi ile başlayın. Bir dönüm noktası olarak medial uyluk adduktor longus kasının tendinöz kökenli palpe. Derin gitmek için tek kutuplu electrodissection uygulayın.
NOT: safen ven ilk karşılaştı ve medial geri çekilmesi ile korunur. - Adduktor fasya Açığa ve adduktor longus ve grasilis kas belirlemek. Gracilis kas adduktor longus kas posterior yer almaktadır.
- Gracilis kas karşılaştı sonra, nöro bulunvasküler pedikül ilk şekilde hazırlanması sırasında onu korumak için. Bu nedenle, adduktor longus ve adduktor magnus arasındaki ince fasya yayıldı ve burada nörovasküler pedikül tespit. Daha sonra, gracilis derin yüzeyinde hilusta için pedikül izleyebilirsiniz.
- Bu hilusta bölgesi olarak nörovasküler pedikül bulmak için, distale kasın kökenli yaklaşık 8 ila 10 cm mesafe tanımlar. Seçenek olarak ise, aynı zamanda hilus kaynaklanan kas deri zımba saptar.
- Gracilis ve adduktor longus kas arasındaki nörovasküler pedikül ayır.
- Kenara adduktor magnus kas tutun ve adduktor longus kasının altına yanal pedikül iz.
NOT: Vasküler adduktor longus ile bağlantıları ve brevis koagüle ya bağlandı ve ayrılır. - Adduktor longus şubelere pedikül proksimal incelemek ve th çok yakın ucuna bir damar döngü uygulamakE vasküler pedikül.
- Hilusta 1-2 cm superiorda kas girer obturator sinirin anterior dalı olan grasilis motor sinir belirleyin. Maksimum uzunluğu sağlamak için obturator foramene sinir kolay izleme için adduktor longus kas geri çekin.
- Segmenti tanımlayın hasat edilecek. Kas nakli uzunluğu her bir hasta için adapte edilmesi gerektiğini unutmayın. Tragus'un ve 2 cm oral komisürde mesafe kanadının her iki tarafında 10 1 gibi cm kanat ankraj için gerekli olacak, kas nakli uzunluğunu verir.
- Flep distal ucu ağız komissür ve tragus yakın proksimal ucunda yer olacak gibi, orta veya kaldırılan kas segmentinin biraz uzak bir pedikül yerleştirin.
- Uzunluğu aşan en az 2 cm lik bir mesafe ile çevresel kas teşrih cerrahi makas kullanılarak gerekli.
- Mark Gerekli kas ssegmentin orta damar hilus içeren egment. Bu gemiler zarar verebilir gibi tamamen sinir damar pedikül incelemek etmeyin.
- Kas kitlesi ve azaltmak için, kas çevresi yaklaşık% 30 hasat. İdeal pedikül dahil değildir anterior ve posterior kas segmenti ayrı. Ayrılmış segmentin bütünlüğünü doğrulamak için sinir uyarımı uygulayın. Güçlü daralma görünür olmalıdır.
- Dikkatle de gemileri bölmek, veya kendi kökeni yakın, mikro ligasyon klipleri kullanarak ve kas segmenti çıkartın.
- Bipolar koter kullanılarak hemostaz ve steril tuzlu su çözeltisi (250 mi) ile cerrahın iyice yıkayın.
- Postoperatif hematom veya seroma oluşumunu önlemek için bir bıçak kesiden bir Redon-drenaj yerleştirin.
- Kesintiye emilebilir dikişlerle deri altı (2-0) ve bir intrakütan Polipropilen sütür (2-0) ile yara kapatın.
- Için ex vivokas kanadın hazırlanması, damar trombus oluşumunu önlemek için (4-5 mi, 10 birim / ml) ayrı bir ameliyat masası üzerinde gracilis parçayı ve iyice sulandırılmış heparin çözeltisi ile arter yıkayın.
- Sinir stimülatörü uygulaması ile bütünlüğü için Motor sinir edin. Kas güçlü kasılması belirgin olmak zorundadır. Doku kurumasını önlemek için steril serum fizyolojik ile sık izole kas flep durulayın.
- Nazolabial kırışık içine kas distal ucunu. Kırılmasını önlemek için, resorbe olamayan yatak dikiş ya da uzak ucunda (3-0 polipropilen) boyunca, alternatif olarak, sürekli bir dikiş yerleştirin. Bu sütürler, bağlantı noktasının ameliyat dikiş iplikleri için stabilite temin edecektir.
NOT: Bu dikişler da zamansal ucuna yerleştirilebilir, ancak kas oral sonunda kadar önemli değildir.
4. Flap Ekleme
- Mou yerleştirilmiş olan çapa-dikişlerle dikerekbunlar kas tarafından yerleştirilmiş sürekli dikiş üst üste gelecek şekilde içe geçen bir tarzda, kas içinden th.
- Dikiş güdümlü, dikkatli iki cerrah tarafından yüz boşluğuna kapağı yerleştirin. Birini gerin ve diğer cerrah kapağını ekler ise çapa sütür düzenlemek. Sonradan iğne çıkarın ve ikincil salınımını önlemek için sıkıca sütür kravat.
- Ameliyat mikroskobu hemşirelik personeli hareket var. Mikro makas kullanarak revaskülarizasyon için yeterli bir konumda yüz arter ve ven kenetlenmiş uçlarını getirin.
- Gracilis kas pedikül ayarlayın. Genellikle, işletim mikroskop altında yüz ven iki damarların daha anastomoz.
- Damar kontrastı artırmak ve aşırı doku geri tutmak için biter altında bir penröz drenaj bir parça yerleştirin.
- Arter vasküler onarım başlayın ve dikkatle gemi bir araya getirmek biter.
NOT: Stressiz ayarıtrombüs oluşumunu önlemek için vazgeçilmezdir. - Damarlarının boşluklarını temizlemek için (tuzlu su çözeltisi içinde 10 birim / ml 5 mi) seyreltilmiş heparin solüsyonu kullanın. Bu görünür hale gelecektir endotel hasarı gibi intima kalitesi hakkında bir fikir verecektir. Gerekirse, hasarlı endotel kaldırmak için damar ucunu geri kırpın. Titizlikle aşırı adventisya çıkarın.
- Kullanım ilk arterin ön tarafı ayarlamak ve daha sonra geminin arka tarafında anastomoz tamamlamak için 180 ° biter açmak için 9-0 Naylon sütür kesildi. Damar lümeninin tekrarlanan muayene tek sütür ile ön ve arka tarafı nüfuz emin olun.
- Daha zorlu olabilir venöz anastomoz ile devam edin. Venöz damar duvarları arter aksine, durulama kısa bir süre sonra çökmeye eğilimi, daha ince ve. Kullanım venöz anastomoz için 9-0 Naylon sütür kesildi.
- Arter ve venöz ücretten kelepçeler nabız serbest bırakılması üzerine görünür olmalıdır. Sipariş to anastomoz uzak ven bir bölümünü yok etmek mikrocerrahi cımbız iki çift kullanın, ven yeterli dolum için kontrol edin. Sonra yanlış pozitif retrograd dolum dışlamak için şarj oranını gözlemlemek için proksimal cımbız açın.
- Tahliye ven karşı kanadın izlenmesi için bir implante Doppler probu uygulayın. Bu nedenle, ven etrafında gevşek probu uygun silikon manşet kırpın. Daha sonra, Naylon dikişler (9-0) 11 manşeti sabitleyin. Bu trombüs oluşumunu teşvik edebilir gibi damarın daralma kaçının.
- Yaranın dışına Doppler kablosunu Kurşun ve kontrol kutusu ile bağlayın. Pürüzsüz venöz gürültü duyulabilir olmalıdır. Arteriyel nabız durumunda, uzak arterden manşetini taşınmaya çalışın.
- Sinir tamiri dikkat çevirin. Gerilimsiz coaptation için gerekli asgari grasilis motor sinir uzunluğunu ayarlayın. Bu aşamada, zamansal fixati güce uzatmaknoktada kas tamamen uzatılmış sonra gerekli sinir hangi pedikül uzunluğu test etmek. Herhangi bir aşırı uzunluğu gereksiz reinnervation zaman uzatacaktır.
- Epinöral şekilde kesintiye 9-0 Naylon dikişlerle coaptation için yüksek güç büyütme kullanın. Ardışık coaptation sitesine ek istikrar verecek fibrin yapıştırıcı uygulayın.
- Coaptation sitesine koruma bazı derecesini sunmak amacıyla daha sonra emilebilir dikişlerle kullanarak Masseter (3-0) kas fasya kapatın. Bu sinire bası olabilir fasya çok sıkı dikilmesi kaçının.
- Nörovasküler onarım sonrasında, temporal fasya ve yatak dikişlerle preauriküler fasya (4-0 Polipropilen) kas kökenli sabitleyin. Oral komissürün bir yanal hareketini üretmek için kas flebi ile yeterli gerginliği sağlayın. Reinnervation meydana kez bu sözlü komissürün maksimal hareketini sağlayacaktır. Gerekirse, kas EV dağıtmakenly bulk haline getirme işleminin önler.
- Yaranın zamansal ucundaki çekmece dikiş aktar ve ilk post-operatif hafta kas gerginliği kapalı tutmak için bir yastık üzerinde yeterli gerilim ile kravat.
- Herhangi bir kanama gemiler için kontrol edin ve bipolar koter ile titiz hemostaz gerçekleştirin.
- Operatif sitenin kapsamlı sulama sonra, flep perfüzyon sınırlamak olabilir postoperatif hematom oluşumunu önlemek için bir bıçak kesiden silikon dren (Jackson-Pratt) yerleştirin. Seçenek olarak ise, bir Penrose drenaj kullanın.
- Yanak kapağını yerleştirin ve saç taşıyan alanlarda ve sürekli 5-0 Naylon dikiş zımba dikişlerle yara kapatın.
- Yara kapama tamamlanmadan önce, pedikül 12 hemostaz ve stabilizasyonu için yara boşluğuna fibrin yapıştırıcı uygulayın.
- Yapışkan bir bandaj ile Doppler kablosunu Fix ve yaraya merhem antibiyotik uygulayın. Bir kafa bandaj sonra Preau kapsayacak şekilde tatbik edilebilirricular kesik alanı. Vasküler pedikül daha öne bulunduğu gibi, bu flep perfüzyon taviz vermeyeceğiz.
5. Ameliyat sonrası Tedavi ve Takip
- Ameliyat sonrası, yaklaşık 4-6 saat ayılma odasında hastayı bırakın ve daha sonra plastik cerrahi servisine transfer. Şişme aza indirmek için hafif yükseltilmiş pozisyonda hastanın vücuduna tutun. Seferberlik postoperatif birinci günde başlatılabilir.
- Yumuşak gıda sağlamak ve üç gün boyunca konuşmak yasaklar. Bu nazolabial kırışık çapa sütür gevşemesini önler. Günde iki çıkış, 30 ml / 24 saat altında sonra medial uyluk Redon drenaj yüz drenaj çıkarın.
- Nasıl Doppler kontrol kutusu işlemek ve saatlik Doppler sinyali kontrol hemşirelere Brief. Kan akışının bozulma durumunda derhal revizyon ameliyatı gereklidir.
- Deşarj genellikle 5 gün sonra elde edilebilir gibi, yüz dikiş kaldırmakBirlikte 7 gün sonra dışarı çekin sütür ile. 3 hafta ameliyat sonrası yara çekerek Doppler probu çıkarın.
NOT: kas genellikle postoperatif 3 ay içinde kasılmaya başlar. Hastalar genellikle kısa sürede ağız ve bir gülümseme köşesinde aktif hareketi takip eder onların yanaklarına, bir "komik bir duygu" raporu. - Hastanın ayrıntılı bir muayene ile ameliyat sonrası takipleri 3 ve 6 ay gerçekleştirin. Yanak hacminin oral komissür gezi, simetri simetri değerlendirin ve herhangi bir synkinesis tespit. Spontan gülümseme varlığını belgeleyin.
- Tıbbi kayıt için adım 1.7 veya videografi açıklandığı Son olarak, standart bir seri fotoğraf çekmek.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
kas greft innervasyonun için masseterik sinir kullanımı 5 hastada (Tablo 1) değerlendirildi. Bunlar arasında, akustik nöroma rezeksiyonu yüz felci için ana nedeni oldu. 3 aday, tek aşamalı prosedür yerine "altın standart" iki aşamalı bir yaklaşım tercih. İki hastada, prosedür çapraz-fasiyal sinir grefti (CFNG) tarafından yetersiz uyarılması sonra kurtarma prosedürü olarak görev yaptı.
Tek aşamalı onarımı sonrası gracilis flep reinnervation 3 ay içinde saptanabilir. Sözlü komissür gezi tüm hastalarda (Şekil 1) ancak spontan bir gülümseme yalnızca bir hastada elde edilebilir ve bazen iki hastada tatmin edici oldu. Flep İkincil incelme üç hastada gerekli oldu.
Temsilcisi sonuçları video içinde gösterilmiştir.
"Şekil 1" src = "/ files / ftp_upload / 52.386 / 52386fig1.jpg" />
Şekil 1:. Tragus ve istirahat ve sözlü komissürün maksimum gezi kapsamında sözlü komissür (TC) arasındaki mesafenin Post-operatif değerlendirme Değerler geri kalanı sağlıklı tarafının% (n = 5) vardır. Sağlıklı tarafı (ns = anlamlı) göre kas greft reinnervation için masseterik sinir kullanımı simetrik sonuç oral komissür güçlü bir gezi sağlar.
Tablo 1: Hastaların demografik.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nylon Suture, 9-0 | Serag Weissner | Z0039490 | ° |
| Polypropylene Suture | Ethicon | - | Multiple thread sizes |
| Suprarenin 1mg/ml | Sanofi | - | ° |
| Cook-Swartz Doppler Probe | Cook Medical | G03014 | ° |
| DP-M350 Blood Flow Monitor | Cook Medical | - | ° |
| Surgical Microscope OPMI Vario | Carl Zeiss | - | ° |
| Microsurgical instruments lab set | S&T | 767 | ° |
| Biemer vessel clip | Diener | 64,562 | ° |
| Applying forceps | Diener | 64,568 | for Biemer vessel clip |
| Cefuroxim 1500mg | Fresenius | J01DC02 | ° |
| Braunoderm | Braun Melsungen | 3881105 | ° |
| Octenisept | Schuelke & Mayr | 5702764 | ° |
| ISIS Neuromonitoring System | Inomed | - | ° |
| Tissucol | Baxter | 1.33052E+12 | Fibrin glue |
| Jackson-Pratt Wound Drainage | Medline | SU130-1060 | |
| Myacyne Ointment | Schur Pharma | - |
References
- Mavrikakis, I. Facial nerve palsy: anatomy, etiology, evaluation, and management. Orbit. 27 (6), 466-474 (2008).
- Pitanguy, I., Ramos, A. S. The frontal branch of the facial nerve: the importance of its variations in face lifting. Plast Reconstr Surg. 38 (4), 352-356 (1966).
- McAllister, K., et al. Surgical interventions for the early management of Bell's palsy. Cochrane Database Syst Rev. 10 (2), (2013).
- Terzis, J. K., Anesti, K. Developmental facial paralysis: a review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (10), 1318-1333 (2011).
- Momeni, A., et al. Single-stage microsurgical reconstruction for facial palsy utilising the motor nerve to the masseter. Handchir Mikrochir Plast Chir. 42 (2), 95-101 (2010).
- Volk, G. F., Pantel, M., Guntinas-Lichius, O. Modern concepts in facial nerve reconstruction. Head Face Med. 6, 25 (2010).
- Mathes, S. J., Nahai, F. Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg. 67 (2), 177-187 (1981).
- Harii, K. Microneurovascular free muscle transplantation for reanimation of facial paralysis. Clin Plast Surg. 6 (3), 361-375 (1979).
- Borschel, G. H., et al. The motor nerve to the masseter muscle: an anatomic and histomorphometric study to facilitate its use in facial reanimation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 65 (3), 363-366 (2012).
- Zuker, R. M., Goldberg, C. S., Manktelow, R. T. Facial animation in children with Mobius syndrome after segmental gracilis muscle transplant. Plast Reconstr Surg. 106 (1), 1-8 (2000).
- Bannasch, H., et al. A critical evaluation of the concomitant use of the implantable Doppler probe and the Vacuum Assisted Closure system in free tissue transfer. Microsurgery. 28 (6), 412-416 (2008).
- Sierra, D. H. Fibrin sealant adhesive systems: a review of their chemistry, material properties and clinical applications. J Biomater Appl. 7 (4), 309-352 (1993).
- Brien, B. M., Lawlor, D. L., Morrison, W. A. Microneurovascular free muscle reconstruction for long established facial paralysis. Ann Chir Gynaecol. 71 (1), 65-69 (1982).
- Eisenhardt, S. U., et al. Comparison of cross face nerve graft with masseteric nerve as donor nerves for free functional muscle transfers in facial reanimation surgery]. Handchir Mikrochir Plast Chir. 45 (4), 223-228 (2013).
- Harrison, D. H. The pectoralis minor vascularized muscle graft for the treatment of unilateral facial palsy. Plast Reconstr Surg. 75 (2), 206-216 (1985).
- Frey, M., et al. Histomorphometric studies in patients with facial palsy treated by functional muscle transplantation: new aspects for the surgical concept. Ann Plast Surg. 26 (4), 370-379 (1991).
- Eisenhardt, S. U., et al. Salvage Procedures After Failed Facial Reanimation Surgery Using the Masseteric Nerve as the Motor Nerve for Free Functional Gracilis Muscle Transfer. JAMA Facial Plast Surg. , (2014).
- Bae, Y. C., et al. A comparison of commissure excursion following gracilis muscle transplantation for facial paralysis using a cross-face nerve graft versus the motor nerve to the masseter nerve. Plast Reconstr Surg. 117 (7), 2407-2413 (2006).
- Schaverien, M., et al. Activation of the masseter muscle during normal smile production and the implications for dynamic reanimation surgery for facial paralysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (12), 1585-1588 (2011).
- Manktelow, R. T., et al. Smile reconstruction in adults with free muscle transfer innervated by the masseter motor nerve: effectiveness and cerebral adaptation. Plast Reconstr Surg. 118 (4), 885-899 (2006).
- Eppley, B. L., Zuker, R. M. Salvage of facial reanimation with vascularized adductor magnus muscle flap: clinical experience and anatomical studies. Plast Reconstr Surg. 110 (7), 1693-1696 (2002).
- Labbe, D., Huault, M. Lengthening temporalis myoplasty and lip reanimation. Plast Reconstr Surg. 105 (4), 1289-1297 (2000).
- Iblher, N., et al. A new evaluation tool for monitoring devices and its application to evaluate the implantable Doppler probe. J Reconstr Microsurg. 26 (4), 265-270 (2002).
