Summary
Den metod som presenteras här använder 18 F-fluordeoxiglukos (18 F-FDG) positronemissionstomografi / datortomografi (PET-CT) och fett-vatten separerade magnetisk resonanstomografi (MRT), varje skannad efter 2 tim exponering för termo (24 ° C ) och kalla förhållanden (17 ° C) i syfte att kart brun fettvävnad (BAT) hos vuxna människor.
Abstract
Tillförlitligt differentiera brun fettvävnad (BAT) från andra vävnader med hjälp av en icke-invasiv avbildningsmetod är ett viktigt steg mot att studera BAT hos människor. DETECTING BAT typiskt bekräftas av upptaget av det injicerade radioaktivt spårämne 18 F-fluordeoxiglukos (18 F-FDG) i fettvävnad depåer, mätt med positronemissionstomografi / datortomografi (PET-CT) skanningar efter exponera föremål för kall stimulans . Fett-vatten separerade magnetisk resonanstomografi (MRT) har förmågan att skilja BAT utan användning av ett radioaktivt spårämne. Hittills MRT av BAT i vuxna människor har inte samar registrerats med kall aktiverade PET-CT. Därför använder detta protokoll 18 F-FDG PET-CT skannar att automatiskt generera ett BAT mask, som sedan tillämpas på co-registrerade MRT av samma ämne. Detta tillvägagångssätt möjliggör mätning av kvantitativa MRI egenskaper BAT utan manuell segmentering. BAT masker skapas från två PET-Datortomografi: efter exponering under 2 timmar till antingen termo (TN) (24 ° C) eller kall aktiverad (CA) (17 ° C) förhållanden. De TN och CA PET-CT-scanning är registrerade, och PET standardiserade upptags och CT Hounsfield värden används för att skapa en mask som endast innehåller BAT. CA och TN MRT är också förvärvas i samma ämne och registrerad i PET-CT skannar för att fastställa kvantitativa MRI hotell inom definieras automatiskt BAT mask. En fördel med denna metod är att den segmente är helt automatiserad och bygger på allmänt vedertagna metoder för identifiering av aktiverade BAT (PET-CT). De kvantitativa MRI egenskaper BAT etablerade användning av detta protokoll kan ligga till grund för en MR-only BAT undersökning som undviker strålningen i samband med PET-CT.
Introduction
På grund av den markanta ökningen av fetma i hela världen, det finns ett ökat intresse för forskningsområden som syftar till att förstå energibalans. Fetma kan leda till kostsamma och förödande medicinska tillstånd som diabetes, leversjukdom, hjärt-kärlsjukdomar och cancer, vilket gör det till en betydande problemområde för folkhälsan 1. Ett forskningsområde som syftar till att förstå balansen av energiintaget kontra energiförbrukningen är studiet av brun fettvävnad eller BAT. Även kallas en fettvävnad, BAT skiljer sig från den vanligare vita fettvävnad (WAT) på många sätt 2. Funktionen av vita adipocyter är att lagra triglycerider i en enda stor lipid vakuolen per cell, och att frigöra dessa triglycerider som en energikälla i blodströmmen när det behövs. I ett helt annat sätt, är funktionen av bruna adipocyter för att producera värme. En mekanism genom vilken detta sker är genom exponering för kyla. Detta orsakar en ökning av sympathetic nervsystemet aktivitet, vilket i sin tur aktiverar BAT. När den aktiveras, bruna adipocyter generera värme. För att göra det använder de triglyceriderna som finns i de många små lipid vakuoler per cell, och genom närvaron av frikopplingen protein 1 (UCP1) i rikliga mitokondrier, konvertera triglyceriderna till metaboliska substrat utan produktionen av ATP, vilket resulterar i entropisk förlust som värmealstring. Som triglyceriderna lagrade i de små fett vakuoler är uttömda, tar adipocyt upp både glukos och triglycerider i blodet strömmen 3.
Intresset för att studera BAT har ökat dramatiskt under de senaste åren på grund av dess bidrag till icke-frossa thermogenesis, dess roll i modulera kroppens energiförbrukning, och potentialen omvänt förhållande mellan BAT och fetma 3-9. Dessutom senaste djurstudier tyder BAT spelar en avgörande roll för att clearing triglycerider och glukos from i blodomloppet, särskilt efter intag av en fettrik måltid 10,11. Dock är det mesta av vad vi vet om BAT ett resultat av forskning i små däggdjur, som innehåller många depåer av BAT 4,9,12 - 15. Trots några tidiga studier 16-18, var förekomsten av BAT hos människor allmänt tros minska med åldern tills nyligen då intresset för att studera människans BAT har förnyats. Aktuell forskning visar att relativt små mängder av BAT kvarstår i vuxen ålder 19-24. En ytterligare begränsande faktor att studera BAT är att bortsett från biopsi och histologisk färgning, är den för närvarande accepterade entydig metod för att detektera BAT 18 F-fluordeoxiglukos (18 F-FDG) positronemissionstomografi (PET). Moderna PET-skannrar är oftast kombinerat med en datortomografi (CT) scanner. När den aktiveras genom kall exponering, tar BAT upp 18 18 F-FDG upptag när BAT är inaktiv 20,21,23,25. CT-bilder som förvärvats under en PET examen på en PET-CT-scanner hjälp att skilja mellan vävnader med hög 18 F-FDG upptag genom anatomisk information. Denna användning av PET-CT utsätter föremål för joniserande strålning (huvudsakligen från PET, även om dosen från datortomografi inte är försumbar), och är därför en oönskad metod för BAT detektering.
Trots att antalet studier om BAT hos friska vuxna människor ökar, har nya studier av mänsklig BAT huvudsakligen begränsats till retrospektiv PET-CT studerar 19,25, mänskliga spädbarn kadaver 26,27, mänskliga ungdomar som redan har antagits till sjukhus för andra skäl 27-30, och några mänskliga studier av friska vuxna31 - 35. En av utmaningarna med både studier av barn och retrospektiva studier är möjligheten att förändrade resultat när man studerar en patientpopulation som är sjuk, vilket kan påverka BAT. Dessutom, eftersom glukos inte är den föredragna bränslekälla BAT 36, PET-studier inte alltid upptäcker aktiverad BAT, och kan därför underrepresent närvaron av BAT. En annan svårighet i att studera BAT med biomedicinsk avbildning är relaterad till att utföra bildsegmente att definiera gränserna för vävnadsdepåer. För närvarande bygger segmentering av BAT i humanstudier ofta på en viss grad av manuell bildsegmentering och är därför känsliga för felaktig identifiering av BAT depåer, samt inter-rater variabilitet.
På grund av dessa utmaningar, pålitliga rumsliga kartläggningstekniker som kan skilja BAT från Wat distributioner, tillsammans med automatiserade segmenteringsmetoder, skulle ge utredarna med en kraftfull ny tillol med att studera BAT. Magnetisk resonanstomografi (MRT) har förmågan att identifiera, rumslig kartläggning, och volym kvantifiering av BAT, och till skillnad från existerande hybrid PET-CT imaging metoder som inkluderar en radioaktiv dos för den avbildade motivet, MRI innebär ingen joniserande strålning och kan användas på ett säkert sätt och upprepade gånger. Förmågan att identifiera och kvantifiera BAT med MRT kan ha en dramatisk positiv inverkan på klinisk endokrinologi och jakten på nya vägar för fetma forskning. Föregående fett-vatten-MRI (FWMRI) studier av BAT i både möss och människor visar att den fettsignal-fraktionen (FSF) av BAT är i intervallet 40 till 80% fett, medan WAT är över 90% fett 15,26 , 27. Vår hypotes är därför att denna kvantitativa FWMRI metriskt, tillsammans med andra kvantitativa MRI mätetal kan användas i det fortsatta arbetet för att visualisera och kvantifiera BAT depåer hos människor. Detta skulle ge forskarsamhället med ett kraftfullt verktyg för att studera BAT: s inflytande på uppfylltsabolism och energiförbrukning utan användning av joniserande strålning.
Vår forskargrupp har studerat BAT hos vuxna människor under de senaste tre åren. Vår första offentliga presentationen om användningen av MRT för att undersöka misstänkta BAT i en vuxen människa ämne inträffade i februari 2012 vid International Society for Magnetic Resonance in Medicine (ISMRM) Fett-Water Separation Workshop i Long Beach, Kalifornien 37. Två månader senare, presenterade vår grupp FSF värden i misstänkt BAT i två vuxna vid 20: e årsmöte ISMRM i april 2012 i Melbourne, Australien 38. Ett år senare vid st årsmöte 21 i ISMRM i april 2013 Salt Lake City, Utah, var det protokoll som beskrivs i detta manuskript används för första (så vitt vi vet) offentlig presentation av MRI kvantifiering av PET-bekräftad BAT i vuxen människa utsätter 39. Specifikt presenterade vi bevis för att previously misstänkt BAT bekräftades vara aktiverbar BAT med både kall aktiverade och termo 18 F-FDG PET-CT. Sedan 2013, vårt kohort av friska vuxna mänskliga försöks avbildas med både MR och PET / CT i termoneutrala och kall aktiverade förhållanden har expanderat till mer än 20 personer med resultat senast presenterade i februari 2014 workshopen "Exploring roll Brown Fat i människor "sponsrad av NIH NIDDK 40. Specifikt rapporterade vi FWMRI FSF och R2 * avslappnings fastigheter i regioner av supraklavikulära BAT bekräftats av 18 F-FDG PET-CT i vuxna människor, med BAT ROI avgränsas med hjälp av automatiserade segmente algoritmer baserade på kall aktiverade och termo PET-CT skanningar. Senast vi presenterade resultaten av kartläggningen temperatur i 18 F-FDG PET-CT bekräftade BAT i vuxna människor med hjälp av avancerad FWMRI termometri 41,42.
Förfarandet presenteras här förvärvars både MR och 18 F-FDG PET-CT skannar om samma ämne, var och efter exponering för både kall aktiverade och termoneutrala förhållanden. De kall aktiverade och termoneutrala 18 F-FDG PET-CT skannar används för att automatiskt skapa segmente BAT områden av intresse (ROI), på en ämnesspecifik basis. Dessa BAT ROI sedan tillämpas på co-registrerade MRT att mäta MRI fastigheter i PET-CT bekräftade BAT.
En begränsning av detta protokoll är att lufttemperaturen används när utsätta försöks till antingen varm eller kall stimulans är konsekvent för varje ämne. Detta är en begränsning, eftersom den temperatur vid vilken varje försöksperson upplevde känslan varm eller kyld kan vara olika. Därför, genom att köra en provperiod då lufttemperaturen justeras för att passa individens respons, och sedan använda dessa temperaturer under termoneutrala och kallaktiveringsprotokoll, kan det vara möjligt att få bättre svarfrån brun fettvävnad.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
OBS: lokala etiska kommittén i detta institut godkänt denna studie, och alla ämnen som skriftligt informerat samtycke före deltagande. För att vara berättigad till studien, måste försöks uppfylla följande krav: ingen känd diabetes mellitus; ingen användning av betablockerare eller ångest mediciner, för närvarande eller i det förflutna; inte röka eller tugga tobak, för närvarande eller i det förflutna; inte mer än fyra koppar koffein varje dag; inte mer än 2 glas alkohol varje dag; och om kvinnor, inte är gravid eller ammar.
OBS: I denna studie genomgår varje deltagare fyra tentor: två MRI och två PET-CT. Varje examen förvärvas på en annan dag, med varje avbildningsmodalitet utförs under både termo 24,5 ± 0,7 ° C (76,2 ± 1,3 ° F), och kall 17,4 ± 0,5 ° C (63,4 ± 0,9 ° F) förhållanden. De skannar inte planerad i någon särskild ordning, hjälpa till att minimera de eventuella partiskhet till data på grund värme eller kylaämnet i en viss ordning. Den totala effektiva stråldos för en PET-CT scan är 6.4 mSv (millisievert) och röntgenläkaren på personalen rekommenderar en washout period på minst 24 timmar mellan varje skanning.
1. Allmänt MRI Säkerhets- och Imaging Oro
- Eftersom det huvudsakliga magnetfältet i MRI-maskiner är alltid på, vara noga med att garantera säkerheten för patienten och all personal som arbetar i MR-området. Rensa alla magnetiska föremål från ämnet och eventuella personer som arbetar i området.
- Fråga ämnen under rekryteringsfasen om de har någon metall i sina kroppar 43. Dessutom har ämnet slutföra en magnetisk säkerhets screening process 44 för att se till att alla metall i kroppen är godkänd för MRI. Denna första kontroll kan bidra till att undanröja möjligheten att samtycka ett ämne som inte kan slutföra MRT.
- Dessutom, om det finns någon metall i ämnet kropp, som är kompatibel med MR, se thvid metallen är inte nära vävnaden av intresse. Detta beror på att metall kan orsaka bilddistorsions artefakter, som gör analysen svår om inte omöjlig.
2. Skaffa information lämnats
- Möt med ämnet att få skriftligt informerat samtycke. Under detta möte, omfatta alla detaljer i studien, till exempel: antalet besök, den tid engagemang per besök, vad är kraven för ämnet i fråga begränsningar att utöva och / eller livsmedel, vad ämnet kan och inte kan göra under besök (t.ex. sömn), och alla andra detaljer. Använd detta möte för att schemalägga besök för scanning, eftersom det är oftast lättare att schema dessa personligen snarare än att använda flera e-postmeddelanden.
3. Rutiner Före Besök
- Instruktioner för Subject
- För 24 tim innan du anländer för studien, har ämnet avstå från alkohol, koffein, medicinering eller någon ansträngande motion eller handlingivity.
- Instruera föremål för snabba och för att undvika kaloriintaget för 8 timmar innan du anländer för studien. Ämnen får dricka vatten.
- Kontakta Volontär
- Påminn volontären av specifika instruktioner dagen innan deras 24 hr förberedelser. Detta fungerar både som en påminnelse om genomsökningen, såväl som det bidrar till att säkerställa att ämnet kommer ihåg sina begränsningar, (dvs., Ingen äter, ingen motion, ingen alkohol, osv.).
4. Förfarande på studiedag - för MR
- Temperaturreglerade rum Förberedelse
- Använd ett litet rum som den temperaturreglerat rum där motivet exponeras för den önskade temperaturen.
OBS: Genom att använda ett litet rum, är det möjligt att minimera temperaturgradienter i rummet. Exempelvis rummets storlek som används här är 7 'x 6' 8 "x 8" lång, (373,33 kubikfot). - Förberedrum minst 60 min före motivet kommer in i rummet för att ge tillräcklig tid för rummet att nå en stabil temperatur.
- Bibehåll RT antingen med en portabel luftkonditionering enhet och en roterande golv fläkt för att hålla den kalla luften cirkulerar, eller med hjälp av en programmerbar bärbar värmare, vilket oscillerar att cirkulera varm luft runt i rummet.
- Avaktivera eller minimera befintliga termostat styra luftkonditionering eller uppvärmning av rummet för att undvika konflikt med den önskade RT målet av bärbara enheter.
- Använd ett litet rum som den temperaturreglerat rum där motivet exponeras för den önskade temperaturen.
- Innan Ange temperaturreglerade rum
- Har ämnet förändringen i medicinska standard shorts och skjorta. Ta bort strumpor och skor. Om motivet är kvinnliga, tillåter bärandet av en sport-bh som inte innehåller någon metall.
- Mät motivets höjd, vikt och midjemått mätningar efter byte till standard kläder.
- Mät subjektets kroppstemperatur usinga sublingual termometer.
- I temperaturreglerade rum
- Rikta motivet att gå in i temperaturkontrollerade rum. Be motivet att sitta tyst och inte utföra någon aktivitet som skulle kunna ändra kroppstemperatur, t ex., Tränar, maskinskrivning, eller somna.
- Efter att ha suttit på rummet för 1 timme, mäta kroppstemperaturen igen med en sublingual termometer.
- Efter den andra h av sittande i temperaturkontrollerade rum, mäta kroppstemperaturen på nytt med en sublingual termometer.
- På MRI dag då patienten sitter i kylrummet, använd en kall väst för att upprätthålla en kall miljö medan ämnet transporteras till magnetkamera. Placera den kalla västen i ämnet före patienten lämnar temperaturkontrollerade rum.
- Efter 2 timmar i temperaturkontrollerade rum, transportera ämnet i en rullstol till magnetkamera. Använd rullstolen för att hålla motivet i en reavspänd, stillasittande tillstånd, och för att minimera eventuella "uppvärmning" som kan uppstå från promenader. Dessutom använder rullstolen hjälper till att undvika upptag av PET spårämne i skelettmuskulaturen, även om det sannolikt skulle vara minimal.
- MRI Acquisition Protokoll
- Förvärva MRT använder en 3T magnetkamera utrustad med två parallella kanaler sändningskapacitet, en extra stor 16-kanals torso emot spole, och en modifierad bordsskiva.
- Häng den främre delen av torson mottar spolen från toppen av skannerns borrningen i ett tyg lyftsele. Låt lyftselen att hänga tillräckligt låg för att glida mot patientens kropp för att maximera signal-till-brusförhållande (SNR).
- Placera den bakre delen av torson erhåller spole i ett rullande "spole vagn" inklämt mellan två skikt av bordsskivan. Som tabellen rör sig genom scannern hålet, håll spolen vagnen vid isocentrum med remmar kopplade till skannern täcker fram och baksidan av tHan skanner hålet så att den bakre spolen elementet förblir stillastående.
- Placera motivet på sängen för att komma in skanner fötterna först i ryggläge.
- Om motivet bär den kalla västen, ta bort västen innan motivet liggande.
- När man ligger ner, har ämnet plats båda armarna i en väska som liknar ett örngott, och sänk armarna till endera sidan av kroppen. Detta bidrar till att säkerställa axlarna är placerade på ett liknande sätt under både MR och PET / CT tentor, vilket gör bild co-registrering lättare.
OBS: Att låta motivet att ligga ner på skanner sängen naturligt, med samma mängd dämpning under huvudet under varje skanning, och använder örngottet påsen för att stödja armarna, alla hjälper till att minimera skillnaderna mellan ämnet positionering mellan skanningar. Allt stöd som används för ämnet under en scan, till exempel en kudde under knäna eller nedre delen av ryggen, ska alltid användas på samma sätt för thpå ämne, under både MR och PET / CT skannar. - Förvärva fettvatten MRI (FWMRI) med hjälp av en multi stack, multi-slice, multipel snabb fält eko (mFFE) förvärv med 7 staplar av 20 axiella skivor, som täcker från hjässan till övre delen av låret. Skivor är sammanhängande med en 0 mm gap mellan skivor.
- Samla FWMRI skannar använder anpassad programvara för att möjliggöra förvärv av åtta ekon förvärvats som två interfolierade uppsättningar fyra ekon med en TR = 83 ms, TE 1 = 1.024 ms och effektiv ΔTE = 0,779 ms. Andra förvärvsprotokoll detaljer är: flip vinkel = 20º, vatten fett skift = 0,323 pixlar, avläsning provtagning bandbredd = 1346,1 Hz / pixel, axiellt i planet synfält = 520 mm × 408 mm, förvärvad voxel size = 2 mm x 2 mm x 7,5 mm, och känslighet kodning (SENSE) parallella bildfaktor = 3 (anterior posterior riktning). Berednings faser för varje station innefattar mittfrekvens (F 0) optimering och första ordningens linjära mellanlägg. Acquisitii tid är 27,8 sek för 20 skivor.
- Utför andetag gäller för stationer som täcker bäckenet till axlarna med två andetag innehar per station, dvs., Ingen ande tag längre än 14 sekunder. Vid varje bord läge, skaffa en dubbel vinkel B 1 kalibrerings scan (anskaffningstiden 15,1 sek) för att möjliggöra optimerad RF mellanlägg (relativ RF amplitud och fasjusteringar) för två-kanals sändningskapacitet av skannern.
- Skaffa en SENSE referens scan vid varje bord position med en förvärvstidpunkten 12,1 sek. Rekommenderade FWMRI parametrarna listas i tabell 1.
5. Förfarande på studiedag - för PET-CT
- Temperaturreglerade rum Förberedelse
- Använd ett litet rum som den temperaturreglerat rum där motivet exponeras för den önskade temperaturen.
OBS: Genom att använda ett litet rum, är det möjligt att minimera temperaturgradienter i rummet. Feller exempel rummets storlek som används här är 7 'x 6' 8 "x 8" lång, (373,33 kubikfot). - Förbered rummet minst 60 min före motivet kommer in i rummet för att ge tillräcklig tid för rummet att nå en stabil temperatur.
- Bibehåll RT antingen med en portabel luftkonditionering enhet och en roterande golv fläkt för att hålla den kalla luften cirkulerar att uppnå den kalla stimulans temperaturen, eller med hjälp av en oscaillating bärbar värmare för att hålla termo temperaturen.
- Avaktivera eller minimera befintliga termostat styra luftkonditionering eller uppvärmning av rummet för att undvika konflikt med den önskade RT målet av bärbara enheter.
- Använd ett litet rum som den temperaturreglerat rum där motivet exponeras för den önskade temperaturen.
- Ämnes Framställning
- Rikta föremål för PET imaging svit för att ha en IV-port placeras i en hand eller arm ven. Denna IV port gör det radiologi teknikern att injicera radiospår senare, när motivet sitter i temperaturreglerade rum.
- Jagf motivet är kvinnliga, utföra en blodserumgraviditetstest för att säkerställa att hon inte är gravid.
OBS: För denna studie kräver intern översyn ombord på ett graviditetstest mindre än 24 timmar före PET / CT-scan låtande.
- Innan Ange temperaturreglerade rum
- Har ämnet förändringen i medicinska standard shorts och skjorta. Ta bort strumpor och skor. Om motivet är kvinnliga, tillåter bärandet av en sport-bh som inte innehåller någon metall.
- Mät motivets höjd, vikt och midjemått mätningar efter byte till standard kläder.
- Mät subjektets kroppstemperatur med hjälp av en sublingual termometer.
- I temperaturreglerade rum
- Rikta motivet att gå in i temperaturkontrollerade rum. Be motivet att sitta tyst och inte utföra någon aktivitet som skulle kunna ändra kroppstemperatur, t ex, öva, maskinskrivning, eller somna. Efter att ha suttit på rummet för 1 timme, mäta kroppstemperaturen igen med en sublingual termometer.
- På PET-CT scan dagar efter den första timmen i temperaturkontrollerade rum, har en röntgentekniker administrera injektion av fluordeoxiglukos (18 F-FDG) genom IV-porten. Injicera 0,14 mCi / kg (ca 10 mCi för en 70 kg ämne) av den 18 F-FDG. Beräkna exakta dosen baserat på ämne specifik vikt.
- Efter den andra h av sittande i temperaturkontrollerade rum, mäta kroppstemperaturen på nytt med en sublingual termometer.
OBS: Till skillnad från de kalla MRI dagar, är onödigt på kalla PET-CT dagar användning av den kalla västen eftersom 18 F-FDG spårämne tas upp i den aktiverade BAT under timmen efter spårämnesinjektion. Spårämnet kommer inte att lämna vävnaden även om motivet blir varm när han / hon håller på att transporteras till skannern. Därför, eftersom det är möjligt att detektera närvaron av AKTIVERAed BAT på PET-CT-bilder även om BAT inte förblir aktiva under PET-CT-röntgen, är det inte nödvändigt att kalla västen. - Efter 2 timmar i temperaturkontrollerade rum, transportera ämnet i en rullstol till PET-CT-scannern. Använd rullstolen för att hålla motivet i en avslappnad, stillasittande tillstånd, och för att minimera eventuella "uppvärmning" som kan uppstå från promenader. Dessutom använder rullstolen hjälper till att undvika upptag av PET spårämne i skelettmuskulaturen, även om det sannolikt skulle vara minimal.
- PET-CT Acquisition protokoll
- Förvärva PET-CT skannar på en Discovery STE PET / CT-scanner (STE står för See och Treat Elite).
- Placera motivet på sängen för att komma in i skannern huvudet först i ryggläge.
- När man ligger ner, har ämnet plats båda armarna i en väska som liknar ett örngott, och sänk armarna till endera sidan av kroppen. Detta hjälper till att säkerställa axlarna är placerade på ett liknande sätt under bådeMRI och PET / CT tentor, vilket gör bild co-registrering lättare.
OBS: avbildning synfält PET / CT täcker från hjässan till mitten av låret i 7-9 bädds positioner, beroende på ämne höjd (2 min per bädd läge). Rekommenderade PET-CT parametrarna listas i tabell 2.
6. MRI Post Processing
- Spara reella och imaginära MR-bilder för off-line behandlas.Som signal mätt med MRI är en vektorstorhet med både storlek och riktning som kan representeras som ett komplext tal med reella och imaginära delarna. I den kliniska inställningen är magnituden bilderna vanligen visas. Dock är komplex information som behövs för att bearbeta in i fett och vatten bilder.
- Utför tredimensionella vatten / fett separation och R2 * uppskattning baserad på en multiskala hel-bildoptimeringsalgoritm 45 implementeras i C ++ för varje enskild skiva stack. Fett modelleras med hjälp nio toppar
- Kasta den första ekot av varje 4-eko tåg för att undvika eventuella föroreningar i virvelström i den komplexa vattenfettsignalmodellen.
7. PET-CT Post Processing
- Last CT DICOM data till MATLAB och konvertera till Hounsfield enheter (HU) genom att tillämpa skannern matade Rescale värdet till datavärden.
- Load PET DICOM data i MATLAB och konvertera till Standardiserad upptagsvärden (SUV) med användning av följande formel:
där "pixelvärde" är det lagrade värdet i DICOM-fil för den pixel plats.
OBS: PET spårämne verksamhet är radionuklid totaldos, och kan läsas från bild metadata (DICOM header-fil).
.jpg "/> - Interpolera PET uppgifter för att ha samma dimensioner som CT-data.
- Eftersom PET och CT-bilder förvärvas med samma skiva tjocklek, utför interpole använder en 2-dimensionell spline-funktion i XY-planet.
8. Data Post Processing
- För att analysera bilderna, samar registrera alla 4 image-volymer för varje ämne med hjälp av en stel kropp registreringsalgoritm 47 via en halvautomatisk metod med egenutvecklade 3 plan programvara för att kontrollera registrering i alla tre dimensioner.
- På grund av svårigheter med att registrera hela bildvolymen i alla fyra tidpunkter, fokusera registrering på det område som täcker nacken till spetsen av lungorna. Använd endast registrerat regionen ytterligare databehandling.
- Efter bildregistrering, ladda FWMRI, CT HU och PET SUV data i MATLAB och använda för att definiera BAT regioner av intresse.
OBS: Liknar tidigare publdiga metoder 19,25,48 särskilja BAT att använda PET SUV och CT HU-värden, som betraktas som en del av BAT masken måste varje voxel i bilden uppfylla följande: (1) HU värde faller inom intervallet: -200 <HU <-1, både kalla och varma datortomografi; (2) SUV> 2.0 på den kalla PET scan; (3) SUV signalfraktion [(Cold SUV) / (Cold SUV + Varm SUV)]> 0,55, dvs den kalla PET-undersökning måste generera mer än 55% av den totala observerade SUV signal i detta voxel; och (4) bara innehålla förgrunds pixlar från MRT, där Otsu metod 49 används för att klassificera förgrunds pixlar. - Om en voxel uppfyller samtliga dessa kriterier, innefattar voxeln i den binära masken av BAT identitet.
- Tillämpa följande binära morfologi steg.
- Skapa en matris av samma storlek som de bilder som bearbetas. Varje fysisk plats i den nya matrisen är 3D summan av alla sina angränsande grannar i den binära BAT masken, inklusive diagonaler. Den maximala sum är 26.
- Tröskel denna nya matris att endast platser med 15 eller fler 3D grannar. Denna matris bildar sedan den sista binära BAT mask.
OBS: Dessa regler är tillräckliga för att segment BAT vävnad, och ingen ytterligare modifiering av masken är nödvändigt för att undanröja icke-BAT voxlar. Detta bildar en skiva-för-bit mask av PET-CT bekräftade BAT i co-registrerade skulderregionen.
- Applicera masken till alla co-registrerade bilderna att förvärva SUV, HU, fett signalfraktionen (FSF) och R 2 * värden i BAT regionerna, för både kalla och varma skanningar.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Förvärva både MRI och PET-CT skannar om samma ämne, och utföra co-registrering på alla skanningar möjliggör tillförlitlig mätning av kvantitativa MRI mått av BAT. Figur 1 visar den obearbetade varma (TN) och kall (CA) PET-CT och MR skannar från ett ämne. Genom att förvärva både TN och CA PET-CT-data, är det möjligt att tydligt skilja de kalla aktiverade BAT depåer av den ökade 18 F-FDG upptag. Efter samtidig registrering alla fyra scanningar (Figur 2 och 3), är det möjligt att skapa en ämnesspecifik BAT mask med hjälp av kriterier som härrör från PET-CT-bilder, vilket kan ses i figur 4. Denna mask kan sedan appliceras på fyra co-registrerade skanningar att förvärva bildmått i BAT depåer. Representativa värden från ett ämne visas i tabell 1.
Figur 1. Coronal bilder från den varma (TN) och kall (CA) söker efter ett ämne som visar PET maximal intensitet projektion (MIP) omvänt gråskala, PET / CT-overlay, CT, och MR fett signalfraktionen (FSF). Notera den ökade 18 F-FDG upptag i NYCKELBEN regionen (röd pil), samt längs ryggraden på CA PET MIP scan, vilket indikerar aktiverat brun fettvävnad. Den streckade röda linjen på CA CT bilden visar NYCKELBEN regionen att analyseras vidare. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2. NYCKELBEN-nivå axiell skiva, efter registrering. Den ökade 18 F-FDG upptag ses i Kalifornien PET scan (vita pilar), förekommer i supraclavicular region av fettvävnad som bestäms av CT Hounsfield Enhetsvärden. MRI fettsignalfraktionen (FSF) i denna region faller i 50-80% intervall, liknande den i tidigare forskning. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3. flödesscheman som visar registreringssteget. (A), som bilderna är alla registrerade på samma bildutrymmet. Efter registreringen är alla fyra bilder som används i BAT masken skapelsen (B).
Figur 4. Binära bilder som visar de kriterier för att generera BAT masken. Skall considställda delen av BAT masken måste varje voxel i bilden tillgodose dessa fyra regler som fastställs på en skiva-för-bit basis. Om en voxel uppfyller alla dessa kriterier, det ingår i den binära masken av BAT identitet. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Avbildningsmetod | Värde: | ||
| Medelvärde ± 95% KI | |||
| Termoneutrala CT [HU] | -68,62 ± 9,35 | ||
| Kall Aktiverad CT [HU] | -55,04 ± 7,72 | ||
| Termoneutrala PET [SUV] | 0,52 ± 0,05 | ||
| Kall Aktiverad PET [SUV] | 7,15 ± 1,16 | ||
| Termo FSF [%] | 41,62 ± 5,04 | Kall Aktiverad FSF [%] | 47,76 ± 5,15 |
| Termo R2 * [1 / sek] | 128,22 ± 19,48 | ||
| Kall Aktiverad R2 * [1 / sek] | 101,27 ± 24,92 |
Tabell 1. Numeriska värden (medelvärde 95% konfidensintervall) från både kall aktiverade och termoneutrala söker efter ett ämne.
| Parameter | Rekommendation | |||
| Allmänt | Sekvens typ | Multi-eko Snabb Field Echo (mFFE) | ||
| RF-överföringsspole | Kvadratur-kropp | |||
| Receive spole | ||||
| Total scan längd (min: sek) | 00:25 (per bord station) | |||
| Geometri | Multi-sändnings- | Ja | ||
| Anatomisk plan | Transversell | |||
| Antal skivor | 20 | |||
| Slice tjocklek (mm) | 7,5 | |||
| Inter-slice gap (mm) | 0 | |||
| Förvärvat Matrix | 260 x 204 | |||
| Rekonstruktion matris | 288 | |||
| Synfält (mm) | 520 x 408 | |||
| Rekonstruerade voxel Storlek (mm) | 1,81 x 1,82 x 7,5 | |||
| BETYDELSE | Ja | |||
| P reduktion (AP) | 3 | |||
| Slice scan ordning | Ascend | |||
| Vik-over riktning | Anterior-posterior | |||
| Fett skiftriktning | Vänster | |||
| Kontrast | Scan mode | Multi-slice | ||
| Repetitionstid (ms) | 83 | |||
| Echoes | 4 | |||
| Interfolierad mFFE | Ja | |||
| Interfolierad count | 2 | |||
| Echo tid (första) (ms) | 1,023 | |||
| Echo tidsavstånd (ms) | 1,559 | |||
| Effektiv interfolierat eko tid (ms) | 0,7793 | |||
| Excitation flip-vinkel (°) | 12 | |||
| RF-mellanlägg | Adaptiv | |||
| Signal förvärv | Parallell avbildning | SENSE faktor = 3 | ||
| Partiell Fourier | Ingen | |||
| Bandbredd / pixel (Hz / pixel) | 1346,1 | |||
Tabell 2. Parametrar som används för fettvatten MRI (FWMRI) förvärv.
| Parameter | Rekommendation |
| Förvärv läge | Helical |
| Datainsamling diameter (mm) | 500 |
| Rekonstruktion Diameter (mm) | 700 |
| Exponeringstid (sekunder) | 873 |
| Faltningskärna | Standard |
| Revolution tid (sek) | 0,8 |
| Single kollimering Bredd (mm) | 1,25 |
| Spiralpitchfaktor | 1,675 |
| Synfält - CT | 512 x 512 |
| Synfält - PET | 128 x 128 |
| Slice tjocklek (mm) | 3,75 |
| Rekonstruerade voxel Storlek (mm) - CT | 1,37 x 1,37 x 3,75 |
| Rekonstruerade voxel Storlek (mm) - PET | 5,47 x 5,47 x 3,75 |
| Totalt antal slices | 299-335 |
Tabell 3. Parametrar som används för PET-CT bilden förvärvet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Den beskrivna studieprotokollet är utformad för att använda både termo och kall aktiverade PET / CT för att automatiskt segment BAT depåer på en ämnesspecifik basis. Dessa automatiskt genererade områden av intresse kan sedan tillämpas på både termoneutrala och kall aktiverade MRT som har samar registrerats till PET / CT-scanning av samma ämne. Så vitt vi vet är detta den första forskningen att utföra både MR och PET / CT efter termoneutrala och kall aktiverade villkor på samma frisk vuxen människa volontär. Det förfarande som beskrivs här kräver fyra besök, med en avbildning session utförs på varje dag. Genom ytterligare analys med den här metoden, skulle det vara möjligt att bestämma exakt MRI egenskaper brun fettvävnad i vuxna människor som använder PET-bekräftade regioner av intresse. Detta skulle göra det möjligt för framtida studier att detektera och kvantifiera BAT hos människor potentiellt använder endast MRI. Till skillnad från PET, vilket är den nuvarande defacto gyllene standarden för imaging BAT, förmågan att bild BAT med MRT skulle undvika strålningsexponering. Dessutom MRI-baserade studier av BAT involverar pediatriska patienter samt longitudinella studier skulle inte innebära strålning. Eftersom BAT är oftare observeras i magrare individer och omvänt korrelerad med andra metabola syndrom index, är det möjligt att öka BAT massa och eller aktivitet kan motverka fetma 3,6,8,9,11,48,50,51. Därför förmågan att icke-invasivt detektera och kvantifiera BAT skulle kunna leda till en bättre förståelse av de roll BAT spelar i fetma och metabolism. Framtida MRI-baserade metoder skulle kunna användas i longitudinella studier för att bedöma interventioner, t.ex.., Farmakologiska, kost, eller baserade på fysisk aktivitet, som används för att öka mängden eller aktiviteten av BAT.
En av de kritiska stegen i detta protokoll är att få exakt registrering av bildvolymer. Det är genom registrering av de bilder som BAT ROÄr produceras; Därför bildregistrering är nyckeln. Eftersom 18 F-FDG upptag i PET-bilderna är diffus beroende på den relativt stora voxelstorlek av PET-avbildning jämfört med MRI, är det viktigt att använda både PET SUV och CT HU-värden när man skapar BAT ROI masken. Dessutom genom att använda data från både termo och kall aktiverade förhållanden, är det möjligt att definiera regionerna 18 F-FDG upptag i de kalla aktiverade skannar som har mer än 55% upptag jämfört med de termoneutrala förhållanden. Denna SUV signalfraktion regel är nödvändigt att eliminera vävnader med en lika hög SUV på både kalla och termoneutrala skanningar. Detta bidrar till att begränsa BAT ROI mask för att bara innehålla BAT regioner, eftersom de områden i kall aktiverade scan med ungefär lika nivåer av 18 F-FDG upptag som i termoskann ignoreras. Dessutom använder 15-pixel stadsdel regeln är avsedd att fånga regioner som har en majoritet av BAT grannar. Nackdelen är attlåga siffror kommer att undvika eliminera små regioner och eroderar kanter, medan potentiellt lämnar falska voxlar som inte BAT, och höga tal kommer att urholka gränser och eliminera små BAT regioner. Även om denna metod ger masker av brun fettvävnad, gör inte anspråk på att exakt fånga den fulla BAT beloppet.
En av downsides till denna forskning protokoll är "one-size-fits-all" inställning till både uppvärmning och kylning ämnena. Framtida arbete skulle tjäna på att använda en mer individualiserad syn att maximera icke-frossa thermogenesis, och därmed maximera BAT aktivering, för varje ämne. Dessutom kan värma föremål för en termo tillstånd tjäna på att använda en ämnesspecifik temperatur, se till att BAT inte längre är i ett aktivt tillstånd på individuell basis. Fördelen med att använda individualiserade kylningsprotokoll betonades i den senaste publiceringen av van der Lans et al. 52, ochär en viktig potentiell modifiering för att förbättra det här protokollet. Dessutom frånvarande från detta protokoll är att det inte fanns några försök som gjorts för att bestämma menstruationscykeln status i de kvinnliga försökspersoner. Detta kan lätt korrigeras för i framtida studier.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| MRI | Philips | Achieva 3T | |
| MRI Torso-XL coil | Philips | Philips SENSE XL Torso coil 16-elements | |
| MRI X-tend Table | X-Tend | X-tend table, Acieva 3T compatible | |
| X-tend armsupport | X-Tend | X-tend, accessories | |
| X-tend fabricsling | X-Tend | X-tend, accessories | |
| PET/CT | GE | Discovery STE | |
| Portable A/C Unit | Soleus Air | XL-140, 14000 BTU | |
| Floor fan | Lasko Pedestal Fan | 2527 | |
| Portable Heater | Lasko Ceramic Air | 5536 | |
| Chair | Winco Lifecare Recliner | 585 | |
| Sublingual Thermometer | WelchAllyn | SureTemp Plus 690 | |
| Cold vest | Polar Products | Cool58 #PCVZ | |
| Thermal IR Camera | FLUKE | TIR-125 |
References
- Eckel, R. H., Alberti, K. G. M. M., Grundy, S. M., Zimmet, P. Z. The metabolic syndrome. Lancet. 375 (9710), 181-183 (2010).
- Cinti, S. Between brown and white: novel aspects of adipocyte differentiation. Annals of Medicine. 43 (2), 104-115 (2011).
- Stephens, M., Ludgate, M., Rees, D. A. Brown fat and obesity: the next big thing. Clinical Endocrinology. 74 (6), 661-670 (2011).
- Cannon, B., Brown Nedergaard, J. adipose tissue: function and physiological significance. Physiological Reviews. 84 (1), 277-359 (2004).
- Yoneshiro, T. Age-related decrease in cold-activated brown adipose tissue and accumulation of body fat in healthy humans. Obesity (Silver Spring, Md). 19 (9), 1755-1760 (2011).
- Seale, P., Lazar, M. a Brown fat in humans: turning up the heat on obesity). Diabetes. 58 (7), 1482-1484 (2009).
- Van Marken Lichtenbelt, W. Human brown fat +and obesity: methodological aspects. Frontiers In Endocrinology. 2 (October), 52 (2011).
- Frühbeck, G., Becerril, S., Sáinz, N., Garrastachu, P., García-Velloso, M. J. BAT: a new target for human obesity. Trends in Pharmacological Sciences. 30 (8), 387-396 (2009).
- Himms-Hagen, J. Thermogenesis in brown adipose tissue as an energy buffer. Implications for obesity. New England Journal of Medicine. 311 (24), 1549-1558 (1984).
- Bartelt, A. Brown adipose tissue activity controls triglyceride clearance. Nature Medicine. 17 (2), 200-205 (2011).
- Nedergaard, J., Bengtsson, T., Cannon, B. New powers of brown fat: fighting the metabolic syndrome. Cell Metabolism. 13 (3), 238-240 (2011).
- Kirov, S. A., Talan, M. I., Engel, B. T. Sympathetic outflow to interscapular brown adipose tissue in cold acclimated mice. Physiology & Behavior. 59 (2), 231-235 (1996).
- Guerra, C., Koza, R. A., Yamashita, H., Walsh, K., Kozak, L. P. Emergence of brown adipocytes in white fat in mice is under genetic control. Effects on body weight and adiposity. Journal of Clinical Investigation. 102 (2), 412-420 (1998).
- Kawate, R., Talan, M. I., Engel, B. T. Sympathetic nervous activity to brown adipose tissue increases in cold-tolerant mice. Physiology & Behavior. 55 (5), 921-925 (1994).
- Hu, H. H., Smith, D. L., Nayak, K. S., Goran, M. I., Nagy, T. R. Identification of brown adipose tissue in mice with fat-water IDEAL-MRI. Journal of Magnetic Resonance Imaging. 31 (5), 1195-1202 (2010).
- Heaton, J. M. The distribution of brown adipose tissue in the human. Journal of Anatomy. 112 (Pt 1), 35-39 (1972).
- Tanuma, Y., Tamamoto, M., Ito, T., Yokochi, C. The occurrence of brown adipose tissue in perirenal fat in Japanese). Archivum histologicum Japonicum = Nihon soshikigaku kiroku. 38 (1), 43-70 (1975).
- Huttunen, P., Hirvonen, J., Kinnula, V. The occurrence of brown adipose tissue in outdoor workers. European Journal Of Applied Physiology And Occupational Physiology. 46 (4), 339-345 (1981).
- Cohade, C., Osman, M., Pannu, H. K., Wahl, R. L. Uptake in supraclavicular area fat (“USA-Fat”): description on 18F-FDG PET/CT. Journal of Nuclear Medicine Official Publication, Society Of Nuclear Medicine. 44 (2), 170-176 (2003).
- Virtanen, K. A. Functional brown adipose tissue in healthy adults. New England Journal of Medicine. 360 (15), 1518-1525 (2009).
- Van Marken Lichtenbelt, W. D. Cold-activated brown adipose tissue in healthy men. New England Journal of Medicine. 360 (15), 1500-1508 (2009).
- Zingaretti, M. C., Crosta, F., Vitali, A., Guerrieri, M., Frontini, A., Cannon, B. The presence of UCP1 demonstrates that metabolically active adipose tissue in the neck of adult humans truly represents brown adipose tissue. Journal of the Federation of American Societies for Experimental Biology. 23 (9), 3113-3120 (2009).
- Saito, M. High incidence of metabolically active brown adipose tissue in healthy adult humans: effects of cold exposure and adiposity. Diabetes. 58 (7), 1526-1531 (2009).
- Nedergaard, J., Bengtsson, T., Cannon, B. Unexpected evidence for active brown adipose tissue in adult humans. American Journal of Physiology. Endocrinology and Metabolism. 293 (2), E444-E452 (2007).
- Cypess, A. M. Identification and importance of brown adipose tissue in adult humans. New England Journal of Medicine. 360 (15), 1509-1517 (2009).
- Hu, H. H., Tovar, J. P., Pavlova, Z., Smith, M. L., Gilsanz, V. Unequivocal identification of brown adipose tissue in a human infant. Journal of Magnetic Resonance Imaging. 35 (4), 938-942 (2012).
- Hu, H. H., Perkins, T. G., Chia, J. M., Gilsanz, V. Characterization of human brown adipose tissue by chemical-shift water-fat MRI. AJR. American Journal Of Roentgenology. 200 (1), 177-183 (2013).
- Ponrartana, S., Hu, H. H., Gilsanz, V. On the relevance of brown adipose tissue in children. Annals of the New York Academy of Sciences. , 1-6 (2013).
- Chalfant, J. S. Inverse association between brown adipose tissue activation and white adipose tissue accumulation in successfully treated pediatric malignancy. The American Journal Of Clinical Nutrition. 95 (5), 1144-1149 (2012).
- Gilsanz, V., Smith, M. L., Goodarzian, F., Kim, M., Wren, T. aL., Hu, H. H. Changes in Brown Adipose Tissue in Boys and Girls during Childhood and Puberty. Journal of Pediatrics. , 1-7 (2011).
- Chen, Y. -C. I. Measurement of human brown adipose tissue volume and activity using anatomic MR imaging and functional MR imaging. Journal Of Nuclear Medicine Official Publication, Society Of Nuclear Medicine. 54 (9), 1584-1587 (2013).
- Van Rooijen, B. D. Imaging Cold-Activated Brown Adipose Tissue Using Dynamic T2*-Weighted Magnetic Resonance Imaging and 2-Deoxy-2-[18F]fluoro-D-glucose Positron Emission Tomography. Investigative Radiology. 48 (10), 1-7 (2013).
- Vosselman, M. J. Brown adipose tissue activity after a high-calorie meal in humans. The American Journal Of Clinical Nutrition. 98 (1), 57-64 (2013).
- Chen, K. Y. Brown fat activation mediates cold-induced thermogenesis in adult humans in response to a mild decrease in ambient temperature. The Journal of Clinical Endocrinology And Metabolism. 98 (7), E1218-E1223 (2013).
- Van der Lans, A. A. J. J., et al. Cold acclimation recruits human brown fat and increases nonshivering thermogenesis. The Journal Of Clinical Investigation. 123 (8), 3395-3403 (2013).
- Ma, S. W., Foster, D. O. Uptake of glucose and release of fatty acids and glycerol by rat brown adipose tissue in vivo. Canadian Journal Of Physiology And Pharmacology. 64 (5), 609-614 (1986).
- Gifford, A. T1 and Fat-Water Fraction Measurements in an Adult Human: Possible Markers for Brown Adipose Tissue. Proceedings of the International Society for Magnetic Resonance in Medicine: Workshop on Fat-Water Separation. 20 (1269), (2012).
- Gifford, A. Preliminary Indication of Brown Adipose Tissue in Adult Humans Using Fat-Water MRI. Proceedings of the International Society for Magnetic Resonance in Medicine. 21 (1520), (2013).
- Gifford, A. Detection of Brown Adipose Tissue in an Adult Human Using Fat-Water MRI with Validation by Cold-activated PET. Proceedings of the International Society for Magnetic Resonance in Medicine. 21 (1520), (2013).
- Gifford, A., Welch, E. B. Fat-Water MRI Properties of Brown Adipose Tissue in Adult Humans Using Automated Depot Segmentation Based on Cold-Activated and Thermoneutral PET-CT. NIH NIDDK Workshop on Exploring the Role of Brown Fat in Humans. 15, (2014).
- Welch, E. B., Gifford, A., Towse, T. F. Phantom validation of temperature mapping using fat-water MRI with explicit fitting of water peak location. Proceedings of the International Society for Magnetic Resonance in Medicine. 22 (3065), (2014).
- Gifford, A., Towse, T. F., Avison, M. J., Welch, E. B. Temperature mapping in Human Brown Adipose Tissue Using Fat-Water MRI with Explicit Fitting of Water Peak Location. Proceedings of the International Society for Magnetic Resonance in Medicine. 22 (275), (2014).
- Shellock, F. G. Reference Manual for Magnetic Resonance Safety, Implants and Devices 2014. , Biomedical Research Publishing Group. (2014).
- MRIsafety Screening Form. , Available from: http://www.mrisafety.com/GenPg.asp?pgname=ScreeningForm (2015).
- Berglund, at, Ahlström, J., H,, Kullberg, J. Model-based mapping of fat unsaturation and chain length by chemical shift imaging--phantom validation and in vivo feasibility. Magnetic resonance in medicine official journal of the Society of Magnetic Resonance in Medicine / Society of Magnetic Resonance in Medicine. 68 (6), 1815-1827 (2012).
- Hamilton, G. In vivo characterization of the liver fat 1H MR spectrum. NMR in Biomedicine. 24 (7), 784-790 (2011).
- Maes, F., Collignon, a, Vandermeulen, D., Marchal, G., Suetens, P. Multimodality image registration by maximization of mutual information. IEEE Transactions On Medical Imaging. 16 (2), 187-198 (1997).
- Ouellet, V. Outdoor temperature, age, sex, body mass index, and diabetic status determine the prevalence, mass, and glucose-uptake activity of 18F-FDG-detected BAT in humans. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 96 (1), 192-199 (2011).
- Otsu, N. A Threshold Selection Method from Gray-Level Histograms. IEEE Transactions on Systems, Man, and Cybernetics. 9 (1), 62-66 (1979).
- Yoneshiro, T. Recruited brown adipose tissue as an antiobesity agent in humans. The Journal of Clinical Investigation. 123 (8), 3404-3408 (2013).
- Farmer, S. R. Obesity: Be cool, lose weight. Nature. 458 (7240), 839-840 (2009).
- Van der Lans, A. aJ. J., et al. Cold-Activated Brown Adipose Tissue In Human Adults - Methodological Issues. American Journal Of Physiology. Regulatory, Integrative And Comparative Physiology. 31 (0), (2014).
