Abstract
Geïsoleerde leverperfusie (IHP) is een procedure waarbij de lever chirurgisch geïsoleerd en geperfuseerd met een hoge concentratie van het chemotherapeutische middel melfalan. In het kort, de procedure begint met het opzetten van een percutane veno-veneuze bypass van de femorale ader aan de externe halsader. Via een laparotomie, worden katheters vervolgens in de juiste leverslagader en de vena cava. De poortader en de vena cava, zowel supra- en infrahepatically, worden vervolgens geklemd. De arteriële en veneuze katheters worden aangesloten op een hart-longmachine en de lever geperfundeerd met melfalan (1 mg / kg lichaamsgewicht) gedurende 60 min. Zo is het mogelijk om lokaal perfuseren de lever met een hoge dosis van een chemotherapeutisch middel, zonder lekkage naar de systemische circulatie.
In eerdere studies, waaronder patiënten met geïsoleerde levermetastasen van uveamelanoom, een totale respons van 33-100% en een mediane overleving tussen 9 en 13 maanden,gemeld. Het doel van dit protocol is om een duidelijke beschrijving van hoe de procedure uit te voeren te geven en IHP te bespreken als een optie voor de behandeling van levermetastasen van oogmelanoom.
Introduction
Uveal melanoom is de meest voorkomende primaire intraoculaire maligniteit bij volwassenen, de incidentie het hoogst in Caucasische populaties 1. Lokale behandeling bestaat uit enucleatie of lokale plaque radiotherapie 2,3. Ongeacht lokale behandeling, zal metastatische ziekte uiteindelijk uitgroeien in ongeveer 35-50% van de patiënten 4,5. De lever is de meest voorkomende plaats van uitzaaiingen en ongeveer 50% van de huidige met geïsoleerde levermetastasen patiënten. De mediane totale overleving (OS) voor patiënten met leveruitzaaiingen is 6-12 maanden 4. Verschillende systemische en regionale behandelingsstrategieën zijn onderzocht, maar de overlevingskansen zijn niet verbeterd 2.
Behandeling met systemische chemotherapie, zowel enkele stof (dacarbazine of temozolomide 6) of een combinatie behandelingen (BOLD regime 7, gemcitabine met treosulfan 8), toont de respons van minder dan10%. Lever- intra-arteriële chemotherapie (HIA) heeft aangetoond dat een iets hogere totale respons in vergelijking met systemische chemotherapie, maar geen toename van de totale overleving 9. Transarterial chemoembolization (TACE) met cisplatine en carboplatine toonde een gedeeltelijke respons in 57% van de patiënten met een mediane overleving van 9 maanden 10. Selectieve inwendige bestraling (SIRT) heeft aangetoond dat een gedeeltelijke respons in 62% van de patiënten met een mediane overleving van 7 maanden 11. In een studie over leverresectie, waaronder 255 patiënten, een algehele overleving van 14 maanden werd gemeld; in 76 van de patiënten bij wie een microscopisch complete resectie mogelijk was, de overleving was 27 maanden 12.
Geïsoleerde leverperfusie (IHP) is een regionale behandelingsoptie, oorspronkelijk ontwikkeld door Ryan en ausman. De grondgedachte achter deze techniek is chirurgisch isoleren en perfuseren van de lever met een hoge dosis van een chemotherapeutisch middel met vermijding om systematischexiciteit 13. Bovendien gelijktijdige hyperthermie medieert een verhoogde opname van het chemotherapeutische middel van veranderingen in de tumor bloedstroom en celmembraan permeabiliteit 14. Compleet vasculaire isolatie wordt bevestigd met een radioactieve tracer techniek met Tc-99 gemerkte menselijke serumalbumine 15. Een retrospectieve fase II studie heeft aangetoond dat een potentiële overleving van 14 maanden (26 versus 12 maanden) van patienten die IHP onderging in vergelijking met de langste overlevenden met uveamelanoom leveruitzaaiingen in Zweden 16.
Hier presenteren we de techniek van het IHP met een kort overzicht van de huidige resultaten en toekomstperspectieven.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Patiënten mits dit schriftelijk informed consent en de studie werd goedgekeurd door het Regionaal Ethical Review Board aan de Universiteit van Göteborg.
1. Anesthesie
- Stel alle monitoring (ECG, bloeddruk manchet) 17.
- Plaats een epidurale katheter in de lagere tot midden thoracale niveau 17.
- Laten anesthesie met Propofol 2 mg / kg, 150 ug Fentanyl en Rocuronium 0,6 mg / kg door een eerder aangebracht perifere veneuze katheter.
- Preoxygenate en intuberen de patiënt. Onderhouden anesthesie met sevofluraan, zuurstof en lucht 17.
- Plaats een dubbel lumen centraal veneuze katheter en een arteriële katheter. Monitor CVP en bloeddruk 17.
2. Isolatie van de lever en Canulatie van Schepen
- Toedienen van 100 IE / kg van heparine en geef antibiotische profylaxe (bv 160 mg trimethoprim en 800 mg Sulfamethoxazol).
- De percutane Seldingertechniek, plaats een 17 Fr katheter in de femorale ader en 15 Fr katheter in de externe halsader 18. Controleer de positie van de katheters door fluoroscopie.
- Voer een laparotomie door een L-vormige insnijding van de processus xiphoideus langs de middellijn en vervolgens uitgebreid tot een juiste subcostal insnijding 19.
- Controleer of er geen extra-hepatische metastasen bestaan in de buik door een volledige inspectie en palpatie.
- Als een verdachte laesies worden gevonden, controleert maligniteit door vriescoupe.
- Beëindigen van de procedure indien er aanwijzingen zijn van extrahepatische manifestatie (periaortal adenopathie, abdominale metastasen). Lymfadenopathie in de porta hepatis wordt niet beschouwd als een contra-indicatie.
- Mobiliseer de lever door de falciform ligament, de linker en rechter driehoekige ligament en de coronaire ligament 19 delen.
- Ontleden de cavalader begin van de renale aderen naar het membraan met ligatie van retroperitoneale zijrivier aderen.
- Identificeer de juiste bijnier ader en plaats een vat lus omheen.
- Identificeer de juiste gonadale ader. Ontleden het voor 5-10 cm. Plaats een portemonnee-string hechtdraad rond de ingang van de vena cava.
- Plaats een ligatuur distaal op de gonadale ader. Met behulp van een schaar, open de gonadale ader 3-5 cm van de vena cava.
- Plaats een 18 Fr-draad versterkte katheter via de rechter gonadale ader en plaats de tip retrohepatically boven de renale aderen.
- Plaats een ligatuur rond de gonadale ader om de positie van de katheter te verzekeren.
- Controleer de terugkeer van bloed door de katheter. Heparinize de katheter 18.
- Ontleden de hepatoduodenale ligament en visualiseer de gemeenschappelijke leverslagader, de gastroduodenale slagader en de juiste leverslagader.
- Plaats vaartuig lus rond de gemeenschappelijke lever artery en de gastrodoudenal slagader.
- Ontleden de poortader en plaats een vat lus omheen.
- Isoleer de rest van het ligament die de galbuis en omvatten alles in een vat lus.
- Til de gastroduodenale slagader met het schip lus. Na het onderbreken van de arteriële instroom, maken een incisie met een schaar.
- Plaats een 8-12 Fr katheter met zijn tip in de juiste leverslagader. Zet de positie met een ligatuur rond de gastroduodenale slagader.
- Controleer bloed terugkeer in de katheter en vervolgens heparinize het 18.
- Prime de perfusie systeem met één eenheid verpakte erytrocyten, 100 ml albumine (50 g / l), 100 ml Tribonat (natriumbicarbonaat), 2500 eenheden heparine (5000 IE / ml) en 250 ml kristalloïden.
- Sluit de arteriële en de vena cava katheters voor het perfusie systeem bestaat uit een hart long machine uitgerust met een roller pomp en een verwarmer together met een veneuze reservoir, oxygenator en tubing systemen van het besteedbaar type.
- Sluit de femorale en uitwendige jugulaire catheters de venoveneuze bypasspomp bestaande uit een centrifugaalpomp met een verwarmingseenheid en start bypass.
- Voltooi de isolatie van de lever door het aandraaien van een Rumel tourniquet rond de vena cava infrahepatically boven de renale aderen en vastklemmen van de vena cava suprahepatically met behulp van een Klintmalm vasculaire klem.
- Draai een Rumel tourniquet rond de galwegen, de poortader en de rechter bijnier ader en uiteindelijk klem de leverslagader met behulp van een vasculaire klem.
3. De Perfusie
- Start de perfusie en de bloedspiegel in de veneuze reservoir handmatig controleren. Stel het debiet totdat een stationaire toestand wordt bereikt, meestal een stroomsnelheid tussen 500-1,200 ml / min.
- Plaats thermistor sondes in de linker en rechter leverlobben en één direct inde arteriële catheter.
- Verhit de perfusaat gericht op een doel lever temperatuur van 40 o C. Houd deze temperatuur gedurende de perfusie.
- Plaats een scintillatie- sonde over de venoveneuze bypasspomp hoofd.
- Kalibreer de lekkage controlesysteem, door injectie van een kleine dosis van 10 MBq 99mTc-albumine (1 ml) in de systemische circulatie en registreer de basislijn activiteit.
- Injecteer een tienvoudig hogere dosis van 100 MBq 99mTc-albumine (1 ml), in de leverperfusie unit.
- Neem lekkage uit het perfusie systeem de systemische circulatie als een toename in activiteit gemeten door de scintillatie probe.
- Neem lekkage uit de systemische circulatie voor het perfusie systeem volumetoename van het veneuze reservoir.
- Bij steady-state van de stroomsnelheid is ingesteld, geen lekkage aanwezig is en de lever temperatuur 40 ° C bereikte, injecteren melfalan bij een dosis van1 mg / kg lichaamsgewicht in het perfusiesysteem verdeeld in twee doses 30 min elkaar.
4. Beëindig de perfusie en verwijderen katheters
- Na 60 min van de perfusie, leeg de perfusaat van het systeem en irrigeren de lever met 1000 ml van kristalloïde.
- Voeg een eenheid verpakte erytrocyten aan de perfusie-eenheid, doordringen in de lever en dan stoppen de perfusie.
- Laat de Klintmalm klem en de Rumel tourniquet van de vena cava.
- Laat de Rumel tourniquet van het hepatoduodenale ligament.
- Verwijder de ligatuur van de gastroduodenale slagader. Verwijder de katheter en ligeren het vat.
- Maak de klem van de leverslagader.
- Verwijder de katheter uit de gonadale ader en ligeren het vat.
- Stop de veno-veneuze bypass pomp uit en koppel de buizen.
- Sluit de buik met een ononderbroken fascial hechtdraad en vervolgens een intracutane huid hechtdraad.
- Verwijder de Catheters in de femorale en uitwendige jugulaire aders en aanvragen lokale druk gedurende 5 min.
5. postoperatieve zorg
- Extuberen de patiënt overgebracht, postoperatieve zorg eenheid 24 uur. Houd toezicht op de centrale veneuze druk en de arteriële bloeddruk.
- Breng de patiënt naar een chirurgische afdeling voor een typische van 3-7 dagen van post-operatieve zorg.
- Ga verder met laag molecuulgewicht heparine (LMWH) met een dosis van 5000 IE / dag voor een totaal van 4 weken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Een eerste verslag opgenomen 22 patiënten behandeld met melfalan met of zonder TNF-alfa. De resultaten toonden een totale respons van 62%, met inbegrip van twee patiënten met CR (10%), en een mediane overleving van 11 maanden 20. Een latere studie gerapporteerd over de resultaten van 29 opeenvolgende patiënten behandeld met melfalan alleen. Het resultaat was zeer vergelijkbaar met een 62% totale respons inclusief 10% complete respons en een mediane overleving van 12 maanden 21.
In een studie van Rizell et al., 20 patiënten met uveamelanoom opgenomen. De patiënten werden verdeeld in drie verschillende tijd tijdperken, en de resultaten toonden een daling van de sterfte van 27% naar 0% te wijten aan een betere selectie van patiënten en de technische ontwikkeling 22.
De kennis IHP is voornamelijk gebaseerd op kleinere retrospectieve monocentrische series, en de gepubliceerde resultaten zijn in tabel 1 vermeld. InKortom, de totale respons is 33-100%, met inbegrip van een 0-20% volledige respons. De postoperatieve sterfte is 6% en de mediane overleving is 12 maanden.
| Auteur | n | Type | ORR | CR | De mediane overleving | Sterfte |
| Alexander et al. 2000 | 22 | IHP | 62% | 10% | 11 maanden | 5% |
| Alexander et al. 2003 | 29 | IHP | 62% | 10% | 12 maanden | 0% |
| Noter et al. 2003 | 8 | IHP | 50% | 0% | 10 maanden | 0% |
| Pingpank et al. 2005 | 10 | PHP | 50% | 20% | NIET BESCHIKBAAR | 0% |
| Rizell et al. 2008 | 27 | IHP | 70% | 7% | 13 maanden | 22% |
| Verhoef et al. 2008 | 4 | IHHP | 100% | 0% | 9 maanden | 0% |
| van Iersel et al. 2008 | 12 | IHP | 33% | 0% | 10 maanden | 0% |
| van Etten et al. 2009 | 8 | IHHP | 37% | 0% | 11 maanden | 0% |
| Gewogen gemiddelde | 120 | 59% | 7% | 12 maanden | 6% | |
| Olofsson et al. | 34 | IHP | 68% | 12% | 24 maanden60; | 0% |
Tabel 1:. Resultaten van geïsoleerde leverperfusie Publicaties met klinische resultaten gemeld voor patiënten met geïsoleerde levermetastasen behandeld met verschillende modaliteiten van geïsoleerde leverperfusie. ORR = totale respons; CR = volledige respons; IHP = geïsoleerde leverperfusie; IHHP = geïsoleerd hypoxische leverperfusie; PHP = percutane leverperfusie; N / A = Niet beschikbaar.
Figuur 1:. Schematisch beeld van de veno-veneuze bypass-systeem en de perfusiesysteem De rode lijn geeft de katheter in de leverslagader en de blauwe vertegenwoordigt de katheter in de vena cava. Ze zijn verbonden met een perfusie bestaande uit een oxygenator, een roller pomp en een verwarmingseenheid. De zwarte lijnen geven de veno-venous bypass-systeem aangesloten op een rollerpomp.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Patiënten met gemetastaseerde uveamelanoom hebben weinig therapeutische opties. Chemotherapie 6, immunotherapie 23 en gerichte therapie 24 zijn niet in staat om een betere OS zien geweest. Voor patiënten met weinig levermetastasen, lever resectie is een optie 12. Andere behandelingen omvatten lever intra-arteriële chemotherapie (HIA) 9, transarterial chemoembolization (TACE) 25 en selectieve inwendige bestraling (SIRT) 26.
IHP is een belangrijke en complexe chirurgische interventie en sinds het eerste rapport van ausman er veel ontwikkelingen in de chirurgische techniek zijn geweest. In 2004, van Etten en collega's gemeld de eerste klinische resultaten met behulp van de geïsoleerde hypoxische leverperfusie (IHHP) techniek 27. In de vroege jaren 1990, drie onafhankelijke groepen ontwikkelde een nieuwe percutane leverperfusie (PHP) systeem met extracorporale chemofiltration 28-30. Er zijn geen studiesvergelijken van deze technieken IHP uitgevoerd. De rapporten tot nu toe niet lijken te zijn in het voordeel van een specifieke techniek.
Selectie patiënt van groot belang voor deze behandeling. Aangezien het een lokale behandeling, mag er geen bewijs van extrahepatische ziekte. Vanwege het risico op leverfalen, mag niet meer dan 50% van het volume lever vervangen door tumor 22. Patiënten moeten een goede performance status (ECOG 0-1) en geen hart-, long-, nier- of leverziekte die het risico van ernstige morbiditeit na operatie kan verhogen.
In een recente fase II onderzoek van onze groep, een mediane overleving van 26 maanden werd getoond, wat een mogelijke overleving van 14 maanden in vergelijking met een controlegroep 16. Om deze bevinding te controleren, heeft een multicentrische gerandomiseerde fase III trial tussen IHP en Best Alternative Care (BAC) heeft onlangs in Scandinavië (de SCANDIUM proef, ClinicalTrials nummer: NCT01.785.316). De BAC behandeling kan alle andere behandelingen, bestaande of experimentele, met het idee dat cross-over niet toegestaan van de BAC IHP groep omvatten. Inclusie criteria zijn onder biopsie geverifieerd leveruitzaaiingen en geen bewijs van extra-levertumor manifestaties door PET-CT. Het primaire eindpunt is de totale overleving na 24 maanden met secundaire eindpunten waaronder responspercentage, de progressievrije overleving en kwaliteit van leven. De geplande opname is 78 patiënten gedurende 5 jaar.
Kortom, er bestaat nog geen behandeling die in fase III studies aangetoond elke langere totale overleving voor patiënten met uveamelanoom leveruitzaaiingen. IHP is een interessante en veelbelovende regionale therapie waar de potentiële voordelen van de overlevingskansen worden momenteel onderzocht in een gerandomiseerde trial (de SCANDIUM trial).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Wire re-inforced catethers | Medtronic Inc, Minnesota, USA | 12-18Fr | |
| Stöckert S5 | Sorin Group, Mirandola, Italy | Heart-lung machine | |
| Rotaflow | Maquet, Jostra Medizintechnik AG, Hirrlingen, Germany | Centrifugal pump | |
| HU 35 | Maquet cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany | Heater unit | |
| Flexbumin 200 g/l | Baxter Medical AB, Kista, Sweden | ||
| Tribonat | Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden | ||
| Heparin LEO, 5000 IE/ml | LEO Pharma AB, Sweden | ||
| Ringer Acetate | Baxter Medical AB, Kista, Sweden | ||
| Vasculosis | Cis-Bio International, Gif-Sur-Yvette, France | 99mTc-albumin | |
| MedicView | SystemData AB, Gothenburg, Sweden | Leakage monitoring system | |
| Alkeran | Aspen Europe GmbH, Bad Oldesloe, Germany | melphalan |
References
- Virgili, G., et al. Incidence of uveal melanoma in Europe. Ophthalmology. 114 (12), 2309-2315 (2007).
- Pereira, P. R., et al. Current and emerging treatment options for uveal melanoma. Clinical Ophthalmology. 7, 1669-1682 (2013).
- Bergman, L., Nilsson, B., Lundell, G., Lundell, M., Seregard, S. Ruthenium brachytherapy for uveal melanoma, 1979-2003: survival and functional outcomes in the Swedish population. Ophthalmology. 112 (5), 834-840 (2005).
- Diener-West, M., et al. Development of metastatic disease after enrollment in the COMS trials for treatment of choroidal melanoma: Collaborative Ocular Melanoma Study Group Report No. 26. Archives of Ophthalmology. 123 (12), 1639-1643 (2005).
- Kujala, E., Makitie, T., Kivela, T. Very long-term prognosis of patients with malignant uveal melanoma. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 44 (11), 4651-4659 (2003).
- Bedikian, A. Y., Papadopoulos, N., Plager, C., Eton, O., Ring, S. Phase II evaluation of temozolomide in metastatic choroidal melanoma. Melanoma Research. 13 (3), 303-306 (2003).
- Kivela, T., et al. vincristine, lomustine and dacarbazine (BOLD) in combination with recombinant interferon alpha-2b for metastatic uveal melanoma. European Journal Of Cancer. 39 (8), 1115-1120 (2003).
- Schmittel, A., et al. Phase II trial of cisplatin, gemcitabine and treosulfan in patients with metastatic uveal melanoma. Melanoma Research. 15 (3), 205-207 (2005).
- Leyvraz, S., et al. Hepatic intra-arterial versus intravenous fotemustine in patients with liver metastases from uveal melanoma (EORTC 18021): a multicentric randomized trial. Annals Of Oncology : Official Journal Of The European Society for Medical Oncology / ESMO. 25 (3), 742-746 (2014).
- Huppert, P. E., et al. Transarterial chemoembolization of liver metastases in patients with uveal melanoma. European Journal Of Radiology. 74 (3), 38-44 (2010).
- Klingenstein, A., Haug, A. R., Zech, C. J., Schaller, U. C. Radioembolization as locoregional therapy of hepatic metastases in uveal melanoma patients. Cardiovascular and Interventional Radiology. 36 (1), 158-165 (2013).
- Mariani, P., et al. Surgical management of liver metastases from uveal melanoma: 16 years' experience at the Institut Curie. European Journal Of Surgical Oncology : The Journal Of The European Society Of Surgical Oncology And The British Association of Surgical Oncology. 35 (11), 1192-1197 (2009).
- Ausman, R. K., Aust, J. B. Isolated perfusion of the liver with HN2. Surgical Forum. 10, 77-79 (1960).
- Dahl, O. Interaction of hyperthermia and chemotherapy. Recent results in cancer research. Fortschritte der Krebsforschung. Progres Dans Les Recherches Sur Le Cancer. 107, 157-169 (1988).
- Barker, W. C., Andrich, M. P., Alexander, H. R., Fraker, D. L. Continuous intraoperative external monitoring of perfusate leak using iodine-131 human serum albumin during isolated perfusion of the liver and limbs. European Journal Of Nuclear Medicine. 22 (11), 1242-1248 (1995).
- Olofsson, R., et al. Isolated hepatic perfusion for ocular melanoma metastasis: registry data suggests a survival benefit. Annals of Surgical Oncology. 21 (2), 466-472 (2014).
- Redai, I., Emond, J., Brentjens, T. Anesthetic considerations during liver surgery. The Surgical Clinics of North America. 84, 401-411 (2004).
- Sakai, T., et al. Insertion and management of percutaneous veno-venous bypass cannula for liver transplantation: a reference for transplant anesthesiologists. Clinical Transplantation. 24 (5), 585-591 (2010).
- Skandalakis, J. E., Skandalakis, L. J., Skandalakis, P. N., Mirilas, P. Hepatic surgical anatomy. The Surgical Clinics of North America. 84 (2), 413-435 (1016).
- Alexander, H. R., et al. A phase I-II study of isolated hepatic perfusion using melphalan with or without tumor necrosis factor for patients with ocular melanoma metastatic to liver. Clinical Cancer Research : An Official Journal Of The American Association for Cancer Research. 6 (8), 3062-3070 (2000).
- Alexander, H. R., Jr,, et al. Hyperthermic isolated hepatic perfusion using melphalan for patients with ocular melanoma metastatic to liver. Clinical Cancer Research : An Official Journal Of The American Association For Cancer Research. 9 (17), 6343-6349 (2003).
- Rizell, M., et al. Isolated hepatic perfusion for liver metastases of malignant melanoma. Melanoma research. 18 (2), 120-126 (2008).
- Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic perfusion with 200 mg melphalan for advanced noncolorectal liver metastases. Annals of Surgical Oncology. 15 (7), 1891-1898 (2008).
- Carvajal, R. D., et al. Effect of selumetinib vs chemotherapy on progression-free survival in uveal melanoma: a randomized clinical trial. JAMA : the Journal Of The American Medical Association. 311 (23), 2397-2405 (2014).
- Sharma, K. V., et al. Hepatic arterial chemoembolization for management of metastatic melanoma. AJR. American Journal Of Roentgenology. 190 (1), 99-104 (2008).
- Eldredge-Hindy, H., et al. Yttrium-90 Microsphere Brachytherapy for Liver Metastases From Uveal Melanoma: Clinical Outcomes and the Predictive Value of Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. American Journal Of Clinical Oncology. , (2014).
- Etten, B., et al. Isolated hypoxic hepatic perfusion with orthograde or retrograde flow in patients with irresectable liver metastases using percutaneous balloon catheter techniques: a phase I and II study. Annals of Surgical Oncology. 11 (6), 598-605 (2004).
- Ku, Y., et al. Extracorporeal adriamycin-removal following hepatic artery infusion: use of direct hemoperfusion combined with veno-venous bypass. Nihon Geka Gakkai Zasshi. 90 (10), 1758-1764 (1989).
- Curley, S. A., et al. Hepatic arterial infusion chemotherapy with complete hepatic venous isolation and extracorporeal chemofiltration: a feasibility study of a novel system. Anti-Cancer Drugs. 2 (2), 175-183 (1991).
- Beheshti, M. V., et al. Percutaneous isolated liver perfusion for treatment of hepatic malignancy: preliminary report. Journal of Vascular And Interventional Radiology : JVIR. 3 (3), 453-458 (1992).
