Abstract
Isolierte Leberperfusion (IHP) ist ein Verfahren, bei dem die Leber wird chirurgisch isoliert und mit einer hohen Konzentration des Chemotherapeutikums Melphalan perfundiert. Kurz gesagt, beginnt das Verfahren mit dem Aufbau einer perkutanen veno-venöse Bypass aus der Oberschenkelvene an die externe Halsschlagader. Über eine Laparotomie werden Katheter dann in die richtige Leberarterie und der Hohlvene eingesetzt. Die Pfortader und Hohlvene, sowohl supra- und infrahepatically, werden dann eingespannt. Die arterielle und venöse Katheter an eine Herz-Lungen-Maschine verbunden ist, und die Leber mit Melphalan (1 mg / kg Körpergewicht) für 60 min perfundiert. Auf diese Weise ist es möglich, lokal Perfusion der Leber mit einer hohen Dosis eines chemotherapeutischen Mittels, ohne Leckage in die systemische Zirkulation.
In früheren Studien mit Patienten mit isolierter Lebermetastasen von Aderhautmelanom, eine allgemeine Ansprechrate von 33 bis 100% und eine mediane Überlebenszeit von 9 bis 13 Monate,berichtet worden. Ziel dieses Protokolls ist es, eine klare Beschreibung, wie man das Verfahren durchführen zu geben und IHP als Behandlungsoption für Lebermetastasen von Aderhautmelanom diskutieren.
Introduction
Aderhautmelanom ist der häufigste primäre intraokulare Malignität in Erwachsene, die Inzidenz am höchsten in der kaukasischen Bevölkerung ein. Lokale Behandlung besteht in der Enukleation oder lokalen Plaque Strahlentherapie 2,3. Unabhängig von lokalen Behandlung wird Metastasen entwickeln schließlich in etwa 35-50% der Patienten 4,5. Die Leber ist die häufigste Stelle der Metastasen und etwa 50% der mit isolierten Lebermetastasen Patienten. Das mediane Gesamtüberleben (OS) für Patienten mit Lebermetastasen ist 6-12 Monate 4. Mehrere verschiedene systemische und regionale Behandlungsstrategien untersucht worden, aber die Überlebensraten haben sich nicht verbessert 2.
Die Behandlung mit systemischen Chemotherapie, die beide Einzelsubstanz (Dacarbazin oder Temozolomid 6) oder Kombinationsbehandlungen (BOLD-Schema 7, Gemcitabin mit Treosulfan 8), zeigt Ansprechraten von weniger als10%. Leberintraarteriellen Chemotherapie (HIA) hat einen etwas höheren Gesamtreaktionsrate im Vergleich zur systemischen Chemotherapie, aber keine Erhöhung der Gesamtüberlebens 9 gezeigt. Transarteriellen Chemoembolisation (TACE) mit Cisplatin und Carboplatin zeigten eine partielle Remission in 57% der Patienten mit einer medianen Überlebens von 9 Monaten 10. Selektive interne Radiotherapie (SIRT) wurde eine partielle Remission in 62% der Patienten mit einer medianen Überlebens von 7 Monaten 11 gezeigt. In einer Studie zur Leberresektion, darunter 255 Patienten wurde ein Gesamtüberleben von 14 Monaten ausgewiesen; in 76 der Patienten, bei denen eine mikroskopisch vollständige Resektion möglich war, war die Überlebensrate 27 Monate 12.
Isolierte Leberperfusion (IHP) ist eine regionale Behandlungsoption, die ursprünglich von Ryan und Ausman entwickelt. Die Logik hinter der Technik ist es, operativ zu isolieren und Perfusion der Leber mit einer hohen Dosis eines chemotherapeutischen Mittels unter Vermeidung systemischxicity 13. Darüber hinaus vermittelt die gleichzeitige Hyperthermie eine erhöhte Aufnahme des chemotherapeutischen Mittels durch Änderungen in der Tumordurchblutung und zellulärer Membranpermeabilität 14. Vollständige Gefäß Isolierung mit einem radioaktiven Tracer-Technik unter Verwendung von Tc-99 markierten menschlichen Serumalbumin 15 bestätigt. In einer retrospektiven Studie der Phase II hat eine mögliche Überlebensvorteil von 14 Monaten (26 vs. 12 Monate) bei Patienten, die IHP erlebte im Vergleich zu den längsten Überlebenden mit Aderhautmelanom Lebermetastasen in Schweden 16 gezeigt.
Hier stellen wir die Technik des IHP mit einem kurzen Überblick über die aktuellen Ergebnisse und Zukunftsperspektiven.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Patienten mit schriftlicher Einverständniserklärung und die Studie wurde von der Regional Ethical Review Board an der Universität Göteborg genehmigt.
1. Anästhesie
- Richten Sie alle Überwachung (EKG, Blutdruckmanschette) 17.
- Legen Sie eine Epiduralkatheter im unteren bis mittleren thorakalen Ebene 17.
- Induzieren Narkose mit Propofol 2 mg / kg, 150 & mgr; g Fentanyl und Rocuronium 0,6 mg / kg durch einen zuvor einge peripheren Venenkatheter.
- Preoxygenate und Intubation des Patienten. Aufrechterhaltung einer Narkose mit Sevofluran, Sauerstoff und Luft 17.
- Legen Sie eine Doppellumen-ZVK und einen arteriellen Katheter. Überwachen CVP und arteriellen Druck 17.
2. Isolierung der Leber und Kanülierung der Gefäße
- Verwalten 100 IE / kg Heparin und geben Antibiotikaprophylaxe (zB 160 mg Trimethoprim und 800 mg Sulfamethoxazol).
- Mit der perkutanen Seldinger-Technik, setzen Sie ein 17 Fr Katheter in die Vena femoralis und eine 15 Fr Katheter in der V. jugularis externa 18. Überprüfen Sie die Positionen der Katheter durch Fluoroskopie.
- Durchführen einer Laparotomie durch einen L-förmigen Einschnitt von der Schwertfortsatz entlang der Mittellinie und dann auf eine richtige subcostal Einschnitt 19 erstreckt.
- Stellen Sie sicher, dass keine außerLeberMetastasen vorhanden sind in den Unterleib mit einer kompletten Inspektion und Palpation.
- Wenn irgendwelche verdächtigen Läsionen gefunden werden, überprüfen Malignität durch Gefrierschnitt.
- Beenden Sie das Verfahren, wenn es Anzeichen für extrahepatische Manifestation (periaortal Adenopathie, Bauch Metastasen). Lymphadenopathie in der Leberpforte wird nicht als Kontraindikation.
- Mobilisieren der Leber durch Dividieren des Ligamentum falciforme, die linken und rechten Dreiecksbandes und die koronare Ligament 19.
- Präparieren Sie die Kava-Venen beginnend von den Nierenvenen bis zu der Membran mit Unterbindung der retroperitonealen Nebenvenen.
- Identifizieren Sie die rechte Neben Vene und setzen Sie ein Gefäß Schleife um ihn herum.
- Identifizieren Sie den rechten Gonaden Vene. Sezieren für 5-10 cm. Legen Sie eine Tabaksbeutelnaht um den Eingang zur Hohlvene.
- Legen Sie eine Ligatur distal an der Gonaden Vene. Mit einer Schere, öffnen Sie die Gonaden Vene 3-5 cm von der Hohlvene.
- Legen Sie eine 18 Fr drahtverstärkte Katheter durch die rechte Gonaden Vene und legen Sie die Spitze retrohepatically über den Nierenvenen.
- Legen Sie eine Ligatur um die Gonaden Vene, um die Position des Katheters zu sichern.
- Überprüfen Sie den Rückfluss des Blutes durch den Katheter. Heparinisierung des Katheters 18.
- Präparieren Sie die Ligamentum hepatoduodenale und visualisieren die gemeinsame Leberarterie, der gastroduodenalen Arterie und die richtige Leberarterie.
- Platz Vesselloops um die gemeinsame Leber artery und die gastrodoudenal Arterie.
- Präparieren Sie die Pfortader und setzen Sie ein Gefäß Schleife um ihn herum.
- Isolieren der Rest des Bandes, die den Gallengang und umfassen all dies in einem Gefäß Schleife.
- Heben Sie den gastroduodenalen Arterie mit der Gefäßschleife. Nach Unterbrechung des arteriellen Zustroms, einen Einschnitt mit einer Schere.
- Legen Sie eine 8-12 Fr Katheter mit seiner Spitze in die richtige Leberarterie. Sichern Sie die Position mit einer Ligatur um den gastroduodenalen Arterie.
- Stellen Sie sicher, Blutrück im Katheter und dann Heparinisierung es 18.
- Prime das Perfusionssystem mit einer Einheit verpackt Erythrozyten, 100 ml Albumin (50 g / l), 100 ml Tribonat (Natriumbicarbonat), 2500 Einheiten Heparin (5000 IE / ml) und 250 ml Kristalloide.
- Verbinden des arteriellen und die Hohlvene Katheter zur Perfusion System bestehend aus einem Herz-Lungen-Maschine mit einer Walzenpumpe ausgestattet und einen Heizer temeinsam mit venösen Reservoir, Oxygenator und Schlauchsysteme von Einweg-Typ.
- Verbinden die femoralen und externen jugularen Katheter zur venovenöse Bypasspumpe, bestehend aus einer Zentrifugalpumpe, zusammen mit einer Heizeinheit und starten Bypass.
- Schließen Sie die Isolierung der Leber durch Anziehen einer Rumel Stauschlauch an der Hohlvene infrahepatically über den Nierenvenen und Einspannen der Hohlvene suprahepatically mit einem Klintmalm Gefäßklemme.
- Ziehen Sie eine Rumel Stauschlauch an den gemeinsamen Gallengang, der Pfortader und der rechten Neben Vene und schließlich klemmen die Leberarterie mit einer Gefäßklemme.
3. Die Perfusion
- Starten Sie die Durchblutung und den Blutspiegel im venösen Reservoir manuell überwachen. Die Durchflussmenge, bis ein konstantes Niveau erreicht ist, in der Regel eine Durchflussrate zwischen 500-1,200 ml / min.
- Zeigen Thermistorsonden in die rechten und linken Leberlappen und einem direkt inder arterielle Katheter.
- Erhitzen Sie das Perfusat, die auf eine Leberzieltemperatur von 40 o C. Halten Sie diese Temperatur während des Durchblutung.
- Legen Sie eine Szintillationssonde über die venovenöse Bypasspumpe Kopf.
- Kalibrieren des Leckageüberwachungssystems, durch Einspritzen einer kleinen Dosis von 10 MBq 99m Tc-Albumin (1 ml) in den systemischen Kreislauf und Registrieren der Grundlinienaktivität.
- Einprägen des zehnfach höheren Dosis, 100 MBq 99m Tc-Albumin (1 ml), in die Leberperfusion Einheit.
- Nehmen ein Austreten aus dem Perfusionssystem in die systemische Zirkulation als Zunahme der Aktivität durch das Szintillations-Sonde gemessen.
- Nehmen jegliche Leckage aus der systemischen Zirkulation zum Perfusionssystem als eine Volumenzunahme im venösen Reservoir.
- Beim stationären Zustand des Durchflusses eingerichtet ist, keine Leckage vorhanden ist und die Lebertemperatur 40 ° C erreicht hat, einzuspritzen Melphalan in einer Dosis von1 mg / kg Körpergewicht in das Perfusionssystem in zwei Dosen verabreicht 30 Minuten auseinander dividiert.
4. Beenden Sie die Perfusion und Katheter entfernen
- Nach 60 min der Perfusion, leeren Sie den Perfusat aus dem System und bewässern die Leber mit 1000 ml Kristalloide.
- Fügen Sie eine Einheit von gepackten Erythrozyten an die Perfusion Einheit, ziehen lassen in die Leber und dann stoppen Sie die Durchblutung.
- Lassen Sie die Klintmalm Klemme und die Rumel Aderpresse aus der Hohlvene.
- Lassen Sie die Rumel Aderpresse aus dem Ligamentum hepatoduodenale.
- Nehmen Sie die Unterbindung von der gastroduodenalen Arterie. Entfernen Sie den Katheter und Ligation des Gefäßes.
- Lösen Sie die Klemme aus der Leberarterie.
- Entfernen des Katheters aus gonadalen Vene und Ligieren des Gefäßes.
- Stoppen Sie den venovenöse Bypasspumpe und ziehen Sie die Rohre.
- Schließen Sie den Bauch mit einer ununterbrochenen Naht Faszien und dann eine intrakutane Hautnaht.
- Entfernen Sie die catheters in den Oberschenkel und externen Jugularvenen und gelten lokalen Druck 5 Min.
5. Postoperative Behandlung
- Extubieren den Patienten und Transfer zum postoperativen Intensivstation für 24 Stunden. Halten Überwachung der zentrale Venendruck und arterielle Blutdruck.
- Bringen Sie den Patienten an einen chirurgischen Abteilung für ein typisches von 3-7 Tagen nach der post-operative Betreuung.
- Weiter mit Heparin mit niedrigem Molekular (LMWH) in einer Dosis von 5000 IE / Tag für insgesamt 4 Wochen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Ein erster Bericht enthalten 22 Patienten mit Melphalan mit oder ohne TNF-alpha behandelt. Die Ergebnisse zeigten eine Gesamtansprechrate von 62%, davon zwei Patienten mit CR (10%) und eine mediane Überlebenszeit von 11 Monaten 20. Eine weitere Studie berichtet über die Ergebnisse der 29 aufeinander folgenden Patienten behandelt mit Melphalan allein. Das Ergebnis war sehr ähnlich mit 62% Gesamtansprechrate einschließlich 10% komplette Remission und eine mediane Überlebenszeit von 12 Monaten 21.
In einer Studie von Rizell et al., Wurden 20 Patienten mit Uvealmelanom enthalten. Die Patienten wurden in drei verschiedenen Zeitepochen unterteilt, und die Ergebnisse zeigten einen Rückgang der Sterblichkeit von 27% auf 0% durch verbesserte Patientenauswahl und technische Entwicklung 22.
Das Wissen über IHP basiert vor allem auf kleineren retrospektiven Institution Serie basiert, und die veröffentlichten Ergebnisse sind in Tabelle 1 aufgeführt. InZusammenfassend ist die Gesamt-Ansprechrate von 33 bis 100%, einschließlich eines 0-20% komplette Response-Rate. Die postoperative Sterblichkeit ist um 6% und die mediane Überlebenszeit 12 Monate.
| Autor | n | Art | ORR | CR | Die mittlere Überlebens | Sterblichkeit |
| Alexander et al., 2000 | 22 | IHP | 62% | 10% | 11 Monate | 5% |
| Alexander et al. 2003 | 29 | IHP | 62% | 10% | 12 Monate | 0% |
| Noter et al. 2003 | 8 | IHP | 50% | 0% | 10 Monate | 0% |
| Pingpank et al. 2005 | 10 | PHP | 50% | 20% | N / A | 0% |
| Rizell et al. 2008 | 27 | IHP | 70% | 7% | 13 Monate | 22% |
| Verhoef et al. 2008 | 4 | IHHP | 100% | 0% | 9 Monate | 0% |
| van Iersel et al. 2008 | 12 | IHP | 33% | 0% | 10 Monate | 0% |
| van Etten et al. 2009 | 8 | IHHP | 37% | 0% | 11 Monate | 0% |
| Die gewichteten Durchschnitts | 120 | 59% | 7% | 12 Monate | 6% | |
| Olofsson et al. | 34 | IHP | 68% | 12% | 24 Monate60; | 0% |
Tabelle 1:. Die Ergebnisse der isolierten Leberperfusion Publikationen mit klinischen Ergebnisse für Patienten mit isolierter Lebermetastasen mit verschiedenen Modalitäten der isolierten Leberperfusion behandelt wurden. ORR = Gesamtansprechrate; CR = komplette Remission; IHP = isolierten Leberdurchblutung; IHHP = isoliert hypoxischen Leberdurchblutung; PHP = perkutane Leberdurchblutung; N / A = Nicht verfügbar.
Abb. 1: Schematische Darstellung des venovenöse Bypass-System und dem Perfusionssystem Die rote Linie stellt den Katheter in die Leberarterie und die blaue den Katheter in der Hohlvene dar. Sie sind an einem Perfusionssystem, bestehend aus einem Oxygenator, einer Rollenpumpe und einer Heizung verbunden ist. Die schwarzen Linien stellen die Venen-venous Bypass-System zu einer Walzenpumpe angeschlossen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Patienten mit metastasiertem Aderhautmelanom haben nur wenige Behandlungsmöglichkeiten. Chemotherapie 6, Immuntherapie 23 und zielgerichtete Therapie 24 nicht in der Lage, um eine verbesserte OS zeigen. Bei Patienten mit Lebermetastasen wenigen ist Leberresektion eine Option 12. Andere Behandlungen umfassen Leberintraarterieller Chemotherapie (HIA) 9, transarteriellen Chemoembolisation (TACE) 25 und selektive interne Radiotherapie (SIRT) 26.
IHP ist eine große und komplexe chirurgische Intervention und seit dem ersten Bericht von Ausman hat es viele Entwicklungen in der chirurgischen Technik. Im Jahr 2004, van Etten und Kollegen berichteten die ersten klinischen Ergebnisse mit dem isolierten hypoxischen Leberdurchblutung (IHHP) Technik 27. In den frühen 1990er Jahren, drei unabhängige Gruppen eine neue perkutane Leberdurchblutung (PHP) System mit extrakorporalen Chemofiltration 28-30 entwickelt. Es wurden keine StudienVergleichen dieser Techniken IHP durchgeführt. Die Berichte bisher offenbar nicht für eine bestimmte Technik sein.
Patientenauswahl ist der für diese Behandlung einen hohen Stellenwert. Da es sich um eine lokale Behandlung, sollte es keine Beweise für extrahepatischen Krankheit. Wegen des Risikos der Entwicklung von Leberversagen, sollte nicht mehr als 50% der Lebervolumen durch Tumor 22 ersetzt werden. Die Patienten sollten eine gute Performance-Status (ECOG 0-1) und keine Herz-, Lungen-, Nieren- oder Lebererkrankungen, die das Risiko einer schweren Morbidität nach der Operation erhöhen könnte.
In einer aktuellen Studie der Phase II aus unserer Gruppe wurde eine mediane Überlebenszeit von 26 Monaten gezeigt, was einen potenziellen Überlebensvorteil von 14 Monaten im Vergleich zu einer Kontrollgruppe 16. Um dieses Ergebnis zu überprüfen, wurde eine multizentrische randomisierte Phase-III-Studie von IHP und beste alternative Betreuung (BAC) kürzlich in Skandinavien (der SCANDIUM Studie ClinicalTrials Nummer gestartet: NCT01.785.316). Die BAC Behandlung kann alle anderen Behandlungsmöglichkeiten, sowohl bestehende als auch experimentell, mit der Vorstellung, dass Cross-over ist nicht von der BAC zu IHP Gruppe erlaubt sind. Einschlusskriterien umfassen Biopsie überprüft Lebermetastasen und keine Anzeichen von außerLeberTumorManifestationen von PET-CT. Der primäre Endpunkt ist das Gesamtüberleben nach 24 Monaten mit sekundären Endpunkte, einschließlich Ansprechrate, progressionsfreies Überleben und die Lebensqualität. Die geplante Aufnahme ist 78 Patienten in den 5 Jahren.
Zusammenfassend gibt es immer noch keine Behandlung, die in der Phase-III-Studien hat keine längere Gesamtüberlebenszeit für Patienten mit Aderhautmelanom Lebermetastasen gezeigt. IHP ist ein interessantes und vielversprechenden regionalen Therapie, bei der potenzielle Nutzen der Überlebensrate werden derzeit in einer randomisierten Studie (die SCANDIUM Studie) untersucht.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Wire re-inforced catethers | Medtronic Inc, Minnesota, USA | 12-18Fr | |
| Stöckert S5 | Sorin Group, Mirandola, Italy | Heart-lung machine | |
| Rotaflow | Maquet, Jostra Medizintechnik AG, Hirrlingen, Germany | Centrifugal pump | |
| HU 35 | Maquet cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany | Heater unit | |
| Flexbumin 200 g/l | Baxter Medical AB, Kista, Sweden | ||
| Tribonat | Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden | ||
| Heparin LEO, 5000 IE/ml | LEO Pharma AB, Sweden | ||
| Ringer Acetate | Baxter Medical AB, Kista, Sweden | ||
| Vasculosis | Cis-Bio International, Gif-Sur-Yvette, France | 99mTc-albumin | |
| MedicView | SystemData AB, Gothenburg, Sweden | Leakage monitoring system | |
| Alkeran | Aspen Europe GmbH, Bad Oldesloe, Germany | melphalan |
References
- Virgili, G., et al. Incidence of uveal melanoma in Europe. Ophthalmology. 114 (12), 2309-2315 (2007).
- Pereira, P. R., et al. Current and emerging treatment options for uveal melanoma. Clinical Ophthalmology. 7, 1669-1682 (2013).
- Bergman, L., Nilsson, B., Lundell, G., Lundell, M., Seregard, S. Ruthenium brachytherapy for uveal melanoma, 1979-2003: survival and functional outcomes in the Swedish population. Ophthalmology. 112 (5), 834-840 (2005).
- Diener-West, M., et al. Development of metastatic disease after enrollment in the COMS trials for treatment of choroidal melanoma: Collaborative Ocular Melanoma Study Group Report No. 26. Archives of Ophthalmology. 123 (12), 1639-1643 (2005).
- Kujala, E., Makitie, T., Kivela, T. Very long-term prognosis of patients with malignant uveal melanoma. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 44 (11), 4651-4659 (2003).
- Bedikian, A. Y., Papadopoulos, N., Plager, C., Eton, O., Ring, S. Phase II evaluation of temozolomide in metastatic choroidal melanoma. Melanoma Research. 13 (3), 303-306 (2003).
- Kivela, T., et al. vincristine, lomustine and dacarbazine (BOLD) in combination with recombinant interferon alpha-2b for metastatic uveal melanoma. European Journal Of Cancer. 39 (8), 1115-1120 (2003).
- Schmittel, A., et al. Phase II trial of cisplatin, gemcitabine and treosulfan in patients with metastatic uveal melanoma. Melanoma Research. 15 (3), 205-207 (2005).
- Leyvraz, S., et al. Hepatic intra-arterial versus intravenous fotemustine in patients with liver metastases from uveal melanoma (EORTC 18021): a multicentric randomized trial. Annals Of Oncology : Official Journal Of The European Society for Medical Oncology / ESMO. 25 (3), 742-746 (2014).
- Huppert, P. E., et al. Transarterial chemoembolization of liver metastases in patients with uveal melanoma. European Journal Of Radiology. 74 (3), 38-44 (2010).
- Klingenstein, A., Haug, A. R., Zech, C. J., Schaller, U. C. Radioembolization as locoregional therapy of hepatic metastases in uveal melanoma patients. Cardiovascular and Interventional Radiology. 36 (1), 158-165 (2013).
- Mariani, P., et al. Surgical management of liver metastases from uveal melanoma: 16 years' experience at the Institut Curie. European Journal Of Surgical Oncology : The Journal Of The European Society Of Surgical Oncology And The British Association of Surgical Oncology. 35 (11), 1192-1197 (2009).
- Ausman, R. K., Aust, J. B. Isolated perfusion of the liver with HN2. Surgical Forum. 10, 77-79 (1960).
- Dahl, O. Interaction of hyperthermia and chemotherapy. Recent results in cancer research. Fortschritte der Krebsforschung. Progres Dans Les Recherches Sur Le Cancer. 107, 157-169 (1988).
- Barker, W. C., Andrich, M. P., Alexander, H. R., Fraker, D. L. Continuous intraoperative external monitoring of perfusate leak using iodine-131 human serum albumin during isolated perfusion of the liver and limbs. European Journal Of Nuclear Medicine. 22 (11), 1242-1248 (1995).
- Olofsson, R., et al. Isolated hepatic perfusion for ocular melanoma metastasis: registry data suggests a survival benefit. Annals of Surgical Oncology. 21 (2), 466-472 (2014).
- Redai, I., Emond, J., Brentjens, T. Anesthetic considerations during liver surgery. The Surgical Clinics of North America. 84, 401-411 (2004).
- Sakai, T., et al. Insertion and management of percutaneous veno-venous bypass cannula for liver transplantation: a reference for transplant anesthesiologists. Clinical Transplantation. 24 (5), 585-591 (2010).
- Skandalakis, J. E., Skandalakis, L. J., Skandalakis, P. N., Mirilas, P. Hepatic surgical anatomy. The Surgical Clinics of North America. 84 (2), 413-435 (1016).
- Alexander, H. R., et al. A phase I-II study of isolated hepatic perfusion using melphalan with or without tumor necrosis factor for patients with ocular melanoma metastatic to liver. Clinical Cancer Research : An Official Journal Of The American Association for Cancer Research. 6 (8), 3062-3070 (2000).
- Alexander, H. R., Jr,, et al. Hyperthermic isolated hepatic perfusion using melphalan for patients with ocular melanoma metastatic to liver. Clinical Cancer Research : An Official Journal Of The American Association For Cancer Research. 9 (17), 6343-6349 (2003).
- Rizell, M., et al. Isolated hepatic perfusion for liver metastases of malignant melanoma. Melanoma research. 18 (2), 120-126 (2008).
- Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic perfusion with 200 mg melphalan for advanced noncolorectal liver metastases. Annals of Surgical Oncology. 15 (7), 1891-1898 (2008).
- Carvajal, R. D., et al. Effect of selumetinib vs chemotherapy on progression-free survival in uveal melanoma: a randomized clinical trial. JAMA : the Journal Of The American Medical Association. 311 (23), 2397-2405 (2014).
- Sharma, K. V., et al. Hepatic arterial chemoembolization for management of metastatic melanoma. AJR. American Journal Of Roentgenology. 190 (1), 99-104 (2008).
- Eldredge-Hindy, H., et al. Yttrium-90 Microsphere Brachytherapy for Liver Metastases From Uveal Melanoma: Clinical Outcomes and the Predictive Value of Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. American Journal Of Clinical Oncology. , (2014).
- Etten, B., et al. Isolated hypoxic hepatic perfusion with orthograde or retrograde flow in patients with irresectable liver metastases using percutaneous balloon catheter techniques: a phase I and II study. Annals of Surgical Oncology. 11 (6), 598-605 (2004).
- Ku, Y., et al. Extracorporeal adriamycin-removal following hepatic artery infusion: use of direct hemoperfusion combined with veno-venous bypass. Nihon Geka Gakkai Zasshi. 90 (10), 1758-1764 (1989).
- Curley, S. A., et al. Hepatic arterial infusion chemotherapy with complete hepatic venous isolation and extracorporeal chemofiltration: a feasibility study of a novel system. Anti-Cancer Drugs. 2 (2), 175-183 (1991).
- Beheshti, M. V., et al. Percutaneous isolated liver perfusion for treatment of hepatic malignancy: preliminary report. Journal of Vascular And Interventional Radiology : JVIR. 3 (3), 453-458 (1992).
