Abstract
Bakgrund: lungvenen isolering (PVI) är en etablerad behandling av förmaksflimmer (AF). Under PVI en elektrisk ledningsblockering mellan lungven (PV) och vänster förmak (LA) skapas. Denna ledningsblockering förhindrar AF, som utlöses av oregelbunden elektrisk aktivitet som härrör från PV. Men transmurala förmaks skador krävs som kan vara utmanande. Re-ledning och AF återfall förekommer i 20-40% av fallen. Robotkatetersystem syftar till att förbättra kateter styrbarhet. Här, ett förfarande med en ny fjärrkontroll katetersystem (RCS), presenteras. Syftet med denna artikel är att visa möjligheten att robot AF ablation med ett nytt system. Material och metoder: Efter interatrial trans septal punktering utförs med hjälp av en lång mantel och nålen under röntgengenomlysning. Nålen avlägsnas och en styrtråd är placerad i den vänstra överlägsen PV. Då en ablationskateter placeras i LA, med hjälp av manteln och tråd som guidetill LA. LA angiografi utförs över manteln. En cirkulär kartläggning kateter placeras via den långa skidan i LA och en tredimensionell (3-D) anatomisk rekonstruktion av LA utförs. Handtaget av ablationskatetern är placerad i den robotliknande armen i Amigo systemet och ablationsproceduren börjar. Under ablationsproceduren, manipulerar operatören abiationskatetern via robotarmen med hjälp av en fjärrkontroll. Ablation utförs genom att skapa punkt-för-punkt lesioner runt vänster och höger PV ostia. Kontaktkraften mäts vid kateterspetsen för att åstadkomma återkoppling av kateter-vävnadskontakt. Ledningsblocket bekräftas genom registrering av PV potentialerna på den cirkulära kartläggning katetern och genom stimulerings manövrar. Operatören stannar ut ur radiationfield under ablation. Slutsats: Det nya katetersystem tillåter ablation med hög stabilitet på låg operatör genomlysning exponering.
Introduction
AF är den vanligaste hjärtarytmi med en prevalens på 1 - 2% i den allmänna befolkningen. Symtomen inkluderar hjärtklappning, yrsel, dyspné och minskad fysisk kapacitet. Dessutom är risk för stroke ökat väsentligt hos patienter med förmaksflimmer. Under det senaste årtiondet har PVI blivit en etablerad botande behandling för patienter som lider av AF 1,2.
Den grundläggande principen för PVI är tillämpningen av cirkulära lesioner runt PV öppningen med radiofrekvent (RF) energi för att skapa en elektrisk ledningsblockering mellan PV och vänster förmak. Denna ledningsblockering förhindrar förmaksflimmer, som utlöses av oregelbunden elektrisk aktivitet som härrör från PV. Men transmurala skador krävs för att uppnå ledningsblockering och tillämpning av transmurala lesioner kan vara en utmaning. Re-ledning och återkommande förmaksflimmer efter kateterablation förekommer i 20-40% av fallen 1,2.
3,4. Många tekniker och ablation metoder har utvecklats för att förbättra kateter stabilitet, streerability och katetervävnadskontakt. Bland annat robotsystem är av särskilt intresse. Fördelarna och principerna för robot ablation har diskuterats före 5-7. Dessa system kan inte bara förbättra kateter stabilitet genom att minimera artefakter av manuell katetermanipulation, men har också fördelen av minskad genomlysning exponering för operatören eftersom systemet manövreras via fjärrkontroll från utanför strålfältet. Ett nytt robotsystem med fjärrkateter styrbarheten har nyligen införts. Genomförbarhet och effekt av detta system för PVI och andra elektrofysiologiska förfaranden, såsom AV-nodal-reentry-tachcardia, tillbehörs vägar eller förmaksfladder och atrial eller ventricular takykardier har utvärderats 7-9. En betydande minskning av operatörens genomlysning exponering jämfört med manuell ablation visades, medan alla andra procedurparametrar och framgång på 12 månaders uppföljning var inte signifikant annorlunda 7.
Ett förfarande av vänster förmak kartläggning och PVI med användningen av denna nya fjärrkatetersystem presenteras här.
Efter att ha fått vaskulär åtkomst via lårbensvenen är interatrial trans septal punktering utförs med hjälp av en lång trans septal höljet och en trans-septal nålen under röntgengenomlysning. Efter trans-septal punktering, är nålen bort och en ledare är att placera via trans septal hölje i den vänstra överlägsen lungvenen. Då manteln i dras tillbaka in i den nedre hålvenen och en ablationskateter placeras i LA, med hjälp av tråd som guide till fossa ovalis och LA ("en-punktering, dubbel-access" -tekniken). När Ablation katetern har kommit in i LA, höljet förflyttas framåt till LA också, styrtråden avlägsnas och abiationskatetern är placerad i den vänstra ventrikeln. En vänster förmak angiografi utförs över manteln, medan abiationskatetern används för hög kammarstimulering för att öka kontrasten opacifiering. Efter LA angiografi är klar, är en cirkulär kartläggning kateter placerad via den långa skidan i LA och en 3-D-anatomisk rekonstruktion om LA utförs med hjälp av ett kartsystem. Den cirkulära kartläggning kateter är placerad i rätt överlägsen PV att spela PV potentialer och bekräfta ledningsblock efter PVI. Abiationskatetern dragés tillbaka från den vänstra ventrikeln in i vänster förmak och handtaget av ablationskatetern är placerad i den robotliknande armen i den amigo systemet. Under ablationsproceduren, manipulerar operatören abiationskatetern via robotarmen med hjälp av en fjärrkontroll. Ablationen utföres genom cräta punkt för punkt lesioner runt vänster och höger PV Ostia. Ledningsblocket bekräftas genom registrering av PV potentialerna på den cirkulära kartläggning katetern och genom stimulerings manövrar.
CASE PRESENTATION
Utför den här proceduren i en patient med symtomatisk läkemedels eldfast paroxysmal AF utan allvarliga komorbiditet och ingen tidigare hjärtkirurgi. Utför före diagnostiska test som beskrivs nedan.
DIAGNOS, BEDÖMNING OCH PLAN
Diagnos av AF bekräftas av upprepade Holter EKG-inspelningar, bland annat sambandet mellan AF och symtom (hjärtklappning, andnöd, nedsatt fysisk kapacitet). Om AF registreras och symtom rapporteras trots behandling med minst 1 antiarytmiska läkemedel är PVI indicerat för behandling av symtomatisk läkemedels eldfast AF enligt faktiska riktlinjer. PVI är planerad och skriftligt informerat samtycke erhålls från patienten. Före PVI physical undersökning, laboratorietester, transesofageal och transtorakal ekokardiografi utförs för att utesluta vänster förmak tromb och allvarlig strukturell hjärtsjukdom. PVI proceduren utförs i en fastande tillstånd under djup sedering. Vitamin K-antagonister avbrytas fem dagar före ablation, är lågmolekylärt heparin började när international normalised ratio är <2.
Protocol
Protokollet presenteras här är standardförfarandet av robot kateterablation RCS vid institutionen för kardiologi, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow. Protokollet och analys av förfaranden och tålmodiga utfall godkändes av lokala etiska kommittén i Charité - Universitätsmedizin Berlin.
1. Remote Catheter System (RCS)
- Fäst robotarmen till operationsbordet, såsom beskrivits tidigare 7 (Figur 1).
OBS: RCS består av ett fjärrkateter manipulator, som är en robotarm som kan förflyttas med fjärrkontroll. - Placera abiationskatetern i dockningsstationen för RCS. Manipulera katetern med hjälp av en fjärrkontroll, medan rörelse läkare stannar av strålfältet 7. Advance, dra, rotera och böja katetern med hjälp av RCS.
2. Pre-ablation Förberedelse
- Placera patienten på operationsbordet och framkalla djup sedering med Midazolam (0,03 mg / kg bolus) och Propofol (kontinuerlig infusion 4 mg / kg / h).
- Placera en temperatursond i matstrupen för att mäta matstrupen temperatur och förhindra matstrupen skada.
- Fäst 12-avlednings-EKG och ytelektroder av 3D-kartsystem till kroppen hos patienten.
- Innan du börjar förfarandet se till att följande material är klar.
- En transseptala nål (71 cm) och en 8,5 F sl0 mantel med ledaren. En 6 F och 7 F 25 cm mantel. En decapolar och en cirkulär streerable diagnostisk kateter. En öppen bevattnade abiationskateter och en ablation generator.
- Dessutom, se till att en spruta kontrast och en pericardiocentesis fack finns för akut behandling av komplikationer.
- Placera den robotliknande armen i systemet i en steril duk och klar att använda. Fäst handfjärr fortsrullen att robotarmen (Figur 1).
- Skaffa venös åtkomst via bilaterala venös punktering med en 6 F, 7 F och 8,5 F mantel och placera en decapolar diagnostisk kateter i sinus coronarius (CS).
- Utför transseptala punktering under fluoroskopisk ledning med hjälp av en 8,5 F lång SLO mantel och en 71 cm transseptal nål.
- Efter trans-septal punktering, ta ut nålen och införa en styrtråd via trans septal hölje i den vänstra överlägsen lungvenen. Sedan dra tillbaka manteln i den nedre hålvenen.
- Placera en 8,5 F lång SRO slida med en tråd i vänster förmak (LA), med hjälp av kabeln som guide till de fossa ovalis och LA ("one-punktering, dubbel-access" -tekniken). Advance en öppen bevattnas ablationskateter med en 3,5 mm spets med kontaktkraftmätning via SR0 manteln till LA.
- Administrera Heparin med en hastighet av 15 Ul / kg / timme efter en bolus av 140 IE / kg för att upprätthålla en aktiverad koagulationstid (ACT) mellan 300 och 350 sek under hela förfarandet.
- När abiationskatetern har kommit in i LA, införa manteln i LA också. Avlägsna styrtråden och dilatorn enligt SLO manteln och placera abiationskatetern i den vänstra ventrikeln. Utför LA angiografi över höljet, under användning av abiationskatetern för hög takt ventrikulär stimulering för att öka kontrasten opacifiering (LA angiografi är visad i fig 2A).
- Advance en cirkulär kartläggning kateter via den långa skidan i LA (cirkulära kartläggning kateter visas i figur 2B).
- Utför en 3-D anatomisk rekonstruktion av LA med hjälp av ett kartsystem och den cirkulära kartläggning katetern. Skapa en 3-D-anatomisk rekonstruktion av LA genom att flytta den cirkulära katetern på insidan av LA, alla de fyra PV och vänster förmak, när du använder ett datoriserat kartsystem för registrering av rörelse i förhållande till en referenselektrod (complete 3-D-karta visas i figur 2C och D).
- Placera den cirkulära kartläggning katetern i rätt överlägsen PV att spela PV potentialer och bekräfta ledningsblock efter PVI. Dra tillbaka abiationskatetern från vänster hjärtkammare till vänster förmak (målpositionen för båda katetrar som visas i figur 2B).
- Häng RCS med en steril lock. Placera handtaget av abiationskatetern i robotarmen i amigo systemet.
3. ablationsproceduren
- Utför kateterablation så bred antral omkrets ablation (WACA) med en maximal temperatur på 43 ° C och maximal effekt på 35 W (septal) eller 25 W (bakre vägg) respektive ad en flödeshastighet av 17 ml / min. Manipulera abiationskatetern via robotarmen med hjälp av en fjärrkontroll från utsidan av strålningsfältet.
- Utför ablation genom att skapa punkt för punkt lesioner runt vänster och höger PV Ostia. Mät kontaktkraft during ablation. Använd den lokala elektro amplitud sänkning som konstateras på spetsen av abiationskatetern, eliminering eller dissociation av PV elektrogrammen på den cirkulära katetern och inträde / utträde kvarter som ablation ändpunkter.
- Markera varje ablation punkt på 3-D rekonstruktion.
- Bekräfta ledningsblock för varje enskild PV genom att registrera potentialerna på den cirkulära kartläggning katetern inne i PV (ingångsblock) och genom stimulering inifrån PV utan fånga atrium (exit-block).
4. Post-ablation ordningen och patient Recovery
- Stoppa Propofol infusion och ta bort alla katetrar.
- Mät aktiverad koagulationstid (ACT) och administrera 3000 IE protamin om ACT> 300 sek före avlägsnande av höljen. Ta mantlarna och utföra manuell kompression på stickstället under 10 minuter och tills blödningar slutar. Placera en tryck klä sig i ljumsken och råda patienten att ligga still under 8 timmar.
- Överföring patient ett steg ner enhet och övervaka under 4 timmar och tills helt lyhörd.
- Administrera lågmolekylärt heparin som antikoagulant tills urladdning. Börja oral antikoagulation (Warfarin eller direkt oral antikoagulant) dagen efter ingreppet.
- Utför transtorakal ekokardiografi dagen efter det förfarande som beskrivits tidigare 17. Utesluta perikardutgjutning och bestämma klaff funktion och vänster kammares ejektionsfraktion 17.
Representative Results
Endpoint av proceduren är klar elektrisk isolering av alla PV. Det visades nyligen i en studie med 119 patienter, som processuella parametrar och utfall var inte signifikant i försök med RCS (n = 40) jämfört med standard manuell metod (n = 79). Statistisk analys (Mann-Whitney-U-test) visade inga signifikanta skillnader i förfarandet varaktighet (159,1 ± 45,4 vs 146 ± 30,1 min, p = 0,19) totala energileveranser (78146,3 ± 26992,4 vs. 87963,9 ± 79202,1 Ws, p = 0,57 ) och total genomlysning tid (21,2 ± 8,6 jämfört med 23,9 ± 5,4 min, p = 0,15). Men operatören genomlysning exponering reducerades signifikant i RCS-gruppen (13,4 ± 6,1 jämfört med 23,9 ± 5,4 min, p <0,001) 7.
Dessutom var analysen av de första 21 patienterna av PVI med RCS utförs. Patient egenskaper och kliniska data visas i tabell 1 Totalt förfarande varaktighet var 137,3 ± 24,2 min, total genomlysning tid var 26,1 ± 6,1 min, operatör genomlysning exponering var 14,8 ± 6,1 minuter. Isolering av pulmonell vener (PV) uppnåddes hos alla patienter med hjälp av fjärrsystemet. Jämförelse av förfarande varaktighet, total genomlysning tid och förar genomlysning exponeringstid mellan utfördes för att analysera processförbättring med växande erfarenhet med tekniken. Genomsnittlig varaktighet fall 11 - 20 reducerades signifikant jämfört med fall 1 - 10 (125,5 ± 18,1 vs.149 ± 24,6 min, p = 0,029), medan en minskning av den totala genomlysningstid (23,1 ± 6,4 jämfört med 28,7 ± 9,3 min, p = 0,21) och operatör genomlysning exponeringstiden (12,9 ± 5,35 jämfört med 17 ± 6,48 min, p = 0,2 ) inte nådde signifikans (figur 3 och 4). Mätning av kontaktkraft utfördes inte. Inga komplikationer uppstod.
Dessa första resultat tyder på att vänster förmak kartläggning och PVI är genomförbart och effektivt. Isolering av de PV uppnåddes i samtliga fall. Inlärningskurvan var kort med en betydande minskning av förfarande tid vid 11-20. Operatör genomlysning exponering minskas avsevärt.
Figur 1. Fjärrkatetersystem. Robotarm fäst till kateter bordet innan (A och B) ochefter (C) införande av ablation catheter.Handheld fjärrkontrollen (D och E). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2. Bilder av vänster förmak. Vänster förmaks angiografi i vänstra främre sned uppfattning med hjälp av en SLO slida för angiografi och en ablationskateter för hög kammarstimulering (A). Cirkulär kartläggningskateter positionerad i den högra överlägsen lungvenen (B). 3-D-rekonstruktion av vänster förmak. Den cirkulära kartläggning kateter visas i rätt överlägsen lungvenen. Vänster förmak visas i främre-bakre (C) och högra laterala (D) vy. Abl = ablation catheter, CS = sinus coronarius kateter, LAA = vänster förmak, LA = vänster förmak, LIPV = vänster sämre lungven, LSPV = vänster överlägsen lungven, RIPV = höger sämre lungven, RSPV = höger överlägsen lungven. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3. Procedur data för förfarande 1 - 10 jämfört med 11 - 20. Förfarande varaktighet (A), total genomlysning tid (B), och operatör genomlysning exponeringstid (C) för förfarande 1 - 10 och 11 - 20. * statistiskt signifikant .
Figur 4. Förfarande duration och total genomlysning tid för förfarandet 1 - 20.
| Baslinjedata | |
| Antal patienter | 21 |
| Ålder (år) (SD) | 64,1 (8,5) |
| Man (%) | 17 (81) |
| BMI (SD) | 28,1 (4,1) |
| Paroxysmal AF (%) | 14 (66,7) |
| Hypertoni (%) | 16 (76,2) |
| CAD (%) | 5 (23,8) |
| LVEF (%) (SD) | 56,9 (4,6) |
| LA Diameter (mm) (SD) | 42,4 (4,9) |
Tabell 1. Patienter egenskaper och kliniska data. Egenskaper och kliniska data för de första 20 patienter som genomgick AF ablation med fjärr cathetär systemet i vårt center. AF = förmaksflimmer, CAD = kranskärlssjukdom, LA = vänster förmak, LVEF = vänster kammares ejektionsfraktion
Discussion
Det har rapporterats av den grupp av Haissaguerre att antral PVI är en botande behandling för paroxysmal AF 1,2,10. Nyare uppgifter jämfört PVI med medicinsk behandling i paroxysmal AF och fann en lägre AF återfall efter PVI jämfört med antiarrhythmia behandling efter 2 års uppföljning 11. Eftersom författarna till RAAFT-2 rättegång Avslutningsvis återfallsfrekvens efter båda typerna av behandling är höga 11. Därför är det nödvändigt att förbättra tekniken.
Det har diskuterats tidigare, att manuell kateter kontroll kan leda till felaktiga kateterrörelser 5,7. Det är därför av kliniskt intresse, om ablation med användning av en robotarm är möjligt och effektivt. Å andra sidan, ökad stabilitet kan leda till allvarliga komplikationer såsom hjärtväggen perforering och skada av intilliggande strukturer. I en tidigare publicerad studie, är visades att vänster förmak kartläggning och PVImed RCS är möjligt och effektivt. Inga större komplikation observerades 7, bekräftar tidigare publicerade resultat på säkerheten för robot ablation 12,13. Operatör genomlysning exponering är betydligt lägre utan minskning av procedur svarsfrekvensen 7.
Den första kritiska steget är det trans septal punktering. Det finns en betydande risk för förmaksvägg perforering och hjärttamponad samt skada på aortan. Punktering bör utföras i fossa ovalis under fluoroskopisk vägledning och med en CS-kateter som landmärke för att minimera risken. Nästa viktiga steg är 3-D-rekonstruktion. Noggrannhet av 3-D-bilden beror på patientens anatomi, kateter stabilitet och patient immobilisering. Därför är tillräckligt tålmodig sedering avgörande för att undvika rörelse artefakter och skapa en tillförlitlig bild. Det tredje kritiska steget är tillämpningen av ablation lesioner. Optima kateter stabilitet och väggkontakt vara achieved.
En av de stora fördelarna med RCS (jämfört med andra robotsystem) är att det är möjligt att byta till manuell ablation under förfarandet och tillbaka till robot ablation. Detta kan vara till stor hjälp i händelse av anatomiska avvikelser eller svåra strukturer (t.ex. en gemensam öppningen hos vänstra PV). Operatören kan utföra ablation manuellt i svåra områden och använda RCS för de återstående ablation webbplatser. Därför kan byta från robot till manuell ablation vara en lösning för svåra situationer under förfarandet.
Som tidigare nämnts, kan mätning av kontaktkraften lägga värdefull information för operatören 7. I det fall som presenteras här, är kontaktkraft och katetervävnadskontakt med användning av kartsystem bedömas. Kontakta kraft kartläggning kan ytterligare öka effektiviteten och säkerheten av förfarandet 14.
Det är viktigt att notera att trots osse av RCS vissa steg i förfarandet måste fortfarande utföras manuellt, såsom trans-septal punktering och positionering av den cirkulära kartläggning katetern inne i lungvenerna. Men dessa åtgärder i allmänhet kan genomföras snabbt och inte kräver långa genomlysnings tid.
Dessutom är taktil återkoppling saknas under robot kateterablation. Läkaren måste förlita sig på genomlysning, 3-D återuppbyggnad och kontaktkraftmätning. Studier om användningen av kontaktkraftmätning under AF ablation har visat att taktil återkoppling är mycket begränsat värde för uppskattning av kontaktkraft 15. Därför kontaktkraftmätning anses överlägsen taktil återkoppling när det gäller effektivitet. Men (t.ex. förebyggande av förmaksväggen perforering) är värdet av taktil återkoppling av säkerhetsskäl endpoints mindre tydlig, eftersom förekomsten av perforering är mycket lägre än förekomsten av AF återfall på grund av PV återinkoppling. Theorettiskt, bör mätning av kontaktkraften också förhindra alltför hög kraft och vägg perforering. En tidigare studie visade en relativt hög förekomst av matstrupen skador efter robot AF ablation 16. Även om ett annat robotsystem användes och ingen kontaktkraft mättes resultaten av studien av Tilz et al., Kan gälla för nämnda RCS som används i våra protokoll åtminstone delvis. Stora randomiserade prospektiva studier saknas, men ett flertal studier på första erfarenheterna med RCS stöder uppfattningen att robot ablation med RCS är säkert 7-9.
Presenterar vi här ett protokoll för robot ablation av förmaksflimmer. Till skillnad från tidigare studier använder vi en kateter med kontaktkraftmätning för att öka säkerhet och effekt av förfarandet. Operatör genomlysning exponering kan avsevärt reduceras. Kateter stabilitet troligen ökat och resultat är jämförbara med manuell ablation. Dessutom växlar mellan manuell av robotic ablation är lätt, vilket är en unik aspekt av RCS. Sammanfattningsvis kan ablation med användning av RCS i framtiden optimera PVI förfaranden, minska operatörens exponering för strålning och öka noggrannheten av tekniken. Därför är robot ablation med RCS en lovande metod vid behandling av förmaksflimmer.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Amigo Remote Catheter System | Catheter Robotics/Boston Scientific | Robotic system | |
| BRK transseptal needle (71 cm) | St Jude Medical | Needle for transseptal puncture | |
| 8.5 F SR0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the ablation catheter | |
| 8.5 F SL0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the LASSO catheter | |
| LASSO catheter + cable | Biosense Webster | Circular mapping catheter (7 F) to measure electrical activity in the pulmonary veins | |
| IBI inquiry decapolar catheter + cable | St Jude Medical | Coronary sinus catheter | |
| Thermocool SmartTouch | Biosense Webster | open-irrigated ablation catheter (7,5 F) with a 3,5 mm tip and contact force measurement, the tip is heated to apply thermal lesions in the left atril myocardium | |
| Heparin | Braun | 1. heparinized irrgation solution for preparation of the sheath,2. intravenous unfractionated heparin for procedural anticoagulation | |
| Propofol | Fresenius | Procedural sedation | |
| Midazolam | Roche | Procedural sedation | |
| NaCl solution | Braun | Irrigation solution for the ablation catheter | |
| CARTO | Biosense Webster | Mapping System and contact force measurement; this system allows a 3-D- reconstrcution of the left atrium and navigation of the moving catheter | |
| UHS-20 | Biotronik | Electrical Stimulator for stimulation of cardiac tissue via catehetr tip of the LASSO-, CS- or ablation catheter | |
| EP Shuttle | Stockert | Ablation Generator for application of energy and thermal lesion via the catheter tip | |
| 6 F sheath | Terumo | sheath to provide femoral access | |
| Lifepack 15 defibrillator | Physio Control | Defibrillator/monitoring device | |
| Pericardiocentesis set | variuous | Emergency set |
References
- Camm, A. J., et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation * Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 33 (21), 2719-2747 (2012).
- Calkins, H., et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. J Interv Card Electrophysiol. 33, 171-257 (2012).
- Ouyang, F., et al. Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation of the PVs: lessons from double Lasso technique. Circulation. 111, 127-135 (2005).
- Reddy, V. Y., et al. Low catheter-tissue contact force results in late pv reconnection—initial results from. EFFICAS I. Heart Rhythm. 8, S26 (2011).
- Nguyen, B. L., Merino, J. L., Gang, E. S. Remote Navigation for Ablation Procedures – A New Step Forward in the Treatment of Cardiac Arrhythmias. European Cardiology. 6, 50-56 (2010).
- Malcolme-Lawes, L. C., et al. Robotic assistance and general anaesthesia improve catheter stability and increase signal attenuation during atrial fibrillation ablation. Europace. 15 (1), 41-47 (2013).
- Wutzler, A., et al. Robotic ablation of atrial fibrillation with a new remote catheter system. J Interv Card Electrophysiol. 40 (3), 215-219 (2014).
- Datino, T., et al. Comparison of the safety and feasibility of arrhythmia ablation using the Amigo Robotic Remote Catheter System versus manual ablation. Am J Cardiol. 113 (5), 827-831 (2014).
- Khan, E. M., et al. First experience with a novel robotic remote catheter system: Amigo™ mapping trial. J Interv Card Electrophysiol. 37 (2), 121-129 (2013).
- Hocini, M., et al. Prevalence of pulmonary vein disconnection after anatomical ablation for atrial fibrillation: consequences of wide atrial encircling of the pulmonary veins. Eur Heart J. 26 (7), 696-704 (2005).
- Morillo, C. A., et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial. JAMA. 311 (7), 692-700 (2014).
- Rillig, A., et al. Persistent iatrogenic atrial septal defect after a single-puncture, double-transseptal approach for pulmonary vein isolation using a remote robotic navigation system: results from a prospective study. Europace. 12 (3), 331-336 (2010).
- Hlivák, P., Mlčochová, H., Peichl, P., Cihák, R., Wichterle, D., Kautzner, J. Robotic navigation in catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: midterm efficacy and predictors of postablation arrhythmia recurrences. J Cardiovasc Electrophysiol. 22 (5), 534-540 (2011).
- Saliba, W., et al. Atrial fibrillation ablation using a robotic catheter remote control system: initial human experience and long-term follow-up results. J Am Coll Cardiol. 51 (25), 2407-2411 (2008).
- Haldar, S., et al. Contact force sensing technology identifies sites of inadequate contact and reduces acute pulmonary vein reconnection: a prospective case control study. Int J Cardiol. 168 (2), 1160-1166 (2013).
- Tilz, R. R., et al. Unexpected high incidence of esophageal injury following pulmonary vein isolation using robotic navigation. J Cardiovasc Electrophysiol. 21 (8), 853-858 (2010).
- Hahn, R. T., et al. Guidelines for Performing a Comprehensive Transesophageal Echocardiographic Examination: Recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Anesth Analg. (1), 21-68 (2014).
