Abstract
Een technologisch platform (MediGuide) is onlangs geïntroduceerd voor niet-fluoroscopische katheter tracking. In verscheidene studies hebben we aangetoond dat de toepassing van deze niet-fluoroscopische katheter visualisatiesysteem (Nfcv) vermindert fluoroscopie tijd en dosis met 90-95% in verschillende elektrofysiologische (EP) procedures. Dit kan van belang niet alleen voor de patiënten, maar ook de verpleegkundigen en artsen die in het EP lab. Verder in een subset van indicaties zoals supraventriculaire tachycardieën Nfcv maakt een volledig niet-fluoroscopische procedure en kan de laboranten werken zonder het dragen loodschorten. Met dit protocol, tonen we aan dat zelfs ingewikkelde procedures zoals ablations van atriale fibrillatie, die typisch geassocieerd zijn met fluoroscopie tijden van> 30 min gebruikelijke instellingen, veilig kan worden uitgevoerd met een afname van> 90% in fluoroscopie belichting door het aanvullend gebruik van Nfcv.
Introduction
Katheterablatie is uitgegroeid tot een standaard therapie bij de behandeling van vele hartritmestoornissen. Hoewel verschillende ablatie strategieën zijn voorgesteld en worden momenteel toegepast, alle ablatie procedures delen een gemeenschappelijke in de noodzaak van het gebruik van fluoroscopie katheters zichtbaar. Sterke afhankelijkheid van het gebruik van levende röntgenstraal voor ablatie procedures werd verlicht in de jaren 1990 met de komst van 3D elektro-mapping systeem (EAMS) dat hielp aanzienlijk verminderen bestralingstijd en dosering. Integratie van cardiale beeldvorming met behulp van magnetische resonantie beeldvorming (MRI) en computertomografie (CT) bleek fluoroscopie blootstelling gedurende ablatieprocedures 1 verder te reduceren. Recenter is een nieuwe technologie voor katheter visualisatie, zogenaamde MediGuide- (MG) technologie geïntroduceerd die verlaging stralingsbelasting 2,3- verder kan vergemakkelijken. Details zijn eerder beschreven 4,5. In het kort, single-coil sensoren insluitenDED in de kathetertip nauwkeurig worden gelocaliseerd door een elektromagnetisch veld. Informatie over de 3D-positie en oriëntatie van het gereedschap wordt dan overgebracht naar de fluoroscopie systeem wordt gebruikt om de kathetertip te visualiseren in een virtuele bi-planair aanzicht geprojecteerd op 2 voorbespeelde cine loops. Eerder is aangetoond dat de toepassing van de MG techniek kan leiden tot een significante vermindering van fluoroscopie lasten met diagnostische katheters atriale flutter 4 en door zowel diagnostische en ablatie katheters in verschillende supraventriculaire tachycardieën (SVT) 6 en atriale fibrillatie (AF ) 7 gevallen. Er kunnen zorgen dat de toepassing van de niet-fluoroscopische visualisatie katheter (Nfcv) technologie procedurele risico wanneer geen van de katheterschacht visualisatie en catheter lokalisatie die uitsluitend is gebaseerd op de locatie van de katheter tip kan toenemen. Er werd aangetoond dat de complicatie gelijk of zelfs lager procedgelen uitgevoerd met conventionele gereedschappen 14. Dit kan worden verklaard door de beperking van conventionele procedures: slechts een bepaald percentage van de procedure katheters "zichtbaar" wordt. Dit veranderde door de toepassing van Nfcv technologie sinds katheters zichtbaar zal zijn gedurende de gehele procedure op deze virtuele biplanair uitzicht.
In dit protocol voeren we een ablatie van atriale fibrillatie bij een patiënt met paroxysmale, drug-vuurvaste en zeer symptomatische atriale fibrillatie. Het doel van dit protocol is hetzelfde eindpunten bereiken als in een gebruikelijke procedure, bijvoorbeeld, isolatie van pulmonaire aders met bewezen bidirectionele blok, en fluoroscopie belichting voor de patiënt met> 90% vermindering in vergelijking met conventionele instellingen via het extra gebruik van de Nfcv technologie.
Protocol
Alle patiënten ondertekenden een informed consent formulier immers typische complicaties van een ablatie procedure zoals pericardeffusie, vasculaire complicaties bij de toegang tot de site, beroerte / TIA en esophago-atriale fistel, werden toegelicht. Dit voldeed aan de eisen van de lokale ethische commissie. Nr patiëntensubgroep moesten worden uitgesloten (bijvoorbeeld, patiënten met een pacemaker of ICD); alleen algemene contra-indicaties voor AF-ablatie procedures (bijvoorbeeld, contra-indicatie voor antistolling, hyperthyreoïdie, valvular AF, etc.) moesten worden aangepakt.
1. Patient Setup
- Op de dag van ziekenhuisopname, het uitvoeren van een routine fysiek examen met inbegrip van rust ECG, bloedanalyse, transoesofageale echo en een contrast-enhanced CT-scan van het hart op de patiënt. Internationaal genormaliseerde ratio (INR) moet tussen de 2 en 3.
- Als roman anticoagulantia worden gebruikt, sla ofwel 1 dosis (rivaroxaban) of 2 doses (dabigatran en apixaban) voordat de procedure.
2. Ablation Procedure
- Plaats de 3D EAMS vlekken op de patiënt instructies van de fabrikant op de thorax (voor en achter, links en rechts), nek en buik. Monitor zuurstofverzadiging met een vinger clip, alsmede de niet-invasieve bloeddrukmeting. Voer desinfectie van de lies regio.
- Dien midazolam (2-3 mg, iv) en fentanyl (0,025 mg, iv) als premedicatie iets sederen de patiënt en tot op zekere analgetica daarvan gedurende de punctie van de femorale vaten.
- Begint de procedure met het injecteren van 40 ml van 1% Mepivacain naar links en rechts lies.
- Voer puncties van de femorale vaten. Start de punctie van veneuze 1 cm mediaal van de femorale slagader, iliaca 1 cm onder het verband tussen symphysis en voorste crista superieur. Voer de arteriële punctie 1 cm superieur aan de veneuze toegang sites.
- Voer twee 7F gaatjes inde linker femorale ader voor het plaatsen van twee diagnostische katheters: 1 stuurbare katheter decapolar de coronaire sinus (CS) en 1 decapolar bestuurbare catheter voor de rechter ventriculaire apex. Na een succesvolle punctie van de schepen, vooraf een voerdraad, verwijder de punctie naald en plaats de mantel over de draad per de Seldinger techniek.
- Voer daarna 2 gaatjes rechts: a 4F lek in de rechter femorale ader voor invasieve bloeddrukmetingen en een 11F een in de juiste femorale ader voor de transseptale huls. Voordat u de 11F schede, de controle van de intravasale positie van de draad met behulp van fluoroscopie en plaats dan de schede.
- Dien heparine (100 IU / kg, iv) voor antistolling.
- Controleer de geactiveerde stollingstijd (ACT) om de 20 min; de doelstelling voor de antistolling is een daad tussen de 250 en 350 sec. Eventueel toedienen van heparine bolussen volgens ACT metingen.
- Tijdens de procedure, maintain de patiënt in een diepe analgosedation behulp midazolam (2-5 mg), fentanyl (0.05-0.1 mg) en propofol (bolus van 0,5 mg / kg en constante basale hoeveelheid van 0,5 mg / kg / h).
- Verwerven 2 levende fluoroscopie of cine lussen met de röntgenfluoroscopie systeem recht voorafgaande schuine uitsteeksel (RAO 15 °) en een linker anterior oblique uitsteeksel (LAO 50 °), elk ongeveer 3 sec lang (Figuur 3 en Video 1) 7 , 14,15.
OPMERKING: De Nfcv projecteert de katheter tips over deze vooraf opgenomen cine loops waardoor een niet-fluoroscopische plaatsing van de diagnostische katheters. - Plaats een van de diagnostische katheters in de CS door eerst het voortbewegen van de katheter tip de superior vena cava (SVC), daarna langzaam terug te trekken en af te buigen zij dichtbij de bundel van His te bewerkstelligen.
- Afbuigen van de katheter tot de maximale toelaatbare curve en het uitvoeren van een klok mee draaien om de tip om de CS ostium te brengen. Vooraf de katheter zo diep mogelijk in het CS naar een stabiele positie te bereiken. Dan, plaats een mijlpaal op de katheter tip via het Nfcv systeem om de locatie te markeren.
- Met andere diagnostische katheter oriëntatiepunten superieure vena cava (SVC), onderste vena cava (IVC) en de fossa ovalis (zie figuur 1) te plaatsen.
- Voer een trans-atriumseptum punctie met een lange bestuurbare koker 8.
- Plaats een lange voerdraad naar de SVC en controleert de positie met fluoroscopie. Vooraf de bestuurbare koker over de draad met het knooppunt tussen de SVC en het rechter atrium (RA). Plaats een lange naald in de dilator, trek de mantel tot hij "springt" in de fossa ovalis.
- Voer de punctie door het voortbewegen van de naald en het injecteren van contrastvloeistof (15 ml Ultravist 300) naar de juiste positie van de mantel in het linker atrium (LA) te controleren.
- Zodra de naald is in de LA, vooraf de dilatator naar LA, de stekker uit het omhulsel en vooraf deschede over de dilatator in de LA. Afbuigen van de schede en langzaam verwijder de naald en dilatator uit de schede.
- Aspire 10 ml bloed uit de schede en voorzichtig spoel de schede met gehepariniseerde zoutoplossing. Spoel de schede met gehepariniseerde zoutoplossing continu met een stroomsnelheid van 2 ml / uur.
OPMERKING: De diagnostische katheter wordt gebruikt voor elektro-reconstructie van het LA en pulmonale veneuze anatomie. Coronaire sinus katheter blijft op zijn plaats en dient als referentie catheter voor de 3D mapping systeem.
- Plaats de lange mantel in de superior longaders en uitvoeren 2 nieuwe doorlichting of cine loops in RAO 15 ° (rechts PV) en LAO 50 ° (links PV) tijdens de injectie van 15 ml contrastvloeistof (Ultravist 300) 7,14,15 .
- Voer fusie van de elektroanatomische kaart met 3D gereconstrueerd CT anatomie. Kaart anatomische oriëntatiepunten in de LA zorgvuldig en gebruik voor deze co-registratie proces.
- Gebruik bijvoorbeeld de kruising vande linker onderste longader (LIPV) aan de LA lichaam. Neem ten minste 10 - 15 punten voor het fusieproces en double-check en de co-registratie te optimaliseren met de zwervende katheter. Na voltooiing wordt het gesegmenteerde CT-model geplaatst onder een anatomisch correcte positie in de 3D-ruimte.
- Plaats een temperatuursonde met 3 thermokoppels trans-oraal aan de intra-luminale intra-oesofageale temperatuur ter hoogte van de LA te meten.
- Breng de ablatiekatheter via de transseptale huls.
- Voer ablatie rond de ipsilaterale longaderen door vermogensinstellingen van 35 W (anterior) en 25 W (posterior) bij een irrigatiesnelheid van 17 ml / min.
- Als de intra-luminale temperatuur boven de 39 ° C, stop dan onmiddellijk de ablatie en de energie-instellingen aan te passen, het verlagen van de minimaal vermogen tot 20 W. In geval van een temperatuurstijging, ondanks vermindering van de energie-instellingen overwegen om de laesie instelling om meer antrale gaan als het te close naar de slokdarm.
- Wanneer de temperatuur nog boven 41 ° C, uitvoeren van een oesofagoscopie de dag na de ablatie mucosale thermische schade die kan ontstaan bij een esophago-atriale fistel 10 sluiten.
- Controleer de volledigheid van de longader isoleren met een decapolar cirkelvormige catheter door stimulatie manoeuvres bij maximumvermogen (gewoonlijk 10 mA / msec) vanaf alle bipoles van de spiraal katheter. Zorg ervoor dat de stimulus de LA niet vangen door het controleren van signalen op de CS katheter. Controleer of er geen LA vastleggen in een van de pulmonale aderen.
- Eventueel sporen en sluit "gaten" in de laesie set: verplaats de ablatiekatheter om de omtrekbeschadigingen en stimuleren met maximaal vermogen van het uiteinde van de ablatiekatheter. Als het atrium wordt gevangen, start ablatie totdat de lokale capture verdwijnt 16. Gebruik deze 'pace-en-ablatie "-techniek rond alle longaders.
- Gebruik de ablatiekatheter of diagnostische katheter en start de longader antrum. Zorg ervoor dat er voldoende contact met de catheter tip en registreer de lokale amplitude om de 3D mapping systeem. Voor een normale grootte LA, neem punten die het hele lichaam LA en PV antrum (100-150 punten).
- Voer een test voor induceerbaarheid met 20 sec burst-pacing van de coronaire sinus met een cyclus lengte van 300 msec, 250 msec en 200 msec of atriale refractaire tijd. Als een stabiele atriale tachycardie of atriale flutter wordt opgewekt, kaart en dienovereenkomstig ablatie.
- Als atrial fibrillatie wordt veroorzaakt, het uitvoeren van een elektrische cardioversie (met 200 J bifasische schok) en de procedure te beëindigen.
- Verwijder de transseptale huls en katheters.
- Tegenwerken heparine door het injecteren protaminsulfat (10.000 IE, iv) en verwijder de scheden van de lies.
3. Post-procedurele management
- Voer 10 min van handmatige dijbeen compressie. Na verwijdering van de omhulsels handmatig comprimeren puncties aan beide zijden. Controleer of er nog steeds actief bloeden na 5 min. Nee, verder compressie gedurende tenminste nog eens 5 minuten en plaats het drukverband gedurende 6 uur.
- Onderwerp van de patiënt tot 6 uur bedrust voordat de patiënt wordt remobilized.
- Na het verwijderen van het drukverband en de femorale vaten klinisch controleren (palpatie en auscultatie), leveren de volgende dosis van antistollingsmiddelen (warfarine of roman anticoagulantia).
Representative Results
Deze procedure duurt meestal 2-2,5 uur. De patiënten zijn onder diepe analoog-sedatie, wat betekent dat ze slapen, het ontvangen van pijnstillers maar ademen spontaan. Als alle eindpunten, waaronder bi-directionele blok in alle longaders, gezonde linker atrium weefsel, en niet-induceerbaarheid van atriale fibrillatie of atriale flutter worden bereikt, patiënten hebben ongeveer een 75% kans op vrijheid van atriale fibrillatie recidief na 12 maanden. Als het linker atrium heeft fibrotisch weefsel laagspanning gebieden (zie figuur 2), de kans op blijvende afwezigheid van aritmieën afnemen in vergelijking met patiënten met gezonde linker atriale weefsel (zie figuur 3). Gewoonlijk kunnen patiënten worden geloosd 24 uur na de ingreep. In de eerste 4-6 weken na de ablatie procedure, kan korte episodes van atriale aritmieën op en frequent. Na 6 weken was de waarschijnlijke uitkomst van de ablatie procedure evident. Meestal alle medische anti-arr hythmic behandelingen worden stopgezet op de dag van de ablatie procedure. Orale anticoagulatie is verplicht en moet worden voortgezet na de ablatie procedure ongeacht slagrisico het individu gedurende ten minste 3 maanden.
Figuur 1: Ablation atriale fibrillatie gebruik Nfcv technologie. Links en midden: catheter visualisatie met behulp van de Nfcv technologie: ablatie katheter (rode tip) in de linker superieure pulmonale ader (LSPV, blauwe markering). Rechts: dezelfde instelling wordt weergegeven in de 3D mapping systeem. Ablatiekatheter (groene halo) geplaatst in het linker superieure pulmonale ader nabij de nok linker hartoor. Oesofageale temperatuursensor posterior naar links atrium (groen katheter). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Spanning kaart van een "zieke" links atrium. 3D gereconstrueerd CT met een lage voltage gebieden aan de achterste wand van de linkerboezem en de mitralisklep landengte regio aangeeft gebieden van eerdere ablatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Spanning kaart van een "gezonde" linker atrium. 3D gereconstrueerde CT-model van een linkeratrium. Een kleurcode voltage kaart wordt weergegeven met paarse voor gezond weefsel (elektrogrammen> 0,5 mV) en grijs voor littekenweefsel (elektrogrammen <0,2 mV). Electrogram amplitudes> 0,2 mV en <0,5 mV worden in geel, rood en blauw.ighres.jpg "target =" _ blank "> Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Video 1: Principe van Nfcv. In het begin van de procedure, 2 korte cine lussen (3 sec elk) worden geregistreerd en worden gebruikt als de dynamische achtergrond voor katheter visualisatie. Speciaal ontworpen katheters met geminiaturiseerde sensoren op het puntje worden ingevoegd in de patiënt en gevisualiseerd door de Nfcv systeem. Klik hier om deze video te bekijken.
Discussion
Stralingsbelasting voor interventionele cardiologen en electrophysiologists een onderschat risico vanwege de onvoorspelbare bijwerkingen. Huidige literatuur blijkt een hogere incidentie van linkszijdige brain tumors bij deze subgroep clinicus, hetgeen suggereert dat de nabijheid van de linker hersenhelft om de röntgenbron een dader 12 kan zijn. De latentie tussen blootstelling en diagnose van neoplasie straling is vermeld dat 20 jaar of meer. Daarom moet interventionalists van vandaag alle technologische mogelijkheden gebruiken om blootstelling aan straling te beperken tot een minimum.
De Nfcv systeem kan helpen fluoroscopy blootstelling te verminderen zonder dat dit invloed procedure tijd 14,15 met een workflow die meerdere malen werd aangepast gedurende de afgelopen 3 jaar, om blootstelling aan straling te beperken volgens het ALARA-principe.
3D mapping kunnen bijdragen aan het begrip van complexe 3-dimensionale str verbeterenuctures, maar de fundamentele oriëntatie voor de gebruiker wordt gegenereerd met behulp van conventionele doorlichting.
De transseptale punctie blijft de grootste bijdragende stap (75-80%) van de stralingsdosis in deze procedure omdat geen sensoren voorzien materiaal voor gebruik met Nfcv technologie is momenteel beschikbaar. Vooral in onervaren handen vertegenwoordigt dit de meest kritische stap in die procesvoering- andere beeldvormende modaliteiten (zoals intracardiale of transesophageal echo) kan bijdragen aan een veilige lekrijden en lage complicatie tarieven.
De Nfcv wordt niet alleen gebruikt in ablatieprocedures maar ook in complexe implantaties zoals cardiale resynchronisatietherapie (CRT). In deze procedures, het systeem kan de beperking van fluoroscopie lasten met 75-80% in vergelijking met conventionele 13 implantaties. Een recente publicatie kon laten zien dat na een leercurve van 30 - 40 procedures een mediane fluoroscopy tijd van 1,1 min voor 50 opeenvolgende patiëntenis haalbaar en veilig is 14. Dit werd bevestigd bij verstrekken van de gegevensverwerving tot> 500 patiënten (zie figuur 4).
Figuur 4: Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
De beperking van de huidige beschikbare systeem is dat alleen de uiteinden van de katheters worden gevisualiseerd. Onervaren operators waarschijnlijk niet kunnen interpoleren van de oriëntatie van de punt te weten wat de positie van de catheter schacht is. Voorts is het systeem niet de transseptale huls nog zichtbaar. Slechts een beperkte keuze van katheters zijn momenteel beschikbaar-daarom slechts een beperkt aantal verschillende procedures is geschikt behulp Nfcv technologie.
In de nabije toekomstmeer of werktuigen beschikbaar zijn die zijn voorzien van een sensor worden gevisualiseerd non-fluoroscopisch. Het systeem werkt hier in principe als een cardiovasculaire platform voor verschillende procedures; elektrofysiologie is slechts de eerste applicatie die is ingevoerd.
Disclosures
SR, Ser en MD ontvangen bescheiden collegegeld door St. Jude Medical, Inc. PS en GH ontvangen bescheiden collegegeld en zijn adviseurs voor SJM.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| MediGuide System | SJM | MG1000 | Non fluoroscopic mapping system |
| Patient Reference Sensor (PRS) Patch | SJM | H700071 | Reference sensor |
| Livewire™ Diagnostic Catheter MediGuide Enabled™ | SJM | D402058 | diagnostic catheter |
| Agilis Nxt steerable introducers 71 cm small curle | SJM | 408309 | steerable sheath |
| BRK transseptal needle and stainless steel stylet | SJM | 408314 | transseptal needle |
| EnSite Velocity patch set | SJM | 100003331 | 3D mapping tools |
| Safire BLU | SJM | A088087 | Ablation catheter |
| Sensitherm | SJM | 26155ST | thermoprobe |
| Siemens Artis | Siemens | x | X Ray biplanar |
| Ensite Velocity v. 2.1 | SJM | x | 3D mapping system |
| Ampere generator | SJM | H700494 | RF generator |
| Ampere Remote control | SJM | H700490 | Remote control for generator |
| Cool point | SJM | IBI-89003 | Irrigation pump |
| Cool point tubing set | SJM | 85785 | Tubing set |
References
- Caponi, D., et al. Ablation of atrial fibrillation: Does the addition of three-dimensional magnetic resonance imaging of the left atrium to electroanatomic mapping improve the clinical outcome?), A randomized comparison of carto-merge vs. Carto-xp three-dimensional mapping ablation in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Europace. 12, 1098-1104 (2010).
- Flugelman, M. Y., et al. Medical positioning system: A technical report. EuroIntervention. 4, 158-160 (2008).
- Jeron, A., et al. First-in-man (fim) experience with the magnetic medical positioning system (mps) for intracoronary navigation. EuroIntervention. 5, 552-557 (2009).
- Sommer, P., Rolf, S., Richter, S., Hindricks, G., Piorkowski, C. non-fluoroscopic catheter tracking: The mediguide system. Herzschrittmacherther Elektrophysiol. 23, 289-295 (2012).
- Sommer, P., et al. Initial experience in ablation of typical atrial flutter using a novel three-dimensional catheter tracking system. Europace. 15, 578-581 (2013).
- Sommer, P., et al. Mediguide in supraventricular tachycardia: Initial experience from a multicentre registry. Europace. 15, 1292-1297 (2013).
- Rolf, S., et al. Catheter ablation of atrial fibrillation supported by novel nonfluoroscopic 4d navigation technology. Heart Rhythm. 10, 1293-1300 (2013).
- Piorkowski, C., et al. Steerable versus nonsteerable sheath technology in atrial fibrillation ablation: A prospective, randomized study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 4, 157-165 (2011).
- Eitel, C., et al. Circumferential pulmonary vein isolation and linear left atrial ablation as a single-catheter technique to achieve bidirectional conduction block: The pace-and-ablate approach. Heart Rhythm. 7, 157-164 (2010).
- Halm, U., et al. Thermal esophageal lesions after radiofrequency catheter ablation of left atrial arrhythmias. Am J Gastroenterol. 105, 551-556 (2010).
- Vallakati, A., et al. Impact of nonfluoroscopic mediguide tracking system on radiation exposure in radiofrequency ablation procedures (less-rads registry)-an initial experience. J Interv Card Electrophysiol. 38, 95-100 (2013).
- Roguin, A., Goldstein, J., Bar, O., Goldstein, J. A. Brain and neck tumors among physicians performing interventional procedures. Am J Cardiol. 111 (9), 1368-1372 (2013).
- Richter, S., et al. Cardiac resynchronization therapy device implantation using a new sensor-based navigation system: results from the first human use study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 6 (5), 917-923 (2013).
- Sommer, P., et al. Non-fluoroscopic catheter visualization in AF ablation: experience from 375 consecutive procedures. Circ Arrhythm Electrophysiol. 7 (5), 869-874 (2014).
- Sommer, P., Richter, S., Hindricks, G., Rolf, S. Non-fluoroscopic catheter visualization using MediGuide technology: experience from the first 600 procedures. J Interv Card Electrophysiol. 40 (3), 209-214 (2014).
- Eitel, C., et al. Circumferential pulmonary vein isolation and linear left atrial ablation as a single-catheter technique to achieve bidirectional conduction block: the pace-and-ablate approach. Heart Rhythm. 7 (2), 157-164 (2010).
- Rolf, S., et al. Tailored Atrial Substrate Modification Based On Low-Voltage Areas in Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. Circ Arrythm Electrophysiol. 7, 483-489 (2014).
