Abstract
Технологическая платформа (MediGuide) был недавно введен для не-рентгеноскопии отслеживания катетера. В ряде исследований, мы продемонстрировали, что применение этого без рентгеноскопии системы визуализации катетер (NFCV) уменьшает рентгеноскопии времени и дозы на 90-95% в различных электрофизиологических (EP) процедур. Это может иметь отношение не только к пациентам, но и к медсестрам и врачам, работающим в ЕР лаборатории. Кроме того, в подгруппе показаний, таких как наджелудочковых тахикардии, NFCV позволяет полностью без рентгеноскопии процедуру и позволяет Сотрудники лаборатории работать без носить свинцовые фартуки. С этого протокола, мы показали, что даже сложные процедуры, такие как абляции фибрилляции предсердий, которые, как правило, связанные с рентгеноскопии времена> 30 мин в обычных настройках, можно смело осуществляется с сокращением> 90% в рентгеноскопии воздействия на дополнительном использовании из NFCV.
Introduction
Катетер абляции стала стандартной терапии в лечении многих аритмий. В то время как различные стратегии абляции были предложены и применяются в настоящее время, все процедуры абляции разделяют одну общность в их необходимости для использования рентгеноскопии для визуализации катетеров. Сильная зависимость от использования живой рентген для процедур абляции был облегчить в 1990-ых с появлением систем электроанатомической карт 3D (EAMS), которые помогли значительно сократить время излучения и дозы. Интеграция визуализации сердца с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) было показано, что еще больше снизить воздействие во время рентгеноскопии процедур абляции 1. Совсем недавно, новая технология визуализации катетера, называется технология MediGuide- (МГ), был введен, которые могут дополнительно способствовать снижению радиационного облучения в 2,3. Подробности были описаны ранее 4,5. Вкратце, датчики одной катушки вставлятьДед на кончике катетера может быть точно локализованы с помощью электромагнитного поля. Информация о 3D положения и ориентации инструмента затем переведен в рентгеноскопии системы и используется для визуализации наконечник катетера в виртуальной бипланарного зрения, проецируемого на 2 предварительно записанных петель кино-. Ранее было показано, что применение технологии MG может привести к значительному снижению нагрузки рентгеноскопии с помощью диагностических катетеров в трепетания предсердий и 4 с использованием как диагностические катетеры и абляции в нескольких наджелудочковых тахикардии (СВТ) 6 и фибрилляции предсердий (ФП ) 7 случаев. Там может быть опасения, что применение технологии без рентгеноскопии визуализации катетер (NFCV) может увеличить процедурные риски при отсутствии визуализации катетера и локализации катетера, который основан исключительно на местоположение кончика катетера. Было показано, что частота осложнений равна или даже ниже, чтобы ProcedОЭС осуществляется с обычными инструментами 14. Это может быть объяснено ограничения обычных процедур: только в определенный процент процедуры катетеры будет "виден". Это изменилось с применением технологии NFCV с катетеры будут видны в течение всей процедуры на этом виртуальном зрения бипланарного.
В этом протоколе, мы выполняем абляцию фибрилляции предсердий у пациента с пароксизмальной, лекарственно-огнеупорный и весьма симптоматично фибрилляции предсердий. Цель этого протокола заключается в достижении те же конечные точки, как в обычном порядке, то есть, выделение всех легочных вен с доказанной двунаправленного блока и снизить рентгеноскопии экспозиции для пациента по> 90% по сравнению с обычными настройками через Дополнительное использование технологии NFCV.
Protocol
Все пациенты подписали форму информированного согласия после всех типичных осложнений процедуры абляции, такие как экссудативный перикардит, сосудистые осложнения в месте доступа, инсульта / ТИА, и пищеводно-предсердий свища, были объяснены. Это выполнил требования местным комитетом по этике. Нет подгруппа пациент не должен быть исключен (например, у пациентов с кардиостимуляторами или МКБ); только общие противопоказания для процедуры абляции ФП (например, противопоказанием для антикоагулянтной, гипертиреозе, клапанной ФП, и т.д.) должен решаться.
1. Настройка пациентов
- В день госпитализации, выполнения рутинной физической экзамен в том числе ЭКГ покоя, анализ крови, чреспищеводной эхо и контрастным усилением КТ сердца на пациента. Международное нормализованное отношение (МНО) должно быть между 2 и 3.
- Если новые антикоагулянты используются, пропустите 1 доза либо (ривароксабана) или 2 дозы дабигатрана (и APIxaban) перед процедурой.
2. Удаление Процедура
- Поместите патчи 3D EAMS на пациента в соответствии с инструкциями завода-изготовителя на грудную клетку (передней и задней; левый и правый), шея, живот и. Монитор насыщения кислородом с помощью пальца клип, а также неинвазивный артериальное давление. Выполните дезинфекцию паховой области.
- Администрирование мидазолам (2-3 мг, внутривенно) и фентанил (0,025 мг, IV), как премедикации немного степенный пациента и обеспечить некоторые анальгетики во время пункции бедренной судов.
- Начало процедуры с введением 40 мл 1% мепивакаина в левой и правой зонах паха.
- Выполните проколы бедренных сосудов. Начните прокол для венозного доступа 1 см медиальнее бедренной артерии, на 1 см ниже соединения между симфиза и гребешка подвздошной передней верхней. Выполните артериальной прокол 1 см, превосходящую венозных сайтов доступа.
- Выполните два 7F проколы влевую бедренную вену для размещения двух диагностических катетеров: 1 управляемый decapolar катетер для коронарного синуса (CS) и 1 рулевого decapolar катетера для правого желудочка вершине. После успешного прокола сосудов, продвигать проводник, удалите иглу прокола и поместите оболочку по проводам на технике Сельдингера.
- Далее выполните 2 проколы на правой стороне: в 4F прокол в правой бедренной артерии для измерения артериального давления инвазивных, и 11F один в правую бедренную вену для транссептальный оболочкой. Перед установкой оболочки 11F, контролировать intravasal положение проволоки при помощи рентгеноскопии, а затем поместить оболочку.
- Администрирование гепарин (100 МЕ / кг, внутривенно) для антикоагуляции.
- Проверьте активированного времени свертывания (ACT) каждые 20 мин; мишенью для антикоагулянтов действующие между 250 и 350 сек. При необходимости, управлять болюсов гепарина по измерениям ACT.
- Во время процедуры, почтаntain пациента в глубоком аналгоседации использованием мидазолам (2-5 мг), фентанил (0,05-0,1 мг) и пропофол (болюс 0,5 мг / кг и постоянную базальную 0,5 мг / кг / ч).
- Приобретать 2 Live рентгеноскопии или кино петли с помощью рентгеноскопии систему X-Ray в правой передней косой проекции (15 ° РАО) и левая передняя косая проекция (ЛАО 50 °), каждый примерно 3 сек долго (Рисунок 3 и видео 1) 7 , 14,15.
ПРИМЕЧАНИЕ: NFCV проекты советы катетер на этих предварительно записанных петель киношных, позволяющих не-рентгеноскопии размещение диагностических катетеров. - Разместите один из диагностических катетеров в CS сначала продвижении катетера в верхней полой вене (ВПВ), то тянет его обратно медленно и отклоняя его, чтобы принести его близко к пучка Гиса.
- Отклонить катетер к его максимально допустимой кривой и выполнять вращение по часовой стрелке, чтобы принести конец к устью CS. Продвигайте катетер так глубоко, как это возможно, ян CS добиться стабильного положения. Затем поместите ориентир на кончике катетера с использованием системы NFCV, чтобы отметить место.
- Используйте другую диагностическую катетер поставить ориентиры для верхней полой вены (ВПВ), нижней полой вены (НПВ) и ямки ovalis (рисунок 1).
- Выполните транс-межпредсердной перегородки прокол, используя длинный управляемый оболочку 8.
- Вставьте длинный проводник к ВПВ и проверить положение с помощью рентгеноскопии. Предварительный управляемыми оболочку поверх провода к соединению между ВПВ и правого предсердия (РА). Вставьте длинную иглу в расширитель, тянуть обратно оболочки до тех пор, "пока прыгает" в ямки ovalis.
- Выполните прокол в продвижении иглы и инъекционных контрастное вещество (15 мл Ультравист 300), чтобы проверить правильное положение оболочки в левом предсердии (LA).
- После того, как кончик иглы находится в Лос-Анджелесе, заранее расширитель в Лос-Анджелес, отключите его из ножен и впередножны на расширитель в Лос-Анджелесе. Отклонить ножны и медленно извлеките иглу и расширитель из ножен.
- Стремитесь 10 мл крови из влагалища и тщательно промыть оболочку с гепаринизированной физиологического раствора. Флеш оболочку с гепаринизированной физиологического раствора непрерывно со скоростью потока 2 мл / ч.
ПРИМЕЧАНИЕ: диагностический катетер используется для электроанатомической реконструкции Лос-Анджелесе и легочных вен анатомии. Коронарного синуса катетер остается на месте и служит в качестве опорного катетера для системы отображения 3D.
- Вставьте длинный оболочку в верхней легочной вены и выполнить 2 новых рентгеноскопии или киношных петель в РАО 15 ° (справа) и PV ЛАО 50 ° (слева PV) во время инъекции 15 мл контрастного вещества (Ультравист 300) 7,14,15 ,
- Выполните слияние электроанатомической карте с 3D реконструкция КТ анатомии. Карта анатомические ориентиры в Лос тщательно и использовать для этого процесса совместного регистрации.
- Например, можно использовать стыклевой нижней легочной вены (ЛНЛВ) к корпусу ЛА. Взять хотя бы 10 - 15 баллов за процессом слияния и затем дважды проверить и оптимизировать процесс сотрудничества с регистрационного ровницы катетера. После завершения сегментированный модель КТ расположен на анатомически правильном положении в 3D-пространстве.
- Поместите датчик температуры с термопары 3 транс-орально для измерения внутри пищевода температуру интра-просвета на уровне ЛА.
- Вставьте абляции катетер через транссептальный оболочкой.
- Выполнение абляции вокруг ипсилатерального легочных вен с помощью параметров мощности 35 Вт (передней) и 25 Вт (задний) со скоростью орошения 17 мл / мин.
- Если внутри просвета температура превышает 39 ° C, немедленно прекратить абляции и настроить параметры питания, снижение минимальной мощности, чтобы быть 20 Вт В случае повышения температуры, несмотря на снижение энергетических установок, рассмотреть вопрос об изменении настройки поражения идти больше антральных если он слишком CLOSE в пищевод.
- Если температура все еще превышает 41 ° C, выполнить Эзофагоскопия день после абляции, чтобы исключить термическое повреждение слизистой оболочки, которые могли бы развивать с пищеводно-предсердий свища 10.
- Проверьте полноту выделения легочных вен, используя круглую decapolar катетер по стимуляции маневры на максимальной мощности (обычно 10 мА / мс) от всех bipoles спиральной катетера. Убедитесь, что раздражитель не захватить LA проверяя сигналы на катетер CS. Убедитесь, что нет Л.А. захвата в любой из легочных вен.
- При необходимости обнаружить и закрыть "зазоры" в наборе поражения: переместить катетер абляции вокруг окружности поражений и стимуляции с максимальной мощностью от кончика катетера абляции. Если атриум в плен, начать абляции до местного захвата не исчезает 16. Используйте этот "темп-и-абляции" -ТЕХНИКА вокруг всех легочных вен.
- Используйте абляции катетер или диагностического катетера и начать в легочных вен антрального. Убедитесь, что имеется достаточно контакта с кончика катетера и зарегистрировать местную амплитуду сигнала к системе отображения 3D. Для нормального размера Лос-Анджелесе, взять очки, охватывающих все тело LA и PV пещеры (100-150 баллов).
- Выполните тест на индуцибельности 20 сек взрыв-ходил из коронарного синуса с длинами циклов 300 мс, 250 мс и 200 мс или мерцательной огнеупорной времени. Если стабильная предсердная тахикардия или трепетание предсердий индуцируется, карта и удалять, соответственно.
- Если ATRIAL аритмия индуцируется, выполнить электрической кардиоверсии (с 200 Дж двухфазной шока) и прекратить процедуру.
- Снимите транссептальный оболочку и катетеров.
- Антагонистами гепарин путем введения protaminsulfat (10000 МЕ, IV) и снимите оболочки от паха.
3. постабортных управления
- Выполните 10 мин ручной бедренной сжатия. После удаления оболочек вручную, сжимать прокола с обеих сторон. Проверьте, есть ли еще активное кровотечение после 5 мин. Если нет, продолжайте сжатия, по крайней мере еще 5 мин и поместить повязку в течение 6 ч.
- Тема пациента до 6 ч постельного отдыха перед пациент remobilized.
- После снятия повязки давления и проверки бедренных сосудов клинически (пальпации и аускультации), поставить очередную дозу антикоагулянтов (варфарин или новых антикоагулянтов).
Representative Results
Эта процедура обычно длится 2-2,5 ч. Пациенты находятся под глубоким аналогового-седации, это означает, что они спят, получая анальгетики, но дышать самостоятельно. Если все конечные точки, включая двунаправленный блока во всех легочных вен, здорового левого предсердия ткани, и не-индуцибельности фибрилляции предсердий или фибрилляции предсердий будут достигнуты, пациенты имеют около 75% вероятностью свободы от мерцательной аритмии после рецидива 12 месяцев. Если левое предсердие имеет фиброзную ткань с участками низкого напряжения (рисунок 2), то шансы на постоянной свободы от аритмии снижение по сравнению с пациентами с здоровой ткани левого предсердия (рис 3). Как правило, пациенты могут быть выписан через 24 часа после процедуры. В первые 4-6 недель после процедуры абляции, короткие эпизоды предсердной аритмии могут возникать и часто. После 6 недель, вероятно, результаты процедуры абляции очевидны. В большинстве случаев, все медицинские анти-обр hythmic процедуры прекращено в день процедуры абляции. Оральные антикоагулянты является обязательным и должно быть продолжено после процедуры абляции, независимо от риска развития инсульта индивида в течение по крайней мере 3 месяца.
Рисунок 1: Удаление фибрилляции предсердий с использованием технологии NFCV. Левая и средняя: катетер визуализация с использованием технологии NFCV: абляции катетер (красный наконечник) в левой верхней легочной вены (ЛВЛВ, синий маркер). Справа: та же установка отображается в системе 3D отображения. Удаление катетера (зеленый гало) находится в левой верхней легочной вены близко к хребту, чтобы ушка левого предсердия. Пищевода датчик температуры позади левого предсердия (зеленый катетера). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 2: Карта напряжения из "больного" левого предсердия. 3D реконструкция КТ с областями низкого напряжения на задней стенке левого предсердия и в регионе митрального перешейка указанием областей предыдущего абляции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 3: Карта напряжения «здорового» левого предсердия. 3D реконструкция КТ модель левого предсердия. Цветом на карте напряжение показано с фиолетовым для здоровой ткани (электрограммы> 0,5 мВ) и серый для рубцовая ткань (электрограмм <0,2 мВ). Электрограмме амплитуды> 0,2 мВ и <0,5 мВ отображаются в желтом, красном и синего.ighres.jpg "цель =" _ пустое "> Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Видео 1: Принцип NFCV. В начале процедуры, 2 коротких кино- петли (3 сек каждый) записываются и используются в качестве основы для динамического катетера визуализации. Специально разработанный катетеры с миниатюрных датчиков на кончике вставляются в пациента и визуализировали с помощью системы NFCV. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы смотреть это видео.
Discussion
Лучевая для интервенционных кардиологов и электрофизиологами это недооценивать риск из-за его непредсказуемых побочных эффектов. Текущий литература показывает более высокую частоту левосторонней мозговых опухолей среди этой подгруппы врачей, предполагая, что близость левого полушария на источник рентгеновского может быть виновником 12. Задержка между радиационным воздействием и диагностики новообразований, как сообщалось, быть 20 лет или больше. Таким образом, сегодняшние интервенционалистов должны использовать все технологические возможности, чтобы уменьшить облучение до минимума.
Система NFCV может помочь уменьшить воздействие рентгеноскопии, не затрагивая время процедуры 14,15 с рабочим процессом, который был адаптирован несколько раз за последние 3 года, с тем чтобы свести к минимуму облучение в соответствии с принципом ALARA.
Системы 3D преобразования могут помочь улучшить понимание сложных 3-мерной улuctures, но основное направление для оператора генерируется с использованием обычного рентгеноскопии.
Транссептальный прокол остается крупнейшим шагом, способствующим (75-80%) дозы излучения во время этих процедур поскольку ни датчиков оснащен материала для использования с NFCV технологии в настоящее время доступна. Особенно в неопытных руках этот представляет собой наиболее важный шаг в этом procedure- других методов визуализации (например, внутрисердечной или чреспищеводной эхо) может внести свой вклад в безопасные проколов и низких ставок осложнений.
NFCV используется не только в процедурах абляции, но и в сложных имплантации, таких как СРТ (ЭЛТ). В этих процедур, система позволяет сократить рентгеноскопии бремени по 75-80% по сравнению с обычными имплантаций 13. Недавняя публикация может показать, что после обучения кривой 30 - 40 процедур средний рентгеноскопии время 1.1 мин для 50 последовательных пациентоввозможно и безопасно 14. Это было подтверждено при продлении сбор данных для> 500 пациентов (рисунок 4).
Рисунок 4: Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Ограничение текущей доступной системы является то, что только кончики катетеров визуализируются. Непознанное операторы, вероятно, не сможет интерполяции от ориентации наконечника знать, что положение катетера будет. Кроме того, система не в состоянии представить себе транссептальный оболочку еще. Только ограниченный выбор катетеров, имеющихся в наличии в настоящее время, поэтому только ограниченное количество различных процедур подходит использованием NFCV технологии.
В ближайшем будущембольше приборы и инструменты будут доступны, которые оснащены датчиком для визуализации нон-рентгеноскопии. Система здесь в основном работает как сердечно-сосудистой платформы для различных процедур; электрофизиологии просто первое приложение, которое было введено.
Disclosures
SR, Ser и MD получили скромные сборы лекция Санкт Jude Medical, Inc. PS и GH получил скромные сборы лекции и консультантов для SJM.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| MediGuide System | SJM | MG1000 | Non fluoroscopic mapping system |
| Patient Reference Sensor (PRS) Patch | SJM | H700071 | Reference sensor |
| Livewire™ Diagnostic Catheter MediGuide Enabled™ | SJM | D402058 | diagnostic catheter |
| Agilis Nxt steerable introducers 71 cm small curle | SJM | 408309 | steerable sheath |
| BRK transseptal needle and stainless steel stylet | SJM | 408314 | transseptal needle |
| EnSite Velocity patch set | SJM | 100003331 | 3D mapping tools |
| Safire BLU | SJM | A088087 | Ablation catheter |
| Sensitherm | SJM | 26155ST | thermoprobe |
| Siemens Artis | Siemens | x | X Ray biplanar |
| Ensite Velocity v. 2.1 | SJM | x | 3D mapping system |
| Ampere generator | SJM | H700494 | RF generator |
| Ampere Remote control | SJM | H700490 | Remote control for generator |
| Cool point | SJM | IBI-89003 | Irrigation pump |
| Cool point tubing set | SJM | 85785 | Tubing set |
References
- Caponi, D., et al. Ablation of atrial fibrillation: Does the addition of three-dimensional magnetic resonance imaging of the left atrium to electroanatomic mapping improve the clinical outcome?), A randomized comparison of carto-merge vs. Carto-xp three-dimensional mapping ablation in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Europace. 12, 1098-1104 (2010).
- Flugelman, M. Y., et al. Medical positioning system: A technical report. EuroIntervention. 4, 158-160 (2008).
- Jeron, A., et al. First-in-man (fim) experience with the magnetic medical positioning system (mps) for intracoronary navigation. EuroIntervention. 5, 552-557 (2009).
- Sommer, P., Rolf, S., Richter, S., Hindricks, G., Piorkowski, C. non-fluoroscopic catheter tracking: The mediguide system. Herzschrittmacherther Elektrophysiol. 23, 289-295 (2012).
- Sommer, P., et al. Initial experience in ablation of typical atrial flutter using a novel three-dimensional catheter tracking system. Europace. 15, 578-581 (2013).
- Sommer, P., et al. Mediguide in supraventricular tachycardia: Initial experience from a multicentre registry. Europace. 15, 1292-1297 (2013).
- Rolf, S., et al. Catheter ablation of atrial fibrillation supported by novel nonfluoroscopic 4d navigation technology. Heart Rhythm. 10, 1293-1300 (2013).
- Piorkowski, C., et al. Steerable versus nonsteerable sheath technology in atrial fibrillation ablation: A prospective, randomized study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 4, 157-165 (2011).
- Eitel, C., et al. Circumferential pulmonary vein isolation and linear left atrial ablation as a single-catheter technique to achieve bidirectional conduction block: The pace-and-ablate approach. Heart Rhythm. 7, 157-164 (2010).
- Halm, U., et al. Thermal esophageal lesions after radiofrequency catheter ablation of left atrial arrhythmias. Am J Gastroenterol. 105, 551-556 (2010).
- Vallakati, A., et al. Impact of nonfluoroscopic mediguide tracking system on radiation exposure in radiofrequency ablation procedures (less-rads registry)-an initial experience. J Interv Card Electrophysiol. 38, 95-100 (2013).
- Roguin, A., Goldstein, J., Bar, O., Goldstein, J. A. Brain and neck tumors among physicians performing interventional procedures. Am J Cardiol. 111 (9), 1368-1372 (2013).
- Richter, S., et al. Cardiac resynchronization therapy device implantation using a new sensor-based navigation system: results from the first human use study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 6 (5), 917-923 (2013).
- Sommer, P., et al. Non-fluoroscopic catheter visualization in AF ablation: experience from 375 consecutive procedures. Circ Arrhythm Electrophysiol. 7 (5), 869-874 (2014).
- Sommer, P., Richter, S., Hindricks, G., Rolf, S. Non-fluoroscopic catheter visualization using MediGuide technology: experience from the first 600 procedures. J Interv Card Electrophysiol. 40 (3), 209-214 (2014).
- Eitel, C., et al. Circumferential pulmonary vein isolation and linear left atrial ablation as a single-catheter technique to achieve bidirectional conduction block: the pace-and-ablate approach. Heart Rhythm. 7 (2), 157-164 (2010).
- Rolf, S., et al. Tailored Atrial Substrate Modification Based On Low-Voltage Areas in Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. Circ Arrythm Electrophysiol. 7, 483-489 (2014).
