Abstract
Enkele instelling en de basis van de bevolking studies benadrukken dat infectieuze complicaties na transrectale echogeleide prostaatnaaldbiopten (TRUS PNB) toe. Dergelijke infecties zijn grotendeels toe te schrijven aan resistente micro-organismen die de rectale gewelf koloniseren en translocatie in de bloedbaan tijdens de biopsie procedure chinolon. Een povidonjood rectale bereiding (PIRP) op het moment van biopsie is een eenvoudige, reproduceerbare werkwijze voor rectale micro-organismen kolonies en derhalve daaruit volgende infecties TRUS PNB verminderen.
Alle patiënten worden toegediend drie dagen orale antibiotica voorafgaand aan biopsie. De PIRP techniek omvat initieel positioneren van de patiënt op de standaardwijze voor TRUS PNB. Na digitaal rectaal onderzoek, wordt 15 ml van een oplossing van commercieel verkrijgbaar povidonjood 10% gemengd met 5 ml van 1% lidocaïne gelei slurry te maken. Een 4 cm x 4 cm steriel gaasje is soaked in deze suspensie en vervolgens in de rectale kluis voor 2 min waarna het wordt verwijderd. Daarna wordt een wegwerp katoenen wattenstaafje gynaecologische gebruikt om zowel het perianale gebied en de rectale gewelf een afstand van 3 cm van de anus verf. Het povidonjood-oplossing wordt daarna drogen gedurende 2 - 3 min voor verdergaat met standaard transrectal ultrasonografie en daaropvolgende biopsie.
Deze PIRP techniek is in de praktijk bij onze instelling sinds maart 2012 met een bijbehorende vermindering van post- biopsie infecties van 4,3% tot 0,6% (p = 0,02). Het belangrijkste voordeel van deze profylaxeschema is de eenvoud en de reproduceerbaarheid bij het gebruik van een gemakkelijk beschikbare, goedkope agent infecties. Bovendien is de techniek vermijdt bloot patiënten aanvullende systemische antibiotica met mogelijke verdere verspreiding van multiresistente organismen. Het gebruik van PIRP op TRUS PNB echter niet voor patiënten met jodium of schelpdieren eenllergies.
Introduction
Prostaatkanker is de meest voorkomende kanker bij mannen en de tweede leidende oorzaak van kanker-gerelateerde sterfte. In 2014 zal ongeveer 233.000 gevallen worden gediagnosticeerd in de Verenigde Staten met bijna 30.000 mensen bezwijken aan deze maligniteit. 1 Terwijl de prostaat specifiek antigeen (PSA) bloedonderzoek en digitaal rectaal onderzoek (DRE) spelen een essentiële rol in de screening op prostaatkanker, transrectale ultrageluid geleide prostaatnaaldbiopten (TRUS PNB) is de meest voorkomende middelen om een histologische weefseldiagnose verkrijgen.
TRUS PNB het invoegen van een ultrasone sonde in het rectum van de patiënt en algemeen aanvaarde 12-14 biopten van de perifere zone van de prostaat op slechts ventraal. Elke naald biopsie vereist doorgang van een 18 G naald door de rectale wand in de zeer vasculaire prostaat. Daarom is het theoretisch risico van bloeden en infectie als gevolg van bacteriële translocatie bestaat na de procedure. Nietsniettemin, de actuariële complicaties na de procedure is historisch laag bleef.
Antibiotische profylaxe voor TRUS PNB wordt routinematig voorgeschreven met quinolone gebaseerde antibiotica zijn de meest gebruikte middelen. Ondanks adequate profylaxe, hedendaags onderzoek impliceert een toename van infectieuze complicaties na de biopsie. 2 Bovendien hebben studies toegeschreven deze stijging van infectieuze complicaties na TRUS PNB tot het ontstaan van quinolone resistente micro-organismen in het bijzonder E. coli. 3
Deze stijgende tarief van quinolone weerstand suggereert de behoefte aan alternatieve profylaxe regimes voor TRUS PNB procedures. Hiervoor verschillende wegen worden onderzocht. Eén benadering omvat toediening van een intraveneuze of intramusculaire antibiotica op het moment van biopsie in combinatie met een orale chinolonen. 4 Hoewel deze strategie sepsis gebeurtenissen na TRUS PNB kan verminderen,een belangrijkste beperking van deze benadering is het potentieel voor verdere ontwikkeling van resistente organismen dit antibioticum familie. Een ander recent onderzochte methode omvat het gebruik van een pre-biopsie rectale staafje scherm patiënten gekoloniseerd met chinolon-resistente rectale flora. 5 Indien dergelijke organismen worden ontdekt, kan een "gerichte" antibioticum regime worden toegepast gebaseerd op de gevoeligheid profiel van de geïdentificeerde resistente bacteriële stam. Terwijl de methodologie is elegant, het eigenlijke proces van het verkrijgen van een dergelijke swabs, selectief kweken op een quinolone selectief medium, en het afstemmen antibiotica daarna vereist een klinische en laboratorium infrastructuur die kunnen worden ontbreekt in veel klinische praktijken.
Toediening van een onderwerp antiseptische om rectale gewelf micro-organisme kolonietellingen voorafgaand aan biopsie kan een alternatieve strategie om TRUS PNB infecties beperken presenteren verminderen. Povidon iodone is een goedkoop, gemakkelijk verkrijgbaar middel datgedocumenteerd verminderde bacteriële tellingen bij aanbrenging op operatieplaatsen. Toepassingen zowel colorectale en gynaecologische chirurgie zijn bekend. Derhalve zou gebruik van povidine jodium als rectale preparaat een produceerbaar, eenvoudige en kosteneffectieve manier presenteren aan verminderde TRUS PNB infecties Zonder extra voorbereiding voorafgaand aan biopsie. Wat de urologische literatuur eerder werk is opgemerkt een vermindering van de klinische infecties na TRUS PNB. 6-9 Deze video toont de techniek van PIRP het gemak en de eenvoud markeer te integreren in de klinische praktijk.
Alle patiënten die TRUS PNB werden aanvankelijk gezien in een specialisme urologie kliniek voor doorverwijzing of een eerste evaluatie van de screening op prostaatkanker. Deze evaluatie meebrengt een herziening van serum prostaat specifiek antigen van de patiënt (PSA) en de prestaties van een digitaal rectaal onderzoek (DRE). Afwijking van ofwel de PSA of DRE gevraagd aanbeveling vaneen TRUS PNB.
De TRUS PNB procedure werd bij alle patiënten en de bijbehorende risico's, waaronder infectie, bloeden besproken en urineretentie werden verduidelijkt. Alle patiënten kregen drie dagen van orale antibiotica profylaxe met ofwel een-quinolone gebaseerde medicijnen (dwz, ciprofloxacine) of trimethoprim-sulfamethoxazol (Bactrim) voorafgaand aan biopsie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Deze patiënt gerelateerde studie werd goedgekeurd door de Institutional Review Board (IRB) voor menselijke onderzoek.
1. Voorbereiding van de patiënt en positionering
- Breng de patiënt om de procedure suite en plaats ze op de rechts of links met de knieën gebogen om de borst.
- Het uitvoeren van een chirurgische time-out waarbij de patiënt, chirurgische ingreep, en indicatie worden beoordeeld en bevestigd.
- Wanneer aangegeven, beheren intraveneuze sedatie via de anesthesie service.
2. Voer een digitaal rectaal onderzoek (DRE)
- Plaats grootte geschikte handschoenen aan beide handen.
- Steek gehandschoende vinger na het smeren in rectale gewelf en onderzoeken prostaat te voelen voor potentiële verdachte gebieden die behoefte hebben aan gerichte aandacht tijdens transrectale echografie. 10
3. Oprichting van Povidon jodium Rectal Voorbereiding (PIRP)
- Giet 15 ml van een 10%commercieel verkrijgbaar povidonjood-oplossing in een steriele kom.
- Voeg 5 ml van een in de handel verkrijgbaar 1% lidocaïne gel dit bekken.
- Meng de inhoud gedurende 15 seconden een povidon-jood slurry te maken.
4. Primaire Toediening van PIRP
- Gebruik een steriele rectale wattenstaafje om de cultuur van de rectale gewelf.
- Open een 4 cm x 4 cm steriel gaasje, genieten in de povidonjood slurry, en vervolgens in te voegen in de rectale gewelf. Slechts een kleine staart gaas overblijft afkomstig van de anus.
- Laat het gaas voor 2 min waarna het wordt verwijderd en weggegooid.
5. Secundaire Toediening van PIRP
- Gebruik een wegwerp gynaecologische wattenstaafje om de perianale gebied te schilderen met de PIRP oplossing.
- Plaats dit gynaecologische wattenstaafje in de rectale gewelf een afstand van 3 cm van de anus.
- Om de blootstelling van de rectale slijmvlies aan PIRP verder te maximaliseren, zwabberen de rectale vault op soortgelijke wijze ten minste drie maal.
- Laat de povidonjood-oplossing drogen 2 -. 3 min voor verdergaat met standaard transrectal echoscopie en daaropvolgende biopsie 11 Dit is noodzakelijk omdat de bactericide effecten van de PIRP nodig de oplossing te drogen op de blootgestelde slijmvlies.
- Gebruik een steriele rectale wattenstaafje om de cultuur van de rectale gewelf.
6. Transrectale Echografie en Biopsie
- Plaats de ultrasone sonde via het rectum.
- Voer metingen van de prostaat en daaropvolgende biopsie op de standaardwijze overeenstemming met urologische praktijken. 11,12
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Deze PIRP techniek is in de praktijk sinds januari van 2012 (tot heden) met 165 patiënten die zijn ingeschreven in deze kwaliteitsverbetering maatregel. In deze tijd is er slechts één patiënt (0,6%) een infectieuze complicaties in de vorm van systemische sepsis. Deze patiënt werd gekoloniseerd met een multi-resistente E. coli stam. Rectale swabs na toediening van PIRP bij deze patiënt opgemerkt dat de rectale gewelf nog werd gekoloniseerd met 2,1 x 10 5 CFU / ml bacteriën waardoor vraagtekens bij de vraag of de PIRP de rectale gewelf adequaat behandeld.
Een eigentijdse bevolking ondergaat TRUS PNB tussen januari 2008 en januari 2012, die alleen ontvangen orale antibiotica diende als een vergelijkende controle populatie. Dit cohort ervaren een 4,3% infectie (22 van de 515 patiënten), waaronder 17 patiënten met infecties van de urinewegen (UTI) en 5 met klinische sepsis gedefinieerd als koorts met een positieve bloed cultuur. EENll 5 patiënten met sepsis hadden multiresistente E. coli terwijl de UTI gevallen waren te wijten aan een aantal verschillende organismen.
Kortom, integratie van de PIRP techniek in de klinische praktijk werd geassocieerd met een afname in post-biopsie infecties van 4,3% tot 0,6% (p = 0,02) Figuur 1.
Rectale kweken werden uitgevoerd in 165 patiënten voor en na PIRP veranderingen in rectale gewelf micro kiemgetal toegeschreven aan de behandeling te documenteren. Kort kweken werden verkregen door toepassing van steriele kweek swabs. De uitstrijkjes werden vervolgens ondergedompeld in PBS, gewerveld om de bacteriën te ontgrendelen en serieel verdund op Mueller-Hinton agarplaten. Bacteriën werden toegestaan om te groeien voor 36-48 uur en geteld. Alle morfologische varianten van bacteriële kolonies ontstaan op de plaat werden opgenomen om een totale telling bieden. Kortom, een vermindering van 97,2% in micro-organismen kolonies werd opgemerkt na PIRP toediening (gemiddelde 2,3 x10 5 CFU / ml vs. 5,8 x 10 3 CFU / ml, p <0,001)
Geen nadelige effecten van de PIRP werden gemeld door patiënten, hetzij op het moment van toediening of 7-dagen na de procedure.
Figuur 1. urineweginfectie (UTI) en Sepsis gebeurtenissen in de Povidon jodium rectale Voorbereiding (PIRP) en Standard Cohort.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Infecties volgende TRUS PNB ondergeschikt zijn aan translocatie van rectale gewelf bacteriën in de zeer vasculaire prostaat. Op basis van dit principe, hebben we de eenvoudige werkwijze voor het gebruik van een onderwerp antisepticum zoals povidon-jodium-organisme kolonies vóór prostaatnaaldbiopten verminderen onderzocht. Onze ervaring wijst op een afname van 4,3% tot 0,6% (p = 0,02) met gebruik van deze PIRP regime ten tijde van de biopsie. Verder veronderstellen we dat de verlaging 97% rectale gewelf microorganismen is de belangrijkste factor voor deze afname in systemische infecties.
Onze resultaten met actuele povidon zijn vergelijkbaar met die door andere groepen. Specifiek, Park et al. 7 geëvalueerd 121 patiënten die antibiotische profylaxe bestaat uit een enkele intraveneuze injectie van een 3e generatie cefalosporine en 5 dagen Cefixime 100 mg tweemaal daags versus 360 patiënten die de antibiotische therapie ontvangen naast ontvangeneen povidonjood zetpil vlak voor biopsie. Deze studie merkte een infectieuze complicatie bij 8 patiënten (6,6%) bij de controlegroep vergeleken met 1 (0,3%) in hun studie cohort. Recentelijk AbuGhosh et al. Prospectief gerandomiseerde 865 mannen die orale ciprofloxacine therapie voor rectale reiniging met povidonjood of geen rectale schoonmaak voor TRUS PNB. 8 van dit onderzoek waargenomen infectieuze complicaties in 11 (2,6%) van de rectale preparaat groep en 20 (4,5 %) van de controlegroep en sepsis waargenomen in 4 (1,0%) van de behandelde groep en 7 (1,6%) van de controlegroep.
De nieuwigheid en de aantrekkelijkheid van onze PIRP techniek zoals gepresenteerd in deze video is verscheidene malen. Ten eerste, de PIRP vereist geen extra voorbereiding of systemische antibiotica verder dan de standaard orale profylaxe middel. Ten tweede, de PIRP techniek is goedkoop met minimale bijbehorende kosten voor de praktijken in de handel verkrijgbare povidonjood kopen. Ten derde, de PIRP iseenvoudig met de mogelijkheid voor een uroloog uit te voeren binnen de huidige kantoor infrastructuur, terwijl het toevoegen van slechts 5 minuten om een biopsie procedure. Ten slotte is het bijwerkingenprofiel van PIRP therapie is laag met geen van de patiënten in onze huidige serie presenteren met bijwerkingen.
Er zijn een aantal belangrijke stappen in dit protocol dat verdere discussie te rechtvaardigen. Het is belangrijk om eerst invoegen povidonjood gedrenkt gaas in de rectale kluis voor 2 min en vervolgens verwijderen waardoor de oplossing te drogen. Dit proces is essentieel omdat het bactericide effect van povidonjood is gebaseerd op de oplossing drogen op een slijmvliesoppervlak. Een tweede belangrijke protocol stap impliceert het schilderen van de perianale met povidonjood waardoor translocatie van bacteriën voorkomen in het perianale gebied in de rectale kluis op het moment van biopsie.
Het protocol normaliter niet wijzigingen vereisen vanwege de eenvoud in de aflevering. Bepaalde scenario zoalspatiënten met rectale kloven of blootgesteld aambeien kunnen lokale ongemak en irritatie van de povidonjood-oplossing. Daarom wordt deze therapie achtergehouden bij dergelijke patiënten. Bovendien patiënten met een jodium of schelpdieren allergie risico op allergische reacties (zelden anafylaxie) en therapie mag niet worden gebruikt bij deze patiënten. Tot slot, ongeveer 10% van de prostaat biopten bij onze instelling worden gedaan in een kantoor omgeving, terwijl de overige gevallen zijn geëindigd onder intraveneuze sedatie. Patiënten die een plaatselijke verdoving ervaren geen negatieve reacties op de PIRP hoewel grotere studies nodig zijn om deze waarnemingen te valideren zijn.
Beperkingen van deze benadering omvatten de afgiftesysteem van de jodium in de rectale kluis. Terwijl de huidige rectale gewelf telt volgende PIRP zijn 97% lager dan de uitgangswaarde, is er nog steeds een aantal organismen die persistent, die in theorie een bron van infectie kunnen zijn. Daarom is de PotentiAl bestaat om het afgiftesysteem van de PIRP verbeteren rectale organisme tellingen verder te verminderen. Bovendien, de gepresenteerde data in dit onderzoek worden gedaan in het kader van een prospectief, zij het niet-gerandomiseerde ontwerp. Wij erkennen dat randomisatie van de patiënten zou hebben de meest objectieve middel om de werkzaamheid van de behandeling te evalueren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Povidone Iodine Solution, 10% Topical Microbicide Antiseptic, 8 fl oz. | Equate | 4067979 | |
| 4 x 4 sterile gauze pads, white | Dukal Corporation | DKL1412 | |
| disposable gynecologic swab | numerous vendors | ||
| 1% lidocaine gel | numerous vendors |
References
- American Cancer Society. , Available from: http://www.cancer.org/cancer/prostatecancer/detailedguide/prostate-cancer-key-statistics (2015).
- Nam, R. K., et al. Increasing hospital admission rates for complications after transrectal ultrasound guided prostate biopsy. J Urol. 189, Suppl 1. S12-S17 (2013).
- Feliciano, J., et al. The incidence of fluoroquinolone resistant infections after prostate biopsy are fluoroquinolones still effective prophylaxis. J Urol. 179 (3), 952-955 (2008).
- Kehinde, O., Al-Maghrebi, M., Sheikh, M., Anim, J. T. Combined ciprofloxacin and amikacin prophylaxis in the prevention of septicemia after transrectal ultrasound guided biopsy of the prostate. J Urol. 189 (3), 911-915 (2013).
- Taylor, A. K., et al. Targeted antimicrobial prophylaxis using rectal swab cultures in men undergoing transrectal ultrasound guided prostate biopsy is associated with reduced incidence of postoperative infectious complications and cost of care. J Urol. 187 (4), 1275-1279 (2012).
- Gyorfi, J. R., et al. Peri procedural povidone iodine rectal preparation reduces microorganism counts and infectious complications following ultrasound-guided needle biopsy of the prostate. World J Urol. 32 (4), 905-909 (2014).
- Park, D. S., et al. Control of infective complications of transrectal prostate biopsy. Surg Infect Larchmt. 15 (4), 431-436 (2014).
- Park, D. S., Oh, J. J., Lee, J. H., Jang, W. K., Hong, Y. K., Hong, S. K. Simple use of the suppository type povidone iodine can prevent infectious complications in transrectal ultrasound guided prostate biopsy. Adv Urol. , (2009).
- AbuGhosh, Z., et al. A prospective randomized trial of povidone iodine prophylactic cleansing of the rectum before transrectal ultrasound guided prostate biopsy. J Urol. 189 (4), 1326-1331 (2013).
- Gerber, G. S., Brendler, C. B. Evaluation of the Urological Patient: History, Physical Exam, and Urinalysis. Campbell Walsh Urology. , 10th ed, Available from: http://www.campbellsurology.com (2015).
- Hodge, K. K., McNeal, J. E., Terris, M. K., Stamey, T. A. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J Urol. 142 (1), 71-74 (1989).
- Donoghue, P. M., McSweeney, S. E., Jhaveri, K. Genitourinary imaging: current and emerging applications. J Postgrad Med. 56 (2), 131-139 (2010).
