Povidone Jod Rektal Forberedelse på tidspunktene Prostata Needle Biopsi er en enkel og reproduserbar virkemiddel for å redusere risikoen for prosedyre Infeksjon

Abstract

Enkelt institusjon og populasjonsbaserte studier markere at smittsomme komplikasjoner etter transrectal ultralydveiledet prostata nålebiopsi (TRUS PNB) er økende. Slike infeksjoner er i stor grad tilskrives kinoloner resistente mikroorganismer som koloniserer rektal hvelv og translokerte i blodet under biopsi prosedyre. En povidonjodid rektal forberedelse (PIRP) på tidspunktet for biopsi er en enkel, reproduserbar metode for å redusere endetarms mikroorganisme kimtall og derfor resulterende infeksjoner etter TRUS PNB.

Alle pasienter blir administrert tre dager oral antibiotikabehandling før biopsi. Den PIRP teknikken innebærer i utgangspunktet å plassere pasienten i standard måte for en TRUS PNB. Etter digital rektal undersøkelse, blir 15 ml av en 10% oppløsning av kommersielt tilgjengelig povidon-jod blandes med 5 ml av 1% lidokain gelé å skape slurry. En 4 cm x 4 cm steril kompress er soaked i denne oppslemning, og deretter settes inn i rektal hvelvet i 2 min, hvoretter den er fjernet. Deretter blir en engangsbomullsdott gynekologisk brukes til å male både det perianale området og rektal hvelvet i en avstand på 3 cm fra anus. Povidon jodløsning ble deretter tillatt å tørke i 2 - 3 minutter før fortsetter med standard transrectal ultrasonografi og påfølgende biopsi.

Dette PIRP teknikken har vært i praksis ved vår institusjon siden mars 2012 med en tilhørende reduksjon av post-biopsi infeksjoner fra 4,3% til 0,6% (p = 0,02). Hovedfordelen med denne profylaktisk regime er dens enkelhet og reproduserbarhet med bruk av en lett tilgjengelig og billig middel for å redusere infeksjoner. Videre unngår teknikken eksponere pasienten for ytterligere systemisk antibiotika med potensial ytterligere formering av multi-medikament-resistente organismer. Bruk av PIRP på TRUS PNB, men er ikke aktuelt for pasienter med jod eller skalldyr enllergies.

Introduction

Prostatakreft er den vanligste kreftformen hos menn og den nest største årsaken til kreft-relaterte dødsfall. I 2014 vil ca 233 000 tilfeller diagnostisert i USA med nesten 30 000 menn gi etter for dette malignitet. ¹ Mens prostataspesifikt antigen (PSA) blodprøve og digital endetarms eksamen (DRE) spiller en viktig rolle i prostatakreft screening, transrectal ultralydveiledet prostata nålebiopsi (TRUS PNB) er den vanligste måten å få en histologisk vev diagnose.

TRUS PNB innebærer å sette inn en ultralydsonde inn i pasientens rektum og deretter generelt skaffe 12-14 biopsier av den perifere sonen av prostata ligger like anteriort. Hver nål biopsi krever passasjen av en 18 G nål gjennom rektumveggen til det svært vaskulære prostata. Det er derfor en teoretisk risiko for blødning og infeksjon på grunn av bakteriell translokasjon ved å følge prosedyren. Nonelertid har aktuariell komplikasjoner etter prosedyren historisk holdt seg lav.

Antibiotikaprofylakse før TRUS PNB er rutinemessig foreskrevet med kinoloninneholdende basert antibiotika blir de mest brukte agenter. Til tross for adekvat profylakse, impliserer moderne forskning en økning i infeksjonskomplikasjoner etter biopsi. ² Videre har studier tilskrives denne økningen i infeksjonskomplikasjoner etter TRUS PNB til fremveksten av kinoloner resistente mikroorganismer særlig E. coli. ³

Denne økende frekvensen av kinolonet motstand antyder behovet for alternative profylakse regimer for TRUS PNB prosedyrer. For dette formål er flere forskjellige veier er under undersøkelse. En tilnærming involverer administrering av en intravenøs eller intramuskulær antibiotikum ved biopsi i forbindelse med en oral kinolon. ⁴ Selv om denne strategien kan redusere sepsis bivirkninger etter TRUS PNB,en rektor begrensning av denne tilnærmingen er potensialet for videre utvikling av resistente organismer til denne antibiotika familien. En annen nylig undersøkt metodikk omfatter bruk av en pre-biopsi rektal pinne for å screene pasienter kolonisert med kinoloninneholdende motstandsdyktig endetarms flora. ^{5 Hvis} slike organismer blir oppdaget, kan en "målrettet" antibiotikaregime benyttes basert på følsomheten profil av identifiserte resistente bakterie belastningen. Mens metodikken er elegant, selve prosessen med å skaffe slike vattpinner, selektivt dyrking på en kinolon- selektivt medium, og skreddersy antibiotika etterpå krever en klinisk og laboratorieinfrastruktur som kan være mangler i mange kliniske praksis.

Administrasjon av et emne antiseptisk å redusere rektal hvelv mikroorganisme kimtall før biopsi kan presentere en alternativ strategi for å begrense TRUS PNB infeksjoner. Povidone iodone er en billig, lett tilgjengelig agent som erdokumentert redusert bakterietall når den brukes til kirurgiske områder. Applikasjoner i både kolorektal og gynekologiske operasjoner er godt kjent. Derfor ville bruk av povidine jod som en rektal forberedelse presentere en produserbar, enkel og kostnadseffektiv metode for å reduserte TRUS PNB infeksjoner uten behov for ekstra forberedelser før biopsi. Med hensyn til urologisk litteratur, tidligere arbeid har merket en nedgang i kliniske infeksjoner etter TRUS PNB. ^6-9 Denne videoen demonstrerer teknikken av PIRP å markere letthet og enkelhet å integrere i klinisk praksis.

Alle pasienter som gjennomgår TRUS PNB ble først sett i en spesialitet urologi klinikk for henvisning eller innledende evaluering for prostatakreft screening. Denne evalueringen innebar en gjennomgang av pasientens serum prostata spesifikt antigen (PSA) og ytelsen til en digital endetarms eksamen (DRE). Unormale enten Ptil eller DRE bedt om anbefaling aven TRUS PNB.

Den TRUS PNB prosedyren ble diskutert med alle pasienter og tilhørende risiko inkludert infeksjoner, blødninger, og urinretensjon ble avklart. Alle pasientene fikk tre dager med muntlige antibiotikaprofylakse med enten en kinolon- basert medisin (dvs. Ciprofloxacin) eller trimetoprim-sulfametoksazol (Bactrim) før biopsi.

Protocol

Denne pasienten relatert studien ble godkjent av Institutional Review Board (IRB) for menneskelig forskning.

1. Pasient Forberedelse og posisjonering

1. Bringe pasienten til prosedyren suite og plassere dem på høyre eller venstre side med knærne bøyd til brystet.
2. Utfør en kirurgisk timeout der pasienten, kirurgisk prosedyre, og indikasjonen blir gjennomgått og bekreftet.
3. Når indisert, administrere intravenøs sedasjon via anestesi service.

2. Utfør en digital rektal undersøkelse (DRE)

1. Place størrelse egnede hansker på begge hender.
2. Sett hansker finger etter smøring inn rektal hvelv og undersøke prostata å føle for potensielle mistenkelige områder med behov for fokusert oppmerksomhet under transrectal ultralyd. ¹⁰

3. Opprettelse av Povidone Jod Rektal preparat (PIRP)

1. Hell 15 ml av en 10%kommersielt tilgjengelig povidon-jod-løsning i en steril bassenget.
2. Tilsett 5 ml av en kommersielt tilgjengelig 1% lidokain gel til dette bassenget.
3. Blande innholdet i 15 sekunder for å lage en povidon-jod slurry.

4. Primær Administrasjon av PIRP

1. Bruk en steril rektal vattpinne til kultur endetarms hvelvet.
2. Åpne opp en 4 cm x 4 cm sterilt gasbind, suge i povidon jod slurry, og deretter sette inn i endetarms hvelvet. Bare en liten hale av gasbind er igjen kommer fra anus.
3. La gasen i stedet for 2 min, hvoretter den fjernes og kastes.

5. Sekundær Administrasjon av PIRP

1. Bruk en engangs gynekologisk pinne for å male perianal området med PIRP løsning.
2. Sett denne gynekologisk pinne i endetarms hvelvet til en avstand på 3 cm fra anus.
3. For ytterligere å maksimere eksponeringen av rektal mukosa å PIRP, vattpinne rektal vault på lignende måte som i minst tre ganger.
4. La povidonjodid løsning tørke i 2 - 3 min. Før du fortsetter med standard transrectal ultralyd og påfølgende biopsi ^{11 Dette} er viktig som de bakteriedrepende effekten av PIRP krever løsningen til tørk på den eksponerte slimhinnen.
5. Bruk en steril rektal vattpinne til kultur endetarms hvelvet.

6. Transrektal Ultrasonography og biopsi

1. Sett ultralydprobe via rektum.
2. Utføre målinger av prostata og påfølgende biopsi på standard måte i overensstemmelse med alle urologiske praksis. ^11,12

Representative Results

Dette PIRP teknikken har vært i praksis siden januar 2012 (til stede) med 165 pasienter har blitt innrullert i denne kvalitetsforbedring tiltaket. I denne tiden har bare én pasient (0,6%) opplevde en smittsom komplikasjon i form av systemisk sepsis. Denne pasienten var kolonisert med en multi-medikament resistente E. coli-stamme. Rektale vattpinner etter administrasjon av PIRP i denne pasient bemerket at rektal hvelvet var fortsatt kolonisert med 2,1 x 10 ⁵ CFU / ml bakterier og dermed stille spørsmål ved om det PIRP tilstrekkelig behandlet endetarms hvelvet.

En moderne befolkningen gjennomgår TRUS PNB mellom januar 2008 og januar 2012, som bare fikk oral antibiotikabehandling fungerte som en komparativ befolkningskontroll. Denne kohorten opplevd en 4,3% infeksjon rate (22 av 515 pasienter) inkludert 17 pasienter med urinveisinfeksjoner (UVI) og 5 med klinisk sepsis defineres som feber med positiv blodkultur. All 5 pasienter med sepsis hadde multiresistent E. coli mens uti tilfellene skyldtes flere ulike organismer.

Overall, integrering av PIRP teknikken i klinisk praksis var assosiert med en reduksjon i post-biopsi infeksjoner fra 4,3% til 0,6% (p = 0,02), figur 1.

Endetarms kulturer ble utført i 165 pasienter før og etter PIRP å dokumentere endringer i endetarms hvelv mikroorganisme kimtall kan tilskrives behandlingen. I korthet kulturer ble oppnådd ved bruk av sterile kulturspinner. Prøvene ble deretter senket ned i PBS, vortex-blandet til å frigi bakterier, og seriefortynnet på Mueller-Hinton-agarplater. Bakterier ble tillatt å vokse i 36 - 48 timer og tellet. Alle morfologiske varianter av bakteriekolonier som oppstår på plate ble inkludert for å gi en total telling. Overall, en 97,2% reduksjon i mikroorganismer kolonier ble notert etter PIRP administrasjon (gjennomsnittlig 2,3 x10 ⁵ CFU / ml sammenlignet med 5,8 x 10 ³ CFU / ml, p <0,001)

Ingen negative effekter av PIRP ble rapportert av pasienter enten ved administrasjon eller 7-dager etter prosedyren.

Figur 1. urinveisinfeksjon (UVI) og sepsis hendelser i Povidone Jod Rektal Forberedelse (PIRP) og Standard Cohort.

Discussion

Infeksjoner etter TRUS PNB er sekundært til translokasjon av endetarms hvelv bakterier i svært vaskulær prostata. Basert på dette prinsipp, har vi undersøkt den enkle metode for å bruke et emne antiseptisk så som povidon-jod for å redusere mikroorganisme kimtall før prostata nål biopsi. Vår erfaring fremhever en reduksjon fra 4,3% til 0,6% (p = 0,02) med bruk av denne PIRP regime ved biopsi. Videre hypoteser vi at 97% reduksjon i endetarms hvelv mikroorganismer er prinsippet faktor bak denne nedgangen i systemiske infeksjoner.

Våre resultater med topisk povidon er lik den som er presentert av andre grupper. Spesielt Park et al. ⁷ evaluert 121 pasienter som fikk antibiotikaprofylakse som består av en enkelt intravenøs injeksjon av et tredje generasjons cefalosporin og 5 dager Cefixime 100 mg to ganger daglig versus 360 pasienter som fikk samme antibiotikaregime i tillegg tilen povidon-jod stikkpille like før biopsi. Denne studien bemerket en infeksiøs komplikasjon hos 8 pasienter (6,6%) i kontrollgruppen sammenlignet med 1 (0,3%) i sin studiekohorten. Nylig AbuGhosh et al. Prospektive, randomiserte 865 menn får oral ciprofloksacin terapi for å rektal rengjøring med povidonjodid eller ingen rektal rengjøring før TRUS PNB. ⁸ Denne studien observert infeksiøse komplikasjoner hos 11 (2,6%) av rektal forberedelse gruppen og i 20 (4,5 %) av kontrollgruppen, og sepsis ble sett i 4 (1,0%) av den behandlede gruppe og i 7 (1,6%) av kontrollgruppen.

Nyheten og attraktivitet vår PIRP teknikk som presenteres i denne videoen er flere fold. Først den PIRP krever ingen ekstra forberedelse eller systemisk antibiotikabehandling utover standard oral profylakse agent. For det andre er PIRP teknikk billig med minimal tilhørende kostnader for praksis for å kjøpe kommersielt tilgjengelig povidon jod. Tredje er PIRPenkel med evnen til å utføre enhver urolog innenfor nåværende kontor infrastruktur under tilsetning av bare 5 minutter til en biopsi prosedyre. Endelig er den bivirkningsprofil av PIRP terapi lav med ingen pasienter i vår nåværende serien presenterer med bivirkninger.

Det er flere viktige skritt i denne protokollen som garanterer videre diskusjon. Det er viktig å først sette inn povidonjodid gjennomvåt gasbind inn i endetarms hvelv i 2 min og deretter fjerne det slik at for løsningen til tørk. Denne prosessen er viktig som den baktericide virkning av povidon-jod er betinget på løsningen tørking på slim-overflata. En andre nøkkel protokoll trinnet omfatter å male det perianale området med povidon-jod og derved forhindre translokasjon av bakterier i det perianale området til den rektale hvelvet ved biopsi.

Protokollen normalt ikke kreve modifikasjoner på grunn av sin enkelhet i leveransen. Visse scenarier, slik som depasienter med endetarms sprekker eller utsatt hemorroider kan oppleve lokalt ubehag og irritasjon fra povidonjodid løsning. Derfor er denne behandlingen holdes tilbake i slike pasienter. I tillegg kan pasienter med en jod eller skalldyrallergi er i faresonen for en allergisk reaksjon (sjelden anafylaksi) og behandling bør ikke brukes hos slike pasienter. Endelig er ca 10% av prostatabiopsier ved vår institusjon gjort på et kontor innstillingen mens de resterende tilfellene er fullført etter intravenøs sedasjon. Pasienter som gjennomgår lokalbedøvelse opplevd noen negative reaksjoner på PIRP selv om større studier er nødvendig for å validere disse observasjonene.

Begrensninger av denne tilnærmingen omfatter avgivelsessystemet av jod i den rektale hvelvet. Mens dagens endetarms hvelv teller følgende PIRP er 97% under baseline, er det fortsatt noen organismer som er persistente som teoretisk kan være en smittekilde. Derfor potential finnes for å forbedre leveringen system av PIRP for ytterligere å redusere rektale mikroorganismetelling. I tillegg er de data som presenteres i denne undersøkelse gjort i sammenheng med en prospektiv, om enn ikke-randomisert design. Vi erkjenner at randomisering av pasienter ville ha gitt en mest mulig objektiv måte å vurdere behandlingseffekten.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Povidone Iodine Solution, 10% Topical Microbicide Antiseptic, 8 fl oz.	Equate	4067979
4 x 4 sterile gauze pads, white	Dukal Corporation	DKL1412
disposable gynecologic swab	numerous vendors
1% lidocaine gel	numerous vendors