Introduction
Een eenzame pulmonale knobbel (SPN) is een veel voorkomende klinische scenario dat toeneemt als gevolg van het aantal radiografische borst studies en de implementatie van longkanker screening programma. Een longnodules per definitie minder dan 3 cm in diameter en die gewoonlijk voorbij de bronchoscoop gevisualiseerd segmentale bronchi. Een laesie groter dan 3 cm wordt beschouwd als een long massa. De etiologie van de meeste longknobbeltjes zijn goedaardige aandoeningen (infecties, inflammatoire, vasculaire) en met een kleiner percentage wordt veroorzaakt door longkanker en andere maligniteiten. Evaluatie van een SPN begint met de beoordeling van risicofactoren, radiografische kenmerken, omvang, groei, location, chirurgische risico, etc. Risicostratificatie helpt om de meest geschikte individu beheer die varieert van radiologische controle primaire chirurgische resectie te selecteren. Diagnostische modaliteiten bevatten bronchoscopische technieken: (bronchoalveolaire lavage (BAL), cytologie borstel, transbronchial biopsie (TBBx), transbronchiale naaldaspiratie (TBNA), radiale sonde endobronchiale ultrasound (R-EBUS), elektromagnetische navigatie (EMN), ultradunne bronchoscopie, virtuele bronchoscopie navigatie) en non-bronchoscopische: beeldgeleide transthoracale naaldbiopsie en chirurgische resectie.
De bronchoscopische opbrengst met behulp van eenvoudige conventionele technieken voor laesies minder <3 cm varieert van 14 -. 50% 1,2 Longkanker blijft de voornaamste oorzaak van sterfgevallen door kanker. Dit vertegenwoordigt 14% van alle invasieve kanker gediagnosticeerd elk jaar en 28% van alle sterfgevallen door kanker in de Verenigde Staten. 3 Prognose en behandelplan worden bepaald met de. De fasering van niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) wordt gedefinieerd door het TNM-systeem. Bepaling van de N of klierstatus vereist strikte evaluatie van de mediastinale en hilaire lymfeklieren.
Endobronchiale ultrasound (EBUS) is een minimaal invasieve techniek die gebruikt bronchoscopics echografie structuren aangrenzend aan de luchtwegen vergemakkelijken transbronchiale naaldaspiratie (TBNA) te identificeren. Voor longkanker enscenering een recente meta-analyse meldde een gemiddelde gevoeligheid van 89% met waarden variërend van 46% tot 97% en een mediane negatief voorspellende waarde PV van 91% voor EBUS-TBNA. 4 Radial EBUS is een ander bronchoscopische instrument dat kan worden vroeger parenchymale longlaesies lokaliseren. Het is een 1,4 mm diameter instrument met een 20-MHz ultrasone sonde aan het uiteinde die genereert 360 graden beelden met een penetratie van 5 cm. Recent gerapporteerde gegevens van deze methode toonde een gevoeligheid identificeren neoplasie van 73% (95% CI, 0,70-0,76) voor nodules van elke grootte en 71% (95% CI, 0,66-0,75) laesies kleiner dan 2,5 cm 5.
Elektromagnetische Navigatie Bronchoscopie (ENB) is een technologie die een magnetisch veld rond de patiënt waardoor bepaling van de ruimtelijke locatie van een sensor apparaat binnen het magnetisch veld creëert. TZijn zijn gesuperponeerd op eerder verkregen computed tomography (CT) beelden, die in relatie tot de anatomie een weergave van de sensorlocatie mogelijk. Een virtuele bronchoscopie reconstructie van de luchtwegen van de patiënt vergemakkelijkt de navigatie naar het doel laesie. Eenmaal in het doel, worden monsters genomen direct via een van de twee beschikbare technologieën; traceerbare bronchoscopische instrumenten of door middel van een uitgebreide werkkanaal. Overall diagnostische nauwkeurigheid was 73,9% (95% CI 68,0% - 79,2%) en negatieve voorspellende waarde 52,1% (95% CI 43,5% - 60,6%) en bij gebruik van ten minste één van de andere technieken (virtuele bronchoscopie, ENB, Radial- EBUS, geleidingshuls, ultradunne bronchoscoop) de diagnostische opbrengst was 70,0% met een 95% betrouwbaarheidsinterval van 67,1% tot 72,9% 6 7 Eén van de commercieel verkrijgbare systemen heeft als extra functie om bronchoscopic navigatie met de mogelijkheid om te zetten van een bronchoscopische benadering aanvulling een transthoracale naald aanpak in gevals waar de laesie niet bronchoscoop worden benaderd. Dit systeem maakt gebruik van een elektromagnetische navigatie geleid 19 G volgen naald die het mogelijk maakt voor de bemonstering van de kern long biopsieën met behulp van een 20 G automatische biopsie apparaat.
Transthoracale naaldaspiratie (TTNA) is een non bronchoscopische diagnostische benadering van longkanker knobbeltjes en massa's. TTNA van een perifere long laesie kan worden uitgevoerd onder echografie, doorlichting, CT-scan of elektromagnetische begeleiding. In een bijgewerkte meta-analyse van Rivera et al was de gepoolde sensitiviteit van TTNA voor de diagnose van perifere bronchogene carcinoma 0,90 (95% CI, 0,88-0,91). 8 In een studie van Wiener RS die 15.865 patiënten met een gerapporteerde risico inbegrepen pneumothorax na TTNA van 15% (95% CI, 14% - 16%) met 7% (95% CI, 6% - 7,2%). die het management met een kist buis 9 Klinische studies onderzoeken van het gebruik van E-TTNA zijn gang.
CASE PRESentatie
Een 83-jarige vrouwelijke ex-roker met zuurstof afhankelijk chronische obstructieve longziekte werd overigens gevonden met een PET fluorodeoxyglucose fervent 1,6 x 1,3 cm spiculated rechtsboven kwab (RUL) knobbeltje (figuur 1). Hoewel haar kans op maligniteit was hoog, de patiënt weigerde chirurgische ingrepen en koos voor een diagnostische procedure alvorens te overwegen andere therapieën. De typische scenario dat rekening kan vragen om een evaluatie voor biopsie zou een geval van intermediaire waarschijnlijkheid voor maligniteit of met een grote kans voor maligniteit met een contra-indicatie voor chirurgische resectie zijn.
Protocol
Een protocol werd goedgekeurd door de lokale Institutional Review Board (IRB). Deelnemers ondertekende geïnformeerde toestemming voorafgaand aan de voltooiing van het protocol.
1. Pre-procedure
- Zorg ervoor dat de kandidaten voor de elektromagnetische navigatie transthoracale naaldaspiratie hebben een perifere pulmonale knobbel. Bepaal de pulmonale knobbel gebruik van verbeelden studies.
NB: De meest voorkomende en die nodig is voor dit protocol is door het evalueren van eerder verkregen borst CT. - Op de dag van de procedure sluit de elektronische referentiepunt pads aan de contralaterale hemithorax van het doel laesie pad overlap met de TTNA biopsie ingang punt te minimaliseren. Het verkrijgen van een baseline en uitademkanalen non-contrast borst tomografie met 0,5 mm intervallen en 0,67-0,75 mm dikte.
- Breng de digitale beeldvorming en communicatie in de geneeskunde (DICOM) gegevens van de CT-scanner om de planning software. Als DICOM niet beschikbaar is, een compact disk (CD) kopie van de CT kan op het planningssysteem voor geladen. Selecteer Digitaal de doelgroep laesie en het reconstrueren van een driedimensionale virtuele luchtwegen kaart.
- Vervoer van de patiënt door brancard van de CT scanner om de bronchoscopie suite met elektronische referentiepunten op zijn plaats.
- Evalueer de patiënt voor anesthesie, stellen de toegang IV en bevestig standaard verdoving monitoring.
class = "jove_title" 2. Procedure (bronchoscopische Phase)
- Breng de patiënt naar de bronchoscopie suite. Dien diepe sedatie anesthesie met een propofol infusie (100-200 mcg / kg / min). Een luchtwegen is vastgesteld met larynxmaskerluchtwegapparaat (LMA) of endotracheale tracheale tube (ETT).
OPMERKING: Anesthesie kan alleen worden toegediend door een gecertificeerde provider. - Voer een wit licht bronchoscopie (WLB) inspectie in de standaard mode onderzoek van de tracheobronchiale boom aan de segmentale niveau.
- Voer eenn EBUS-TBNA aanleiding van de Internationale Vereniging voor de Studie van Lung Cancer (IASLC) lymfklier kaart voor longkanker enscenering. Indien beschikbaar, fijne naald aspiratie (FNA) monsters cytologisch geanalyseerd op het terrein. Zo niet, het monster plaats in formaline voor latere evaluatie.
- Gebruik de WLB bronchoscoop met het EMN bronchoscopie programma fase na de eerder computer herkend of handmatig geschaafd endobronchiale weg naar het doel laesie met een instrument van keuze bij de proceduralists discretie (Cytology borstel, kaak biopsie krachten, FNA naald).
- Vooraf de R-EBUS door het werkkanaal en proberen de locatie van de laesie te bevestigen.
- Eenmaal in het doel, proeven van de laesie met de traceerbare instrument operator geselecteerde gebruikt om te navigeren. (Cytologie borstel, kaak biopsie krachten, FNA naald).
- Als het doel niet kan worden geverifieerd door radiale EBUS of de luchtweg anatomie verbiedt endobronchiale navigatie verwijder de bronchoscoop en voor te bereiden tHij patiënt voor een transthoracale benadering. Indien de laesie niet kan worden gediagnosticeerd bronchoscoop voorbereiding van de patiënt voor een transthoracale benadering.
3. Procedure (Elektromagnetische Transthoracale Needle Aspiration)
- Wijs alle leveringen die nodig zijn voor de TTNA. (Zie Material tabel)
- Plaats de patiënt in rugligging op een soortgelijke wijze gebruikt voor CT-scan beeldopname.
- Met behulp van een test elektromagnetische navigatie naald selecteert de ingang wijzen op de borstholte en markeer deze op het huidoppervlak. Ingangspunt dient hoger dan het oppervlak van de dichtstbijzijnde rib, vermijden botstructuren en alle vasculaire structuur.
- Bereid de huid met 2% chloorhexidine oplossing draperen het veld met behulp van een steriele techniek en plaatselijk verdoven (subcutane infiltratie van ongeveer 1-2 cc 1% lidocaïne).
- Plaats de steriele elektromagnetische navigatie naald op de top van de ingang punt enselecteer een hoek met de doelstelling basis van waarneming van de dwars- en coronale uitzicht gezien op het elektromagnetische systeemschermen. (Kruisdraad markeert in ten minste twee verschillende vlakken).
- Stabiliseren van de naald en stevig gevorderd door de borstwand in het doel laesie.
- Verwijder de leiding naald stilet van de naald en zorg om de naald verkeer te voorkomen. Op dit punt uiterste zorg moet worden gebruikt om onbedoelde naald verplaatsing te voorkomen. Bedek de naald hub met uw vinger. Steek de 20 G FNA naald door de 19 G naald. Proef de laesie en zorgen voor het model voor Rose.
- Programmeer de automatische naald biopsie op de gewenste afstand of gooi gebaseerd op de grootte van de laesie, en steek deze vervolgens door de 19 G naald. Stabiliseren zowel naald en biopsie pistool, leiden de naald biopsie pistool mechanisme om de biopsie uit te voeren en te verwijderen uit de binnenkant van de elektromagnetische navigatie-gids naald zorg ervoor dat het in de juiste pos blijftvulle.
- Zachtjes vooruit leiding sonde terug in het lumen van de percutane naald en stabiel te houden.
- Terwijl de naald wordt continu gestabiliseerd, de assistent gebruikt de scalpel om voorzichtig te verwijderen van het model uit de binnenste canule van de kern biopsie naald en plaats het op de 1/2 x 1/2 inch eerder gesneden niet klevende pad. Dompel de pad in een formaline-oplossing.
- Herbevestigen de juiste plaatsing van de naald in de laesie en herhaal de operatie 4 tot 5 keer te zorgen dat de kern naald wordt gedraaid rechtsom of linksom naar verschillende gebieden proeven.
- Eenmaal tevreden met de exemplaren verwijder de naald, druk uit te oefenen en plaats een kleine pleister op de prikplaats.
4. Bericht Procedure
- Indien beschikbaar, voeren bed echografie om te beoordelen op de aanwezigheid van longkanker glijden (afwezigheid van pneumothorax) of gebruik een andere beeldvormende modaliteit (fluoroscopie, etc).
- Breng depatiënt naar de verkoeverkamer en observeren onder standaard ambulante chirurgische unit protocollen tot helemaal wakker.
- Zorg voor een thoraxfoto uit te sluiten complicaties.
- Kwijting patiënt naar huis nadat onderwijs wordt gegeven met betrekking tot de mogelijke na de procedure complicaties zoals bloeden en pneumothorax.
Representative Results
Alle weefselmonsters verkregen door EBUS-TBNA en E-TTNA worden verwerkt door de centrale pathologie laboratorium voor verdere analyse. Pathologische evaluatie van de monsters omvat cytologische en histologische evaluatie. Snelle evaluatie on-site (ROSE) gebruikt een aangepaste Romanowsky vlek die geschiktheid evaluatie en een cytomorfologische diagnostische beoordeling van de pathologische monsters mogelijk maakt. Een voorlopige intra procedure evaluatie met Rose van het EBUS-TBNA biopten genomen van de mediastinale lymfeklierstations 4L, 4R en 7 was unrevealing van duidelijk neoplasma. De navigatie bronchoscopic fase, ondersteund door radiaal EBUS, kon de rechterbovenkwab letsel als gevolg van anatomische beperkingen lokaliseren. De procedure werd snel omgezet in E-TTNA. E-TTNA is succesvol uitgevoerd en het verkregen weefsel was voldoende voor verdere pathologische en genetische analyse. De uiteindelijke pathologie van de E-TTNA kernmonster biopsies was diagnostische en consistent met adenocarcinoom. Geen onmiddellijke complicaties werden genoteerd.
Figuur 1. Borst Computed Tomography (Panel A) en Positron Emissie Tomografie (PET) (Panel B). Rechts bovenkwab knobbel met een PET-negatieve mediastinum. Schaal in cm.
Discussion
Elektromagnetische leidraad vergemakkelijkt de percutane transthoracale biopsie techniek. Het is cruciaal tijdens de procedure voor geschikte apparatuur kalibratie te controleren. Tijdens inbrengen van de naald handhaven van een constante hoek en houden visuele uitlijning volgens ten minste twee verschillende vlakken is essentieel voor het beoogde letsel te kunnen bereiken.
Naald insteekdiepte kan worden aangepast tussen biopsies om de afdekking te maximaliseren. Bij voorkeur kan de procedure worden bijgestaan door een tweede operator, met name ten tijde van biopsiepistool operatie, maar een enkele operator procedure haalbaar.
Vertrouwd met de instrumenten en techniek duurt ongeveer 2 tot 3 naald inserties. Indien beschikbaar training op fantoom modellen of postmortale modellen onder direct toezicht van een ervaren operator is aan te raden. Elektromagnetische navigatie transthoracale naaldaspiratie (E-TTNA) is een nieuwe technologie die de cur aanvulthuren armamentarium voor de diagnose van perifere pulmonale knobbeltjes. Mogelijke beperkingen van de procedure zijn inherent aan de elektromagnetische navigatie-technologie, zoals CT lichaam divergentie en gerelateerd aan de dynamiek van de luchtwegen. We raden anticipatie voor het beheer van complicaties zoals pneumothorax en bloeden moet tijdens een percutane procedure worden genomen.
In dit artikel wordt beschreven hoe de E-TTNA wordt uitgevoerd door interventionele pulmonologist en de opname van de techniek om de momenteel beschikbare bronchoscopic werkwijzen voor de beoordeling van longknobbeltjes.
E-TTNA potentie kan de behoefte aan andere beeldgeleide percutane transthoracale procedures verschaffen een volledige integratie van bronchoscopic en non-bronchoscopic technieken in één enkele procedure te verminderen mogelijke verhoging diagnostisch resultaat, veiligheid te verbeteren en verlagen van het totale aantal procedures. Verdere studies zijn nodiged te bepalen klinische bruikbaarheid van deze moderne biopsie techniek.
Disclosures
De auteurs ontvangen financiering van het onderzoek, dat werd verstrekt door Veran Medical Technologies Inc., dat de EM en TTNA instrumenten die worden gebruikt in deze publicatie produceert.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 20 G x 15 cm Programmable automatic biopsy needle | SuperCore Argon Medical devices | 701120150 | |
| Non Adherent Pads | Telfa | ||
| Sterile scissor | |||
| 2% chlorhexidine gluconate pad | |||
| Surgical Blade #11 | |||
| Sterile surgical drape | |||
| 1% lidocaine | |||
| Sterile gowns | |||
| Sterile gloves | |||
| Mask | |||
| Scrub hair cap | |||
| Electronic reference points | vPAD2 (Veran Medical Technologies) | INS-0049 | |
| Planning software | SPiNDrive 2.0 (Veran Medical Technologies) | ||
| Eelectromagnetic navigation platform | SPiNView (Veran Medical Technologies) | ||
| 19 G x 105 mm Electromagnetic navigational needle | SPiNPerc Veran Medical Technologies | INS-0029 | |
| Standard diagnostic Fiberoptic Bronchoscope | |||
| EBUS Bronchoscope | |||
| Radial EBUS probe UM-S20-17S | Olympus | ||
| Formaldehyde-based fixative solution. | |||
| Ethanol based fixative |
References
- Govert, J. A., Dodd, L. G., Kussin, P. S., Samuelson, W. M. A prospective comparison of fiberoptic transbronchial needle aspiration and bronchial biopsy for bronchoscopically visible lung carcinoma. Cancer. 87, 129-134 (1999).
- Gasparini, S. Bronchoscopic biopsy techniques in the diagnosis and staging of lung cancer. Monaldi Arch Chest Dis. 52, 392-398 (1997).
- United States cancer statistics: 1999-2010 incidence and mortality web-based report. US Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention and National Cancer Institute. , U. C. S. W Group. Atlanta, GA. (2014).
- Silvestri, G. A., et al. Methods for staging non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 143, e211S-e250S (2013).
- Steinfort, D. P., Khor, Y. H., Manser, R. L., Irving, L. B. Radial probe endobronchial ultrasound for the diagnosis of peripheral lung cancer: systematic review and meta-analysis. The European respiratory journal. 37, 902-910 (2011).
- Gex, G., et al. Diagnostic yield and safety of electromagnetic navigation bronchoscopy for lung nodules: a systematic review and meta-analysis. Respiration; international review of thoracic diseases. 87, 165-176 (2014).
- Wang Memoli, J. S., Nietert, P. J., Silvestri, G. A. Meta-analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule. Chest. 142, 385-393 (2012).
- Lee, K. A., Raval, A. A., Amir, L. Cost-effectiveness of endobronchial percutaneous biopsy compared with transthoracic biopsy for diagnosis of peripheral lung lesions. Lung Cancer Management. 3 (2), 135-148 (2014).
- Rivera, M. P., Mehta, A. C. American College of Chest, P. Initial diagnosis of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 132, 131S-148S (2007).
- Wiener, R. S., Schwartz, L. M., Woloshin, S., Welch, H. G. Population-based risk for complications after transthoracic needle lung biopsy of a pulmonary nodule: an analysis of discharge records. Annals of internal medicine. 155, 137-144 (2011).
