Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
Click here for the English version

Medicine

שימוש באלקטרומגנטית ניווט Transthoracic מחט שאיפה (E-TTNA) לדגימה של גושים ריאות

Published: May 23, 2015 doi: 10.3791/52723

Introduction

גולה בודדת ריאתי (SPN) היא תרחיש קליני תכוף שגדל בשל מספר מחקרי חזה צילום חזה והיישום של תוכניות סקר לסרטן הריאות. גולה ריאות על ידי הגדרה היא פחות מ -3 סנטימטרים קוטר ואחד, כי בדרך כלל נמצא מעבר הסמפונות מגזרית דמיין bronchoscopically. נגע גדול יותר מ -3 סנטימטרים נחשבים המוני ריאות. אטיולוגיה של רוב גושי ריאות הן תנאים שפירים (זיהומים, דלקות, כלי דם) ובאחוז קטן יותר נגרמות על ידי סרטן הריאות ומחל ממאירות אחרות. הערכה של SPN מתחילה עם הערכה של גורמי סיכון, מאפייני רדיוגרפיה, גודל, צמיחה, מיקום, כירורגית סיכון, וכו 'ריבוד סיכונים מסייע לבחור את הניהול האישי המתאים ביותר, שנע בין מעקב radiologic לכריתה כירורגית העיקרית. שיטות אבחון כוללות טכניקות bronchoscopic: (שטיפה ברונכואלוואולרית (BAL), מברשת ציטולוגיה, transbביופסית ronchial (TBBx), שאיפת transbronchial מחט (TBNA), אולטרסאונד הבדיקה רדיאלי endobronchial (R-EBUS), ניווט אלקטרומגנטית (EMN), ברונכוסקופיה Ultrathin, ניווט ברונכוסקופיה וירטואלי) ולא bronchoscopic: ביופסית מחט transthoracic תמונה מודרכת וכריתה כירורגית.

תשואת bronchoscopic תוך שימוש בטכניקות קונבנציונליות פשוטות לנגעים פחות <3 סנטימטר נעה בין 14 -. 50% 1,2 סרטן הריאות נשאר הגורם המוביל למוות מסרטן. הוא מייצג 14% מכל מקרי הסרטן פולשני המאובחנים מדי שנה וכ -28% מכל מקרי המוות מסרטן בארצות הברית. 3 פרוגנוזה וניהול טיפול נקבעים על ידי הבמה. הבימוי של סרטן ריאות מסוג התאים שאינם קטן (NSCLC) מוגדר על ידי מערכת TNM. קביעת N או מעמד קטרי דורשת הערכה קפדנית של בלוטות לימפה mediastinal וhilar.

אולטרסאונד Endobronchial (EBUS) הוא טכניקה bronchoscopic פולשנית המשתמשותאולטרסאונד S לזהות מבנים רציפים לדרך נשימת הקלת שאיפת מחט transbronchial (TBNA). לסרטן ריאות היערכות מטה-אנליזה האחרונה דיווח רגישות חציון של 89% בערכים הנעים בין 46% ל 97% וPV חציון ערך מנבא שלילי של 91% לEBUS-TBNA. 4 מחוגי EBUS הוא כלי bronchoscopic אחר שיכול להיות משמש למקם נגעי ריאות parenchymal. זה מכשיר קוטר 1.4 מ"מ עם בדיקה אולטרסאונד 20 מגה-רץ בקצה שמייצר 360 תמונות תואר עם חדירה של 5 סנטימטר. לאחרונה דיווח נתונים של טכניקה זו הראו רגישות של גידולי זיהוי של 73% (95% CI, 0.70-0.76) עבור גושים בכל גודל ו -71% (95% CI, 0.66-0.75) לנגעים קטנים יותר מ -2.5 סנטימטר 5.

אלקטרומגנטית הניווט ברונכוסקופיה (ENB) היא טכנולוגיה שיוצרת שדה מגנטי סביב המטופל המאפשר קביעת המיקום המרחבי של מכשיר חיישן בתוך השדה המגנטי. Tהמידע שלו על גבי תמונות בטומוגרפיה ממוחשבת (CT) שהושגו בעבר, המאפשרות תצוגה של מיקום החיישן במערכת יחסים לאנטומיה. שחזור רונכוסקופיה וירטואלי של דרכי הנשימה של המטופל מאפשר ניווט ליעד הנגע. פעם אחת ביעד, דגימות נלקחות ישירות באמצעות אחת משתי טכנולוגיות זמינות; מכשירים הניתנים למעקב bronchoscopic או דרך ערוץ עבודה ממושך. דיוק אבחון כולל היה 73.9% (95% CI 68.0% - 79.2%) וערך מנבא שלילי 52.1% (95% CI 43.5% - 60.6%) ובעת שימוש בלפחות אחת מהטכנולוגיות האחרות (ברונכוסקופיה הווירטואלית, ENB, Radial- EBUS, להדריך את הנדן, רונכוסקופ Ultrathin) תשואת האבחון הייתה 70.0% עם 95% CI של 67.1% ל72.9% 6 7 אחת מהמערכות הזמינות המסחרית יש תכונה הנוספת כדי להשלים ניווט bronchoscopic עם היכולת להמיר מגישת bronchoscopic לגישת מחט transthoracic במקרהאיפה הנגע אינו יכול לגשת bronchoscopically. מערכת זו משתמשת ניווט אלקטרומגנטית מודרך 19 מחט מעקב G המאפשרת לדגימה של ביופסיות ריאה ליבה באמצעות מכשיר ביופסיה אוטומטי 20 G.

שאיפת Transthoracic מחט (TTNA) היא bronchoscopic גישת אבחון שאינו לגושי ריאות והמונים. TTNA של נגע ריאות היקפי יכול להתבצע בבדיקת אולטרה סאונד, שיקוף, סריקת CT או הדרכה אלקטרומגנטית. במטה-אנליזה מעודכנת על ידי ריברה et al הרגישות המשולבת של TTNA לאבחון של סרטן bronchogenic ההיקפי הייתה 0.90 (95% CI, 0.88-0.91). 8 במחקר על ידי RS וינר, שכלל 15865 חולים עם סיכון מדווח של pneumothorax לאחר TTNA של 15% (95% CI, 14% - 16%) עם 7% (95% CI, 6% - 7.2%). ניהול הדורש עם צינור חזה 9 ניסויים קליניים חוקרים את השימוש בדואר TTNA כרגע יצא לדרך.

CASE PRESENTATION

מעשן לשעבר נשי 83 שנה ישן עם מחלה חמצן תלויה ריאות חסימתית כרונית נמצא אגב עם PET fluorodeoxyglucose נלהב 1.6 x 1.3 סנטימטר spiculated גולה ימני עליונה של אונה (רול) (איור 1). למרות שהסתברותה לממאירות הייתה גבוהה, המטופל סרב התערבות כירורגית ובחר בהליך אבחון לפני שוקל טיפולים אחרים. התרחיש האופייני שעשויות להנחות את התמורה להערכה לביופסיה יהיה מקרה של הסתברות ביניים לממאירות או בהסתברות גבוהה לממאירות עם קונטרה לכריתה כירורגית.

Protocol

פרוטוקול אושר על ידי דירקטוריון הסקירה המוסדי המקומי (IRB). משתתפים חתמו לספק הסכמה מדעת לפני השלמת הפרוטוקול.

1. טרום הליך

  1. ודא שיש לי המועמדים לשאיפת מחט transthoracic ניווט אלקטרומגנטית גולה ריאה היקפית. לקבוע את השימוש גולה ריאתי לדמיין את הלימודים.
    הערה: אחד הנפוץ ביותר ונחוץ לפרוטוקול זה היא על ידי הערכת CT חזה שהושג בעבר.
  2. ביום של ההליך לצרף רפידות נקודת התייחסות אלקטרוניות לhemithorax הנגדי של נגע המטרה למזער חפיפה כרית עם נקודת כניסת ביופסית TTNA. להשיג שאיפה בסיסית וטומוגרפיה חזה הלא ניגוד נשיפה עם 0.5 מ"מ מרווחים ו0.67 - עובי 0.75 מ"מ.
  3. העבר את ההדמיה הדיגיטלית והתקשורת ברפואת נתונים (DICOM) מהסורק CT לתוכנת תכנון. אם דסק"שOM אינו זמין, עותק דיסק קומפקטי (CD) של CT ניתן לטעון ישירות על גבי המערכת לתכנון. דיגיטלי בחר נגע היעד ולשחזר מפת דרכי הנשימה וירטואלית תלת-ממדית.
  4. להעביר את המטופל על ידי אלונקה מהסורק CT לחבילה ברונכוסקופיה עם נקודות התייחסות אלקטרוניות במקום.
  5. להעריך את המטופל להרדמה, להקים גישה הרביעית ולצרף ניטור הרדמה סטנדרטי.

class = "jove_title" 2. הליך (Bronchoscopic שלב)

  1. להעביר את החולה לחדר ברונכוסקופיה. לנהל הרדמה הרגעה עמוקה באמצעות עירוי propofol (100 - 200 מק"ג / קילוגרם / דקה). דרכי נשימה הוא הקים עם דרכי הנשימה מסכת גרון (אה"ע) או צינור לקנה הנשימה endotracheal (ETT).
    הערה: הרדמה יכולה להינתן רק על ידי ספק מוסמך.
  2. לבצע בדיקה ברונכוסקופיה לבנה אור (WLB) באופנה סטנדרטי בחינת עץ tracheobronchial לרמה מגזרית.
  3. בצעn EBUS-TBNA הבא האגודה הבינלאומית לחקר סרטן הריאות (IASLC) מפת הבלוטה לימפה לאחסון זמני סרטן הריאות. אם שאיפת מחט זמינה, קנס דגימות (FNA) מנותחות ציטולוגית באתר. אם לא, המדגם הוא המקום בפורמלין להערכה מאוחר יותר.
  4. השתמש ברונכוסקופ WLB עם שלב תכנית רונכוסקופיה EMN הבא מסלול endobronchial מחשב בעבר מוכר או ידני מהוקצעות לנגע ​​היעד עם מכשיר של בחירה על פי שיקול דעת proceduralists (מברשת ציטולוגיה, כוחות ביופסית לסת, FNA מחט).
  5. לקדם את R-EBUS דרך ערוץ העבודה ותנסה לאשר את המיקום של הנגע.
  6. פעם אחת ביעד, לטעום את הנגע עם המכשיר הניתן למעקב המפעיל נבחר משמש לניווט. (ציטולוגיה מברשת, כוחות ביופסית לסת, FNA מחט).
  7. אם היעד אינו יכול להיות מאומת על ידי EBUS רדיאלי או את האנטומיה של דרכי הנשימה אוסרת ניווט endobronchial להסיר את רונכוסקופ ולהכין tהוא המטופל בגישה transthoracic. אם לא ניתן לאבחן את נגע bronchoscopically להכין את המטופל לגישת transthoracic.

3. נוהל (אלקטרומגנטית Transthoracic מחט שאיפה)

  1. להקצות את כל הציוד הדרוש לTTNA. (ראה חומר טבלה)
  2. מקם את פרקדן המטופל באופן דומה משמש לרכישת הדמיה סריקת CT החזה.
  3. באמצעות מחט ניווט אלקטרומגנטית בדיקה לבחור את נקודת הכניסה לחלל החזה ולסמן אותו על פני העור. נקודת כניסה צריכה להיות עדיפה על פני השטח של הצלעות הקרובים ולהימנע ממבנים גרמיים וכל מבנה של כלי דם.
  4. הכן את העור עם פתרון chlorhexidine 2%, לעטוף את השדה באמצעות טכניקה סטרילית ולהרדים מקומי (חדירה תת עורי של כ 1 עד 2 סמ"ק של לידוקאין 1%).
  5. מניחים את המחט סטרילית ניווט אלקטרומגנטית על גבי נקודת הכניסה ובחר את הזווית ליעד המבוסס על התבוננות של רוחבי ונוף העטרה ראה על מסכים המערכת אלקטרומגנטית. (Crosshair מסמן לפחות בשני מישורים שונים.)
  6. לייצב את המחט והתקדם בנחישות דרך קיר החזה לתוך נגע היעד.
  7. הסר את stylet מחט הדרכה מהמחט ולטפל כדי למנוע תנועת מחט. בשלב זה בזהירות רבה יש להשתמש בו כדי למנוע תזוזת מחט בהיסח דעת. מכסה את רכזת המחט עם האצבע שלך. הכנס את מחט 20 G FNA דרך מחט G 19. לטעום את הנגע ולספק את הדגימה לרוז.
  8. לתכנת את ביופסית המחט האוטומטית למרחק הרצוי או לזרוק מבוסס על גודל הנגע, ולאחר מכן הכנס אותו דרך מחט G 19. לייצב שתי מחט ואקדח ביופסיה, תפעיל את מנגנון אקדח ביופסית מחט לביצוע הביופסיה ולהסיר מהחלק הפנימי של מחט מדריך ניווט אלקטרומגנטית כדי לוודא שנשאר בקופה מתאימהition.
  9. בעדינות לקדם את הבדיקה ההדרכה בחזרה ללומן של מחט מלעורית ולשמור אותו יציב.
  10. בעוד המחט הוא התייצב ברציפות, העוזר משתמש בלהב סכין המנתחים כדי להסיר בעדינות את הדגימה מהצינורית הפנימית של מחט ביופסית הליבה ומניח אותו על המשטח שאינו חסיד לחתוך בעבר 1/2 x 1/2 אינץ '. לטבול את הכרית בפתרון פורמלין.
  11. לאשרר מיקום מתאים של המחט בתוך הנגע ולאחר מכן לחזור על הפעולה 4-5 פעמים כדי לוודא שמחט הליבה הוא הסתובבה עם כיוון השעון או נגד כיוון השעון כדי לדגום אזורים שונים.
  12. ברגע שמרוצה מדגימות להסיר את המחט, להפעיל לחץ ולמקם את תחבושת קטנה על האתר לנקב.

4. לאחר הליך

  1. אם זמין, לבצע בדיקת אולטרה סאונד לצד המיטה כדי להעריך את קיומו של ריאות הזזה (העדר pneumothorax) או להשתמש בכל שיטה אחרת הדמיה (שיקוף, וכו ').
  2. העבר אתחולה לאזור ההתאוששות ולהתבונן בפרוטוקולים סטנדרטיים יחידת אמבולטורי כירורגית עד ער לחלוטין.
  3. להשיג צילום חזה כדי לשלול סיבוכים.
  4. פריקת בית חולה לאחר החינוך מסופק לגבי הסיבוכים שלאחר ההליך הפוטנציאליים כוללים דימום וpneumothorax.

Representative Results

כל דגימות הרקמה שהושגו על ידי EBUS-TBNA ו- E-TTNA מעובדות על ידי המעבדה לפתולוגיה המרכזית לניתוח נוסף. הערכה פתולוגית של הדגימות כוללת ציטולוגית והערכה היסטולוגית. הערכה באתר מהירה (ROSE) משתמשת כתם Romanowsky שונה המאפשר הערכת הלימות והערכת אבחון cytomorphological של הדגימות פתולוגיות. הערכת הליך תוך ראשונית באמצעות ROSE של ביופסיות EBUS-TBNA נלקחו מתחנות הבלוטה לימפה mediastinal 4L, 4R ו -7 הייתה גילתה דבר של ממאירות ברורות. שלב bronchoscopic הניווט, נתמך עם EBUS רדיאלי, לא הצליח למקם את נגע האונה הימני העליון בשל מגבלות אנטומיים. ההליך הוסב במהירות לדואר TTNA. E-TTNA בוצע בהצלחה והרקמות שהושגו היו מספיק לניתוח פתולוגי והגנטי נוסף. הפתולוגיה הסופית של ביופסיות מדגם ליבת E-TTNA הייתה אבחון ועקבי עם אדנוקרצינומה. אין סיבוכים מיידיים צוינו.

איור 1
איור 1. חזה טומוגרפיה ממוחשבת (לוח א ') ופוזיטרון פליטת טומוגרפיה (PET) (לוח ב'). גולה אונה ימנית העליונה עם חלל חזה שלילי PET. קנה מידה בס"מ.

Discussion

הדרכה אלקטרומגנטית מאפשרת טכניקת ביופסית מלעורית transthoracic. זה קריטי במהלך ההליך כדי לוודא כיול ציוד הולם. במהלך החדרת מחט שמירת זווית קבועה ושמירה על יישור חזותי באמצעות לפחות שני מישורים שונים הוא חיוני כדי להגיע ליעד נגע ביעילות.

עומק החדרת מחט יכול להיות שונה בין ביופסיות למקסם את אזור הכיסוי. רצוי, ההליך יכול להיעזר במפעיל שני, במיוחד בזמן מבצע אקדח ביופסיה, אך הליך מפעיל יחיד אפשרי.

היכרות עם המכשירים והטכניקה לוקחת כ 2 עד 3 הוספות מחט. אם אימון זמין בדגמי פנטום או מודלים מגופות תחת פיקוח ישיר של מפעיל מנוסה רצוי. שאיפת מחט transthoracic ניווט אלקטרומגנטית (E-TTNA) היא טכנולוגיה חדשנית המשלה את נוכלשכור ארסנל לאבחון גושי ריאות היקפיים. מגבלות אפשריות של ההליך הן טבועים בטכנולוגיה הניווט אלקטרומגנטית, כמו CT לסטיית גוף וקשורים לאופי הדינמי של מערכת הנשימה. אנו ממליצים ציפייה לניהול סיבוכים כמו דימום pneumothorax ויש לנקוט בכל הליך מלעורית.

במאמר זה נתאר כיצד E-TTNA מבוצע על ידי מומחה לריאות התערבותית ושילוב של הטכניקה לשיטות bronchoscopic הזמינות הנוכחיות להערכת גושי ריאות.

E-TTNA עלול להפחית את הצורך בהליכים אחרים תמונה מודרכת מלעורית transthoracic מתן אינטגרציה מלאה של bronchoscopic וטכניקות שאינן bronchoscopic בהליך אחד ויחיד אפשרות להגדיל תשואת אבחון, שיפור בטיחות, ולהקטין את המספר הכולל של נהלים. מחקרים נוספים צריכיםאד לקבוע תועלת קלינית של טכניקת הביופסיה מודרנית זה.

Disclosures

המחברים קיבלו מימון מחקר שסופק על ידי Veran טכנולוגיות רפואיות בע"מ, אשר מייצר את מכשירי EM וTTNA משמשים בפרסום זה.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
20 G x 15 cm Programmable automatic biopsy needle SuperCore Argon Medical devices 701120150
Non Adherent Pads Telfa 
Sterile scissor
2% chlorhexidine gluconate pad
Surgical Blade #11
Sterile surgical drape
1% lidocaine
Sterile gowns
Sterile gloves
Mask
Scrub hair cap
Electronic reference points  vPAD2 (Veran Medical Technologies) INS-0049
Planning software  SPiNDrive 2.0 (Veran Medical Technologies) 
Eelectromagnetic navigation platform SPiNView (Veran Medical Technologies)
19 G x 105 mm Electromagnetic navigational needle SPiNPerc  Veran Medical Technologies INS-0029
Standard diagnostic Fiberoptic Bronchoscope
EBUS Bronchoscope
Radial EBUS probe UM-S20-17S Olympus
Formaldehyde-based fixative solution.
Ethanol based fixative

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Govert, J. A., Dodd, L. G., Kussin, P. S., Samuelson, W. M. A prospective comparison of fiberoptic transbronchial needle aspiration and bronchial biopsy for bronchoscopically visible lung carcinoma. Cancer. 87, 129-134 (1999).
  2. Gasparini, S. Bronchoscopic biopsy techniques in the diagnosis and staging of lung cancer. Monaldi Arch Chest Dis. 52, 392-398 (1997).
  3. United States cancer statistics: 1999-2010 incidence and mortality web-based report. US Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention and National Cancer Institute. , U. C. S. W Group. Atlanta, GA. (2014).
  4. Silvestri, G. A., et al. Methods for staging non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 143, e211S-e250S (2013).
  5. Steinfort, D. P., Khor, Y. H., Manser, R. L., Irving, L. B. Radial probe endobronchial ultrasound for the diagnosis of peripheral lung cancer: systematic review and meta-analysis. The European respiratory journal. 37, 902-910 (2011).
  6. Gex, G., et al. Diagnostic yield and safety of electromagnetic navigation bronchoscopy for lung nodules: a systematic review and meta-analysis. Respiration; international review of thoracic diseases. 87, 165-176 (2014).
  7. Wang Memoli, J. S., Nietert, P. J., Silvestri, G. A. Meta-analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule. Chest. 142, 385-393 (2012).
  8. Lee, K. A., Raval, A. A., Amir, L. Cost-effectiveness of endobronchial percutaneous biopsy compared with transthoracic biopsy for diagnosis of peripheral lung lesions. Lung Cancer Management. 3 (2), 135-148 (2014).
  9. Rivera, M. P., Mehta, A. C. American College of Chest, P. Initial diagnosis of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 132, 131S-148S (2007).
  10. Wiener, R. S., Schwartz, L. M., Woloshin, S., Welch, H. G. Population-based risk for complications after transthoracic needle lung biopsy of a pulmonary nodule: an analysis of discharge records. Annals of internal medicine. 155, 137-144 (2011).

Tags

רפואה גיליון 99 גולה ריאות ברונכוסקופיה ניווט אלקטרומגנטית שאיפת מחט Transthoracic.
שימוש באלקטרומגנטית ניווט Transthoracic מחט שאיפה (E-TTNA) לדגימה של גושים ריאות
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Arias, S., Lee, H., Semaan, R.,More

Arias, S., Lee, H., Semaan, R., Frimpong, B., Ortiz, R., Feller-Kopman, D., Oakjones-Burgess, K., Yarmus, L. Use of Electromagnetic Navigational Transthoracic Needle Aspiration (E-TTNA) for Sampling of Lung Nodules. J. Vis. Exp. (99), e52723, doi:10.3791/52723 (2015).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter