Summary
מטרתו של מחקר זה היא להציג את המיקום המועדף של ניקור transseptal במהלך הליך אבלציה קטטר cryoballoon לטיפול בפרפור פרוזדורים.
Abstract
קטטר cryoballoon ablates פרפור פרוזדורים (AF) מפעיל באטריום השמאל (LA) וורידי ריאה (PVS) באמצעות גישת transseptal. האתר לנקב transseptal הטיפוסי הוא ovalis גומץ (FO) - הסעיף הדק של מחיצת פרוזדורים. אתר transseptal פוטנציאל מועיל, לcryoballoon, קרוב לימבוס הנחות (IL). מחקר זה בוחן את אתר חלופי transseptal ליד IL, אשר עשוי להפחית את התדירות של פגם האקוטי iatrogenic פרוזדורים במחיצה (IASD). כמו כן, המחקר מעריך את שיעור הצלחת בידוד וריד ריאתי (PVI) החריף ניצול מיקום IL. 200 חולים הוערכו על ידי סקירה רטרוספקטיבית לשיעור הצלחת PVI החריף עם אתר transseptal IL. 128 חולי transseptal IL נוספים לעומת 45 חולי transseptal FO על ידי ביצוע בדיקת אקו דופלר intracardiac (ICE) הודעה אבלציה-מנת להעריך את זרימת transseptal לאחר הסרת נדן transseptal. לאחר הסרת נדן ועל ידיההדמיה ICE דופלר, חולי 42 מתוך 128 (33%) transseptal IL הפגינו זרימת transseptal חריפה, ואילו 45 מתוך 45 חולים לנקב (100%) transseptal FO זרימת transseptal חריפה. ההבדל בזרימת transseptal זיהוי חריף בין אתרי FO וIL היה מובהק סטטיסטי (P <0.0001). יתר על כן, 186 של 200 חולים (עם לנקב transseptal IL) לא צריכים אבלציה נוספת (ים) והשיגו PVI חריף על ידי "cryoballoon רק" טכניקה. אתר לנקב transseptal IL לכריתת cryoballoon AF הוא מיקום אפקטיבי לתווך PVI בכל ארבעת PVS. בנוסף, מיקום transseptal IL יכול להוריד את השכיחות של זרימת transseptal החריפה על ידי ICE דופלר בהשוואה לFO. פוטנציאלי, אתר transseptal IL עשוי להפחית סיבוכים מאוחר יותר IASD נהלי פוסט-cryoballoon.
Introduction
Haïssaguerre et al. במקור תאר את שרוולי השרירים מקיפים ורידי ריאה (PVS), כי הם arrhythmogenic וליזום את התחזוקה של פרפור פרוזדורי סימפטומים (AF) 1. מאז התיאור הראשוני, בידוד וריד ריאתי (PVI) הפך לאבן יסוד באסטרטגית אבלציה קטטר בטיפול בפרפור הפרוזדורים 2. בהמשך לכך, מכשירי אבלציה קטטר נבנו כדי להקל PVI עם מגוון רחב של מקורות אנרגיה 3, ולפעמים הופנו צנתרים PVI מטרה בנויה אלה כלצנתרי אבלציה "זריקה אחת". נכון לעכשיו, הוא cryoballoon FDA אישר רק קטטר זריקה אחת, אשר אושר לטיפול בתרופה-עקשן, חוזר ונשנה, והתקפי סימפטומטי 4 AF. באופן ייחודי, מערכת cryoballoon מאפשרת גישה פשוטה לPVI עם פרופיל בטיחותי גבוה. במשפט STOP AF IDE המרכזי, 69.9% מנבדקים היו ללא AF בשנה אחת <sup> 4.
משלוח קטטר cryoballoon לPVS דורש צנתור transseptal עם נדן steerable קוטר חיצוני 15 צרפתית (Fr). לנקב transseptal טיפוסי מבוצע בגומץ ovalis (FO), המהווה את החלק הדק ביותר של מחיצת האף, וFO יכול להיות נקודה קלה של גישה לפרוזדור השמאלי (LA) בגלל הדלילות (או הפחתה) של מחיצה עומק רקמה. המערכת משתמשת בcryoballoon משלוח guidewire של צנתר בלון מנופח, וguidewires יכול להיות עיצוב J-קצה מסורתי או קטטר שנבנה להציע (פנימי-בלון-לומן עגול רב-קוטבי) מיפוי למערכת קטטר cryoballoon. עם זאת, שונה מצנתרי אבלציה מוקדי, קטטר cryoballoon משתמש משטח הבלון הקדמי לדחוף נגד רקמות פרוזדורים המקיפות את ostium PV וכתוצאה מכך המשלוח בו זמנית של אנרגיית cryothermal לרקמות פרוזדורי הפנייה וסופו של דבר להיווצרות נגע. לכן, cryoballoonזווית גישת קטטר שהוא יותר קדמי ונחותים (ליד ימבוס הנחות (IL)) עשויה להקל על יתרון מכאני ביחס לדחוף וקטורי כוח במיוחד כאשר ablating PVS הנחותים. כמו כן, עמדת transseptal IL פוטנציאלית עלולה להפחית את ההתרחשות של פגמי iatrogenic פרוזדורים במחיצה (IASD) הליך ההודעה cryoballoon-5.
במחקר זה, ההשערה הראשונית הייתה כי מיקומו של ניקור transseptal יכול להשפיע על התדירות של IASD החריף שהוא זוהה מייד לאחר אבלציה-דרך זרימת דופלר transseptal תוך ניצול אקו בדיקת intracardiac (ICE). בנוסף, מטרה משנית הייתה להעריך את השיעור החריף של PVI הושג עם מערכת cryoballoon תוך השימוש קדמי וזווית נחותה גישת transseptal (מיקום IL). על ידי בחינת שני מקומות חלופיים לנקב transseptal (FO לעומת IL), מחקר זה ניסה לקבוע איזו גישה היה מועיל ביותר בעת השימוש בגמערכת ryoballoon לטיפול בפרפור הפרוזדורים באמצעות PVI.
מקרה מבחן
מאוגוסט 2012 ועד אוגוסט 2013, מחקר זה ביקורת 200 חולים עוקבים שהופנו להליך אבלציה cryoballoon AF במרכז לב-טיפול מיוחד אחת. כל החולים מעל ניתנו אבלציה AF cryoballoon, שבו המיקום לנקב transseptal היה קרוב IL. על ידי סקירה רטרוספקטיבית, תרשימי מטופל אלה נבדקו כדי לקבוע את שיעור PVI החריף שהיה בר השגה באמצעות שימוש ייחודי של קטטר אבלציה cryoballoon ללא השימוש בצנתרי אבלציה AF משלים. בדיקת סקירת תרשים זה הייתה חד-זרוע, אחת-מרכז, איסוף נתונים. בנוסף באותה תקופה האוסף, 173 חולים נבדקו בחקירה פוטנציאלי שהשוותה את האתר של ניקור transseptal (FO לעומת IL) באמצעות ההדמיה ICE פוסט-פרוצדורלי החריף של זרימת דינמיקת דופלר. ניתוח השוואה זו היה כפול-rm, 3: אוסף 1 (IL לFO אתר transseptal, בהתאמה), בחינה פוטנציאלי יחיד מרכז. בשתי ההערכות, כל החולים היו עקשן סימפטומטי וסמים עם היסטוריה של פרפור פרוזדורים.
בחירת חולים
בשתי ההערכות, הקריטריונים להכללה לכל החולים הייתה היסטוריה קלינית מתועדת של AF סימפטומטי, טיפול עקשן תרופות של AF על ידי אחד בכיתה או בכיתה אני III תרופת הפרעות קצב, ואסטרטגיית טיפול אבלציה AF שכללה PVI קטטר cryoballoon כעיקרי שיטת אבלציה PV. קריטריוני הדרה היו חולים מתחת לגיל 18, חולים מעל גיל 90 שנים של גיל, חולים שעברו אבלציה LA קודמת, חולים שעברו כניסה לנקב transseptal קודמת, חולים שנדרשים גישת transseptal כפולה לאבלציה AF, או חולים עם AF קבוע. כל נהלי אבלציה cryoballoon נערכו במרכז לב-טיפול מנוסה יחיד עם מעל 600 זעקהoballoon הליכים נעשו בבית החולים הזה, וטופלו כל החולים עם קטטר cryoballoon הדור השני.
Protocol
הצהרה אתית: כל השיטות והנהלים שבוצעו בבדיקות אלה היו אופייניים וסטנדרטיים של הטיפול במהלך פרק זמן זה של איסוף נתונים. הסכמה מדעת התקבלה מכל החולים, ואישור דירקטוריון הסקירה מוסדי מקומי הוענק לשני המחקרים.
1. הגישה Transseptal
הערה: שיטות וטכניקות פרוצדורלי כעת תוארו גם במספר פרסומי 6-11, ואסטרטגית אבלציה cryoballoon משמשת כאן הייתה דומה לתיאורים שפורסמו.
- לבחון חולים עם אקו דרך ושט ביום של הליך אבלציה AF. השתמש הדמיה אקו דרך ושט כדי להעריך את LA לנוכחות פקיק או היווצרות.
- אבלציה מחדש את לוח הזמנים לכל חולה עם הווה פקיק LA, ולתקן את אסטרטגית הקרישה המטופל.
- להקים הרגעה מטופל תוך השימוש בהרדמה כללית (עם סוכן כגוןpropofol תוך ורידי) או סדציה הכרתית (עם סוכנים כגון פנטניל תוך ורידי ובקיאים). בשתי שיטות ההרגעה, לא משתמש בסוכן שיתוק כך שניטור עצב הסרעפת ניתן להשתמש במהלך הליך אבלציה.
- במהלך הליך אבלציה AF, להשתמש הדרכת ICE לצנתור transseptal עם נדן מולינס-סוג. השתמש בהדרכת ICE כדי למקם את מחט transseptal במחיצה, כדי למנוע ניקור אב העורקים, וכדי להגן מפני מחט לנקב קיר בשוגג LA לרוחב (על ידי בדיקת מרחק המחט "האהלה" במהלך לנקב transseptal) 12.
הערה: במיקום המסורתי FO, נקודת גישת transseptal היא בעומק רקמות במחיצה הדק בסמוך למרכז של מחיצת האף שהוערך על ידי "האהלה" מחצה עם מחט transseptal תחת ההדמיה ICE (איור 1). - למיקום transseptal IL, להיכנס כ סנטימטר אחד מתחת לFO המסורתי לשבתדואר ובמיקום קדמי במחיצה (איור 1; לוחות A ו- B). מיקום IL נמצא בהערכה של ICE ושיקוף פעם אתר FO היא הוקמה.
- השתמש הדמיה מטוס ICE להגדיר את נקודת הכניסה במיקום IL. לטאטא קדמי תמונת ICE למטוס של ערך צניפי להגדיר את העמדה הקדמית של האתר.
- המיקום הנחות יהיה תלוי בIL, שהוא משולש בחתך. מניחים את המחט לנקב transseptal במרכז האזור המשולש הזה.
- להקל על לנקב IL על ידי כיפוף נוסף מחט transseptal כ ½ אינץ 'מקצה הדיסטלי זה. כיפוף מחט מותאם לזווית הגישה במבט LAO של נחות הווריד הנבוב לעלייה הימנית. השתמש יותר כיפוף מחט כאשר זווית הגישה היא אנכית ולא אופקי לציר גופו של החולה.
- לחלופין, להשתמש needl transseptal גלי הרדיודואר כדי להקל על טכניקת עמדת IL; עם זאת, רק מחטי transseptal סטנדרטיים שמשו למחקר זה.
- מייד לאחר ניקור transseptal, לנהל בולוס הפרין באמצעות פרוטוקול מבוסס משקל מטופל ולאחר מכן לתת מינונים משלימים של הפרין בכל ההליך במטרה לשמור על זמן קרישה פעיל בין 350 ו 400 שניות.
- להקים את ציר גישת transseptal עם חילופי מחט transseptal עם guidewire.
2. Cryoballoon אבלציה
- השתמש בguidewire להציג נדן cryoballoon. לאחר מכן לפרוס את הקטטר cryoballoon וקטטר הייעודי לומן הפנימי העגול המיפוי ללוס אנג'לס דרך נדן cryoballoon.
- במהלך כל אבלציה cryoballoon, לנפח את cryoballoon ולקדם אותה על קטטר המיפוי מעגלי לומן הפנימי אשר קווית לostium PV.
- throug להזריק 5 עד 10 מיליליטר חומר ניגוד radiopaque של (isovue 300)h קטטר cryoballoon לומן פנימי.
- לאשר חסימת cryoballoon לPV באמצעות ההחזקה של חומר ניגוד לאחר הזרקה בקצה הדיסטלי של הבלון.
- בנוסף (או לחלופין), לאשר חסימת cryoballoon לPV על ידי ההדמיה ICE תחת צבע זרימת דופלר באמצעות חוסר הזרימה סביב המשטח הקדמי בלון כמדד לחסימה.
- התחל cryoablation cryoballoon פעם החסימה הוקמה על ידי לחיצה על הכפתור "התחל" בcryoconsole. פעולה זו לדחוף cryorefrigerant לקטטר cryoballoon וליזום cryoablation.
- על PVS תקין-צדדי, להשתמש קטטר אבחון בצומת ימינה פרוזדורים / מעולה caval הנבוב ומקמו אותה לקצב עצב הסרעפת תקין.
- קצב עצב הסרעפת 20 משרעת mA ורוחב 2.0 דופק msec, ולעקוב אחר תפקוד עצב הסרעפת על ידי זיהוי ידני של התכווצויות סרעפת. מייד לסיים את כל אבלציה אם ne הסרעפתפונקצית RVE היא פחתה, מתעכבת, או הולכת לאיבוד.
- לספק מינימום של שני קופאים, כל 120-180 שניות קיימא, תוך השימוש בקטטר המיפוי המעגלי לומן הפנימי לעקוב אחר שני בזמן אמת וPVI ההודעה אבלציה-דרך בדיקת בלוק כניסה ויציאה.
- ברגע כניסה ויציאת בלוק הוקם בכל PV, למשוך את cryoballoon, נדן, וקטטר המיפוי מעגלי לומן פנימי.
- השתמש טיפול רפואי סטנדרטי כדי לעצור את הדימום בנקודות כניסה של כלי דם ולפרוק חולים באמצעות פרוטוקולי בית חולים, אשר עשוי לכלול טיפול נוגד קרישת תרופות והדרכה על תרופות הפרעות קצב.
Representative Results
200 החולים עוקבים שעברו סקירה רטרוספקטיבית היו כל שניתן לנקב transseptal ליד עמדת IL. בדיקה של רשומות רשימת הציוד ואבלציה משמשות להוקם שיעור חולים שהשיג PVI עם שימוש ייחודי של קטטר cryoballoon. קבוצה נוספת של 173 חולים הוערכה ונבדקה על שימוש ההפרש של מיקום כניסת transseptal. הנתונים נאספו ב3: 1 אופן, לפיה 128 חולים נבדקים עם מיקום transseptal IL ולעומת 45 חולים שעברו אתר transseptal FO. שיעורי IASD חריפים לFO לעומת IL מקומות transseptal מוערכים על ידי ההדמיה ICE דופלר ומאוחר יותר בהשוואה על פי הבדיקה הסטטיסטית המדויקת של פישר. במחקר זה, מובהקות סטטיסטיות מוגדרת בP <0.05.
בקבוצה של 200 חולים שעברו ניקור transseptal אתר IL, 186 חולים (93%) לא דורש שימוש במוקדים נוספיםקטטר אבלציה בתדר רדיו. תמונות שיקוף נציג של כל אחת מארבעת PVS במהלך אבלציה cryoballoon הן באיור 2 א-ד. בדיקה של איור 2 מראה כי קטטר cryoballoon ונדן steerable לא נדרשו להשתמש בקטטר מלא וסטיית נדן להשיג PVI בPVS הנחותים. יתר על כן, ניתוח של זוויות קטטר וסטיית הנדן במהלך cryoablation PV הנחותה באמצעות ניקור transseptal IL בכל 328 החולים מראה כי קטטר cryoballoon מלא וסטיית נדן מעולם לא היו הכרחיים כדי להשיג חסימת cryoballoon לPV.
ניתוח של זרימת דופלר ICE בחריפות לאחר הסרת נדן אבלציה גילה כי כל 45 החולים שעברו אתר לנקב FO היה עדות לזרימה במחיצה פרוזדורים עולה בקנה אחד עם פגם במחיצה פרוזדורים קטן עם שמאל לימין תנועת נוזל פרוזדורים (QP-Qs יחס גדול מ -1). לעומת זאת, 42 של החולים 128 (32.8%)עם האתר לנקב IL הפגין זרימת ICE דופלר חריפה לאחר הסרת נדן transseptal (איור 3). ההבדל בזרימת דופלר זיהוי חריף בין האתר לנקב transseptal IL וFO היה משמעותי מבחינה סטטיסטית בבדיקות המדויקת של פישר (P <0.0001).
לבסוף, במשך כל הבדיקה של 373 חולים, לא מטופל חווה השתפכות או tamponade קרום הלב. כמו כן, לא והניתוחים במחיצה ולא תצורות שטף דם נצפו גם עבור FO או טכניקות transseptal IL. שילוב של ICE והדמיה שיקוף במהלך כל ההליכים הפגין איכותי שעמדת IL לעתים קרובות הייתה מרחק רב בעמדת כניסה נמוכה יותר מלנקב רקמה בטחונות. במצב IL, מחט transseptal הייתה מצביעה לכיוון שסתום צניפי ולא תוספת פרוזדורי השמאל או גג פרוזדורי שמאל. שני שני המבנים לרוחב פרוזדורי השמאל האחרונים נדרשים יותר תשומת לב הדמיה כאשר utilizing גישת transseptal FO.
איור 1 מדגים כי "האהלה" של FO יכולה לעזור לקבוע מיקום transseptal נחותה וקדמי ליד IL. קדמי זה ומיקום transseptal נחותים יכולים להרשות לקטטר cryoballoon לשימוש עם קטטר המינימלי ו / או סטיית נדן. באופן ספציפי, עם כריתה בPVS הנמוך, מיקום transseptal IL מאפשר ליישור "יותר ישיר" בין קטטר cryoballoon והסעיף צינורי של כל PV. כפי שמודגם באיור 2, יישור זה בין PV וקטטר cryoballoon מאפשר העברה הישירה ביותר של כוח חסימה שיש צורך להבטיח כי נגע מלא והיקפי נוצר סביב כל PV במהלך הליך אבלציה cryoballoon. סטי נגע cryoballoon שלם נוצרים כאשר קיימים פערים בין קשר cryoballoon וPV, ש"שתוצאות ich בהעברה מופחתת של קר בין הבלון והרקמות.
איור 3 ממחיש עוד יתרון חריף של שימוש במיקום IL במהלך הליך אבלציה cryoballoon. כאשר מיקום FO משמש, נסיגה מיידית של cryoballoon והנדן לעתים קרובות לעזוב חריפה משמאל לימין דם-מחלף במיקום ניקוב transseptal, אשר ניתן לצפות בהדמית צבע זרימת דופלר. לחלופין מיקום IL ללנקב transseptal הוא בדרך כלל בחלק עבה של מחיצת האף. כתוצאה מכך, כאשר cryoballoon והנדן יוסרו מלוס אנג'לס, שם הוא פחות משמאל לימין ההסטה של דם, ובמקרים מסוימים אין הסטת דם לזיהוי כאשר נצפים על ידי ההדמיה דופלר צבע זרימה.
איור 1: תמונות של ICE לנקב transseptal FO וIL. (B) יהיה סיפק יתרון מכאני בעת השימוש בקטטר cryoballoon. צהובים חצים מצביעים מקומות לנקב transseptal. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.
איור 2: Cryoablation בPVS מיקום Cryoballoon בארבעה עורק ריאה (PV) במקומות עם מיקום בלון Antral בכל וריד כתצוגה על ידי שיקוף.. כל PV נתפסים במיצוב LAO עם transs נחותה והקדמיעמדת eptal כניסה (מיקום IL). () PV מעולה נותר הוא כמעט ישר בגישה מכניסת transseptal, וזה בדרך כלל PV הראשון שמלוטש בגלל הקלות של גישת guidewire. (ב) PV הנחותים עזב ישתמש סטיית נדן להשיג חסימת PV-לבלון נכון. (C ו- D) צעדה עצב סרעפת תהיה להשתמש כדי לפקח על תפקוד עצבי במהלך כריתה-צדדי תקין. שני PVS ישתמש סטיית נדן, וPV תקין הנחות (RIPV) טיפוסי ישתמש בדרגה הגבוהה ביותר של סטייה. עם זאת, יש לציין כי עם גישה נחותה וקדמית, אבלציה RIPV אינה דורשת יכולת הסטייה המקסימלי הניתנת במערכת cryoballoon. צהובים סוגריים מציין cryoballoon וסוגריים כחולים הם נדן steerable. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.
איור 3: הדמיה קרח עם צבע זרימת דופלר תמונות דופלר מאקו intracardiac.. שים לב לכמות זרימת דופלר שקיימת לאחר הסרת הקטטר במחיצה כאשר משווים את עמדת גומץ ovalis transseptal () בהשוואה למצב הנחות לימבוס (B). צהובים חצים מציינים את המיקום לנקב transseptal. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.
איור 4: זוויות גישת cryoballoon לPVS שחזור וירטואלי של FO לעומת locatio transseptal IL.NS. האתר לנקב FO השיג חסימה מלאה בזוויות ההטיה הבאות: 131 °, 32 °, 206 מעלות, ו° 329. לשם השוואה, באתר transseptal IL השיג חסימה עם זוויות הסטייה הבאות: 121 מעלות, 45 מעלות, 182 מעלות, ו -349 מעלות. שים לב שסטיית קטטר פחות נחוצה בPVS הנחותים למיקום IL. קווים ירוקים מייצגים את כיוון קטטר cryoballoon מאתר FO, וקווים אדומים מציינים את כיוון cryoballoon מאתר IL. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.
Discussion
מחקר זה ציין כי שימוש בגישת אתר transseptal הקדמית ונחותה הביאה 93% מהחולים שאינם דורשת אבלציה מוקדי נוספת עם קטטר אבלציה מוקדי משלים להשיג PVI פרוצדורליים חריף. לשם השוואה, משפט STOP AF דיווח על שיעור של 83% PVI פרוצדורליים חריף כאשר רק קטטר cryoballoon שימש 4. שיעור 97.6% PVI פרוצדורליים החריף הושג כאשר צנתרים אבלציה מוקדי משלים שמשו במהלך STOP 4 AF, ולנקב מחט transseptal טיפוסית במהלך מחקר STOP AF היה ממוקם בעמדת FO. עם זאת, לאחרונה, שיעור גבוה יותר של PVI החריף דווח בעת השימוש בקטטר cryoballoon הדור השני, אשר אינו דורש יישור צירי מושלם cryoballoon לPV להשיג PVI 6-11.
התצפית (שהשימוש בלנקב transseptal אתר IL הביא זווית קטנה יותר בין cryoballoon וPV) רשאילהסביר את הרמה הגבוהה של הצלחה מאז האתר לנקב הוא סיכוי גבוה יותר להיות באותה הרמה כמו PVS הנחותים. זווית זו קטנה יותר של תוצאות קטטר וסטיית נדן cryoballoon בדרך ישירה יותר למיקום של ostium cryoballoon לPV המאפשר להקל על חסימה. לעומת זאת, זווית גדולה יותר בין cryoballoon וPV בדרך כלל עושה חסימה של PV הקשה יותר להשגה, ולכן התוצאות בPVI המופחת. כתוצאה מכך, מחקרים קודמים (עם קטטר cryoballoon הדור הראשון) שתיארו את השימוש בתצורת גישה "מקל הוקי" של cryoballoon כאשר אתר transseptal הוא מעל לרמה של PVS הנחותים 13,14. תנועה זו פרוצדורליים (מקל הוקי) לא הכרחית עם cryoballoon הדור השני כאשר אתר transseptal IL הוא מועסק.
בשחזור intracardiac וירטואלי (איור 4), קטטר cryoballoon לוקח טור חדn להגיע PVS תקין-צדדי ממיקום transseptal FO. עם האתר לנקב FO המסורתי, זוויות cryoballoon לPV הדרושות כדי להשיג חסימה מלאה הן 131 מעלות, 32 מעלות, 206 מעלות, ו° 329 לPV תקין מעולה (RSPV), עזב PV מעולה (LSPV), תקין נחות PV (RIPV), והשארתי נחותה PV (LIPV), בהתאמה. לשם השוואה, באתר transseptal IL הנמוך מאפשר זוויות חסימת cryoballoon לPV כדי להשיג חסימה מלאה ב 121 מעלות, 45 מעלות, 182 מעלות, ו -349 מעלות, בהתאמה. כאשר משווים את הזוויות הדרושות כדי להשיג חסימת cryoballoon, היתרון המכני של קדמי ואתר transseptal הנחותים מתברר.
בנוסף, על ידי השוואה ישירה, מחקר זה הוכיח כי עמדת IL סטטיסטית טובה יותר מאשר אתר transseptal FO למנוע IASD חריף כמו פיקוח על ידי זרימת דופלר על קרח. משמאל לימין חריף shunts אותר מהחולים שקבל transsepta FO 100%לנקב l בזמן שהוא הופחת לשיעור של 33% כאשר בוחנים חולים עם אתר לנקב IL. הסבר לכאורה לכאורה הוא שהמחיצה העבה ושרירי יותר, ובגישה קדמית נחות, מאפשרת לדחיסה ומזעור ההפרעה הרקמה. לשם השוואה FO דק הדופן אין מספיק רקמה להקים סגירה על ידי מגע רקמה פעם פורטל מחיצת Fr 15 כבר נקבע. עם זאת, בהמשך בדיקת מעקב תהיה צורך לקבוע את ההתמדה לטווח הארוך של IASDs מושרה גישת transseptal. על ידי בחינה שיטתית מקומות גישת transseptal, מחקר זה הצליח להוכיח יתרון של שימוש קדמי וגישה נחותה ליד IL.
מחקר הנוכחי בחן רק הדוגמא החריפה של IASD באמצעות הדמיה הזרימה ICE דופלר. לטווח ארוך יותר וshunts פרוזדורי שמאל לימין עיקש יותר רלוונטיים לבריאות הכללית של חולים. זה אפשרי (וסביר להניח) שרוב (אם לא אלחולי יב) לא מראים symptomology לב מזיק במעקב טיפול לטווח ארוך. כמו כן, בזמן שנקב transseptal IL עשה לי מסוים יתרון במחקר זה, חשוב להבהיר כי יש לי רב רופאים cryoballoon באמצעות אחרים נהלי אבלציה מוצלחים ניצול עמדת transseptal FO, ושנקודת כניסת transseptal האולטימטיבית יש לבחור ברופא של שיקול דעת רפואי. מחקר זה מייצג את התוצאות הקליניות מבחינה רטרוספקטיבית מרכז יחידה, ובכך שחזור והשירות של הטכניקה יכולים להסתמך בכבדות על ניסיון רופא-משתמש.
בעת הבחירה להשתמש עמדת IL, ההדמיה ICE היא המלצה נדרשת. יותר קדמי והמיקום נחות של ניקור transseptal IL יכולים להשפיע חולה לסיכון גבוה יותר של ניקוב פרוזדורים ו / או לנקב אב העורקים. ההדמיה ICE היא קריטית כדי לשמור על בטיחות במהלך לנקב transseptal וחשוב מכך, זה יכול להיות used כדי לקבוע מיקום שגם אחורי לשורש אב העורקים. בכיוון הקדמי, ההדמיה ICE תבטיח כי לנקב transseptal לא מדי קדמית ולא ליד משולש קוצק אנטומית, אשר ימנע כל פגיעת צומת AV פוטנציאל. תוך השימוש בקרח במהלך כל 373 הנהלים דווחו במחקר זה, לא היו סיבוכים הקשורים לtransseptal לנקב, ולא היו מקרים של נתיחה במחיצה פרוזדורים והיווצרות שטף דם פרוזדורי שמאל שכבר ציינו בעבר בשימוש של צנתרים אבלציה מוקדי-קצה בתדר רדיו 15.
על ידי איתור אתר גישת transseptal כ סנטימטר אחד מתחת לרמה האופיינית לFO, היו כמה יתרונות שהציגו במהלך המבצע של קטטר cryoballoon לאבלציה AF. הזווית המשופרת בין האתר לנקב transseptal וכל אחד מארבעת PVS הביאה התאמה טובה יותר ויתרון מכאני בין cryobalלון וostium PV. כתוצאה מיידית, בשיעור של "בלון בלבד" PVI היה חזק. בנוסף, באתר הנמוך לנקב (במחיצה העבה) ירד השכיחות של IASDs החריף, אשר עשוי להיות השלכות נוספות בטיפול בחולים לטווח ארוך.
לבסוף, רופאי המחקר בבדיקה זו נצפו איכותי שזה היה קל יותר לדחוף נדן Fr 15 דרך עמדת IL לעומת מיקום FO. היתרון המכני (לדחוף דרך מבנה לב יותר מרכזי ונוקשה) הקל נדן גדול דוחף בכניסה ותנועה מבוקרת יותר במעבר. לשם השוואה, עמדת FO הייתה נוטה "תלוי" בגלל מחיצה דקה (ותואם) בכניסה "צעד למעלה" של נדן Fr 15.
Disclosures
ניגוד עניינים: מיכאל עשיר - אין; אנדרו Tseng - אין; Hae ימבורח עובד של מדטרוניק plc; פול וואנג - אין; וילבור סו - מחקר ושכר טרחה; מדטרוניק, AtriCure, St. Jude Medical.
Acknowledgments
מחקר זה הוצג בכנס של איגוד לב אמריקאי: אבסטרקט 17990 AHA 2013. חסות של הגישה וידאו להרחיב נתמך בחלקו על ידי מדטרוניק plc.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arctic Front Advance Cardiac CryoAblation Catheter | Medtronic, Inc. | 2AF284 | 28 mm Cryoballoon catheter |
References
- Haïssaguerre, M., Jais, P., Shah, D. C., et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 339 (10), 659-666 (1998).
- Calkins, H., Kuck, K. H., Cappato, R., et al. Heart Rhythm Society Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design: a report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Heart Rhythm. 9 (4), 632-696 (2012).
- Gerstenfeld, E. P. New technologies for catheter ablation of atrial fibrillation. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 13 (5), 393-401 (2011).
- Packer, D. L., Kowal, R. C., Wheelan, K. R., et al. Cryoballoon ablation of pulmonary veins for paroxysmal atrial fibrillation: first results of the North American Arctic Front (STOP AF) pivotal trial. J Am Coll Cardiol. 61 (16), 1713-1723 (2013).
- Chan, N. Y., Choy, C. C., Lau, C. L., et al. Persistent iatrogenic atrial septal defect after pulmonary vein isolation by cryoballoon: an under-recognized complication. Europace. 13 (10), 1406-1410 (2011).
- Chierchia, G. B., Di Giovanni, G., Ciconte, G., et al. Second-generation cryoballoon ablation for paroxysmal atrial fibrillation: 1-year follow-up. Europace. 16 (5), 639-644 (2014).
- Straube, F., Dorwarth, U., Schmidt, M., et al. Comparison of the first and second cryoballoon: high-volume single-center safety and efficacy analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol. 7 (2), 293-299 (2014).
- Metzner, A., Reissmann, B., Rausch, P., et al. One-year clinical outcome after pulmonary vein isolation using the second-generation 28-mm cryoballoon. Circ Arrhythm Electrophysiol. 7 (2), 288-292 (2014).
- Giovanni, G. D., Wauters, K., Chierchia, G. B., et al. One-year follow-up after single procedure cryoballoon ablation: A comparison between the first and second generation balloon. J Cardiovasc Electrophysiol. 25 (8), 834-839 (2014).
- Bordignon, S., Dugo, D., et al. Improved 1-year clinical success rate of pulmonary vein isolation with the second-generation cryoballoon in patients with paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 25 (8), 840-844 (2014).
- Straube, F., Dorwarth, U., Vogt, J., et al. Differences of two cryoballoon generations: insights from the prospective multicentre, multinational FREEZE Cohort Substudy. Europace. 16 (10), 1434-1442 (2014).
- Mitchell-Heggs, L., Lellouche, N., Deal, L., et al. Transseptal puncture using minimally invasive echocardiography during atrial fibrillation ablation. Europace. 12 (10), 1435-1438 (2010).
- Chun, K. R., Schmidt, B., Metzner, A., et al. The 'single big cryoballoon' technique for acute pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a prospective observational single centre study. Eur Heart J. 30 (6), 699-709 (2009).
- Chun, K. R., Nuyens, D., et al. Characterization of conduction recovery after pulmonary vein isolation using the 'single big cryoballoon' technique. Heart Rhythm. 7 (2), 184-190 (2010).
- Ciçekçioğlu, H., Diker, E., Aydoğdu, S. A rare complication of radiofrequency catheter ablation of left atrial tachycardia: atrial septal dissection and left atrial hematoma formation. Turk Kardiyol Dern Ars. 38 (4), 279-281 (2010).
