Abstract
القرنية المخروطية هو توسع القرنية الثنائي وتقدمية. من أجل إبطاء تقدمه، وقد تم مؤخرا عرض القرنية الكولاجين عبر ربط (CXL) كخيار العلاج الفعال. في العلوم البيولوجية والكيميائية، ويشير يشابك إلى الروابط الكيميائية الجديدة التي تشكلت بين الجزيئات المتفاعلة. وبالتالي، فإن الهدف من القرنية الكولاجين CXL هو زيادة صناعيا تشكيل crosslinks بين الألياف الكولاجين في سدى القرنية. على الرغم من أن كفاءة بروتوكول CXL التقليدي (C-CXL) سبق أن بينت في العديد من الدراسات السريرية، فإنه قد تستفيد من التحسينات في مدة الإجراءات وإزالة ظهارة القرنية. وبالتالي، من أجل تقديم تقييم متماسك بروتوكولين CXL جديدة ومحسنة، درسنا مرضى القرنية المخروطية الذي خضع واحد من العلاجات CXL ثلاثة: الرحلان الشاردي (I-CXL)، وتسارع CXL (A-CXL)، وCXL التقليدي ( C-CXL). A-CXL هو 6 مرة الإجراء أسرع CXL شأغني عشرة مرة أعلى UVA الإشعاع ولكن لا يزال بما في ذلك إزالة ظهارة. الرحلان الشاردي هو أسلوب غير الغازية بطريق الظهارة الذي يطبق تيار كهربائي صغير لتحسين تغلغل الريبوفلافين في جميع أنحاء القرنية. باستخدام الأمامي قطاع البصرية التصوير المقطعي التماسك (AS أكتوبر) والحية المجهري متحد البؤر (IVCM)، فإننا نستنتج أنه فيما يتعلق عمق الاختراق علاج، لا يزال بروتوكول CXL التقليدية معيار لعلاج القرنية المخروطية التقدمية. يبدو CXL المتسارع ليكون بديل سريع وفعال وآمن لعلاج القرنيات رقيقة. لا يزال يجري التحقيق في استخدام الرحلان الشاردي وينبغي النظر بمزيد من الحذر.
Introduction
القرنية المخروطية هو توسع القرنية الثنائي والتدريجي ذكرت عادة في 1 في 2000 في عموم السكان 1 مما أدى إلى تعديل الشكل القرنية وبالتالي انخفضت الرؤية 2. القرنية المخروطية عادة ما تكون موجودة في البلوغ المبكر ويتقدم حتى الثالث إلى العقد الرابع من العمر عندما يميل هذا المرض عادة لتحقيق الاستقرار، على الرغم من التقدم يمكن أن يكون متغير طوال حياة المريض. من خلال وقف القرنية المخروطية التقدم، ويهدف عبر ربط في تأجيل أو تجنب القرنية.
حتى الآن، وعلاج فعال وآمن فقط من القرنية المخروطية التقدمية ثبت في دراسات سريرية البروتوكول التقليدي الكولاجين القرنية عبر ربط (C-CXL)، والذي يهدف إلى زيادة صلابة وبالتالي وقف القرنية المخروطية التقدم 3-8. من أجل تقليل وقت التشغيل وعوامل الخطر المحتملة الأخرى للC-CXL، مثل التهاب القرنية المعدي أو اللحمية الضباب 9، عدة بروتوكولات محسنة لهاوصفت. أولا، في CXL المعجل (A-CXL)، يتم تسليم الإشعاع أعلى من UVA إلى القرنية على خفض الوقت 10. ثانيا، لتجنب ضرورة التنضير الظهارية، وقد استخدمت النهج بطريق الظهارة. لسوء الحظ، فقد نجاحا محدودا بالمقارنة مع البروتوكول التقليدي (11). طريقة بطريق الظهارة الأخير لتسليم الريبوفلافين القرنية خلال CXL هو الرحلان الشاردي (I-CXL)، ولكن لم يتم بعد إجراء تقييم دقيق لهذا العلاج 12. الرحلان الشاردي هو أسلوب غير الغازية التي يتم تطبيقها تيار كهربائي صغير لتحسين تغلغل عقار المتأينة من خلال الأنسجة. في CXL بواسطة الرحلان الشاردي، والمتأينة والريبوفلافين لاختراق القرنية من خلال ظهارة.
في الجسم الحي المجهري متحد البؤر (IVCM) هو وسيلة لتصوير القرنية التي يمكن تسليط الضوء على التغيرات الخلوية من القرنيات غير طبيعية في أمراض مثل القرنية المخروطية 13. في الواقع، IVCMوقد أثبتت تعديلات على جميع طبقات من القرنية في القرنية المخروطية مع تخفيض خاص في كثافة الضفيرة العصبية شبه القاعدية وانسجة keratocytes 13-15. بالإضافة إلى ذلك، وقد ثبت IVCM لتكون مريحة للغاية لتحليل المجهرية للقرنية بعد C-CXL 16.
يوصف الخط الفاصل القرنية كخط hyperreflective رأينا في الجزء الأمامي التماسك البصري التصوير المقطعي (AS أكتوبر) 1 بعد شهر C-CXL على عمق 300 ميكرون 17،18. يوفر IVCM التالية C-CXL المعلومات حول التعديلات الهيكلية القرنية، بما في ذلك غياب keratocytes القرنية على عمق 300 ميكرون. عمق هذه المنطقة ديكي، وكذلك عمق خط ترسيم الحدود داخل سدى القرنية كشف على AS أكتوبر، ويبدو أن تترافق مع عمق من العلاج الفعال CXL 19، وقياس عمق الخط الفاصل القرنية في AS 1 أكتوبر وقد تم بعد شهر CXL المقترح باعتباره كفاءة السريريةطريقة لتقييم فعالية CXL 18.
في هذه الدراسة قمنا بدراسة كفاءة ثلاثة بروتوكولات مختلفة من القرنية يشابك الكولاجين (التقليدية، وتسارع، والرحلان الشاردي) باستخدام قياس القرنية خط ترسيم اللحمية التي كتبها AS أكتوبر والفحص المجهري متحد البؤر. كنا علاوة على ذلك IVCM لتحليل كمي التغيرات المجهرية القرنية بعد العلاجات الثلاثة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
هذه البروتوكولات تتبع توجيهات البشرية جنة أخلاقيات البحث مؤسستنا.
1. التقليدية القرنية الكولاجين CXL (C-CXL)
1. إعداد المريض
- قبل 5 أيام من الجراحة، ووضع قطرات 1٪ بيلوكاربين مرتين في اليوم في العين المعالجة.
- في غرفة العمليات، في ظروف معقمة، تكمن المريض على ه / ظهرها.
- إدارة التخدير الموضعي مثل oxybuprocaine 0.4٪.
- تنظيف العين والجلد حول العين مع اليود مطهر مرتين.
- استخدام منظار غطاء للحفاظ على العين مفتوحة.
2. الظهارية إزالة
- بمناسبة المركزي 9.0 ملم من القرنية مع دائرة علامة القرنية.
- إزالة المركزية 7،0-9،0 ملم من ظهارة القرنية بواسطة التنضير الميكانيكية باستخدام ملعقة حادة.
3. فيتامين بي التطبيق
- تطبيق 0.1٪ الريبوفلافين مع 20٪ ديكستران على ال البريد القرنية كل دقيقة لمدة 20 دقيقة.
4. UVA تشعيع
- أشرق القرنية مع 370 نانومتر الطول الموجي ضوء UVA في والإشعاع من 3 ميغاواط / سم 2 (5.4 J جرعة سطح / سم 2) وعلى بعد 5 سم بعد العمل لمدة 30 دقيقة.
الشكل 1: أشعة UVA في C-CXL المشع القرنية مع 370 نانومتر الطول الموجي ضوء UVA في والإشعاع من 3 ميغاواط / سم 2 (5.4 J جرعة سطح / سم 2) وعلى بعد 5 سم بعد العمل لمدة 30 دقيقة. الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
- خلال التشعيع، وتطبيق قطرات من الريبوفلافين إلى القرنية كل 5 دقائق.
- خلال التشعيع، إضافة التخدير الموضعي (oxybuprocaine 0.4٪) إذا لزم الأمر.
- قطرات وضع المضادات الحيوية (التوبراميسين 0.3٪) والدموع الاصطناعية (قطرات هيالورونات 0.18٪) في العين تشغيلها.
- وضع ضمادة العدسات اللاصقة اللينة في نهاية عملية جراحية حتى إعادة الاندمال بتشكل النسيج الظهاري-كاملة. إعادة الاندمال بتشكل النسيج الظهاري عادة ما يستغرق 3 أيام.
- وصف المسكنات مثل باراسيتامول (500 ملغ)، بالإضافة إلى الكوديين (30 ملغ)، 6 حبات يوميا.
- بعد القرنية إعادة الاندمال بتشكل النسيج الظهاري، الشروع في العلاج الموضعي مع المنشطات (موضعي ديكساميثازون 1 ملغ / مل)، وتستمر لمدة 3-4 أسابيع. بالإضافة إلى ذلك، استخدام الدموع الاصطناعية 4 مرات في اليوم لمدة 1 شهر.
2. المعجل القرنية الكولاجين CXL (A-CXL)
1. إعداد المريض
- قبل 5 أيام من الجراحة، ووضع قطرات 1٪ بيلوكاربين مرتين في اليوم في العين المعالجة.
- في غرفة العمليات، في ظروف معقمة، تكمن المريض على ه / ظهرها.
- إدارة التخدير الموضعي مثل oxybuprocaine 0.4٪.
- تنظيف هأنتم والجلد حول العين مع اليود مطهر مرتين.
- استخدام منظار غطاء للحفاظ على العين مفتوحة.
2. الظهارية إزالة
- بمناسبة المركزي 9.0 ملم من القرنية مع دائرة علامة القرنية
- إزالة المركزية 7،0-9،0 ملم من ظهارة القرنية بواسطة التنضير الميكانيكية باستخدام ملعقة حادة.
3. فيتامين بي التطبيق
- تطبيق 0.1٪ الريبوفلافين دون ديكستران على القرنية كل 2 دقيقة لمدة 10 دقيقة.
4. UVA تشعيع
- أشرق القرنية مع 370 نانومتر الطول الموجي ضوء UVA في والإشعاع من 30 ميغاواط / سم 2 (5.4 J / سم 2 الجرعة السطحية) وعلى مسافة العمل 5 سم لمدة 3 دقائق.
- خلال التشعيع، إضافة التخدير الموضعي (oxybuproca & # 239؛ شمال شرق 0،4٪) إذا لزم الأمر.
5. نهاية جراحة
- وضع قطرات المضادات الحيوية (التوبراميسين 0.3٪) والدموع الاصطناعية (قطرات هيالورونات 0 0.18٪) في العين تشغيلها.
- وضع ضمادة العدسات اللاصقة اللينة في نهاية عملية جراحية حتى إعادة الاندمال بتشكل النسيج الظهاري-كاملة. إعادة الاندمال بتشكل النسيج الظهاري عادة ما يستغرق 3 أيام.
- وصف المسكنات مثل باراسيتامول (500 ملغ)، بالإضافة إلى الكوديين (30 ملغ)، 6 حبات يوميا.
- بعد القرنية إعادة الاندمال بتشكل النسيج الظهاري، الشروع في العلاج الموضعي مع المنشطات (موضعي ديكساميثازون 1 ملغ / مل)، وتستمر لمدة 3-4 أسابيع. بالإضافة إلى ذلك، استخدام الدموع الاصطناعية 4 مرات في اليوم لمدة 1 شهر.
3. الرحلان الشاردي (I-CXL)
1. إعداد المريض
- قبل 5 أيام من الجراحة، ووضع قطرات 1٪ بيلوكاربين مرتين في اليوم في العين المعالجة.
- في غرفة العمليات، في ظروف معقمة، تكمن المريض على ه / ظهرها.
- إدارة التخدير الموضعي مثل oxybuprocaine 0.4٪.
- تنظيف العين والجلد حول العين مع اليود مطهر مرتين.
- استخدام منظار غطاء للحفاظ على العين مفتوحة.
- تطبيق القطب السلبي لزجة على الجبين تحت حقل من المنطوق.
- تطبيق القطب النشط، حلقة الشفط، إلى العين مفتوحة. توسيط حلقة الشفط على المحيط الخارجي للقرنية قبل الافراج عن الشفط.
الشكل 2. جهاز الرحلان الشاردي. يتم تطبيق القطب السلبي على الجبين تحت مجال الجراحة والقطب النشط، حلقة الشفط، يتم تطبيقها على العين مفتوحة. الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
3. فيتامين بي التطبيق
- ملء حلقة شفط مع hypoosmolar 0.1٪ الريبوفلافين دون ديكستران.
JPG "/>
الشكل 3. تطبيق فيتامين بي في I-CXL. يتم تعبئة حلقة شفط مع hypoosmolar 0.1٪ الريبوفلافين دون ديكستران. الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
- بدء تشغيل التيار الكهربائي عند 0.2 مللي أمبير وتزيد تدريجيا إلى 1.0 مللي أمبير لفترة الرحلان الشاردي الإجمالي لمدة 5 دقائق (الشكل 4).
الرقم 4. جهاز الرحلان الشاردي لالريبوفلافين الاختراق. والتيار الكهربائي هو في البداية 0.2 مللي أمبير وتزداد تدريجيا إلى 1.0 مللي أمبير. مجموع الوقت الرحلان الشاردي هو 5 دقائق. الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الجيش الشعبي "> 4. UVA تشعيع- أشرق القرنية مع 370 نانومتر الطول الموجي ضوء UVA في والإشعاع من 10 ميغاواط / سم 2 (5.4 J / سم 2 الجرعة السطحية) وعلى مسافة 5 سم العمل لمدة 9 دقائق.
- خلال التشعيع، إضافة التخدير الموضعي (oxybuproca & # 239؛ شمال شرق 0،4٪) إذا لزم الأمر.
5. نهاية جراحة
- وضع قطرات المضادات الحيوية (التوبراميسين 0.3٪) والدموع الاصطناعية (قطرات هيالورونات 0.18٪) في العين تشغيلها.
- وصف المسكنات مثل باراسيتامول (500 ملغ)، بالإضافة إلى الكوديين (30 ملغ)، 6 حبات يوميا.
- بعد الجراحة، والشروع في العلاج الموضعي مع المنشطات (موضعي ديكساميثازون 1mg / مل)، وتستمر لمدة 3-4 أسابيع. بالإضافة إلى ذلك، استخدام الدموع الاصطناعية 4 مرات في اليوم لمدة 1 شهر.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
كان الخط الفاصل القرنية واضحة في AS أكتوبر في 92٪ من الحالات على عمق متوسط من 301.6 ميكرون (SD، 73.6)
الشكل 5. خط ترسيم الحدود بعد C-CXL. عالية الدقة الجزء الأمامي القرنية التماسك البصري المسح المقطعي (AS أكتوبر) تصور القرنية خط انسجة ترسيم الحدود على عمق متوسط 358 ميكرون (السهم الأبيض)، 1 بعد شهر التقليدية القرنية الكولاجين العابرة لل ربط (C-CXL). مقياس شريط 250 ميكرون. الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
بعد 1 شهر C-CXL، في حين بعد A-CXL كان ينظر إليه في 85.5٪ من الحالات على عمق متوسط من 183.1 ميكرون (SD، 39.6).
تحميل / 53119 / 53119fig6.jpg "/>
الرقم 6. خط ترسيم الحدود بعد A-CXL. عالية الدقة الجزء الأمامي القرنية التماسك البصري المسح المقطعي (AS أكتوبر) تصور القرنية خط انسجة ترسيم الحدود على عمق متوسط 176 ميكرون (السهم الأبيض)، 1 شهر بعد تسارع القرنية الكولاجين العابرة لل ربط (A-CXL). شريط مقياس: 250 ميكرون الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
أخيرا، وبعد I-CXL، كان ينظر إلى خط ترسيم القرنية فقط في 46.5٪ من الحالات على عمق متوسط 214 ميكرون (SD، 37.5). كانت الفروق في القرنية عمق خط ترسيم الحدود التالية إما C-CXL، A-CXL أو I-CXL ذات دلالة إحصائية (P <0.001 و p = 0.01). كان الخط الفاصل الحالي بشكل ملحوظ في كثير من الأحيان بعد C-CXL وA CXL-من بعد I-CXL (ع = 0.005).
الرقم 7. خط ترسيم الحدود بعد I-CXL. عالية الدقة الجزء الأمامي القرنية التماسك البصري المسح المقطعي (AS أكتوبر) تصور القرنية خط انسجة ترسيم الحدود على عمق متوسط 238.5 ميكرون (السهم الأبيض)، 1 بعد شهر الرحلان الشاردي (I-CXL ). شريط مقياس: 250 ميكرون الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
تم الكشف عن أية مضاعفات داخل أو بعد الجراحة في المرضى المتابعة في غضون 6 أشهر بعد تطبيق أي من البروتوكولات الثلاثة، بما في ذلك عدم وجود اختلافات كبيرة في عد الخلايا البطانية. وعلاوة على ذلك، ظلت القصوى K-قيمة (Kmax) مستقرة لكل من بروتوكولات بعد 6 أشهر للمتابعة.
الجدول 1. فعالية وسلامة كل بروتوكول CXL. تطور القصوى K-قيمة (ديوبتري، D) وكثافة البطانية التالية التقليدي (C-CXL)، تسارعت (A-CXL)، والرحلان الشاردي (I-CXL) عبر ربط.
لكل من البروتوكولات، في فترة ما بعد الجراحة 1-3 الشهر، وقد لوحظ ذمة انسجة الأمامية مع الثغرات خارج الخلية والنواة خلية قرنية مجزأة مع IVCM. في 6 أشهر، كان ينظر إلى إعادة تعمير سدى الأمامي مع نواة خلية قرنية وكان أكبر بعد I-CXL من بعد اثنين من البروتوكولات الأخرى. كان ينظر إلى ترسيم الحدود بين عبر ربط وغير عبر ربط سدى القرنية كمنطقة حيث أصبح keratocytes ممدود وتحيط بها عصابات انسجة شديدة عاكسة كبيرة.
الرقم 8: المجهرية تغييرات القرنية بعد CCويلاحظ ذمة انسجة الأمامية مع فرط عاكس السيتوبلازم (السهام البيضاء) والثغرات خارج الخلية (النجمة): XL في الجسم الحي المسح المجهري مبائر (IVCM) من سدى القرنية التي تم الحصول عليها 1 بعد شهر من الكولاجين التقليدي ربط الصليب (C-CXL). شريط النطاق: 50 ميكرون.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
CXL باستخدام أشعة UVA والريبوفلافين هو العلاج القياسي لإلقاء القبض على تطور القرنية المخروطية. الريبوفلافين هو الضيائي الذي يدفع روابط تساهمية (عبر وصلات) الكيميائية عندما المشع مع UVA 3. في القرنية، هذه الظاهرة تخلق الروابط المتبادلة بين الألياف الكولاجين التي تزيد من صلابة القرنية. على الرغم من أن هذه الظاهرة هو موضح بشكل جيد، وحتى الآن لم يكن هناك دليل مباشر على intracorneal عبر وصلات. ومع ذلك، فقد ذكرت العديد من الدراسات على استقرار Kmax بعد العملية مما يدل على فعالية C-CXL 3-8. مسألة ما إذا كان هذا يرجع إلى فعالية عبر وصلات أو التغيرات المجهرية الأخرى في سدى القرنية بلا إجابة.
واحدة من النتائج السريرية غير المباشرة للفعالية CXL هو الخط الفاصل القرنية الكشف مع AS أكتوبر وIVCM 1 بعد شهر CXL. في الآونة الأخيرة، Kymionis وآخرون. أظهرت أن إيفا hyperreflectanceluated باستخدام AS أكتوبر يتوافق مع المنطقة الانتقالية بين اخلوي والمنطقة الخلوية رأيت على الفحص المجهري متحد البؤر 20. وهكذا، فإن الخط الفاصل القرنية رأيت على AS أكتوبر يجب أن تتوافق مع منطقة keratocytes تنشيط وfibroblastes تحت سدى لا خلوي وفوق واحد عادي. ومع ذلك، فشل يام والزميلة 21 إلى إثبات وجود علاقة بين عمق خط CXL ترسيم الحدود مع التغيير من حدة البصر والحد الأقصى K-القيمة بعد 6 أشهر C-CXL. مسألة ما إذا كان قدرا أكبر من CXL يمكن أن يؤدي إلى تعزيز أكبر في حدة البصر وزيادة الحد من قوة القرنية يبقى موضوع دراسات مع أطول بعد الجراحة المتابعة. وبالإضافة إلى ذلك، وفيما يتعلق العد كثافة انسجة خلية قرنية الأمامية يعني على IVCM، لوحظ وجود انخفاض كبير خلال أول 6 أشهر، مع التطبيع في 12 شهرا مع C-CXL وA-CXL، وبعد 6 أشهر مع I-CXL 22-24 . ونتيجة لذلك، متفاوتة القرنية المجهريةويبدو أن التغييرات التي تعتمد على نوع الكولاجين بروتوكول عبر ربط المستخدمة. هذه النتيجة، وحقيقة أن الخط الفاصل القرنية يبدو أعمق بكثير بعد C-CXL من بعد A-CXL أو I-CXL يسمح لنا لمناقشة دلالة وفعالية هذه البروتوكولات الثلاثة.
البروتوكول التقليدي أثبت بالفعل فعاليته وسلامة مع أقصى قدر من المتابعة من 6 سنوات 3-8. يتطلب C-CXL pachymetry القرنية من 400 ميكرون على الأقل لحماية الخلايا البطانية 25. ترتبط العوائق الرئيسية لمدة زمنية (1 ساعة) وضرورة إزالة ظهارة. في الواقع، وهذا يؤدي إلى المريض الانزعاج والألم ويمكن أن يسبب العديد من المضاعفات مثل التهاب القرنية المعدية وانسجة الضباب 9. ومع ذلك، في الوقت الراهن، لا يزال أوصى هذا البروتوكول لعلاج القرنية المخروطية التقدمية، وخصوصا عندما تطور عدوانية.
وبالنظر إلى أن واحدة من العوائق الرئيسية من C-CXL كان المدة (ه) من هذا الإجراء، بروتوكول تسارع تهدف في البداية إلى تقليل وقت العملية عن طريق تقديم الإشعاع العالي إلى القرنية 26. ومع ذلك، والحد من الوقت تمرغ لمدة 10 دقيقة قد يحد من تغلغل داخل انسجة من فيتامين بي في القرنية، مما يؤدي إلى سطحية الخط الفاصل القرنية الملاحظة. حتى لو لم أفيد وعلى الرغم من أن نفس العدد من الفوتونات تلمس الألياف، فمن الممكن أن 10 أضعاف الإشعاع في A-CXL يمتد من مخاطر الإصابات البطانية 27، 28. وفي هذا السياق، فمن من المهم ملاحظة أن غياب ديكستران في الريبوفلافين تستخدم لA-CXL قد يفسر غياب الضرر البطانية على الرغم من الإشعاع العالي. في الواقع، ومن المعروف ديكستران أن يكون لها تأثير الاسموزي الذي يؤدي إلى ترقق القرنية أثناء العملية، وبالتالي إلى تلف بطانة المحتمل 29. ونتيجة لذلك، تسارع CXL يبدو أن CXL طريقة آمنة. بالاضافة الى ذلك، A-CXL بروتوكول الصورةEEMS أن تكون فعالة. في الواقع أقصى K-قيمة ظلت مستقرة في 6 أشهر المتابعة. ومع ذلك، أما بالنسبة C-CXL والحد الرئيسي هو في desepithelialization مما يؤدي إلى الألم والمضاعفات المحتملة مثل الضباب وإصابة القرنية 9. Touboul آخرون بإجراء دراسة نوعية باستخدام متحد البؤر المجهري من المرضى الذين عولجوا مع A-CXL 23. في الواقع، إذا ما قورنت C-CXL، وأثر تشنج من UVA-الريبوفلافين يبدو أن الأبرز في الأمامي 150-200 ميكرون من القرنية مع قدر أكبر من الخلايا خلية قرنية وزيادة انعكاسية اللحمية. وتشير هذه النتيجة أن المرضى الذين يعانون من القرنيات رقيقة (الحد الأدنى من سمك 350-400 ميكرون) قد تستفيد من CXL متسارعة. في هذا الوقت، يتم استخدام فيتامين بي للفراش لا تسبب أسمولي الذي يؤدي إلى تورم القرنية رقيقة قبل C-CXL منذ هذا البروتوكول لا يزال يتطلب pachymetry القرنية من 400 ميكرون على الأقل لمنع تلف الخلايا المبطنة 25. ومع ذلك، تسارع CXL قد تفضلتستخدم entially في المستقبل باعتبارها أسرع وأقل العلاج اختراق لتحقيق الاستقرار في القرنية المخروطية لالقرنيات أرق. ومع ذلك، هناك حاجة لدراسات على المدى الطويل لربط قاطع عمق خط التماس مع تأثير على الميكانيكا الحيوية القرنية.
الرحلان الشاردي CXL هي واحدة بروتوكول بطريق الظهارة وضعت مؤخرا لتجنب التنضير الظهارية 12، 30. طلب من القوات التيار الكهربائي والريبوفلافين للفراش لا تسبب أسمولي لاختراق سدى القرنية. فحص Vinciguerra وزملاء العمل 20 عيون التي خضع الرحلان الشاردي CXL في دراسة استطلاعية. وأظهر الباحثون أن Kmax كان مستقرا 1 سنة بعد الإجراء. ومع ذلك، كان الخط الفاصل لا يمكن قياسه بشكل واضح مع AS أكتوبر خلال المتابعة 31. وبالمثل، في دراستنا، الخط الفاصل القرنية تقييم مع AS أكتوبر كان لا يكاد يرى في عمق متوسط من 214 ميكرون في أقل من نصف المرضى (46.5٪). بالاضافة الى ذلك، كشف الفحص المجهري متحد البؤر أقل بكثير خلية قرنية ا ف بoptosis وزيادة انعكاسية اللحمية بعد I-CXL من بعد اثنين من البروتوكولات الأخرى. في الواقع، وذلك باستخدام المجهر متحد البؤر والريبوفلافين المعدلة (Ricrolin TE)، Caporossi وآخرون. التحقيق بروتوكول آخر للبطريق الظهارة يشابك. أما بالنسبة الرحلان الشاردي، وجدوا أن موت الخلايا المبرمج للkeratocytes انسجة كانت سطحية (يعني عمق 140 ميكرون)، وينظر بشكل غير متساو في سدى الأمامي 11. بالإضافة إلى ذلك، أنها أكدت أن هذا البروتوكول برنامج التحصين الموسع-ON أدى إلى تطور القرنية المخروطية بعد 24 شهرا من المتابعة، إضافة إلى توخي الحذر لتطبيقها في طب الأطفال المرضى التي غالبا ما يعانون من أشكال أكثر عدوانية من المرض 32. في الواقع، كما لبروتوكولات بطريق الظهارة أخرى، لا يبدو الرحلان الشاردي لضمان تحسن في مؤشرات الطبوغرافية في طب الأطفال المرضى 33. هذا الغياب من فعالية ويمكن تفسير الريبوفلافين محدود وUVA الاختراق مع ظهارة في الموقع 11،34-36. في الواقع، ظهارة هو physiحاجز كال لكل من الريبوفلافين وUVA الاختراق، مما يحد من عمق الخلايا وبالتالي من آثار النشاط الحيوي القرنية 11. بالإضافة إلى ذلك، يقدم الريبوفلافين بالتزامن باعتباره الضيائي ومانع للأشعة فوق البنفسجية أثناء التعرض للأشعة فوق البنفسجية 28. ونتيجة لذلك فإنه من الممكن تصور ذلك، كما لبروتوكولات بطريق الظهارة أخرى، فإن اختراق الريبوفلافين كافية خلال الرحلان الشاردي لا يحد فقط من فعالية هذا الإجراء، ولكن أيضا يزيد من خطر تلف الخلايا البطانية. ومع ذلك، لوحظ عدم فقدان الخلايا البطانية حتى الآن بعد الرحلان الشاردي. وأخيرا، في دراستنا، على غرار Vinciguerra وآخرون 31، ظهرت أعلى K-قيمة مستقرة بعد 6 أشهر I-CXL. ومع ذلك، فإنه يبقى أن نرى من أطول المتابعة ما إذا كان هذا الإجراء الجديد لا يزال يعتمد عليه. وهكذا، كما هو الحال مع غيرها من البروتوكولات برنامج التحصين الموسع-ON، الحذر هو مطلوب عند استخدام الرحلان الشاردي. ومع ذلك، فإن الحماس للبطريق الظهارة CXL أمر مفهوم، بالنظر إلى انخفاض احتمالاتمضاعفات CXL. مع برنامج التحصين الموسع-OFF CXL، تحدث مضاعفات في ما يقرب من 1٪ من الحالات الناجمة أساسا عن طريق ضباب مؤقت 9. للأسف، هذا الضباب يترك أحيانا ندبات القرنية. ونتيجة لذلك، فإننا نعتقد أنه في الوقت الراهن، يجب استخدام الرحلان الشاردي CXL بحذر على الأطفال المرضى، ونحن ستقترح في الغالب هذا البروتوكول لمرضى القرنيات رقيقة وتتقدم ببطء القرنية المخروطية.
قاطع بشأن الاختراق، يبقى بروتوكول CXL التقليدي الخيار القياسي لعلاج القرنية المخروطية التقدمية. CXL تسارع يبدو أن بديل سريع وفعال وآمن لعلاج القرنيات رقيقة للغاية. ويرتبط الرحلان الشاردي مع الضرر أقل من keratocytes الأمامي وخط ترسيم الحدود أقل وضوحا، وينبغي بالتالي أن ينظر بمزيد من الحذر.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Riboflavin Product number | |||
| C-CXL | Sooft SPA, Montegiorgio, Italy | Ricrolin 468465-6 | |
| A-CXL | Avedro Inc, Waltham, Massachusetts | VibeX 520-01863-006 | |
| I-CXL | Sooft SPA, Montegiorgio, Italy | Ricrolin+ 975481-6 | Passive electrode: PROTENS ELITE 4848LE/ Active electrode: IONTOFOR CXL |
| UVA Machine | |||
| X-Vega | UVA: 3 mW/cm2 30 min | ||
| KXL System | UVA: 30 mW/cm2 10 min | ||
| X-Vega | UVA: 10 mW/cm2 9 min |
References
- Rabinowitz, Y. S. Keratoconus. Surv Ophthalmol. 42 (4), 297-319 (1998).
- Tuori, A. J., et al. The immunohistochemical composition of corneal basement membrane in keratoconus. Curr Eye Res. 16 (8), 792-801 (1997).
- Wollensak, G., Spoerl, E., Seiler, T. Riboflavin/ultraviolet-A-induced collagen cross-linking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol. 135 (5), 620-627 (2003).
- Raiskup-Wolf, F., Hoyer, A., Spoerl, E., Pillunat, L. E. Collagen cross-linking with riboflavin and ultraviolet-A light in keratoconus: long-term results. J Cataract Refract Surg. 34 (5), 796-801 (2008).
- Vinciguerra, P., et al. topographic, tomographic, and aberrometric analysis of keratoconic eyes undergoing corneal cross-linking. Ophthalmology. 116 (3), 369-378 (2009).
- Caporossi, A., Mazzotta, C., Baiocchi, S., Caporossi, T. Long-term results of riboflavin ultraviolet-A corneal collagen cross-linking for keratoconus in Italy: the Siena eye cross study. Am J Ophthalmol. 149 (4), 585-593 (2010).
- Greenstein, S. A., Fry, K. L., Hersh, P. S. Corneal topography indices after corneal collagen cross-linking for keratoconus and corneal ectasia: one-year results. J Cataract Refract Surg. 37 (7), 1282-1290 (2011).
- Ghanem, R. C., Santhiago, M. R., Berti, T., Netto, M. V., Ghanem, V. C. Topographic corneal wavefront, and refractive outcomes 2 years after collagen cross-linking for progressive keratoconus. Cornea. 33 (1), 43-48 (2014).
- Koller, T., Mrochen, M., Seiler, T. Complication and failure rates after corneal cross-linking. J Cataract Refract Surg. 35 (8), 1358-1362 (2009).
- Rocha, K. M., Ramos-Esteban, J. C., Qian, Y., Herekar, S., Krueger, R. R. Comparative study of riboflavin-UVA cross-linking and “flash-linking” using surface wave elastometry. J Refract Surg. 24 (7), 748-751 (2008).
- Caporossi, A., et al. Transepithelial corneal collagen crosslinking for progressive keratoconus: 24-month clinical results. J Cataract Refract Surg. 39 (8), 1157-1163 (2013).
- Bikbova, G., Bikbov, M. Transepithelial corneal collagen cross-linking by iontophoresis of riboflavin. Acta Ophthalmol. 92 (1), 30-34 (2014).
- Efron, N., Hollingsworth, J. G. New perspectives on keratoconus as revealed by corneal confocal microscopy. Clin Exp Optom. 91 (1), 34-55 (2008).
- Patel, D. V., McGhee, C. N. Mapping the corneal sub-basal nerve plexus in keratoconus by in vivo laser scanning confocal microscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 47 (4), 1348-1351 (2006).
- Ku, J. Y., Niederer, R. L., Patel, D. V., Sherwin, T., McGhee, C. N. Laser scanning in vivo confocal analysis of keratocyte density in keratoconus. Ophthalmology. 115 (5), 845-850 (2008).
- Mazzotta, C., et al. Corneal healing after riboflavin ultraviolet-A collagen cross-linking determined by confocal laser scanning microscopy in vivo: early and late modifications. Am J Ophthalmol. 146 (4), 527-533 (2008).
- Seiler, T., Hafezi, F. Corneal cross-linking-induced stromal demarcation line. Cornea. 25 (9), 1057-1059 (2006).
- Doors, M., et al. Use of anterior segment optical coherence tomography to study corneal changes after collagen cross-linking. Am J Ophthalmol. 148 (6), 844-851 (2009).
- Mazzotta, C., et al. Treatment of progressive keratoconus by riboflavin-UVA-induced cross-linking of corneal collagen: ultrastructural analysis by Heidelberg Retinal Tomograph II in vivo confocal microscopy in humans. Cornea. 26 (4), 390-397 (2007).
- Kymionis, G. D., et al. Correlation of the corneal collagen cross-linking demarcation line using confocal microscopy and anterior segment optical coherence tomography in keratoconic patients. Am J Ophthalmol. 157 (1), 110-115 (2014).
- Yam, J. C., Chan, C. W., Cheng, A. C. Corneal collagen cross-linking demarcation line depth assessed by Visante OCT After CXL for keratoconus and corneal ectasia. J Refract Surg. 28 (7), 475-481 (2012).
- Jordan, C., Patel, D. V., Abeysekera, N., McGhee, C. .N. . In vivo confocal microscopy analyses of corneal microstructural changes in a prospective study of collagen cross-linking in keratoconus. Ophthalmology. 121 (2), 469-474 (2014).
- Touboul, D., et al. Corneal confocal microscopy following conventional, transepithelial, and accelerated corneal collagen cross-linking procedures for keratoconus. J Refract Surg. 28 (11), 769-776 (2012).
- Bouheraoua, N., et al. Optical coherence tomography and confocal microscopy following three different protocols of corneal collagen-crosslinking in keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 55 (11), 7601-7609 (2014).
- Hafezi, F., Mrochen, M., Iseli, H. P., Seiler, T. Collagen crosslinking with ultraviolet-A and hypoosmolar riboflavin solution in thin corneas. J Cataract Refract Surg. 35 (4), 621-624 (2009).
- Cınar, Y., et al. Comparison of accelerated and conventional corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus. Cutan Ocul Toxicol. 33 (3), 218-222 (2013).
- Cingü, A. K., et al. Transient corneal endothelial changes following accelerated collagen cross-linking for the treatment of progressive keratoconus. Cutan Ocul Toxicol. 33 (2), 127-131 (2013).
- Spoerl, E., Mrochen, M., Sliney, D., Trokel, S., Seiler, T. Safety of UVA-riboflavin cross-linking of the cornea. Cornea. 26 (4), 385-389 (2007).
- Gokhale, N. S. Corneal endothelial damage after collagen cross-linking treatment. Cornea. 30 (12), 1495-1498 (2011).
- Rootman, D. S., et al. Pharmacokinetics and safety of transcorneal iontophoresis of tobramycin in the rabbit. Invest Ophthalmol Vis Sci. 29 (9), 1397-1401 (1998).
- Vinciguerra, P., et al. Transepithelial iontophoresis corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus: initial clinical outcomes. J Refract Surg. 30 (11), 746-753 (2014).
- Caporossi, A., et al. Riboflavin-UVA-induced corneal collagen cross-linking in pediatric patients. Cornea. 31 (3), 227-231 (2012).
- Buzzonetti, L., Petrocelli, G., Valente, P., Larossi, G., Ardia, R., Petroni, S. Iontophoretic transepithelial corneal cross-linking to halt keratoconus in pediatric cases: 15-month follow-up. Cornea. 34 (5), 512-515 (2015).
- Baiocchi, S., Mazzotta, C., Cerretani, D., Caporossi, T., Caporossi, A. Corneal crosslinking: riboflavin concentration in corneal stroma exposed with and without epithelium. J Cataract Refract Surg. 35 (5), 893-899 (2009).
- Wollensak, G., Iomdina, E. Biomechanical and histological changes after corneal crosslinking with and without epithelial debridement. J Cataract Refract Surg. 35 (3), 540-546 (2009).
- Soeters, N., Wisse, R. P., Godefrooij, D. A., Imhof, S. M., Tahzib, N. G. Transepithelial versus epithelium-off corneal cross-linking for the treatment of progressive keratoconus: a randomized controlled trial. Am J Ophthalmol. 159 (5), 821-828 (2015).
