Abstract
Il cheratocono è una ectasia corneale bilaterale e progressivo. Al fine di rallentare la sua progressione, corneale collagene cross-linking (CXL) è stato recentemente introdotto come un'opzione di trattamento efficace. Nelle scienze biologiche e chimiche, reticolazione si riferisce a nuovi legami chimici formati tra molecole reattive. Quindi, l'obiettivo di collagene corneale CXL è aumentare sinteticamente la formazione di legami crociati tra fibrille di collagene nel stroma corneale. Nonostante il fatto che l'efficienza del protocollo CXL convenzionale (C-CXL) è già stato dimostrato in diversi studi clinici, potrebbe beneficiare di miglioramenti durata del procedimento e la rimozione dell'epitelio corneale. Pertanto, al fine di fornire una valutazione coerente dei due protocolli nuovi e ottimizzati CXL, abbiamo studiato i pazienti con cheratocono che avevano subito uno dei tre trattamenti CXL: ionoforesi (I-CXL), accelerata CXL (A-CXL), e CXL convenzionale ( C-CXL). A-CXL è un 6 volta procedura più rapida CXL ucantare un dieci volte superiore irradianza UVA ma ancora compreso la rimozione dell'epitelio. Ionoforesi è una tecnica non invasiva transepiteliale in cui viene applicata una piccola corrente elettrica per migliorare la penetrazione riboflavina tutta la cornea. Utilizzando anteriore segmento tomografia a coerenza ottica (OCT AS) e in vivo microscopia confocale (IVCM), possiamo concludere che per quanto riguarda la profondità di penetrazione trattamento, protocollo CXL convenzionale rimane lo standard per il trattamento di cheratocono progressivo. CXL accelerata sembra essere un rapido, efficace e sicuro alternativa per il trattamento di cornee sottili. L'uso di ionoforesi è ancora oggetto di indagine e dovrebbe essere considerata con maggiore cautela.
Introduction
Il cheratocono è una ectasia corneale bilaterale e progressivo di solito riportati da 1 a 2.000 nella popolazione generale 1 con conseguente modifica della forma della cornea e diminuito quindi la visione 2. Il cheratocono è di solito presente in pubertà precoce e progredisce fino alla terza-quarta decade di vita quando la malattia tende di solito a stabilizzarsi, anche se la progressione può essere variabile per tutta la vita di un paziente. Da arrestare la progressione del cheratocono, reticolazione mira a ritardare o evitare cheratoplastica.
Ad oggi, l'unico trattamento efficace e sicuro di cheratocono progressivo dimostrato negli studi clinici è il protocollo tradizionale Cross-linking (C-CXL), che mira ad aumentare la rigidità e quindi arrestare la progressione del cheratocono 3-8. Al fine di ridurre il tempo di funzionamento e di altri fattori di rischio di possibili C-CXL, come cheratite stromale infettiva o foschia 9, diversi protocolli migliorati hannodescritto. In primo luogo, in CXL accelerata (A-CXL), un più elevato di irradianza UVA è consegnato alla cornea in un tempo ridotto 10. In secondo luogo, per evitare la necessità di debridement epiteliale, approcci transepiteliali sono stati impiegati. Purtroppo, essi hanno un successo limitato rispetto al protocollo convenzionale 11. Il metodo transepiteliale più recente per la consegna riboflavina corneale durante CXL è iontoforesi (I-CXL), ma rigorosa valutazione di questo trattamento non è ancora stata eseguita 12. Ionoforesi è una tecnica non invasiva in cui viene applicata una piccola corrente elettrica per migliorare la penetrazione di un farmaco ionizzato attraverso un tessuto. In CXL dalla ionoforesi, la riboflavina viene ionizzato a penetrare la cornea attraverso l'epitelio.
In vivo microscopia confocale (IVCM) è un metodo di immaginare cornea che può evidenziare i cambiamenti cellulari di cornee anomali in malattie come il cheratocono 13. Infatti, IVCMha dimostrato alterazioni tutti gli strati della cornea nel cheratocono con una particolare riduzione della densità del plesso nervosi sub-basale e stromale cheratociti 13-15. Inoltre, IVCM ha dimostrato di essere altamente conveniente per l'analisi microstrutturale della cornea dopo C-CXL 16.
La linea di demarcazione della cornea è descritto come una linea hyperreflective visto nel segmento anteriore tomografia a coerenza ottica (OCT AS) 1 mese dopo la C-CXL a una profondità di 300 micron 17,18. IVCM seguente C-CXL fornisce informazioni sulle alterazioni strutturali corneali, compresa l'assenza di cheratociti corneali ad una profondità di 300 micron. La profondità di questa zona acellulare, nonché la profondità della linea di demarcazione nello stroma corneale rivelato AS PTOM, sembra essere associato con profondità effettiva del trattamento CXL 19, e la misurazione della profondità della linea di demarcazione corneale AS PTOM 1 mese dopo CXL è stata proposta come un efficiente clinicametodologia di valutazione del CXL efficacia 18.
Nel presente studio indaghiamo l'efficienza di tre diversi protocolli di collagene corneale reticolazione (convenzionali, accelerato, e ionoforesi), utilizzando la misurazione della linea di demarcazione stromale corneale da AS ottobre e microscopia confocale. Abbiamo utilizzato, inoltre, per analizzare quantitativamente IVCM cambiamenti microstruttura della cornea dopo le tre trattamenti.
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Protocol
Questi protocolli seguono le linee guida del comitato etico della ricerca umana della nostra istituzione.
1. convenzionale collagene corneale CXL (C-CXL)
1. Preparazione del paziente
- 5 giorni prima dell'intervento, ha messo 1% pilocarpina gocce due volte al giorno negli occhi trattata.
- In sala operatoria, in condizioni asettiche, si trovano il paziente sulla sua / schiena.
- Somministrare anestesia topica come ossibuprocaina 0,4%.
- Pulire l'occhio e la pelle attorno agli occhi con iodio antisettico due volte.
- Utilizzare uno speculum coperchio per tenere l'occhio aperto.
2. Rimozione epiteliale
- Segnare il centro 9,0 millimetri della cornea con un pennarello corneale cerchio.
- Rimuovere le centrali 7,0 a 9,0 mm di epitelio corneale di pulizia meccanica utilizzando una spatola smussato.
3. Applicazione Riboflavina
- Applicare 0,1% riboflavina con il 20% Dextran su Th e cornea ogni min per 20 min.
4. UVA irradiazione
- Irradiare la cornea con una lunghezza d'onda di luce UVA 370 nm a un flusso energetico di 3 mW / cm 2 (5,4 dosi J / cm2 di superficie) ed a 5 cm di distanza che lavorano per 30 min.
Figura 1:. UVA irradiazione in C-CXL La cornea viene irradiato con una lunghezza d'onda di luce UVA 370 nm a un irradiamento di 3 mW / cm 2 (5,4 dosi J / cm 2 di superficie) e ad una distanza di lavoro 5 cm per 30 minuti. Cliccate qui per vedere una versione più grande di questa figura.
- Durante l'irradiazione, applicare gocce di riboflavina alla cornea ogni 5 min.
- Durante l'irradiazione, aggiungere anestesia topica (ossibuprocaina 0,4%) se necessario.
- Metti gocce antibiotiche (tobramicina 0,3%) e lacrime artificiali (ialuronato scende 0,18%) nell'occhio operato.
- Posizionare una lente a contatto morbida fasciatura alla fine della chirurgia fino riepitelizzazione è completa. Riepitelizzazione richiede solitamente 3 giorni.
- Prescriva analgesici come il paracetamolo (500 mg) più codeina (30 mg), 6 capsule al giorno.
- Dopo corneale riepitelizzazione, avviare la terapia topica con steroidi (topica desametasone 1 mg / ml) e proseguire per 3-4 settimane. Inoltre, utilizzare lacrime artificiali 4 volte al giorno per 1 mese.
2. accelerata collagene corneale CXL (A-CXL)
1. Preparazione del paziente
- 5 giorni prima dell'intervento, ha messo 1% pilocarpina gocce due volte al giorno negli occhi trattata.
- In sala operatoria, in condizioni asettiche, si trovano il paziente sulla sua / schiena.
- Somministrare anestesia topica come ossibuprocaina 0,4%.
- Pulire la postavoi e la pelle attorno agli occhi con iodio antisettico due volte.
- Utilizzare uno speculum coperchio per tenere l'occhio aperto.
2. Rimozione epiteliale
- Segnare il centro 9,0 millimetri della cornea con un pennarello corneale cerchio
- Rimuovere le centrali 7,0 a 9,0 mm di epitelio corneale di pulizia meccanica utilizzando una spatola smussato.
3. Applicazione Riboflavina
- Applicare 0,1% riboflavina senza Destrano sulla cornea ogni 2 min per 10 min.
4. UVA irradiazione
- Irradiare la cornea con una lunghezza d'onda di luce UVA 370 nm ad un irraggiamento di 30 mW / cm 2 (5,4 / cm 2 dose superficiale J) e ad una distanza di lavoro 5 cm per 3 min.
- Durante l'irradiazione, aggiungere anestesia topica (oxybuproca & # 239; NE 0,4%), se necessario.
5. Fine della Chirurgia
- Mettere gocce antibiotiche (tobramicina 0,3%) e lacrime artificiali (ialuronato gocce 0 0,18%) nell'occhio operato.
- Posizionare una lente a contatto morbida fasciatura alla fine della chirurgia fino riepitelizzazione è completa. Riepitelizzazione richiede solitamente 3 giorni.
- Prescriva analgesici come il paracetamolo (500 mg) più codeina (30 mg), 6 capsule al giorno.
- Dopo corneale riepitelizzazione, avviare la terapia topica con steroidi (topica desametasone 1 mg / ml) e proseguire per 3-4 settimane. Inoltre, utilizzare lacrime artificiali 4 volte al giorno per 1 mese.
3. ionoforesi (I-CXL)
1. Preparazione del paziente
- 5 giorni prima dell'intervento, ha messo 1% pilocarpina gocce due volte al giorno negli occhi trattata.
- In sala operatoria, in condizioni asettiche, si trovano il paziente sulla sua / schiena.
- Somministrare anestesia topica come ossibuprocaina 0,4%.
- Pulire l'occhio e la pelle attorno agli occhi con iodio antisettico due volte.
- Utilizzare uno speculum coperchio per tenere l'occhio aperto.
- Applicare l'elettrodo passivo appiccicoso sulla fronte sotto il campo operatorio.
- Applicare l'elettrodo attivo, un anello di aspirazione, per l'occhio aperto. Centrare l'anello di aspirazione sulla periferia della cornea prima di rilasciare l'aspirazione.
Figura 2. Dispositivo ionoforesi. L'elettrodo passivo viene applicato sulla fronte sotto il campo operatorio e l'elettrodo attivo, un anello di aspirazione, viene applicata all'occhio aperta. Fare click qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
3. Applicazione Riboflavina
- Riempire l'anello di aspirazione con hypoosmolar 0,1% riboflavina senza Dextran.
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Figura 3. applicazione Riboflavina in I-CXL. L'anello di aspirazione è pieno di hypoosmolar 0,1% riboflavina senza Dextran. Cliccate qui per vedere una versione più grande di questa figura.
- Avviare la corrente elettrica a 0,2 mA e aumentare gradualmente a 1,0 mA per un tempo totale di ionoforesi 5 min (Figura 4).
Figura 4. Dispositivo per iontoforesi riboflavina penetrazione. La corrente elettrica è inizialmente 0,2 mA e gradualmente aumentata a 1,0 mA. Tempo ionoforesi totale è di 5 minuti. Clicca qui per vedere una versione più grande di questa figura.
ep "> 4. UVA irradiazione- Irradiare la cornea con una lunghezza d'onda di luce UVA 370 nm ad un irraggiamento di 10 mW / cm 2 (5,4 / cm 2 dose superficiale J) e ad una distanza di lavoro 5 cm per 9 min.
- Durante l'irradiazione, aggiungere anestesia topica (oxybuproca & # 239; NE 0,4%), se necessario.
5. Fine della Chirurgia
- Mettere gocce antibiotiche (tobramicina 0,3%) e le lacrime artificiali (ialuronato scende 0,18%) nell'occhio operato.
- Prescriva analgesici come il paracetamolo (500 mg) più codeina (30 mg), 6 capsule al giorno.
- Dopo l'intervento chirurgico, avviare la terapia topica con steroidi (topica desametasone 1mg / ml) e proseguire per 3-4 settimane. Inoltre, utilizzare lacrime artificiali 4 volte al giorno per 1 mese.
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Representative Results
La linea di demarcazione corneale era visibile in AS ottobre nel 92% dei casi, a una profondità media di 301,6 micron (SD, 73.6)
Figura 5. linea di delimitazione dopo C-CXL. Ad alta risoluzione del segmento anteriore della cornea a coerenza ottica tomografia (AS ottobre) la visualizzazione della linea di demarcazione stromale corneale a una profondità media di 358 micron (freccia bianca), 1 mese dopo convenzionale corneale collagene cross- collegamento (C-CXL). Barra della scala di 250 micron. Cliccate qui per vedere una versione più grande di questa figura.
1 mese dopo la C-CXL, mentre dopo A-CXL è stato visto nel 85,5% dei casi, a una profondità media di 183,1 micron (SD 39.6).
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Figura 6. linea di delimitazione dopo A-CXL. Ad alta risoluzione del segmento anteriore della cornea a coerenza ottica tomografia (AS ottobre) la visualizzazione della linea di demarcazione stromale corneale a una profondità media di 176 micron (freccia bianca), 1 mese dopo accelerata corneale collagene cross- collegamento (A-CXL). Scala bar:. 250 micron Cliccate qui per vedere una versione più grande di questa figura.
Infine, dopo la I-CXL, la linea di demarcazione della cornea è stato visto solo in 46,5% dei casi, a una profondità media di 214 micron (SD 37.5). Le differenze di cornea profondità linea di demarcazione seguenti o C-CXL, A-CXL o I-CXL erano statisticamente significative (p <0,001 ep = 0,01). La linea di demarcazione era presente significativamente più spesso dopo C-CXL e A-CXL che dopo I-CXL (p = 0.005).
Figura 7. linea di delimitazione dopo I-CXL. Ad alta risoluzione del segmento anteriore della cornea a coerenza ottica tomografia (AS ottobre) la visualizzazione della linea di demarcazione stromale corneale a una profondità media di 238,5 micron (freccia bianca), 1 mese dopo ionoforesi (I-CXL ). Scala bar:. 250 micron Cliccate qui per vedere una versione più grande di questa figura.
Nessuna complicazione intra o postoperatorie sono stati rilevati in pazienti follow-up entro 6 mesi dopo l'applicazione di una delle tre protocolli, tra cui differenze significative nel conteggio delle cellule endoteliali. Inoltre, il K-valore massimo (Kmax) è rimasto stabile per ciascuno dei protocolli, dopo 6 mesi di follow-up.
Tabella 1. L'efficacia e la sicurezza di ogni protocollo di CXL. Evoluzione del K-valore massimo (Diottria, D) e la densità endoteliale seguente convenzionale (C-CXL), accelerato (A-CXL), e ionoforesi (I-CXL) reticolazione.
Per ciascuno dei protocolli, nel periodo postoperatorio 1-3 mesi, anteriore edema stromale con lacune extracellulare e nuclei keratocyte frammentati è stata osservata con IVCM. A 6 mesi, ripopolamento dello stroma anteriore con i nuclei keratocyte è stato visto ed era maggiore dopo la I-CXL che dopo gli altri due protocolli. La delimitazione tra stroma corneale reticolato e non reticolata è stato visto come una regione dove cheratociti divennero allungata e circondata da ampie bande stromali iper-riflettente.
Figura 8 .: microstrutturale cambiamenti della cornea dopo CCXL in vivo scansioni di microscopia confocale (Ivcm) dello stroma corneale ottenuto 1 mese dopo il collagene convenzionale cross-linking (C-CXL):. Anteriore edema stromale con iper-riflettente citoplasma (frecce bianche) e lacune extracellulare (asterischi) si osservano. Scala bar: 50 micron.
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Discussion
CXL utilizzando UVA irradiazione e riboflavina è il trattamento standard per arrestare la progressione del cheratocono. Riboflavina è un fotosensibilizzante che induce chimiche legami covalenti (legami incrociati) quando irradiati con raggi UVA 3. Nella cornea, questo fenomeno crea legami incrociati tra fibrille di collagene che aumentano la rigidità corneale. Anche se questo fenomeno è ben descritto, fino ad ora non vi è stata alcuna prova diretta di intracorneali legami incrociati. Tuttavia, diversi studi hanno riportato una stabilizzazione del Kmax dopo la procedura dimostrando così l'efficacia di C-CXL 3-8. La domanda se questa efficacia è dovuta a legami incrociati o ad altri cambiamenti microstrutturali nello stroma corneale rimane senza risposta.
Uno degli esiti clinici indiretti di efficacia CXL è la linea di demarcazione della cornea rilevato con AS ottobre e IVCM 1 mese dopo CXL. Recentemente, Kymionis et al. ha dimostrato che il eva hyperreflectanceluated utilizzando AS OCT corrisponde all'area di transizione tra il acellulare e la zona cellulari visto in microscopia confocale 20. Così, la linea di demarcazione della cornea visto su AS ottobre deve corrispondere a una zona di cheratociti e fibroblastes attivati sotto un stroma acellulare e sopra uno normale. Tuttavia, Yam e collaboratori 21 non hanno dimostrato una correlazione tra la profondità della linea di demarcazione CXL con cambio di acuità visiva e di valore K fino a 6 mesi dopo la C-CXL. La questione se una maggiore quantità di CXL può provocare una maggiore miglioramento dell'acuità visiva e maggiore riduzione del cheratometria rimane oggetto di studi con più postoperatoria follow-up. Inoltre, per quanto riguarda la conta media densità anteriore stromale keratocyte su IVCM, una riduzione significativa è stata osservata durante i primi 6 mesi, con la normalizzazione a 12 mesi con C-CXL e A-CXL, e a 6 mesi con I-CXL 22-24 . Di conseguenza, variando corneale microstrutturalemodifiche appaiono dipende dal tipo di collagene protocollo reticolazione utilizzato. Questo risultato e il fatto che la linea di demarcazione corneale apparso significativamente più profonda dopo C-CXL che dopo A-CXL o I-CXL ci permette di discutere l'indicazione e l'efficacia di questi tre protocolli.
Il protocollo convenzionale ha già dimostrato la sua efficacia e la sicurezza con un follow-up massimo di 6 anni 3-8. C-CXL richiede pachimetria corneale di almeno 400 micron per proteggere le cellule endoteliali 25. I suoi principali svantaggi sono legati alla durata del tempo (1 ora) e la necessità di rimuovere l'epitelio. Infatti, questo porta al paziente disagio e il dolore e può causare diverse complicazioni come cheratite stromale infettiva e foschia 9. Tuttavia, per ora, questo protocollo è ancora raccomandato per il trattamento di cheratocono progressivo, soprattutto quando l'evoluzione è aggressivo.
Dato che uno dei principali svantaggi di C-CXL era esimoe durata del procedimento, il protocollo accelerato inizialmente mira a ridurre il tempo di funzionamento, fornendo un irraggiamento superiore alla cornea 26. Tuttavia, riducendo il tempo di ammollo per 10 min può limitare la penetrazione intra-stromale della riboflavina nella cornea, determinando in tal modo la linea di demarcazione corneale superficiale osservata. Anche se non è stato riportato e nonostante il fatto che lo stesso numero di fotoni toccare le fibrille, è possibile che il 10 volte superiore irradianza in A-CXL estende il rischio di lesioni endoteliali 27, 28. In questo contesto, è importante sottolineare che l'assenza di destrano nel riboflavina utilizzato per A-CXL può spiegare l'assenza di danno endoteliale nonostante l'elevato irraggiamento. Infatti, Destrano è noto per avere un effetto osmotico che porta assottigliamento corneale durante la procedura e quindi di potenziale danno endoteliale 29. Di conseguenza, CXL accelerato sembra essere un CXL modalità sicura. Inoltre, la A-CXL protocollo sEEMS per essere efficaci; infatti il K-valore massimo è rimasto stabile a 6 mesi di follow-up. Tuttavia, come per C-CXL, la sua maggiore limitazione è la desepithelialization che porta al dolore e potenziali complicazioni come foschia e le infezioni della cornea 9. Touboul et al. Effettuato uno studio qualitativo mediante microscopia confocale dei pazienti trattati con A-CXL 23. Infatti, rispetto al C-CXL, l'effetto di irrigidimento del UVA-riboflavina sembrava essere più prominente nella parte anteriore 150-200 micron della cornea con maggiore apoptosi keratocyte e una maggiore riflessione stromale. Questa scoperta suggerisce che i pazienti con cornee sottili (spessore minimo di 350-400 micron) possono beneficiare del CXL accelerato. In questo momento, un riboflavina ipoosmolare che porta ad un rigonfiamento delle cornee sottili prima C-CXL viene utilizzato in quanto questo protocollo richiede ancora pachimetria corneale di almeno 400 micron per impedire il danno endoteliale 25. Tuttavia, ha accelerato CXL può preferireentially utilizzato in futuro come trattamento penetrante più veloce e meno a stabilizzare cheratocono per cornee sottili. Tuttavia, sono necessari studi a lungo termine per correlare definitivamente la profondità della linea di demarcazione con l'effetto sulla biomeccanica corneale.
Ionoforesi CXL è un protocollo transepiteliale recentemente sviluppato per evitare sbrigliamento epiteliale 12, 30. Applicazione di un forze corrente elettrica la riboflavina ipoosmolare di penetrare lo stroma corneale. Vinciguerra e collaboratori hanno esaminato 20 occhi che hanno subito ionoforesi CXL in uno studio prospettico. Essi hanno dimostrato che il Kmax era stabile 1 anno dopo la procedura. Tuttavia, la linea di demarcazione non era chiaramente misurabile con AS ottobre durante il follow-up 31. Analogamente, nel nostro studio, la linea di demarcazione corneale valutata con AS PTOM è stata appena visto ad una profondità media di 214 micron di meno della metà dei pazienti (46,5%). Inoltre, la microscopia confocale ha rivelato molto meno keratocyte apoptosis e una maggiore riflessione stromali dopo I-CXL che dopo gli altri due protocolli. Infatti, utilizzando la microscopia confocale e riboflavina modificato (RICROLIN TE), Caporossi et al. indagato un altro protocollo di transepiteliale reticolazione. Per quanto riguarda la ionoforesi, scoprono che l'apoptosi delle cheratociti stromali era superficiale (profondità di 140 micron media) e in modo non uniforme visto nel stroma anteriore 11. Inoltre, hanno confermato che questo protocollo Epi-ON provocato evoluzione cheratocono dopo 24 mesi di follow-up, l'aggiunta di una nota di cautela per la sua applicazione in pazienti pediatrici che spesso soffrono di forme più aggressive della malattia 32. Infatti, come per altri protocolli transepiteliali, ionoforesi non sembra assicurare un miglioramento indici topografici in 33 pazienti pediatrici. Questa assenza di efficacia può essere spiegato con riboflavina limitata e penetrazione UVA con l'epitelio in situ 11,34-36. Infatti, l'epitelio è un physiBarriera cal sia riboflavina e penetrazione UVA, limitando la profondità di apoptosi e quindi di corneali effetti biomeccanici 11. Inoltre, riboflavina serve contemporaneamente come un fotosensibilizzatore e un bloccante UV durante l'esposizione ai raggi UV 28. Di conseguenza non si può escludere che, come per altri protocolli transepiteliali, insufficiente penetrazione riboflavina durante la iontoforesi non solo limitare l'efficacia della procedura, ma anche aumentare il rischio di danno cellulare endoteliale. Tuttavia, nessuna perdita di cellule endoteliali è notato ancora dopo ionoforesi. Infine, nel nostro studio, in modo simile a Vinciguerra et al. 31, il più alto valore K è apparso stabile 6 mesi dopo la I-CXL. Tuttavia, resta da vedere da più lunghi follow-up se questa nuova procedura rimane affidabile. Così, come con altri protocolli Epi-ON, la cautela è richiede quando si utilizza ionoforesi. Tuttavia, l'entusiasmo per transepiteliale CXL è comprensibile, considerando la diminuzione del potenzialeComplicazioni CXL. Con Epi-off CXL, le complicazioni si verificano in circa l'1% dei casi essenzialmente causati dalla foschia temporanea 9. Purtroppo, questo haze lascia cicatrici corneali occasionalmente. Di conseguenza, riteniamo che attualmente, ionoforesi CXL deve essere usato con cautela in pazienti pediatrici e vorremmo soprattutto proporre questo protocollo per pazienti con cornee sottili e lentamente progredendo cheratocono.
Conclusivamente, per quanto riguarda la penetrazione, il protocollo CXL convenzionale resta l'opzione standard per il trattamento del cheratocono progressivo. CXL accelerata sembra essere un rapido, efficace e sicuro alternativa per il trattamento di cornee particolarmente sottili. Ionoforesi è associato con meno danni di cheratociti anteriore e una linea di demarcazione meno visibile e dovrebbe quindi essere considerato con maggiore prudenza.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Riboflavin Product number | |||
| C-CXL | Sooft SPA, Montegiorgio, Italy | Ricrolin 468465-6 | |
| A-CXL | Avedro Inc, Waltham, Massachusetts | VibeX 520-01863-006 | |
| I-CXL | Sooft SPA, Montegiorgio, Italy | Ricrolin+ 975481-6 | Passive electrode: PROTENS ELITE 4848LE/ Active electrode: IONTOFOR CXL |
| UVA Machine | |||
| X-Vega | UVA: 3 mW/cm2 30 min | ||
| KXL System | UVA: 30 mW/cm2 10 min | ||
| X-Vega | UVA: 10 mW/cm2 9 min |
References
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