Introduction
La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) es una forma de estimulación cortical focal indirecta. EMTr emplea breves pulsos de campo, coordinadores electromagnéticas que penetran en el cráneo para estimular regiones del cerebro de destino. rTMS se piensa para enganchar los mecanismos de sináptica potenciación a largo plazo y la depresión a largo plazo, aumento o disminución de la excitabilidad cortical de la región estimulada 1 de ese modo. En general, la frecuencia de impulsos EMTr determina sus efectos: mayor estimulación de frecuencia tiende a ser excitatorio, mientras que la frecuencia más baja es inhibitorio. Estimulantes procedimientos no invasivos son también ampliamente utilizados como una sonda causal para inducir lesiones corticales '' temporales, y establecer relaciones neural-comportamiento o regiones funcionales mediante la desactivación temporal de la función de una región cortical deseado 2 - 4 de.
Terapéutico EMTr implica múltiples sesiones de estimulación, por lo general, una vez aplicados daily lo largo de varias semanas, para tratar una variedad de trastornos, incluyendo el trastorno depresivo mayor (MDD) 5, 6 trastornos de comer, y el trastorno obsesivo-compulsivo 7. rTMS para MDD es una opción potencial para los pacientes médicamente refractarios, y permite al médico orientar de forma no invasiva y alterar la excitabilidad de una región cortical directamente involucrado con etiología depresivo o fisiopatología. El objetivo cortical convencional para MDD-EMTr es la corteza prefrontal dorsolateral (córtex prefrontal dorsolateral) 8. Sin embargo, la evidencia convergente de neuroimagen, lesión, y los estudios de estimulación identifica la corteza prefrontal dorsomedial (dmPFC) como un objetivo potencialmente importante terapéutico para MDD 9 y una variedad de otros trastornos psiquiátricos caracterizados por déficits en la auto-regulación de los pensamientos, comportamientos y emocional 10 estados. El dmPFC es una región de activación consistente en la regulación emocional 11, regulación conductual 12,13. LosdmPFC también se asocia con neuroquímico 14, estructural 15, 16 y funcionales anormalidades en MDD
Descrito aquí es el procedimiento para 20 sesiones (4 semanas) de imágenes de resonancia magnética (MRI) guiada EMTr a la dmPFC bilateralmente, como tratamiento para el trastorno depresivo mayor. Además de un protocolo de 10 Hz convencional aplicado sobre 30 min, se discute un protocolo de estimulación de ráfaga theta intermitente (TBS), que se aplica 50 Hz triplete ráfagas a 5 Hz durante una sesión de 6 min 17. Ambos protocolos se cree que son excitatorios, con el protocolo de TBS que tiene el potencial para lograr efectos comparables utilizando una sesión mucho más corto 18. En ambos protocolos, resonancias magnéticas anatómicas, así como las evaluaciones clínicas se adquieren antes de la estimulación magnética transcraneal repetitiva. Neuronavegación utiliza las exploraciones anatómicas para tener en cuenta la variabilidad anatómica de dmPFC y optimizar la ubicación de rTMS. Una relativamente nueva bobina de 120 ° EMTr líquido enfriado en ángulo de era también nosed el fin de estimular las estructuras corticales de la línea media más profundo. Finalmente, se utilizó rTMS intensidad de valoración sobre la primera semana de sesiones de rTMS para asegurar que los pacientes podrían habituar a los niveles de dolor más altos asociados con dmPFC estimulación en comparación con la estimulación DLPFC convencional.
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Protocol
Este estudio fue aprobado por el Consejo de Ética de la Investigación en la Red de Salud de la Universidad.
1. Sin perjuicio de Selección
- Llevar a cabo una evaluación inicial sobre un posible paciente. Los criterios de inclusión fueron la presencia de un episodio depresivo actual que es resistente a al menos 1 de prueba suficiente de la medicación, y un Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición, (DSM-5) el diagnóstico de trastorno depresivo mayor según lo establecido por el psiquiatra evaluar . Confirmar el diagnóstico con un Mini Examen del Estado Mental estandarizada (MINI).
- Asegúrese de que los pacientes están en un medicamento estable o se lavan fuera de su rutina de medicamentos durante al menos 4 semanas antes de su primera sesión de tratamiento EMTr. No altere este regimiento medicamento durante todo el tratamiento EMTr para ayudar a eliminar la ambigüedad de la causa de cualquier mejoría clínica observada o deterioro.
- Excluir a los pacientes que pueden tener una contraindicación potencial de EMTr o MRI, ihistoria ncluding convulsiones, arritmia cardiaca, dispositivos implantados o extranjeras / partículas metálicas, condiciones médicas inestables, o el embarazo. Los pacientes con trastorno comórbido de estrés postraumático, trastorno obsesivo-compulsivo, otros trastornos de ansiedad, trastorno de hiperactividad con déficit de atención, la bulimia nerviosa o trastorno por atracón, o las características de la personalidad de clúster B moderados también son adecuados para este tratamiento y no necesitan ser excluidos. Los pacientes con trastorno bipolar en lugar de MDD también pueden ser adecuados para este tratamiento. Los pacientes con trastornos psicóticos, por consumo de sustancias activas, un diagnóstico primario de trastorno de personalidad limítrofe o antisocial, o trastorno depresivo persistente (distimia) pueden ser menos adecuados para el tratamiento y pueden requerir la exclusión.
2. La adquisición de resonancia magnética Imágenes
- Adquirir imágenes de resonancia magnética de los pacientes en cualquier momento antes del tratamiento. En este caso, utilice un Tesla escáner 3 con una bobina de cabeza-red en fase de 8 canales (consulte la Tabla de Materiales), o cualquier escáner capaz de creado una representación 3D del cerebro de un paciente.
- La adhesión al protocolo de sitio local, adquirir una estropeado rápida exploración anatómica eco de gradiente potenciada en T1. Utilice los siguientes parámetros: TE = 12 ms, TI = 300 ms, ángulo flip = 20 °, 116 rebanadas sagital, espesor = 1,5 mm, sin huecos, 256 x 256 matriz, FOV 240 mm. Esta exploración se utilizará en tiempo real EMTr neuronavegación durante las sesiones de umbrales y tratamiento de motor.
3. Preprocesamiento Anatómico Escanea para Neuronavegación en tiempo real
- Prepárese para MRI orientación utilizando un sistema neuronavegación.
Nota: Los siguientes pasos utilizan el sistema de neuronavegación Visor 2.0 (consulte la Tabla de Materiales), pero otros sistemas de navegación como el Brainsight TMS navegación, StealthStation, Aimnav, y el Sistema de NBS 4 uso de procedimientos similares. - Resonancias magnéticas anatómicas segmento en sus componentes del cuero cabelludo y el cerebro. Registrar los dos segmentos en stereotacti estándarespacio de c, como Talairach y Tournoux espacio 19.
- Marcadores Lugar de destino mediante la selección de los siguientes puntos de la RM: Nasion; Izquierda y la oreja derecha, apuntando el trago; Comisura anterior; Posterior comisura; Punto interhemisférica (punto entre los dos hemisferios); el punto más anterior del cerebro; el punto más posterior del cerebro; el punto más superior del cerebro; y el derecho más puntos del cerebro izquierdo.
- Reconstruir las superficies de cuero cabelludo del paciente y el cerebro en el espacio estándar para crear un modelo tridimensional cabeza a base de superficie - esta imagen se utiliza para identificar el cuero cabelludo estereotáctica coordenadas que recubre el dmPFC (Talairach y Tournoux coordinar X0, Y + 60, Z + 60) para la óptima colocación vértice de la bobina durante el tratamiento.
Nota: Este método utiliza población coordenadas para identificar el objetivo de la estimulación. Otros métodos para identificar un objetivo de la estimulación, se indica en la discusión, incluyen la anatomía de un solo sujeto o RMfI Activación mapas. - Registrar cerebro y el cuero cabelludo coordina desde el espacio estereotáctica al espacio del paciente para la colocación de la bobina individualizada.
Evaluación Umbral 4. Motor
- Paciente asiento en el sillón de tratamiento, el ajuste de la cámara para obtener una vista sin obstáculos del paciente.
- Coloque la cinta con el clip marcador que se le atribuye en torno a la cabeza del paciente. El clip marcador debe sentarse encima del puente de la nariz.
- Preproceso la exploración anatómica para el paciente como se describe anteriormente en el Paso 3.
- Cargue las exploraciones anatómicas preprocesados al programa neuronavegación y encienda la cámara.
- El uso de un bolígrafo neuronavegación, resalte cada punto de destino el cuero cabelludo del paciente. Los movimientos realizados con la pluma neuronavegación se proyectarán en la pantalla de la televisión en forma de líneas rojas.
- Evalúe los umbrales de motor de los pacientes, la intensidad mínima necesaria para excitar a nivel mundial la vía de motor, antes de EMTr tratament. Para este paso, empezar por tener miembros inferiores del paciente extendidos y apoyados desde abajo, con un taburete o una silla equipada con un reposapiés extensible.
- Para la determinación del umbral motor, bajo neuronavegación, el objetivo de la corteza motora primaria medial. Coloque el vértice bobina sobre la fisura sagital, 0,5-1,0 cm por delante del surco central. Utilice una bobina de ángulo o de doble cono de penetración más profunda de impulsos en las zonas mediales. Utilice estimulador equipado con una bobina de líquido refrigerado, cuyos arrollamientos están un ángulo de 120 ° para permitir una penetración más profunda de los pulsos (consulte la Tabla de Materiales).
- Realizar umbralización motor por separado para los hemisferios izquierdo y derecho. Oriente la bobina lateralmente para dirigir EMTr-evocados flujo de corriente hacia el hemisferio deseada 20. Por ejemplo, para estimular el hemisferio izquierdo, orientar la bobina con el mango apuntando hacia la derecha y la dirección del flujo de corriente hacia el hemisferio izquierdo. Observe el contralateral (derecha) el miembro inferiorpara los movimientos durante este procedimiento.
- Determinar el umbral y el movimiento del motor suscitó visualmente por el músculo halluces longus del dedo gordo del pie.
Nota: A diferencia de las pruebas de umbral motor convencional que se dirige el músculo lado, la estimulación de la pared medial de la corteza motora se centrará en el músculo del pie. Motor potenciales evocados (MEPS) también pueden ser utilizados como una determinación más precisa de umbral motor, sin embargo, es un enfoque mucho más largo.- Comience estimulando a 55% de la intensidad máxima de la máquina, y luego ajustar hacia arriba o hacia abajo en incrementos de ~ 5% en función de si se observa una respuesta. Reducir el tamaño de incremento constante de ~ 1% como se acercó al umbral motor, como se ha descrito previamente 21. Estimular frecuencia no superior a 0,2 Hz (una vez cada 5 s) para evitar efectos inhibitorios o excitatorios en el tiempo.
- Una vez que se establece un umbral motor, mover el vértice 1-2 cm anterior y posteriormente, en incrementos de exploración de 2-3 mm, para disuadirmina si algún sitio alternativo ofrece un umbral inferior del motor. Utilice el umbral más bajo alcanzado a lo largo de este arco para cada lado.
5. EMTr Tratamiento y adaptativa Titulación
- Realizar un curso de neuronavigated dmPFC-rTMS, utilizando un total de 20-30 sesiones diarias durante 4-6 semanas. Para los tratamientos, utilizar la bobina de 120 ° en ángulo, líquido refrigerado y los parámetros que se enumeran a continuación para dmPFC estimulación en cada sesión de tratamiento (consulte la Tabla de Materiales).
- Sentar al paciente en el sillón de tratamiento, el ajuste de la cámara para obtener una vista sin obstáculos del paciente.
- Coloque una banda para la cabeza con un clip marcador unido a él alrededor de la cabeza del paciente (colocado lateralmente a fin de no bloquear la colocación rTMS bobina sobre el sitio de destino medial) como se describe anteriormente. Utilizando una cámara, el sistema de neuronavegación, detectará el clip marcador y permitirá preprocesamiento y neuronavegación.
- Cargue el ana preprocesadotomical escanea al programa neuronavegación y encender la cámara.
- El uso de un bolígrafo neuronavegación, resalte cada punto de destino el cuero cabelludo del paciente. Los movimientos realizados con la pluma neuronavegación se proyectarán en la pantalla de la televisión en forma de líneas rojas.
- Coloque la bobina sobre el objetivo dmPFC bajo la guía de resonancia magnética utilizando el sistema de neuronavegación. Con fines de verificación, este punto debe estar cerca del 25% de la distancia desde nasión a inion. Lateralmente. Oriente la bobina lateralmente, con el mango apuntando lejos del hemisferio para ser estimulado. Estimular el hemisferio izquierdo, luego re-orientar la bobina de 180 ° para estimular el hemisferio derecho, manteniendo el vértice en el mismo lugar sobre el sitio del cuero cabelludo dmPFC.
- Asegúrese de que el sitio del cuero cabelludo para dmFPC se mantiene en estrecho contacto con la propia bobina durante todo el tratamiento. Asegúrese de que el paciente y el operador usan tapones para los oídos u otro tipo de protección auditiva durante el tratamiento.
- Para 10 Hz estimulación,utilizar un ciclo de trabajo de 5 segundos en 10 segundos apagado para un total de 60 trenes (3000 pulsos) por hemisferio por sesión. Realice este protocolo del hemisferio luego a la derecha a la izquierda por la orientación de la bobina lateralmente, como se describió anteriormente 20.
Nota: El protocolo descrito para 10 Hz rTMS es fuera de las directrices internacionales de seguridad (Rossi et al., 2009). Hay evidencia por su 18,22 seguridad. - Para TBS estimulación, use un ciclo de trabajo de 2 segundos en, 8 seg fuera para un total de 600 pulsos por hemisferio por sesión. Realice este protocolo del hemisferio luego a la derecha a la izquierda por la orientación de la bobina lateralmente, como se describió anteriormente 20.
- Adaptativamente valorar la intensidad rTMS estímulo hacia arriba desde un valor inicial de 20% de intensidad máxima estimulador, para permitir que el paciente habituar a la incomodidad y el cuero cabelludo dolor asociado con rTMS durante las sesiones iniciales 23. Incrementar la intensidad de la estimulación por 2-5% en cada tren de estimulación,según la tolerancia.
- Para evaluar la tolerabilidad, tienen la tasa de dolor del paciente en una escala verbal análoga (EVA) de 0 a 10 (0 = sin dolor, 10 = límite de tolerancia sin angustia emocional) después de que se entrega cada tren de estimulación.
- Comience con una intensidad de estimulación más alta en cada sesión, usando un nivel asociado con tolerabilidad moderado (EVA 5-6) de la sesión anterior, hasta que el paciente es a partir de la intensidad de blanco de 120% de descansar umbral motor en cada hemisferio. Mantener una escala analógica verbal de menos de 9 a lo largo de los tratamientos durante este proceso de titulación. La titulación se completa típicamente en 2-5 días.
- Vigilar al paciente para otros efectos adversos durante el tratamiento.
Nota: El efecto adverso más común de tratamiento de interrupción es un episodio sincopal, que surjan durante la primera o segunda sesión de tratamiento en el ~ 1% de los pacientes. El paciente puede referir sensación de mareo, desmayo, o desorientado, y puede transitoriamente (~ 10 seg) loconciencia se. Movimientos regulares, repetidas convulsivas o confusión post-episodio que duran más de unos pocos segundos deben estar ausente, sin embargo. En el caso de un episodio sincopal, baje el reposacabezas en la silla si es posible y animar al paciente a permanecer inmóvil hasta que se recupere. La sesión puede continuar si el paciente se recupera y está dispuesto a seguir después de unos pocos minutos. - Vigilar al paciente para una convulsión tónico-clónica generalizada durante el tratamiento.
Nota: Estos eventos son raros, y no hemos observado una convulsión en ~ 8.000 sesiones de dmPFC-EMTr través de> 200 pacientes individuales hasta la fecha. Movimientos regulares, rítmicos, vigorosos convulsivos que duran 10 a 40 segundos, en un principio alrededor de 3 Hz y convertirse progresivamente menos rápido, acompañado por la falta de respuesta, son sugestivos de convulsiones en lugar de síncope. Sin embargo, los dos pueden ser difíciles de distinguir para un observador inexperto.- Utilice el monitoreo de video durante todos los tratamientos por lo que el episodio puede ser revisado por un neurologist en la evaluación posterior, si es necesario. En caso de tal episodio, aplicar medidas incautación de primeros auxilios estándar, incluyendo la limpieza de la zona de objetos con el potencial de causar lesiones, colocar al paciente en el suelo si es posible o bajar la silla de tratamiento a la posición horizontal si no, por la que se la paciente en el lado izquierdo, si es posible, asegurando una vía aérea permeable, y la garantía de que alguien permanezca con el paciente hasta que la convulsión termina y la persona recupera la plena lucidez mental.
- Llame a los servicios de emergencia si la convulsión no auto-terminar después de ~ 60 seg.
6. Clinical Data Collection
- Recoger cuestionarios de auto-reporte estandarizadas al inicio del estudio, semanalmente durante todo el tratamiento y durante el seguimiento (por ejemplo., 2, 4, 6, 12, y 26 semanas después del tratamiento). Recoge los siguientes datos de autoinforme: Beck Depression Inventory (BDI-II) 24, y Beck Anxiety Inventory 25 a diario a lo largo tratamiento.
- Suma las puntuaciones de gravedad a través de la depresión de 17 ítems Hamilton Rating Scale clínico-clasificado para marcar Depresión 26 (Hamd 17) al inicio del estudio, semanal durante el tratamiento, ya los 2, 4, 6, 12 y 26 semanas después del tratamiento en el seguimiento.
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Representative Results
En trabajos anteriores, Hamd 17 fue utilizado como una medida de la respuesta al tratamiento para 10 Hz dmPFC-EMTr. La tabla 1 muestra los pre y post-tratamiento Hamd 17 puntajes en una serie de casos publicados previamente 27. Entre todos los temas, pretratamiento Hamd 17 marcador era 21.66.9 que disminuyó significativamente en 4331% a 12.58.2 post-EMTr (t 22 = 6,54, p <0,0001) 27. El uso de un criterio de remisión de Hamd 17 ≤7, 8 de 23 sujetos remitidos después del tratamiento. La Tabla 2 muestra los pre y post-tratamiento BDI-II anota en la misma serie de casos 27. El pretratamiento BDI-II fue 32.59.9 y disminuyó significativamente por 34.231.7% a 22.012.8 post-EMTr (t 22 = 5,11, p <0,001). Hamd 17 y BDI-II por ciento de mejora se correlacionó para determinar si los mismos sujetos respondieron en ambas medidas (r = 0,72, p = 0,0001).
Titrat Adaptativoiones se informó en un subconjunto más grande de 47 pacientes sometidos a MDD 10 Hz dmPFC-EMTr 23. En una serie de casos que incluyó este subgrupo de pacientes, los sujetos alcanzaron la intensidad del estímulo objetivo en 0.91.8 sesiones y fueron capaces de completar una sesión de estimulación magnética transcraneal repetitiva toda la intensidad prevista en 4.53.7 sesiones 23. Titulación adaptativo no se correlacionó con la mejora del tratamiento.
Una comparación de TBS a 10 Hz dmPFC estimulación se realizó recientemente en una revisión de la historia reciente de 185 sujetos 18. Los resultados no difirieron significativamente entre los grupos. Por Hamd 17, 10 pacientes Hz tenían una tasa de remisión 50,6% de respuesta y el 38,5%, mientras que los pacientes TBS lograron una respuesta del 48,5% y 27,9% tasa de remisión. En el BDI-II, 10 pacientes tuvieron una respuesta Hz 40,6% una tasa de remisión del 29,2%, mientras que los pacientes TBS lograron una tasa de remisión 43,0% de respuesta y el 31,0% 18.
| Sujeto # | Pre-Tratamiento HAMD | Post-Tratamiento HAMD | Mejora% |
| 11 | 21 | 1 | 95.24 |
| 6 | 18 | 2 | 88.89 |
| 4 | 28 | 4 | 85.71 |
| 2 | 12 | 2 | 83.33 |
| 9 | 22 | 4 | 81.82 |
| 25 | 19 | 4 | 78.95 |
| 12 | 20 | 5 | 75.00 |
| 10 | 20 | 5 | 75.00 |
| 14 | 14 | 4 | 71.43 |
| 16 | 26 | 10 | 61.54 |
| 7 | 19 | 8 | 57.89 |
| 24 | 17 | 9 | 47.06 |
| 3 | 19 | 11 | 42.11 |
| 8 | 21 | 14 | 33.33 |
| 5 | 36 | 24 | 33.33 |
| 17 | 23 | 16 | 30.43 |
| 15 | 37 | 27 | 27.03 |
| 23 | 12 | 9 | 25.00 |
| 19 | 28 | 21 | 25.00 |
| 13 | 29 | 22 | 24.14 |
| 1 | 12 | 10 | 16.67 |
| 21 | 13 | 12 | 7.69 |
| 18 | 23 | 22 | 4.35 |
| 22 | 21 | 22 | |
| 20 | 22 | 24 | -9.09 |
| Significar | 21.28 | 11.68 | 46.28 |
| Dev estándar. | 6.68 | 8.24 | 31.81 |
Tabla 1: sujeto individual Hamd 17 mejora, utilizando la línea de base y después del tratamiento Hamd 17 puntuaciones.
| Sujeto # | Pre-EMTr BDI | Post-EMTr BDI | Mejora% |
| 11 | 26 | 3 | 88.46 |
| 6 | 21 | 4 | 80.95 |
| 4 | 45 | 9 | 80.00 |
| 2 | 17 | 4 | 76.47 |
| 16 | 36 | 13 | 63.89 |
| 5 | 35 | 17 | 51.43 |
| 3 | 30 | 15 | 50.00 |
| 12 | 26 | 14 | 46.15 |
| 14 | 22 | 12 | 45.45 |
| 1 | 33 | 19 | 42.42 |
| 10 | 34 | 20 | 41.18 |
| 23 | 32 | 19 | 40.63 |
| 9 | 22 | 15 | 31.82 |
| 15 | 57 | 40 | 29.82 |
| 19 | 38 | 28 | 26.32 |
| 7 | 25 | 22 | 12.00 |
| 18 | 45 | 41 | 8.89 |
| 20 | 45 | 43 | 4.44 |
| 17 | 25 | 24 | 4.00 |
| 13 | 44 | 44 | 0.00 |
| 22 | 36 | 37 | -2.78 |
| 21 | 30 | 32 | -6.67 |
| 8 | 24 | 31 | -29.17 |
| Significar | 32.52 | 22.00 | 34.16 |
| Dev estándar. | 9.86 | 12.83 | 31.70 |
| PRUEBA.T | 3.99713E-05 </ Td> | 5.114221135 |
Tabla 2: según el BDI-II mejora individual, utilizando la línea de base y las puntuaciones BDI-II después del tratamiento.
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Discussion
Aquí, guiada por RM dmPFC-rTMS se aplica para el tratamiento resistente MDD. En general, la EMTr en este sitio fue bien tolerado, con molestias cuero cabelludo leve y dolor en el sitio de la estimulación que se manejó adecuadamente mediante titulación de adaptación. En ensayos abiertos y una revisión de la historia, tanto en 10 Hz y theta estimulación explosión resultó en mejoras significativas en la severidad depresiva medida por el Hamd 17 y BDI-II.
Hay dos pasos críticos dignos de mención en el procedimiento de tratamiento EMTr para la estimulación óptima dmPFC. En primer lugar, una, bobina de doble cono en ángulo permite una estimulación óptima de las estructuras más profundas en la cara medial de la corteza prefrontal 28. En segundo lugar, una intensidad de estimulación tratamiento de 120% descansando umbral motor en este sitio medial es bien tolerada y sin acontecimientos adversos graves, a pesar de la relativamente alta intensidad de la estimulación aplicada en términos absolutos cuando se compara con la menor absolutaintensidades necesarias para CPFDL-EMTr convencionales. Esta misma intensidad también parece ser segura y tolerable para los protocolos de TBS con dmPFC-EMTr, a pesar de los valores significativamente más bajos de 80% umbral motor activo más comúnmente utilizados con TBS 18. Como se mencionó anteriormente, el dolor y la incomodidad significativa se asocia con anterior medial prefrontal estimulación a intensidades más altas 29. Titulación adaptativa fue rápida y exitosamente utilizado para ayudar en la adaptación molestias relacionadas con la EMTr. En resumen, el uso de una bobina de EMTr en ángulo e intensidad relativamente alta estimulación (con titulación de adaptación) puede permitir una penetración más profunda de la estimulación de la corteza prefrontal medial y cingulada subyacentes 28, sin incurrir en mayores riesgos de incautación de dolor de cuero cabelludo intolerable.
Neuronavegación se utiliza a menudo para la precisa hitos anatómicos individualizado para la colocación vértice bobina. Sin embargo, un problema con neuronavegación guiada por RM esque potencialmente omite las relaciones funcionales de la meta de estimulación deseado a otras regiones del cerebro en favor de la especificidad anatómica a través de temas. De hecho, existe una variabilidad significativa la conectividad funcional que se encuentra en las cortezas de asociación, incluidas las regiones de la corteza prefrontal, que pueden obstaculizar la eficacia del tratamiento 30. Por ejemplo, un reciente estudio utiliza la conectividad funcional en estado de reposo para demostrar que la izquierda la eficacia del tratamiento DLPFC-EMTr en el TDM dependía de conectividad DLPFC izquierda a la corteza cingulada subgenual 31. Los pacientes que mejoraron con la izquierda DLPFC-EMTr tendían a haber anticorrelated conectividad funcional entre el córtex prefrontal dorsolateral y la corteza cingulada subgenual al inicio del estudio. Por lo tanto, la conectividad funcional en estado de reposo podría ser aprovechada para optimizar aún más la colocación de destino e identificar biomarcadores potenciales una vez que se identifican las características funcionales de la respuesta 32.
Una limitación importante de rTMS como un tratamiento es que no está claro cómo ciertos parámetros de estimulación influyen en su eficacia del tratamiento. Hay una variabilidad sustancial en los parámetros de estimulación DLPFC izquierda convencional para MDD entre los estudios, y también hay cada vez más pruebas de considerable variabilidad interindividual en cómo algunos parámetros EMTr afectan excitación cortical y la inhibición o el tratamiento de eficacia 33,34. Por ejemplo, los efectos de 10 Hz estimulación de motor potenciales evocados (MEP) se mostró recientemente a variar considerablemente entre los sujetos, con una cierta demostración disminuye en lugar de aumentos en la fuerza MEP después de la estimulación 35. Otros parámetros de tratamiento EMTr que potencialmente requieren una mayor optimización (o individualización) para maximizar la eficacia del tratamiento incluyen el número de pulsos por sesión, el número de sesiones por día, la intensidad de la estimulación y el ciclo de trabajo (el número de segundos de estimulación es encendido y apagado por ciclo) .
Hay ALSo limitaciones generales a rTMS como tratamiento. Estas incluyen las necesidades logísticas para los pacientes para hacer varias visitas al hospital para el tratamiento, el acceso limitado a tratamiento para los pacientes de zonas remotas, el alto costo del tratamiento (> $ 250 por sesión) con los parámetros convencionales y los bajos volúmenes de pacientes que pueden ser tratada por dispositivo usando parámetros convencionales (1-2 por hora como máximo). Optimización de parámetros puede ayudar a resolver algunos de estos problemas en el futuro. Otras formas de estimulación no invasiva, como la estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS), también pueden llegar a servir como una alternativa menos costosa que la EMTr, adecuado para su uso en casa en lugar de en la clínica 36.
A pesar de sus limitaciones técnicas, dmPFC-EMTr es clínicamente prometedor para el tratamiento resistente MDD. EMTr y dmPFC-EMTr en particular, también pueden sondear a ser una opción prometedora en otras enfermedades psiquiátricas resistentes a la medicación, incluyendo trastornos de la alimentación 10 de 37 años, y el estrés post-traumático trastorno 38. La identificación de buenos candidatos de tratamiento para estos trastornos puede requerir herramientas adicionales distintos esquemas tradicionales de clasificación de diagnóstico basados en síntomas - en particular, de neuroimagen. La adquisición de datos de neuroimagen paciente antes y después del tratamiento permite la identificación de potenciales predictores y mecanismos de respuesta al tratamiento pre-tratamiento biológico. Cingulada conectividad funcional en estado de reposo y dorsomedial subgenual han sido identificados como posibles predictores de la respuesta al tratamiento 27. Además, se ha demostrado que las medidas teóricas de gráficos tales como centralidad de intermediación para diferenciar respondedores dmPFC-rTMS y no respondedores al inicio del estudio basado en subescalas para las respuestas hedónicas 23. Neuroimagen también apunta a anterior corteza cingulada y mediados de cambio dorsomedial del tálamo conectividad estado de reposo funcional que se correlaciona con res de tratamientoPonse 27. En suma, la neuroimagen funcional puede convertirse en una herramienta clínica útil como se identifican factores predictivos y los mecanismos de respuesta al tratamiento potenciales.
Dado que los estudios actuales dmPFC-rTMS han utilizado un diseño de etiqueta abierta, direcciones futuras deben incluir la creación de un ensayo controlado por simulación para evaluar su eficacia terapéutica en el TDM frente farsa y estimulación convencional. Sin embargo, la creación de un brazo de control de farsa convincente es técnicamente difícil, en particular para simular sensaciones somatosensoriales o nociceptivas, así como convincentemente cegamiento el técnico rTMS 39. En un reciente meta-análisis, más de la mitad de los pacientes fueron capaces de adivinar correctamente su brazo de tratamiento 39. En otro meta-análisis, los efectos placebo eran grandes, pero comparable a ensayos escitalopram 40. Los estudios futuros que implican un brazo farsa EMTr debe considerar un diseño que aborda todos los aspectos sensoriales de la EMTr tanto para el paciente y el técnico. Nonethemenos, aumentando técnicas de estimulación magnética a través de TBS 41, el cebado estimulación 42 o la terapia cognitivo-conductual adyuvante 43 o farmacoterapia 44 también puede ayudar a optimizar los efectos terapéuticos de la EMTr. TBS en particular, tiene el potencial de lograr mejoras significativas en la duración del tratamiento y por tanto en el volumen de pacientes, los tiempos de acceso, y el coste del tratamiento, mientras que el logro de resultados equivalentes a los protocolos de mucho más tiempo convencionales 18,45.
En resumen, la EMTr del dmPFC es un nuevo enfoque prometedor para la estimulación cerebral terapéutica para el tratamiento resistente MDD. Al incorporar el uso de un sistema de neuronavegación MRI guiada, a, 120 ° bobina fluido refrigerado en ángulo estimulación, una alta intensidad de estimulación y un esquema de titulación adaptativo, dmPFC-rTMS puede ser segura y precisa entregado a los objetivos de profundidad en la corteza prefrontal medial . A medida que estas regiones son fundamentales en la fisiopatología de muchas neuropstrastornos ychiatric, este enfoque puede tener aplicaciones prometedoras no sólo para MDD, sino también para una variedad de otras condiciones psiquiátricas que son resistentes a los tratamientos estándar.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3T GE Signa HDx Scanner | GE | n/a | |
| Visor 2.0 Neuronavigation System | ANT Neuro | n/a | |
| MagPro R30 Stimulator | MagVenture | n/a | |
| Cool-DB80 Coil | MagVenture | n/a |
References
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