Introduction
Tekrarlanan transkranial manyetik stimülasyon (TMU) dolaylı fokal kortikal stimülasyon şeklidir. rTMS hedef beyin bölgelerini uyarmak için kafatası nüfuz kısa, fokal elektromanyetik alan bakliyat kullanır. TMU ve böylece artan ya da bölgenin kortikal uyarılma 1 uyarılan azalma, sinaptik Uzun süreli potansiyasyon ve uzun süreli depresyon mekanizmaları meşgul olduğu düşünülmektedir. Genel olarak, TMU darbe frekansı etkisini belirler: yüksek frekans uyarımı daha düşük frekanslı inhibitör ise, uyarıcı olma eğilimindedir. 4 - Non-invaziv uyarıcı işlemler de yaygın geçici 'kortikal lezyonlar' neden ve geçici bir arzu kortikal bölgenin 2 işlevini devre dışı bırakarak nöral-davranış ilişkileri veya fonksiyonel bölgeleri kurmak için bir nedensel prob olarak kullanılır.
Terapötik rTMS genellikle d kez uygulanan çoklu stimülasyon oturumları, içerirünlük birkaç hafta içinde, majör depresif bozukluk (MDB) 5, 6 bozuklukları yeme ve obsesif-kompulsif bozukluk 7 de dahil olmak üzere, çeşitli hastalıkları tedavi etmek için. MDB için rTMS ilaca dirençli hastalar için potansiyel bir seçenektir ve klinisyen noninvaziv hedef ve doğrudan depresif etiyolojisi veya patofizyolojisi ile ilgili bir kortikal bölgenin heyecanlanma değiştirebilme imkanı sağlar. MDD-rTMU geleneksel kortikal hedef dorsolateral prefrontal korteks (DLPFK) 8. Ancak, beyin görüntüleme, lezyonun ve stimülasyon çalışmalarından elde yakınsak kanıtlar MDD 9 için önemli bir potansiyel tedavi hedefi ve düşünceler, davranışlar kendini yönetmelikte açıkları ile karakterize edilen diğer psikiyatrik bozuklukların çeşitli ve duygusal olarak dorsomedial prefrontal korteks (dmPFC) tanımlar 10 belirtmektedir. dmPFC duygusal yönetmelik 11, davranışsal yönetmelik 12,13 tutarlı aktivasyon bir bölgedir.dmPFC yapısal 15, nörokimyasal 14 ile bağlantılı ve MDB fonksiyonel 16 anormallikleri olan
Majör depresif bozukluk için bir tedavi olarak iki taraflı dmPFC için shamı güdümlü manyetik rezonans görüntüleme (MRG) 20 seans (4 hafta) prosedürü, burada açıklanmıştır. 30 dakika boyunca uygulanan geleneksel bir 10 Hz protokole ek olarak, kesintili bir teta kayma stimülasyon protokolü (TBS) 6 dakikalık bir süre üzerinde 17 5 Hz 50 Hz üçlü çoğuşmasından sonra uygulandığı, tartışılmıştır. Her iki protokol TBS protokolü çok daha kısa bir oturum 18 ile benzer etkiler elde etmek için bir potansiyele sahip olan, uyarıcı olduğu düşünülmektedir. Her iki protokollerde, anatomik MRI yanı sıra klinik değerlendirmeler rTMU öncesinde elde edilir. Nöronavigasyon dmPFC anatomik değişkenliği için hesap ve rTMU yerini optimize etmek için anatomik taramaları kullanır. Nispeten yeni 120 ° -angled sıvı soğutmalı rTMU bobin da bize olduderin orta hat kortikal yapıları teşvik etmek amacıyla ed. Son olarak, TMU yoğunluğu titrasyonu bilinen ASK uyarımı ile karşılaştırıldığında hasta dmPFC uyarım ile ilgili yüksek ağrı seviyelerine alıştırarak olabilir sağlamak için TMU oturumların ilk hafta içinde kullanıldı.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu çalışma, Üniversite Sağlık Ağı Araştırma Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır.
1. Konu Seçimi
- Prospektif hasta üzerinde bir ilk değerlendirme yapmak. dahil edilme kriterleri ilaç en az 1 yeterli yargılanma dirençli bir akım depresif atak varlığı ve Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı dahil, Beşinci Baskı, MDD (DSM-5) tanısı değerlendirerek psikiyatrist tarafından kurulan . Standardize Mini Mental Durum Muayenesi (MINI) ile tanıyı doğrulamak.
- Hastalar stabil ilaç kullanıyorsanız veya öncesinde ilk rTMS tedavi seansı için en az 4 hafta boyunca onların ilaç rutin yıkanarak emin olun. Herhangi gözlenen klinik iyileşme veya kötüleşme nedenini disambiguate yardımcı rTMU tedavi boyunca bu ilaç alayı değişiklik yapmayın.
- I rTMS veya MRG için potansiyel bir kontrendikasyon olabilir hastaları hariç tutNCLUDING nöbet öyküsü, kardiyak aritmi, implante veya yabancı cihazlar / metal partiküller, kararsız tıbbi durumlar ya da gebelik. Eşlik eden post-travmatik stres bozukluğu, obsesif-kompulsif bozukluk, diğer anksiyete bozuklukları, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, bulimia nervoza veya tıkınırcasına yeme bozukluğu, ya da ılımlı Küme B kişilik özellikleri olan hastalar da bu tedavi için uygun olan ve göz ardı edilemez gerekmez. Yerine MDB daha çift kutuplu bozukluğu olan hastalar da bu tedavi için uygun olabilir. Psikotik bozukluklar, aktif madde kullanımı, sınırda veya antisosyal kişilik bozukluğu, ya da kalıcı depresif bozukluk (distimia) birincil tanı olan hastalar tedavi için daha az uygun olabilir ve dışlama gerektirebilir.
2. Manyetik Rezonans Görüntüleri Kazanılması
- Tedavi öncesinde herhangi bir zamanda hastanın MR görüntülerini elde edin. Burada, 8 kanallı faz dizi kafa bobini ile 3 Tesla tarayıcı kullanın (Mat Tablo bakınerials) ya da bir hastanın beynindeki bir 3 boyutlu bir temsilini oluşturulan yeteneğine sahip herhangi bir tarayıcı.
- Yerel sitesi protokole bağlılık, bir T1 ağırlıklı hızlı şımarık gradient-eko anatomik tarama kazanır. Aşağıdaki parametreleri kullanın: TE = 12 msn, TI = 300 msn, çevirme açısı = 20 °, 116 sagital dilimleri, kalınlığı = 1.5 mm, hiçbir boşluk, 256 x 256 matris, FOV 240 mm. Bu tarama motoru eşikleme ve tedavi seansları sırasında gerçek zamanlı rTMS nöronavigasyon için kullanılacaktır.
Gerçek zamanlı nöronavigasyon 3. Önişleme Anatomik Taramaları
- Nöronavigasyon sistemi kullanılarak MRG rehberlik için hazırlayın.
Not: Aşağıdaki adımlar Visor 2.0 nöronavigasyon sistemi (Malzeme Tablo bakınız) istihdam, ancak böyle Brainsight TMS Navigasyon, StealthStation, Aimnav ve NBS Sistemi 4 kullanım benzer prosedürler gibi diğer navigasyon sistemleri. - Onun kafa derisi ve beyin bileşenlerine Segment anatomik MR. Standart stereotacti içine iki segment kaydolörneğin Talairach ve Tournoux alanı 19 c alanı.
- MR'da aşağıdaki noktaları seçerek Yeri hedef belirteçler: nasion; Tragus hedefleyen, sol ve sağ kulak; Anterior komissür; Komissürü Posterior; İnterhemisferik noktası (iki hemisfer arasında noktası); Beynin ön çoğu nokta; beynin posterior çoğu nokta; Beynin üstün çoğu nokta; sol ve beynin sağ en noktasıdır.
- Üç boyutlu bir yüzey tabanlı kafası model oluşturmak için, standart alana hastanın kafa derisi ve beyin yüzeyleri yeniden yapılandırma - Bu resmi, X0 koordinat dmPFC (Talairach ve Tournoux örten Y + 60 koordinatları stereotaktik kafa derisi tanımlamak için kullanılır, Z + 60) tedavi sırasında optimum bobin köşe yerleşim için.
Not: Bu yöntem nüfus kullanan stimülasyon hedefini belirlemek için koordinatları. Tartışma özetlenen bir uyarım hedefi tanımlamak için başka yöntemler, Tek denekli anatomi veya FMR dahilBen haritalar aktivasyon. - Beyin üye ol ve kafa derisi bireyselleştirilmiş bobin yerleştirme için hasta uzaya stereotaktik uzaydan koordine eder.
4. Motor Eşik Değerlendirme
- Hastanın engelsiz bir görünüm için kamera ayarlayarak tedavi sandalyede Koltuk hasta.
- Hastanın başının etrafında ona bağlı işaretleyici klipsi ile kafa bandı yerleştirin. işaretleyici klip burun köprüsünün üzerinde oturmak gerekir.
- Aşama 3'te tarif edildiği gibi hastanın anatomik tarama Önişlem.
- Nöronavigasyon programına Önişlenmiş anatomik taramaları yükleyin ve fotoğraf makinesini açın.
- Nöronavigasyon kalemini kullanarak, hastaya her kafa derisi hedef noktasını vurgulayın. nöronavigasyon kalem ile yapılan hareketler kırmızı çizgiler şeklinde televizyon ekranında yansıtılacaktır.
- Hastaların motorlu eşikleri değerlendirmek, küresel için gereken minimum yoğunluk öncesinde rTMS suların, motor yolu heyecanlandırmakent. Bu adım için, hastanın alt ekstremite genişletilmiş ve alttan desteklenen sahip bir tabure ya da genişletilebilir bir bacak geri kalanı ile donatılmış bir sandalye kullanarak başlar.
- Motor eşik belirlenmesi için, nöronavigasyon altında, medial primer motor korteks hedef. Merkezi sulkus, sagital fissür üzerinde 0.5-1.0 cm anterior bobin tepe yerleştirin. Medial alanlara derin darbe penetrasyon için açılı veya çift konik bobin kullanın. Kimin sargılar bakliyat derin penetrasyon (Malzeme Tablo bakın) izin 120 ° açılı bir sıvı soğutmalı bobin ile donatılmış uyarıcı kullanın.
- Sol ve sağ hemisfer için ayrı ayrı motorlu eşikleme gerçekleştirin. Yanal bobini yönlendirmek doğrudan istenen yarımkürede 20 akımı rTMU uyarılmış. Örneğin, sol yarımkürede uyaran kolu sağa bakacak şekilde bobin ve sol hemisfer doğru akım yönünü yönlendirmek. Kontralateral (sağda) alt ekstremite gözlemleyinBu işlem sırasında hareketlerin.
- Görsel ayak başparmağı halluces longus kas eşiğini ve ortaya çıkardı motorlu hareketi belirleyin.
Not: parmak kas hedefleyecek motor korteksin medial duvar uyarıcı, el kas hedefleyen geleneksel motor eşik testi aksine. Motor ancak çok lengthier yaklaşım, aynı zamanda, motor eşik daha doğru belirlenmesi olarak kullanılabilir potansiyelleri (MEP) uyarılmış.- Maksimum makine yoğunluğu% 55 uyarıcı başlayın sonra bir yanıt gözlenmiştir bağlı olarak ~% 5'lik artışlarla yukarı veya aşağı ayarlayın. Motor eşik yaklaştı daha önce 21 açıklandığı gibi, ~% 1 sürekli artış boyutunu azaltın. Zamanla inhibitör veya uyarıcı etkileri önlemek için daha fazla sık (bir kez 5 saniyede) 0.2 Hz daha Canlandıracak.
- Bir motor eşik kurulduktan sonra, caydırmak için, 2-3 mm keşif artışlarla, 1-2 cm anterior ve posterior tepe hareketbenim herhangi bir alternatif site alt motor eşiği sunuyor olmadığını. Her tarafı için bu yay boyunca elde edilen en düşük eşiği kullanın.
5. TMU Tedavi ve Adaptive Titrasyon
- 4-6 hafta boyunca 20-30 günde seans toplam kullanarak, neuronavigated dmPFC-rTMS'nin bir ders gerçekleştirin. Tedaviler için, 120 ° açılı, sıvı soğutmalı bobini ve her tedavi seansında dmPFC stimülasyon (Malzeme Tablo bakınız) için aşağıda listelenen parametreleri kullanın.
- Hastanın engelsiz bir görünüm için kamera ayarlayarak, tedavi sandalyede hastayı Seat.
- Yukarıda açıklandığı gibi hastanın başının etrafında ona bağlı bir işaretleyici klibi ile bir kafa bandı yerleştirin (medial hedef sitesi üzerinden rTMU bobin yerleştirme engellemek şekilde değil yanlamasına yerleştirilen). Bir kamera, nöronavigasyon sistemi kullanılarak işaretleyici klip algılar ve ön işleme ve nöronavigasyon sağlayacaktır.
- Önişlenmiş Adana''konulu Yüktomical nöronavigasyon programına tarar ve fotoğraf makinesini açın.
- Nöronavigasyon kalemini kullanarak, hastaya her kafa derisi hedef noktasını vurgulayın. nöronavigasyon kalem ile yapılan hareketler kırmızı çizgiler şeklinde televizyon ekranında yansıtılacaktır.
- Nöronavigasyon sistemini kullanarak MR rehberliğinde dmPFC hedefin üzerinde bobin yerleştirin. Doğrulama amacıyla, bu nokta nasion inion olan uzaklığın% 25 yakın durmalıdır. Yanal. Sap teşvik edilmesi için uzağa yarımkürede bakacak, yanal bobin yönlendirin. Sol yarımkürede Canlandıracak, ardından dmPFC kafa derisi sitesi üzerinden aynı yerde köşe koruyarak doğru yarımkürede uyarmak için 180 ° bobin yeniden yönlendirin.
- DmFPC için kafa derisi sitesi tedavi süresince bobin kendisi ile yakın temas içinde kalmasını sağlamak. Hasta ve operatör tedavi sırasında kulaklıklar veya diğer işitme koruması giymek emin olun.
- 10 Hz stimülasyonu için,seans başına yarımkürede başına 60 trenler (3.000 darbeler) olmak üzere toplam kapalı 10 saniye üzerinde 5 saniyelik bir görev döngüsünü kullanın. Daha önce açıklandığı gibi 20, yanal bobin yönlendirilmesiyle sol sonra sağ hemisfer bu protokolü gerçekleştirin.
Not: 10 Hz rTMS için açıklanan protokol dışında uluslararası güvenlik kurallarına olduğunu (Rossi ve ark., 2009). Emniyet 18,22 için bir kanıt yoktur. - TBS stimülasyonu için, seans başına yarımkürede başına 600 bakliyat toplam 8 sn kapalı, 2 sn görev döngüsü kullanın. Daha önce açıklandığı gibi 20, yanal bobin yönlendirilmesiyle sol sonra sağ hemisfer bu protokolü gerçekleştirin.
- Bağdaşık,% 20 maksimum stimülatörü yoğunluğu bir başlangıç değerinden yukarı rTMU uyaran yoğunluğunu titre hasta ilk oturumları sırasında 23 rTMS ile ilişkili ağrı ve kafa derisi rahatsızlık alışmakta izin vermek. Stimülasyon her trende 2-5 göre% uyarma yoğunluğunu artırmak,tolere.
- Tolerabilitesini değerlendirmek için, stimülasyon her tren teslim edildikten sonra 10 (0 = ağrı yok, duygusal sıkıntı olmadan tolere 10 = sınırı) 0'dan bir sözlü analog skala (VAS) hasta oranı ağrı var.
- Hasta her yarımkürede motor eşiği istirahat% 120 hedef yoğunluğu başlayan dek, bir önceki oturumdaki orta tolere (VAS 5-6) ile ilişkili bir düzeyde kullanarak, her oturumda yüksek uyarım yoğunluğu ile başlayın. Bu titrasyon işlemi sırasında tedavileri boyunca az 9 sözel analog skalası koruyun. Titrasyon 2-5 gün içinde tamamlanır.
- Tedavi sırasında diğer olumsuz etkilerin hastayı izleyin.
Not: En yaygın tedavi sözünü yan etki hastaların ~% 1 tedavinin birinci veya ikinci oturumu sırasında ortaya çıkan, bir senkop bölümüdür. Hasta, baş dönmesi bayılma veya şaşırmış duygu anlattıklarında ve olabilir geçici (~ 10 sn) lo olabilirse bilinç. Birkaç saniye daha kalıcı, düzenli tekrarlanan sarsıcı hareketler ya da post-bolum karışıklık, ancak eksik olmalıdır. Senkop atağı durumunda, eğer mümkünse sandalyeye tetiyeri düşürmek ve iyileşene kadar hareketsiz kalmasını hastayı teşvik ediyoruz. Hasta iyileşti ve bir kaç dakika sonra üzerine gitmek için istekli olup olmadığını oturumu devam edebilir. - Tedavi sırasında jeneralize tonik-klonik nöbet için hastayı izleyin.
Not: Bu olaylar nadirdir ve biz bugüne kadar> 200 ayrı hastanın karşısında dmPFC-rTMU ~ 8.000 oturumlarında nöbet gözlenen değil. 10-40 sn, başlangıçta yaklaşık 3 Hz kalıcı ve giderek daha az hızlı hale Düzenli, ritmik, dinç çırpınma hareketleri, tepkisizlik eşliğinde nöbet yerine senkop düşündürür. Bununla birlikte, iki eğitimsiz bir gözlemci için ayırt etmek zor olabilir.- Bölüm, bir neurologis tarafından incelenecek, böylece tüm tedaviler sırasında video izleme kullanınsonraki değerlendirme, gerekirse de t. Böyle bir bölüm halinde, olası zemin eğer hastayı yerleştirerek veya yatay konuma tedavi sandalye düşürücü değilse, döşeme, yaralanmaya yol açma potansiyeli olan nesnelerin alanı temizleyerek dahil olmak üzere standart nöbet ilk yardım adımlarını uygulamak Sol tarafta mümkünse hasta, net bir havayolu sağlanması ve nöbet sona erer ve kişi tam uyanıklığı kavuşur kadar kimse hasta ile kalmasını sağlamak.
- Nöbet ~ 60 saniye sonra kendiliğinden sona yoksa acil hizmetleri arayın.
6. Klinik Veri Toplama
- Haftalık tedavi süresince ve takipte, başlangıçta standart kendinden bildirilen anketler toplayın (örn., 2, 4, 6, 12 ve 26 haftalık tedavi sonrası). Tr boyunca günlük bazda Beck Depresyon Envanteri (BDI-II) 24 ve Beck Anksiyete Envanteri 25: Aşağıdaki kendini rapor verileri toplayıneatment.
- Depresyon: 26 puan için tedavi sırasında klinisyen puan 17 maddelik Hamilton Değerlendirme Ölçeği aracılığıyla haftalık başlangıçta (HAMD 17), depresyon şiddeti puanları toplayın ve takipte 2, 4, 6, 12 ve 26 haftalarda tedavi sonrası.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Bir önceki çalışmada, HAMD 17 10 Hz dmPFC-rTMU. Tablo 1 görüntüler önceden yayınlanmış vaka serileri 27 öncesi ve tedavi sonrası HAMD 17 skorları tedavi yanıtının bir ölçüsü olarak kullanılmıştır. Tüm konular arasında, tedavi öncesi HAMD 17 puanı anlamlı 12.58.2 sonrası rTMS (t 22 = 6,54, p <0.0001) 27 4331% azaldığı 21.66.9 oldu. Aşağıdaki HAMD 17 ≤7, bir remisyon kriterini 23 denek 8 havale kullanılarak tedavi. Tablo 2'de aynı olgu serisinde 27 öncesi ve tedavi sonrası BDI-II puanları. Tedavi öncesi BDI-II 32.59.9 ve anlamlı 22.012.8 sonrası rTMU için 34.231.7% azalarak (t = 5.11, 22, p <0.001). HAMD 17 ve BDI-II yüzde iyileşme, aynı konular hem tedbirler (r = 0.72, p = 0.0001) üzerinde cevap olmadığını belirlemek için korelasyon.
Adaptif titratiyon 10 Hz dmPFC-shamı 23 geçiren 47 depresyonlu hastalarda daha büyük bir alt grubunda bildirildi. Bu hasta alt kümesini içeren bir vaka serisinde, denekler 0.91.8 oturumlarda hedef uyaran yoğunluğu elde ve 4.53.7 seans 23 de amaçlanan yoğunlukta tüm rTMS oturumu tamamlamak için başardık. Adaptif titrasyon tedavi iyileştirme ilişkili değildi.
10 Hz dmPFC uyarılmasına TBS karşılaştırılması en son son 185 konusu grafik yorum 18 gerçekleştirilmiştir. Sonuçlar gruplar arasında anlamlı farklılık yoktu. TBS hastaların% 48.5 tepkisi ve% 27,9 remisyon oranı elde ederken HAMD 17, 10 Hz hastaları, bir% 50.6 yanıt ve% 38.5 remisyon oranı vardı. TBS hastalar% 43.0 yanıt ve% 31.0 remisyon oranı 18 elde ederken BDI-II, 10 Hz hastaları, bir% 40.6 yanıtı bir% 29.2 remisyon oranı vardı.
| Konu # | Ön Arıtma HAMD | Tedavi Sonrası HAMD | % İyileştirme |
| 11 | 21 | 1 | 95,24 |
| 6 | 18 | 2 | 88,89 |
| 4 | 28 | 4 | 85.71 |
| 2 | 12 | 2 | 83.33 |
| 9 | 22 | 4 | 81.82 |
| 25 | 19 | 4 | 78.95 |
| 12 | 20 | 5 | 75.00 |
| 10 | 20 | 5 | 75.00 |
| 14 | 14 | 4 | 71.43 |
| 16 | 26 | 10 | 61.54 |
| 7 | 19 | 8 | 57.89 |
| 24 | 17 | 9 | 47.06 |
| 3 | 19 | 11 | 42.11 |
| 8 | 21 | 14 | 33.33 |
| 5 | 36 | 24 | 33.33 |
| 17 | 23 | 16 | 30.43 |
| 15 | 37 | 27 | 27.03 |
| 23 | 12 | 9 | 25.00 |
| 19 | 28 | 21 | 25.00 |
| 13 | 29 | 22 | 24.14 |
| 1 | 12 | 10 | 16.67 |
| 21 | 13 | 12 | 7.69 |
| 18 | 23 | 22 | 4.35 |
| 22 | 21 | 22 | |
| 20 | 22 | 24 | -9,09 |
| Ortalama | 21.28 | 11.68 | 46.28 |
| Standart Dev. | 6.68 | 8.24 | 31,81 |
Tablo 1: Bireysel konu HAMD 17 iyileşme, bazal ve tedavi sonrası HAMD 17 puanları kullanarak.
| Konu # | Ön TMU BDI | Post-rTMS BDI | % İyileştirme |
| 11 | 26 | 3 | 88,46 |
| 6 | 21 | 4 | 80,95 |
| 4 | 45 | 9 | 80.00 |
| 2 | 17 | 4 | 76,47 |
| 16 | 36 | 13 | 63,89 |
| 5 | 35 | 17 | 51.43 |
| 3 | 30 | 15 | 50.00 |
| 12 | 26 | 14 | 46.15 |
| 14 | 22 | 12 | 45.45 |
| 1 | 33 | 19 | 42,42 |
| 10 | 34 | 20 | 41.18 |
| 23 | 32 | 19 | 40.63 |
| 9 | 22 | 15 | 31.82 |
| 15 | 57 | 40 | 29.82 |
| 19 | 38 | 28 | 26.32 |
| 7 | 25 | 22 | 12.00 |
| 18 | 45 | 41 | 8.89 |
| 20 | 45 | 43 | 4.44 |
| 17 | 25 | 24 | 4.00 |
| 13 | 44 | 44 | 0.00 |
| 22 | 36 | 37 | -2,78 |
| 21 | 30 | 32 | -6,67 |
| 8 | 24 | 31 | -29,17 |
| Ortalama | 32,52 | 22.00 | 34.16 |
| Standart Dev. | 9.86 | 12.83 | 31.70 |
| TTEST | 3.99713E-05 </ Td> | 5,114221135 |
Tablo 2: Bireysel konu BDI-II geliştirme, bazal ve tedavi sonrası BDI-II puanları kullanarak.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Burada, MR rehberliğinde dmPFC-rTMU, tedaviye dirençli MDD uygulandı. Genel olarak, bu sitede rTMS de yeterince adaptif titrasyon kullanılarak yönetilen stimülasyon yerinde hafif kafa derisi rahatsızlık ve ağrı ile, tolere edilmiştir. Açık etiketli çalışmalarda ve grafik derlemede, hem 10 Hz ve teta patlama stimülasyonu HAMD 17 ve BDI-II ile ölçülen depresif şiddetinde önemli gelişmeler sonuçlandı.
Optimum dmPFC stimülasyon için rTMS tedavi prosedüründe fazlalaştı iki kritik adımlar vardır. İlk olarak, bir açılı, çift konik bobin prefrontal kortekste 28 medial içinde derin yapıların optimal uyarılması için izin verir. Alt mutlak karşılaştırıldığında İkincisi,% 120 bu medial sitede motor eşiği istirahat bir tedavi uyarım şiddeti mutlak anlamda uygulanan stimülasyon nispeten yüksek yoğunlukta olmasına rağmen, ciddi advers olaylar olmadan iyi tolere edilen ve biryoğunluklar bilinen ASK-RTMS için gereklidir. Bu aynı yoğunluğu da daha yaygın TBS 18 ile birlikte kullanıldığında% 80 aktif motor eşik anlamlı derecede düşük değerler rağmen, dmPFC-rTMU ile TBS protokoller için güvenli ve tolere edilebilir görünmektedir. Daha önce belirtildiği gibi, önemli ağrı ve rahatsızlık yüksek yoğunluklarda 29 anterior prefrontal uyarılması ile ilişkilidir. Adaptif titrasyon hızlı ve başarılı bir TMU ilgili rahatsızlık uyarlanan yardımcısı kullanıldı. Özetle, (adaptif titrasyon) ile açılı rTMS bobini ve nispeten yüksek stimülasyon yoğunluğu kullanımı dayanılmaz kafa derisi ağrı nöbet yüksek risk ödemeden, medial prefrontal korteks ve singulat altta yatan 28 stimülasyon derin penetrasyon için izin verebilir.
Nöronavigasyon genellikle rulo köşe yerleştirme için doğru tek tek anatomik nirengileme kullanılır. Bununla birlikte, MRI rehberliğinde nöronavigasyon sadece bir sorundurpotansiyel konular arasında anatomik özgüllük lehine diğer beyin bölgelerine istenen stimülasyon hedefin fonksiyonel ilişkileri atlar söyledi. Nitekim, tedavi etkinliğini 30 engelleyebilir prefrontal korteks bölgeleri de dahil olmak üzere dernek korteks bulunan önemli fonksiyonel bağlantı değişkenliği vardır. Örneğin, yeni bir çalışma MDB sol DLPFC-rTMU tedavi etkinliği subgenual singulat korteks 31 sol DLPFC bağlantısı bağımlı olduğunu göstermek için dinlenme devlet fonksiyonel bağlantı kullanılır. Sol DLPFC-rTMS ile geliştirilmiş hastalar DLPFC ve başlangıçta subgenual singulat korteks arasındaki fonksiyonel bağlantı anticorrelated olması eğilimindeydi. Bu nedenle, dinlenme devlet fonksiyonel bağlantı daha hedef yerleştirme optimize etmek ve tepki fonksiyonel özellikleri 32 tespit kez potansiyel Biyobelirteçleri tanımlamak için harnessed olabilir.
Rt Bir ana sınırlandırılmasıdırBir tedavi olarak MS stimülasyon parametreleri tedavisi etkinliğini nasıl etkilediğini kesin belli olmasıdır. Çalışmalar arasında MDD geleneksel sol ASK stimülasyon parametreleri önemli farklılıklar vardır ve bazı TMU parametreleri kortikal uyarma ve inhibisyon veya tedavi etkinliğini 33,34 nasıl etkilediğini önemli bireyler arası değişkenlik, aynı zamanda artan kanıtlar bulunmaktadır. Örneğin, motor üzerindeki 10 Hz stimülasyon etkisi potansiyel (MEP) uyarılmış bazı gösteren stimülasyon 35 sonra MEP gücü artar ziyade azalır son zamanlarda, denekler genelinde önemli ölçüde değişebilir gösterilmiştir. Potansiyel tedavi etkinliğini maksimize etmek için daha fazla optimizasyon (veya bireyselleştirilmesini) gerektiren Diğer rTMS tedavi parametreleri (siklus başına kapalı stimülasyon üzerinde kaç saniye) seans başına puls sayısını gün, stimülasyon yoğunluğu ve görev döngüsü başına seans sayısını içerir .
Als vardırBir tedavi olarak rTMU genel sınırlamalar o. Bunlar tedavi için hastaneye birden ziyaretleri, uzak bölgelerde hastalara yönelik tedaviye sınırlı erişim yapmak hastalar için lojistik gereksinimleri vardır, konvansiyonel parametreler ile tedavi (> seans başına 250 $) yüksek maliyeti ve hastaların düşük hacimler kim olabilir Geleneksel parametreleri (en hr başına 1-2) kullanarak cihaz başına tedavi. Parametre optimizasyonu gelecekte bu sorunların bazılarını ele yardımcı olabilir. Böyle transkranial doğru akım uyarımı (TEKMER) ve non-invaziv stimülasyon diğer şekilleri, aynı zamanda evde ziyade klinikte 36 kullanım için uygun rTMU için daha ucuz bir alternatif olarak hizmet gelebilir.
Teknik kısıtlamalara rağmen, dmPFC-rTMU, tedaviye dirençli MDD için klinik umut vericidir. TMU ve özellikle dmPFC-TMU da yeme bozuklukları 10 dahil olmak üzere diğer ilaç dirençli psikiyatrik hastalıkların ümit verici bir seçenek olarak prob olabilir 37 ve post-travmatik stres bozukluğu 38. Özellikle, beyin - bu hastalıkların iyi tedavi adayları belirleme geleneksel belirti tabanlı tanı sınıflama şemaları dışında ek araçlar gerekebilir. Tedavi öncesi ve sonrası hasta beyin verilerini Kazanılması potansiyel biyolojik ön arıtma belirleyicileri ve tedaviye cevabın mekanizmalarının belirlenmesi için izin verir. Dorsomedial ve subgenual singulat dinlenme devlet fonksiyonel bağlantı tedaviye yanıt 27 potansiyel belirleyicileri olarak tespit edilmiştir. Ek olarak, betweenness merkezî olarak Grafik teorik önlemler hedonik yanıtları 23 için alt ölçek göre başlangıçta dmPFC-TMU müdahale ve karşılık vermeyen ayırt etmek için gösterilmiştir. Beyin de tedavi res ilintilidir orta singulat korteks ve dorsomedial talamik dinlenme hali fonksiyonel bağlantısı değişikliğini anterior işaretponse 27. Potansiyel belirleyicileri ve tedaviye cevabın mekanizmaları belirlenmiştir olarak Özetle, fonksiyonel beyin görüntüleme yararlı bir klinik araç haline gelebilir.
Geçerli dmPFC-rTMU çalışmalar açık etiket tasarımı kullanmış olduğundan, gelecekte yön sham ve konvansiyonel stimülasyon karşı MDB onun tedavi edici etkinliğini değerlendirmek için bir sham-kontrollü deneme kurulmasını içermelidir. Ancak, inandırıcı sahte kontrol kolu oluşturarak özellikle somatosensorial veya nosiseptif duygulanımlar simüle yanı sıra inandırıcı rTMU teknisyen 39 kör için, teknik olarak zordur. Bir meta-analizde, hastaların yarısından doğru olarak tedavi kolunu 39 tahmin başardık. Başka bir meta-analizde, plasebo etkisi büyük, ama essitalopram çalışmalarda 40 karşılaştırılabilir. Hasta ve teknisyen hem rTMS'nin tüm duyusal yönlerini ele alan bir tasarım düşünmelisiniz rTMS sahte kolunu kapsayan gelecekteki çalışmalar. Nonethedaha az, TBS 41 ile manyetik stimülasyon teknikleri artırmada stimülasyon 42 veya adjuvan bilişsel davranışçı terapi 43 veya farmakoterapi 44 emişli da rTMS'nin terapötik etkilerini optimize etmek için yardımcı olabilir. Özellikle TBS çok daha uzun geleneksel protokollere 18,45 eşdeğer sonuçlar elde ederken, hasta hacimleri, erişim süreleri ve tedavi maliyeti böylece önemli tedavi süresi iyileştirmeler ve başarmak için bir potansiyele sahiptir.
Özetle, dmPFC ve rTMU tedaviye dirençli MDD terapötik beyin stimülasyonu için umut verici bir roman yaklaşımdır. MRI rehberliğinde nöronavigasyon sistemi, bir sıvı-soğutmalı, 120 ° açılı stimülasyon bobin, yüksek uyarım yoğunluğu ve uyarlanabilir bir titrasyon zamanlama kullanımını dahil ederek, dmPFC-TMU güvenli ve doğru bir medyal prefrontal kortekste derin hedeflere iletilmesi olabilir . Bu bölgeler pek çok neurops patofizyolojisinde merkezi olduğundanychiatric bozukluklar, bu yaklaşım MDB için değil, aynı zamanda, standart tedavilere karşı dirençli olan diğer psikiyatrik koşulları, çeşitli için de gelecek vaat eden uygulamalar olabilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3T GE Signa HDx Scanner | GE | n/a | |
| Visor 2.0 Neuronavigation System | ANT Neuro | n/a | |
| MagPro R30 Stimulator | MagVenture | n/a | |
| Cool-DB80 Coil | MagVenture | n/a |
References
- Fitzgerald, P. B., Fountain, S., Daskalakis, Z. J. A comprehensive review of the effects of rTMS on motor cortical excitability and inhibition. Clinical Neurophysiology. 117, 2584-2596 (2006).
- Pascual-Leone, A., Gates, J. R., Dhuna, A. Induction of speech arrest and counting errors with rapid-rate transcranial magnetic stimulation. Neurology. 41, 697-702 (1991).
- Young, L., Camprodon, J. A., Hauser, M., Pascual-Leone, A., Saxe, R. Disruption of the right temporoparietal junction with transcranial magnetic stimulation reduces the role of beliefs in moral judgments. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 107, 6753-6758 (2010).
- Hilgetag, C. C., Théoret, H., Pascual-Leone, A. Enhanced visual spatial attention ipsilateral to rTMS-induced “virtual lesions” of human parietal cortex. Nature neuroscience. 4, 953-957 (2001).
- Berman, R. M., et al. A randomized clinical trial of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of major depression. Biological psychiatry. 47, 332-337 (2000).
- Van den Eynde, F., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation reduces cue-induced food craving in bulimic disorders. Biological psychiatry. 67 (8), 793-795 (2010).
- Berlim, M. T., Neufeld, N. H., Vanden Eynde, F. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for obsessive-compulsive disorder (OCD): an exploratory meta-analysis of randomized and sham-controlled trials. Journal of psychiatric research. 47 (8), 999-1006 (2013).
- Fitzgerald, P. B., et al. A randomized trial of unilateral and bilateral prefrontal cortex transcranial magnetic stimulation in treatment-resistant major depression. Psychological Medicine. 41, 1187-1196 (2011).
- Downar, J., Daskalakis, Z. J. New targets for rTMS in depression: A review of convergent evidence. Brain Stimulation. 6, 231-240 (2013).
- Downar, J., Sankar, A., Giacobbe, P., Woodside, B., Colton, P. Unanticipated Rapid Remission of Refractory Bulimia Nervosa, during High-Dose Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation of the Dorsomedial Prefrontal Cortex: A Case Report. Frontiers in psychiatry. 3 (30), 1-5 (2012).
- Gallinat, J., Brass, M. Keep Calm and Carry On”: Structural Correlates of expressive suppression of emotions. PLoS ONE. 6, e1-e4 (2011).
- Langner, R., Cieslik, E. C., Rottschy, C., Eickhoff, S. B. Interindividual differences in cognitive flexibility: influence of gray matter volume, functional connectivity and trait impulsivity. Brain structure, & function. , (2014).
- Jung, Y. -C., et al. Synchrony of anterior cingulate cortex and insular-striatal activation predicts ambiguity aversion in individuals with low impulsivity. Cerebral cortex. 24 (5), 1397-1408 (2014).
- Auer, D. P., Pütz, B., Kraft, E., Lipinski, B., Schill, J., Holsboer, F. Reduced glutamate in the anterior cingulate cortex in depression: An in vivo proton magnetic resonance spectroscopy study. Biological Psychiatry. 47, 305-313 (2000).
- Bora, E., Fornito, A., Pantelis, C., Yucel, M. Gray matter volume in major depressive disorder: a meta-analysis of voxel-based morphometry studies. Psychiatry research. 211 (1), 37-46 (2013).
- Sheline, Y. I., Price, J. L., Yan, Z., Mintun, M. A. Resting-state functional MRI in depression unmasks increased connectivity between networks via the dorsal nexus. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 107, 11020-11025 (2010).
- Huang, Y. -Z., Edwards, M. J., Rounis, E., Bhatia, K. P., Rothwell, J. C. Theta burst stimulation of the human motor cortex. Neuron. 45, 201-206 (2005).
- Bakker, N., et al. rTMS of the dorsomedial prefrontal cortex for major depression: safety, tolerability, effectiveness, and outcome predictors for 10 Hz versus intermittent theta-burst stimulation. Brain Stimulation. In Press, 1-22 (2014).
- Talairach, J., Tournoux, P. Co-planar stereotaxic atlas of the human brain: 3-dimensional proportional system: an approach to cerebral imaging. Neuropsychologia. 39, http://books.google.com/books?id=ssEbmvfcJT8C 145 (1988).
- Terao, Y., et al. A single motor unit recording technique for studying the differential activation of corticospinal volleys by transcranial magnetic stimulation. Brain Research Protocols. 7, 61-67 (2001).
- Schutter, D. J. L. G., van Honk, J. A standardized motor threshold estimation procedure for transcranial magnetic stimulation research. The journal of ECT. 22, 176-178 (2006).
- Downar, J., Geraci, J., et al. Anhedonia and Reward-Circuit Connectivity Distinguish Nonresponders from Responders to Dorsomedial Prefrontal Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Major Depression. Biological psychiatry. , 1-26 (2013).
- Downar, J., Geraci, J., et al. Anhedonia and Reward-Circuit Connectivity Distinguish Nonresponders from Responders to Dorsomedial Prefrontal Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Major Depression. Biological Psychiatry. 76 (3), 176-185 (2014).
- Beck, A. T., Steer, R. A., Brown, G. K. Manual for the Beck depression inventory-II. , Psychological Corporation. San Antonio, TX. 1-82 (1996).
- Beck, A. T., Epstein, N., Brown, G., Steer, R. A. An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. Journal of consulting and clinical psychology. 56, 893-897 (1988).
- Hamilton, M. C. Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D). REDLOC. 23, 56-62 (1960).
- Salomons, T. V., et al. Resting-State Cortico-Thalamic-Striatal Connectivity Predicts Response to Dorsomedial Prefrontal rTMS in Major Depressive Disorder. Neuropsychopharmacology official publication of the American College of Neuropsychopharmacology. 39, 488-498 (2014).
- Hayward, G., et al. Exploring the physiological effects of double-cone coil TMS over the medial frontal cortex on the anterior cingulate cortex: an H2(15)O PET study. The European journal of neuroscience. 25, 2224-2233 (2007).
- Vanneste, S., Ost, J., Langguth, B., De Ridder, D. TMS by double-cone coil prefrontal stimulation for medication resistant chronic depression: a case report. Neurocase. 20 (1), 61-68 (2014).
- Mueller, S., et al. Individual Variability in Functional Connectivity Architecture of the Human Brain. Neuron. 77, 586-595 (2013).
- Fox, M. D., Buckner, R. L., White, M. P., Greicius, M. D., Pascual-Leone, A. Efficacy of transcranial magnetic stimulation targets for depression is related to intrinsic functional connectivity with the subgenual cingulate. Biological Psychiatry. 72, 595-603 (2012).
- Fox, M. D., Liu, H., Pascual-Leone, A. Identification of reproducible individualized targets for treatment of depression with TMS based on intrinsic connectivity. NeuroImage. 66, 151-160 (2013).
- Kedzior, K., Azorina, V., Reitz, S. More female patients and fewer stimuli per session are associated with the short-term antidepressant properties of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): a meta-analysis of 54 sham-controlled studies published between 1997-2013. Neuropsychiatric disease and treatment. 10, 727-756 (2014).
- Lee, J. C., Blumberger, D. M., Fitzgerald, P. B., Daskalakis, Z. J., Levinson, A. J. The Role of Transcranial Magnetic Stimulation in Treatment-Resistant Depression: A Review. Current Pharmaceutical Design. 18, 5846-5852 (2012).
- Maeda, F., Keenan, J. P., Tormos, J. M., Topka, H., Pascual-Leone, A. Interindividual variability of the modulatory effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on cortical excitability. Experimental Brain Research. 133, 425-430 (2000).
- Brunoni, A. R., Ferrucci, R., Fregni, F., Boggio, P. S., Priori, A. Transcranial direct current stimulation for the treatment of major depressive disorder: a summary of preclinical, clinical and translational findings. Progress in neuro-psychopharmacology, & biological psychiatry. 39, 9-16 (2012).
- Mantovani, A., Simpson, H. B., Fallon, B. A., Rossi, S., Lisanby, S. H. Randomized sham-controlled trial of repetitive transcranial magnetic stimulation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. The international journal of neuropsychopharmacology / official scientific journal of the Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum (CINP. 13, 217-227 (2010).
- Watts, B. V., Landon, B., Groft, A., Young-Xu, Y. A sham controlled study of repetitive transcranial magnetic stimulation for posttraumatic stress disorder). Brain Stimulation. 5, 38-43 (2012).
- Berlim, M. T., Broadbent, H. J., Van den Eynde, F. Blinding integrity in randomized sham-controlled trials of repetitive transcranial magnetic stimulation for major depression: a systematic review and meta-analysis. The international journal of neuropsychopharmacology / official scientific journal of the Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum (CINP). 16, 1173-1181 (2013).
- Brunoni, A. R., Lopes, M., Kaptchuk, T. J., Fregni, F. Placebo response of non-pharmacological and pharmacological trials in major depression: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 4, e4824 (2009).
- Chistyakov, A. V., Rubicsek, O., Kaplan, B., Zaaroor, M., Klein, E. Safety tolerability and preliminary evidence for antidepressant efficacy of theta-burst transcranial magnetic stimulation in patients with major depression. The international journal of neuropsychopharmacology / official scientific journal of the Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum (CINP). 13, 387-393 (2010).
- Iyer, M. B., Schleper, N., Wassermann, E. M. Priming stimulation enhances the depressant effect of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation). The Journal of neuroscience the official journal of the Society for Neuroscience. 23, 10867-10872 (2003).
- Vedeniapin, A., Cheng, L., George, M. S. Feasibility of simultaneous cognitive behavioral therapy and left prefrontal RTMS for treatment resistant depression. Brain Stimulation. 3, 207-210 (2010).
- Rumi, D. O., et al. Transcranial magnetic stimulation accelerates the antidepressant effect of amitriptyline in severe depression: A double-blind placebo-controlled study. Biological Psychiatry. 57, 162-166 (2005).
- Platz, T., Rothwell, J. C. Brain stimulation and brain repair--rTMS: from animal experiment to clinical trials--what do we know. Restorative neurology and neuroscience. 28, 387-398 (2010).
