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Medicine

Guidée par IRM dmPFC-SMTr comme un traitement pour trouble dépressif majeur résistant au traitement

doi: 10.3791/53129 Published: August 11, 2015

Introduction

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La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) est une forme de stimulation corticale focale indirecte. SMTr emploie brèves impulsions de champ électromagnétiques focaux qui pénètrent dans le crâne pour stimuler régions cible du cerveau. SMTr est pensé pour engager les mécanismes de synaptique potentialisation à long terme et la dépression à long terme, augmentant ou diminuant l'excitabilité corticale de la région stimulée 1. En général, la fréquence des impulsions détermine la rTMS ses effets: la stimulation de la fréquence la plus élevée tend à être excitatrice, tandis que la fréquence est plus faible inhibiteur. Procédures de stimulation non-invasives sont aussi largement utilisés comme sonde de causalité pour induire «lésions corticales« temporaires, et établir des relations neural comportement ou régions fonctionnelles en désactivant temporairement la fonction d'une région corticale souhaité 2 - 4.

Thérapeutique SMTr implique de multiples séances de stimulation, habituellement appliqués une fois daily sur plusieurs semaines, pour traiter une variété de troubles, y compris le trouble dépressif majeur (MDD) 5, 6 troubles de manger, et le trouble obsessionnel-compulsif 7. SMTr pour MDD est une option potentielle pour les patients médicalement réfractaires, et permet au clinicien de cibler et de modifier l'excitabilité d'une région corticale directement impliqués avec étiologie dépressif ou physiopathologie de manière non invasive. La cible corticale classique pour MDD-rTMS est le cortex préfrontal dorsolatéral (DLPFC) 8. Toutefois, des preuves convergentes de la neuro-imagerie, lésion, et les études de stimulation identifie le cortex préfrontal dorso-médian (dmPFC) comme une cible potentiellement important thérapeutique pour MDD 9 et une variété d'autres troubles psychiatriques caractérisés par des déficits dans l'auto-régulation des pensées, des comportements, et émotionnelle 10 États. Le dmPFC est une région d'activation cohérent dans la régulation émotionnelle 11, régulation comportementale 12,13. LadmPFC est également associée à neurochimique 14, 15 de structure, fonctionnelles et 16 anomalies dans MDD

Décrit ici est la procédure pour 20 séances (4 semaines) de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) guidée SMTr à l'dmPFC bilatéralement, comme un traitement pour un trouble dépressif majeur. En plus d'un protocole de 10 Hz conventionnel appliqué plus de 30 min, un protocole de stimulation thêta rafale intermittente (SCT) est discuté, qui applique 50 Hz triplet rafales à 5 Hz sur une session de 6 min 17. Ces deux protocoles sont considérés comme excitateur, avec le protocole SCT ayant le potentiel de produire des effets comparables en utilisant une session beaucoup plus court 18. Dans les deux protocoles, IRM anatomiques ainsi que les évaluations cliniques sont acquis avant la SMTr. Neuronavigation utilise les analyses anatomiques pour tenir compte de la variabilité anatomique de dmPFC et d'optimiser l'emplacement de la SMTr. Une relativement nouvelle bobine 120 ° SMTr de liquide refroidi coudée à était également noused afin de stimuler les structures corticales médianes plus profond. Enfin, la rTMS titrage d'intensité a été utilisé au cours de la première semaine de sessions rTMS faire en sorte que les patients pourraient habituer aux niveaux de douleur plus élevés associés à dmPFC stimulation par rapport à la stimulation de DLPFC classique.

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Protocol

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Cette étude a été approuvée par le Comité d'éthique de la recherche à l'University Health Network.

Sélection 1. Objet

  1. Procéder à une évaluation initiale sur un patient prospective. Les critères d'inclusion comprenaient la présence d'un épisode dépressif actuel qui est résistant à au moins 1 essai adéquat de médicaments, et un Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, Cinquième édition (DSM-5) le diagnostic de MDD établi par le psychiatre évaluer . Confirmer le diagnostic avec un Mini Mental State Examination normalisé (MINI).
  2. Veiller à ce que les patients sont sur un médicament stables ou sont lavés de leur routine de médicaments pour au moins 4 semaines avant leur première séance de traitement rTMS. Ne pas modifier ce médicament régiment pendant le traitement pour aider à lever l'ambiguïté SMTr la cause de toute amélioration ou détérioration clinique observé.
  3. Exclure les patients qui peuvent avoir une contre-indication potentiel de SMTr ou IRM, ihistoire ncluding épileptiques, arythmie cardiaque, des dispositifs implantés ou étrangers / particules métalliques, les conditions médicales instables, ou la grossesse. Les patients atteints de comorbidité post-traumatic stress disorder, trouble obsessionnel-compulsif, d'autres troubles anxieux, trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention, la boulimie ou l'hyperphagie boulimique ou modérés traits de personnalité du groupe B sont également appropriés pour ce traitement et ne doivent pas être exclus. Les patients atteints de trouble bipolaire plutôt que MDD peuvent également convenir pour ce traitement. Les patients présentant des troubles psychotiques, l'utilisation de la substance active, un diagnostic primaire de trouble de la personnalité borderline ou antisocial, ou d'un trouble dépressif persistant (dysthymie) peuvent être moins approprié pour le traitement et peuvent exiger l'exclusion.

2. Acquisition de résonance magnétique Images

  1. Acquérir les IRM des patients à tout moment avant le traitement. Ici, utiliser un scanner 3 Tesla avec une bobine de tête-réseau phasé 8 canaux (voir le tableau de Materials), ou de tout scanner capable de créer une représentation en 3D du cerveau d'un patient.
  2. Adhérant à protocole de site local, acquérir une gâté balayage rapide anatomique écho de gradient pondérée en T1. Utilisez les paramètres suivants: TE = 12 ms, TI = 300 ms, angle de bascule = 20 °, 116 tranches sagittal, épaisseur = 1,5 mm, pas de gap, 256 x 256 matrice, FOV 240 mm. Cette analyse sera utilisée en temps réel SMTr neuronavigation pendant les sessions de seuillage du moteur et de traitement.

3. prétraitement anatomique Scans pour neuronavigation en temps réel

  1. Préparez-vous pour des conseils IRM en utilisant un système de neuronavigation.
    Remarque: Les étapes suivantes utilisent le système de neuronavigation Visor 2.0 (voir le tableau des matériaux), mais d'autres systèmes de navigation tels que l'Brainsight TMS Navigation, StealthStation, Aimnav, et NBS System 4 utilisent des procédures similaires.
  2. Segment IRM anatomiques dans ses cuir chevelu et du cerveau composants. Enregistrez les deux segments en stereotacti normeespace c, comme Talairach et Tournoux espace 19.
  3. Lieu marqueurs de cible en sélectionnant les points suivants à l'IRM: Nasion; Gauche et l'oreille droite, en ciblant le tragus; Commissure antérieure; Commissure postérieure; Point Interhemispheric (point entre les deux hémisphères); le point le plus antérieure du cerveau; le point le plus postérieure du cerveau; le point le plus supérieure du cerveau; et la gauche et à droite le point le plus du cerveau.
  4. Reconstruire les surfaces de cuir chevelu et le cerveau du patient dans l'espace standard pour créer un modèle de tête à base de surface en trois dimensions - cette image sera utilisée pour identifier le cuir chevelu stéréotaxique coordonne recouvrant la dmPFC (Talairach et Tournoux coordonner X0, Y + 60, Z + 60) pour le placement optimal de sommet de la bobine en cours de traitement.
    Note: Cette méthode utilise la population coordonne d'identifier la cible de stimulation. Autres méthodes pour identifier une cible de stimulation, décrit dans la discussion, comprennent l'anatomie unique sujet ou RMFJe activation des cartes.
  5. Créer cerveau et coordonne le cuir chevelu de l'espace à l'espace stéréotaxique patient pour le placement de la bobine individualisé.

4. Motor évaluation de seuil

  1. Seat patient dans le fauteuil de traitement, le réglage de la caméra pour une vue imprenable sur le patient.
  2. Placez le serre-tête avec le clip marqueur attaché à elle autour de la tête du patient. Le clip de marqueur devrait asseoir dessus de l'arête du nez.
  3. Prétraiter l'analyse anatomique pour le patient comme décrit ci-dessus à l'étape 3.
  4. Chargez les scans anatomiques prétraitées au programme de neuronavigation et allumer l'appareil photo.
  5. En utilisant un stylo de neuronavigation, souligner chaque point sur le patient cible du cuir chevelu. Les mouvements effectués avec la plume de neuronavigation seront projetées sur l'écran de télévision sous la forme de lignes rouges.
  6. Évaluer les seuils de moteur des patients, l'intensité minimale nécessaire à l'échelle mondiale exciter la voie du moteur, avant SMTr treatment. Pour cette étape, commencer par avoir les membres inférieurs du patient étendus et soutenus par le bas, en utilisant un tabouret ou une chaise munie d'un repose-jambes extensible.
  7. Pour moteur détermination de seuil, sous neuronavigation, cibler le cortex moteur primaire interne. Placez le sommet de la bobine sur la fissure sagittale, 0,5-1,0 cm devant le sillon central. Utilisez une bobine angle ou à double cône pour une pénétration plus profonde de l'impulsion dans les zones médianes. Utilisation stimulateur équipé d'un serpentin refroidi par fluide, dont les enroulements sont inclinés à 120 ° pour permettre une pénétration plus profonde des impulsions (voir le tableau des matériaux).
  8. Effectuer moteur seuil séparément pour les hémisphères gauche et droit. Orienter la bobine latéralement pour diriger SMTr évoqué flux de courant à l'hémisphère désiré 20. Par exemple, pour stimuler l'hémisphère gauche, orienter la bobine avec la poignée pointant vers la droite et dans la direction de circulation du courant vers l'hémisphère gauche. Observez la controlatéral (à droite) membre inférieurpour les mouvements au cours de cette procédure.
  9. De déterminer le seuil et le mouvement du moteur élicite visuellement par le muscle du pouce hallux du gros orteil.
    Remarque: Contrairement aux tests de seuil moteur classique qui cible le muscle de la main, la stimulation de la paroi interne du cortex moteur va cibler le muscle orteil. Potentiels évoqués moteurs (MPE) peuvent également être utilisés comme une détermination plus précise du seuil moteur, mais il est une approche beaucoup plus longue.
    1. Commencez par la stimulation à 55% de l'intensité maximale de la machine, puis ajuster à la hausse ou à la baisse par incréments de ~ 5% selon que la réponse est observée. Réduire la taille de l'incrément de façon constante à ~ 1% comme le seuil de moteur est approché, comme décrit précédemment 21. Stimuler pas plus souvent de 0,2 Hz (une fois toutes les 5 secondes) afin d'éviter des effets inhibiteurs ou excitateurs au fil du temps.
    2. Une fois un seuil de moteur est établie, déplacer le sommet 1-2 cm avant et en arrière, par incréments exploratoires de 2-3 mm, pour dissuadermoi si un autre site propose un seuil inférieur du moteur. Utilisez le seuil le plus bas atteint le long de cet arc de chaque côté.

5. SMTr Traitement & Adaptive titrage

  1. Effectuer un cours de neuronavigated dmPFC-rTMS, en utilisant un total de 20-30 séances quotidiennes sur 4-6 semaines. Pour les traitements, utiliser la bobine de 120 ° d'angle, à refroidissement liquide et les paramètres énumérés ci-dessous pour dmPFC stimulation dans chaque séance de traitement (voir le tableau des matériaux).
  2. Seat le patient dans le fauteuil de traitement, le réglage de la caméra pour une vue imprenable sur le patient.
  3. Placez un bandeau avec un clip marqueur attaché à elle autour de la tête du patient (placé latéralement afin de ne pas bloquer le placement SMTr de bobine sur le site cible médiane) comme décrit ci-dessus. Grâce à une caméra, le système de neuronavigation, détectera le clip marqueur et permettra de prétraitement et de neuronavigation.
  4. Chargez le ana prétraitéanatomiques scanne le programme de neuronavigation et allumer l'appareil photo.
  5. En utilisant un stylo de neuronavigation, souligner chaque point sur le patient cible du cuir chevelu. Les mouvements effectués avec la plume de neuronavigation seront projetées sur l'écran de télévision sous la forme de lignes rouges.
  6. Placez la bobine sur la cible dmPFC sous la direction IRM en utilisant le système de neuronavigation. Aux fins de vérification, ce point devrait se situer à près de 25% de la distance nasion inion. Latéralement. Orientez la bobine latéralement, avec la poignée pointant loin de l'hémisphère d'être stimulé. Stimuler l'hémisphère gauche, puis ré-orienter la bobine de 180 ° pour stimuler l'hémisphère droit, le maintien du sommet dans le même emplacement sur le site de cuir chevelu dmPFC.
  7. Assurez-vous que le site du cuir chevelu pour dmFPC reste en contact étroit avec la bobine elle-même pendant tout le traitement. Veiller à ce que le patient et l'opérateur porter des bouchons d'oreilles ou autre protection auditive pendant le traitement.
  8. Pour 10 stimulation Hz,utiliser un cycle de service de 5 secondes sur 10 secondes d'arrêt pour un total de 60 trains (3000) par impulsions hémisphère par session. Effectuer ce protocole de l'hémisphère gauche puis à droite en orientant la bobine latéralement, comme décrit précédemment 20.
    Remarque: Le protocole décrit pour 10 Hz SMTr est à l'extérieur des lignes directrices internationales de sécurité (Rossi et al., 2009). Il existe des preuves pour son 18,22 de sécurité.
  9. Pour SCT stimulation, utiliser un cycle de service de 2 secondes sur, 8 sec éteint pour un total de 600 impulsions par hémisphère par session. Effectuer ce protocole de l'hémisphère gauche puis à droite en orientant la bobine latéralement, comme décrit précédemment 20.
  10. Titrer de manière adaptative l'intensité de stimulation rTMS vers le haut depuis une valeur initiale de 20% l'intensité de la stimulation maximale, pour permettre au patient d'habituer à l'inconfort du cuir chevelu et de la douleur associée à la rTMS au cours des premières 23 sessions. Incrémenter l'intensité de stimulation par 2-5% sur chaque train de stimulation,comme toléré.
    1. Pour évaluer la tolérabilité, avoir la douleur de taux patient sur une échelle analogique verbale (EVA) de 0 à 10 (0 = pas de douleur, 10 = limites de la tolérance sans détresse émotionnelle) après chaque train de stimulation est livré.
  11. Commencez avec une intensité de stimulation plus élevé sur chaque session, en utilisant un niveau associé à la tolérance modérée (VAS 5-6) de la session précédente, jusqu'à ce que le patient commence à l'intensité de l'objectif de 120% du seuil moteur de repos sur chaque hémisphère. Maintenir une échelle analogique verbal inférieur à 9 tout au long des traitements au cours de cette phase de titration. Titrage est généralement achevée en 2-5 jours.
  12. Surveiller le patient à d'autres effets indésirables pendant le traitement.
    Remarque: L'effet indésirable du traitement de coupure la plus commune est une syncope, survenant au cours de la première ou de la deuxième session de traitement dans ~ 1% des patients. Le patient peut raconter une sensation de vertige, léger, ou désorienté, et peuvent transitoirement (~ 10 sec) loconscience soi. , Mouvements réguliers ou répétés convulsifs post-épisode de confusion durant plus de quelques secondes devrait être absent, cependant. Dans le cas d'une syncope, abaisser l'appuie-tête sur la chaise si possible et encourager le patient de rester immobile jusqu'à ce que récupéré. La séance peut avoir lieu si le patient est récupéré et prêt à aller sur après quelques minutes.
  13. Surveiller le patient pour une crise tonico-clonique généralisée pendant le traitement.
    Remarque: Ces événements sont rares, et nous ont pas observé une saisie dans ~ 8.000 sessions de dmPFC-rTMS travers> 200 patients à ce jour. Régulières, rythmiques, vigoureux mouvements convulsifs durables 10-40 sec, initialement autour de 3 Hz et devenir progressivement moins rapide, accompagné par l'absence de réponse, sont évocateurs de saisie plutôt que la syncope. Cependant, les deux peuvent être difficiles à distinguer pour un observateur non averti.
    1. Utilisez surveillance vidéo pendant tous les traitements de sorte que l'épisode peut être examinée par un neurologist à l'évaluation ultérieure, si nécessaire. Dans le cas d'un tel épisode, appliquer des mesures de saisie standard de premiers soins, y compris la compensation de la zone d'objets avec le potentiel de causer un dommage, placer le patient sur le terrain, si possible, ou en abaissant le fauteuil de traitement à la position horizontale, sinon, la pose de la patient sur le côté gauche si possible, assurer des voies aériennes, et veiller à ce que quelqu'un reste avec le patient jusqu'à ce que la saisie se termine et la personne retrouve une pleine vigilance.
    2. Appelez les services d'urgence si la crise n'a pas d'auto-fin après environ 60 secondes.

6. Collecte de données cliniques

  1. Collecter des questionnaires auto-déclarés standardisés au départ, hebdomadaire au long du traitement et au suivi (ex., 2, 4, 6, 12, et 26 semaines après le traitement). Recueillir les suivantes données d'auto-rapport: Beck Depression Inventory (BDI-II) 24, et Beck Anxiety Inventory 25 sur une base quotidienne tout au long de traitement.
  2. Recueillir les scores de dépression de gravité par l'intermédiaire du 17-article Hamilton Rating Scale de clinicien-classé pour la dépression score de 26 (Hamd 17) au départ, hebdomadaire pendant le traitement, et à 2, 4, 6, 12 et 26 semaines après le traitement dans le suivi.

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Representative Results

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Dans des travaux antérieurs, Hamd 17 a été utilisé comme une mesure de la réponse au traitement pour 10 Hz dmPFC-SMTr. Le tableau 1 présente les pré et post-traitement Hamd 17 scores dans une série de cas déjà publié 27. Parmi tous les sujets, de pré-traitement Hamd 17 score était 21.66.9 qui a diminué significativement par 4,331% à 12.58.2 post-SMTr (22 t = 6,54, p <0,0001) 27. L'utilisation d'un critère de rémission de 17 ≤7 Hamd, 8 des 23 sujets remis après le traitement. Le tableau 2 présente les pré et post-traitement BDI-II scores dans la même série de cas 27. Pré-traitement BDI-II était 32.59.9 et significativement diminué par 34.231.7% à 22.012.8 post-SMTr (22 t = 5.11, p <0,001). Hamd 17 et BDI-II pour cent d'amélioration a été corrélée à déterminer si les mêmes sujets ont répondu sur les deux mesures (r = 0,72, p = 0,0001).

Titrat Adaptiveion a été signalé dans un plus grand sous-ensemble de 47 patients subissant une MDD 10 Hz SMTr dmPFC-23. Dans une série de cas qui comprenait ce sous-ensemble de patients, les sujets atteints de l'intensité cible de relance 0.91.8 sessions et ont été en mesure de terminer une session de SMTr ensemble à l'intensité prévue au 4.53.7 sessions 23. Titrage Adaptive n'a pas été corrélée à l'amélioration du traitement.

Une comparaison de TBS à 10 Hz dmPFC stimulation a été récemment effectuée dans un examen des dossiers récente 185-sujet 18. Résultats ne diffèrent pas significativement entre les groupes. Sur le Hamd 17, 10 patients Hz avaient un taux de rémission de 50,6% et 38,5% de réponse, alors que les patients ont obtenu une réponse du SCT 48,5% et un taux de rémission de 27,9%. Sur le BDI-II, 10 patients ont présenté une réponse Hz 40,6% un taux de rémission de 29,2%, tandis que les patients atteints du SCT un taux de rémission de 43,0% et de réponse de 31,0% 18.

Sujet # Pré-traitement HAMD Post-traitement HAMD % Amélioration
11 21 1 95.24
6 18 2 88.89
4 28 4 85.71
2 12 2 83.33
9 22 4 81.82
25 19 4 78.95
12 20 5 75.00
10 20 5 75.00
14 14 4 71.43
16 26 10 61.54
7 19 8 57,89
24 17 9 47.06
3 19 11 42.11
8 21 14 33.33
5 36 24 33.33
17 23 16 30.43
15 37 27 27.03
23 12 9 25.00
19 28 21 25.00
13 29 22 24.14
1 12 10 16,67
21 13 12 7.69
18 23 22 4.35
22 21 22
20 22 24 -9.09
Signifier 21.28 11.68 46.28
Dev standard. 6,68 8.24 31.81

Tableau 1: objet individuel Hamd 17 amélioration, en utilisant la ligne de base et post-traitement Hamd 17 scores.

Sujet # Pré-rTMS BDI Post-rTMS BDI % Amélioration
11 26 3 88.46
6 21 4 80,95
4 45 9 80.00
2 17 4 76.47
16 36 13 63.89
5 35 17 51.43
3 30 15 50.00
12 26 14 46.15
14 22 12 45.45
1 33 19 42.42
10 34 20 41.18
23 32 19 40.63
9 22 15 31.82
15 57 40 29.82
19 38 28 26.32
7 25 22 12.00
18 45 41 8,89
20 45 43 4.44
17 25 24 4.00
13 44 44 0.00
22 36 37 -2.78
21 30 32 -6.67
8 24 31 -29,17
Signifier 32.52 22.00 34.16
Dev standard. 9,86 12.83 31.70
TTEST 3.99713E-05 </ Td> 5,114221135

Tableau 2: objet BDI-II amélioration individuelle, en utilisant la ligne de base et de post-traitement des scores BDI-II.

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Discussion

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Ici, guidée par IRM dmPFC-rTMS a été appliquée pour le traitement résistant MDD. En général, la SMTr sur ce site a été bien toléré, avec un inconfort du cuir chevelu doux et douleur au site de stimulation qui ont été gérés de manière adéquate en utilisant le titrage adaptatif. Dans des essais ouverts et un examen des dossiers, à la fois à 10 Hz et thêta stimulation éclater entraîné des améliorations importantes de la gravité dépressif tel que mesuré par le Hamd 17 et BDI-II.

Il ya deux étapes critiques à noter dans la procédure de traitement par SMTr pour la stimulation optimale dmPFC. Tout d'abord, une bobine à double cône oblique permet pour la stimulation optimale des structures plus profondes au sein de la face interne du cortex préfrontal 28. Deuxièmement, une intensité de stimulation pour le traitement de 120% seuil moteur de repos sur ce site médial est bien toléré et sans événements indésirables graves, en dépit de la relativement haute intensité de la stimulation appliqué en valeur absolue par rapport à la partie inférieure absolules intensités requises pour DLPFC-rTMS classiques. Cette même intensité semble également être sécuritaire et bien toléré pour les protocoles du SCT avec dmPFC-rTMS, nonobstant les valeurs significativement plus faibles de 80% le seuil moteur actif plus couramment utilisés avec le SCT 18. Comme mentionné précédemment, la douleur et d'inconfort est associé à antérieure médial préfrontal stimulation à des intensités plus élevées 29. Adaptive titrage a été rapidement et efficacement utilisé pour aide à l'adaptation de l'inconfort liés à la SMTr. En somme, l'utilisation d'une bobine d'SMTr angle et l'intensité relativement élevée de stimulation (avec titration adaptative) peut permettre une pénétration plus profonde de la stimulation à l'préfrontal médial et cortex cingulaire sous-jacents 28, sans encourir des risques plus élevés de saisie de la douleur du cuir chevelu intolérable.

Neuronavigation est souvent utilisé pour les points de repère précis anatomique individualisé pour le placement de sommet de la bobine. Cependant, un problème avec la neuronavigation guidée par IRM estqu'il omet potentiellement les relations fonctionnelles de la cible de stimulation souhaitée vers d'autres régions du cerveau en faveur de la spécificité anatomique sur des sujets. En effet, il est significatif de la variabilité de la connectivité fonctionnelle trouvé dans le cortex d'association, y compris les régions du cortex préfrontal, qui peuvent entraver l'efficacité du traitement 30. Par exemple, une étude récente a utilisé la connectivité fonctionnelle-état de repos pour montrer que la gauche DLPFC-rTMS l'efficacité du traitement dans MDD était dépendante de la connectivité DLPFC gauche vers le cortex cingulaire subgenual 31. Les patients qui ont amélioré avec la gauche DLPFC-rTMS ont tendance à avoir anticorrelated connectivité fonctionnelle entre le DLPFC et le cortex cingulaire subgenual au départ. Par conséquent, la connectivité fonctionnelle-état de repos pourrait être mise à profit pour optimiser le placement de cible et d'identifier des biomarqueurs potentiels une fois que les caractéristiques fonctionnelles de réponse sont identifiés 32.

Une limitation majeure de la RTMS comme un traitement est qu'il est difficile de savoir comment certains paramètres de stimulation influencent son efficacité de traitement. Il existe une variabilité importante dans les paramètres de stimulation de DLPFC gauche classique pour MDD dans les études, et il ya également des preuves croissantes de la variabilité inter-individuelle importante dans la façon dont certains paramètres de SMTr affectent l'excitation et l'inhibition corticale ou l'efficacité du traitement 33,34. Par exemple, les effets de la stimulation de 10 Hz sur le moteur potentiel évoqué (MEP) a été récemment montré varier considérablement à travers les sujets, certaines montrant diminue plutôt que l'augmentation de force de l'eurodéputé après stimulation 35. Autres paramètres de traitement rTMS qui nécessitent potentiellement poursuite de l'optimisation (ou l'individualisation) afin de maximiser l'efficacité du traitement incluent le nombre d'impulsions par session, le nombre de séances par jour, l'intensité de la stimulation et le cycle de travail (combien de secondes stimulation est sur et en dehors par cycle) .

Il existe also limites générales à la SMTr comme un traitement. Ceux-ci comprennent les besoins logistiques pour les patients de faire de multiples visites à l'hôpital pour le traitement, l'accès limité au traitement pour les patients dans les régions éloignées, le coût élevé du traitement (> 250 $ par session) avec des paramètres classiques, et les faibles volumes de patients qui peuvent être traité par appareil en utilisant des paramètres classiques (1-2 par heure tout au plus). l'optimisation des paramètres peut aider à résoudre certains de ces problèmes à l'avenir. Autres formes de stimulation non invasive, telles que la stimulation transcrânienne à courant continu (STCC), peuvent également venu pour servir comme une alternative moins coûteuse à SMTr, adapté pour une utilisation à la maison plutôt que dans la clinique 36.

Malgré ses limites techniques, dmPFC-rTMS est cliniquement prometteuse pour le traitement résistant MDD. rTMS, et dmPFC-rTMS en particulier, peuvent également sonde à une option prometteuse dans d'autres maladies psychiatriques médicaments résistant y compris troubles de l'alimentation 10 37, et le stress post-traumatique 38. Identifier les bons candidats de traitement de ces troubles peut nécessiter des outils additionnels autres que les schémas de classification de diagnostic basés sur les symptômes traditionnels - en particulier, la neuro-imagerie. L'acquisition de données de neuroimagerie patient avant et après traitement permet l'identification de prédicteurs de pré-traitement biologique potentiels et les mécanismes de réponse au traitement. Cingulaire état ​​de repos connectivité fonctionnelle dorsomédial et subgenual ont été identifiés comme facteurs prédictifs potentiels de réponse au traitement 27. En outre, il a été démontré graphique mesures théoriques tels que betweenness centralité de différencier intervenants dmPFC-SMTr et non-répondeurs au départ sur ​​la base de sous-échelles de réponses hédoniques 23. Neuroimagerie souligne également antérieure mi-cortex cingulaire et dorsomédial thalamique état de repos fonctionnelle changement de connectivité qui est en corrélation avec res de traitementponse 27. En somme, la neuro-imagerie fonctionnelle peut devenir un outil clinique utile comme facteurs prédictifs et les mécanismes de réponse au traitement potentiels sont identifiés.

Depuis les études actuelles dmPFC-SMTr ont utilisé une conception open-label, les orientations futures devraient inclure la création d'un simulacre de procès-contrôlée afin d'évaluer son efficacité thérapeutique dans MDD contre imposture et la stimulation conventionnelle. Cependant, la création d'un bras sham-commande convaincante est techniquement difficile, en particulier pour simuler les sensations somatosensoriel ou nociceptifs, ainsi que aveuglante convaincante le technicien SMTr 39. Dans une méta-analyse récente, plus de la moitié des patients étaient en mesure de deviner correctement leur bras de traitement 39. Dans une autre méta-analyse, l'effet placebo étaient grandes, mais comparable à des essais de l'escitalopram 40. Les futures études impliquant un bras de simulacre SMTr devrait envisager un design qui aborde tous les aspects sensoriels de la SMTr à la fois pour le patient et le technicien. NoneLemoins, augmentant les techniques de stimulation magnétique à travers le SCT 41, amorçage stimulation 42 ou thérapie cognitivo-comportementale adjuvant 43 ou 44 pharmacothérapie peut également aider à optimiser les effets thérapeutiques de la SMTr. SCT en particulier, a le potentiel pour atteindre des améliorations significatives dans la durée du traitement et donc des volumes de patients, les temps d'accès et les coûts de traitement, tout en obtenant des résultats équivalents à des protocoles beaucoup plus classiques 18,45.

En résumé, la SMTr de la dmPFC est une nouvelle approche prometteuse pour la stimulation cérébrale thérapeutique pour le traitement résistant MDD. En incorporant l'utilisation d'un système de neuronavigation guidée par IRM, a, 120 ° serpentin refroidi par fluide angle de stimulation, une forte intensité de stimulation et un calendrier de titrage adaptatif, dmPFC-rTMS peut être en toute sécurité et avec précision livré à des objectifs de profondeur dans le cortex préfrontal médian . Comme ces régions sont au cœur de la physiopathologie de nombreuses neuropstroubles ychiatric, cette approche peut avoir des applications prometteuses non seulement pour les MDD, mais aussi pour une variété d'autres conditions psychiatriques qui sont résistantes aux traitements standards.

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Materials

Name Company Catalog Number Comments
3T GE Signa HDx Scanner GE n/a
Visor 2.0 Neuronavigation System ANT Neuro n/a
MagPro R30 Stimulator MagVenture n/a
Cool-DB80 Coil MagVenture n/a

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Guidée par IRM dmPFC-SMTr comme un traitement pour trouble dépressif majeur résistant au traitement
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Dunlop, K., Gaprielian, P., Blumberger, D., Daskalakis, Z. J., Kennedy, S. H., Giacobbe, P., Downar, J. MRI-guided dmPFC-rTMS as a Treatment for Treatment-resistant Major Depressive Disorder. J. Vis. Exp. (102), e53129, doi:10.3791/53129 (2015).More

Dunlop, K., Gaprielian, P., Blumberger, D., Daskalakis, Z. J., Kennedy, S. H., Giacobbe, P., Downar, J. MRI-guided dmPFC-rTMS as a Treatment for Treatment-resistant Major Depressive Disorder. J. Vis. Exp. (102), e53129, doi:10.3791/53129 (2015).

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