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Medicine

Guiada por MRI dmPFC-EMTr como um tratamento para o Transtorno Depressivo Maior resistente ao tratamento

doi: 10.3791/53129 Published: August 11, 2015

Introduction

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A estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) é uma forma de estimulação cortical focal indireta. EMTr emprega breves, focais pulsos de campo eletromagnético que penetram no crânio para estimular regiões alvo do cérebro. rTMS é pensado para envolver os mecanismos de potenciação de longo prazo sináptica e depressão a longo prazo, aumentando assim ou diminuindo a excitabilidade cortical da região estimulada 1. Geralmente, a frequência de pulso EMTr determina seus efeitos: maior estimulação frequência tende a ser excitatórios, enquanto menor freqüência é inibidora. Procedimentos estimuladores não-invasivos são também amplamente utilizado como uma sonda causal para induzir lesões corticais '' temporários, e estabelecer relações neural-comportamento ou regiões funcionais, desativando temporariamente a função de uma região cortical desejado 2-4.

Terapêutico EMTr envolve múltiplas sessões de estimulação, usualmente aplicados uma vez dAily longo de várias semanas, para tratar uma variedade de doenças, incluindo transtorno depressivo maior (MDD) 5, 6 distúrbios alimentares e transtorno obsessivo-compulsivo 7. rTMS para MDD é uma opção potencial para os pacientes clinicamente refractários, e permite que o clínico para alvejar de forma não invasiva e alterar a excitabilidade de uma região cortical directamente envolvido com etiologia depressivo ou patofisiologia. O alvo cortical convencional para MDD-EMTr é o córtex pré-frontal dorsolateral (CPFDL) 8. No entanto, evidências convergentes de neuroimagem, lesão, e os estudos de estimulação identifica o córtex pré-frontal dorsomedial (dmPFC) como um alvo terapêutico potencialmente importante para MDD 9 e uma variedade de outros transtornos psiquiátricos caracterizados por déficits na auto-regulação dos pensamentos, comportamentos, e emocional 10 estados. O dmPFC é uma região de activação consistente na regulação emocional 11, regulação comportamental 12,13. OdmPFC também está associada com neuroquímica 14, 15 estruturais, funcionais e 16 anormalidades na MDD

Descrito aqui é o procedimento para 20 sessões (4 semanas) de ressonância magnética (MRI) guiada EMTr para o dmPFC bilateralmente, como um tratamento para o transtorno depressivo maior. Além de um protocolo convencional de 10 Hz aplicado ao longo de 30 min, um protocolo de estimulação de explosão teta intermitente (TBS) é discutido, que se aplica 50 Hz tripleto estouros de 5 Hz ao longo de uma sessão de 17 minutos 6. Ambos os protocolos estão pensados ​​para serem excitatórios, com o protocolo TBS tendo o potencial para atingir efeitos comparáveis ​​usando uma sessão de 18 muito mais curto. Em ambos os protocolos, ressonâncias magnéticas anatômicas, bem como avaliações clínicas são adquiridos antes da EMTr. Neuronavegação usa os scans anatômicas para explicar a variabilidade anatômica da dmPFC e otimizar a localização da EMTr. Uma relativamente nova bobina de 120 ° EMTr refrigerado a fluidos -angled também nos foied, a fim de estimular a linha média mais profundo estruturas corticais. Finalmente, a rTMS titulação intensidade foi utilizada durante a primeira semana de sessões rTMS para assegurar que os pacientes poderiam habituar para os níveis mais elevados de dor associados com estimulação dmPFC em relação ao estímulo DLPFC convencional.

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Protocol

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Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa da University Health Network.

Seleção 1. Assunto

  1. Realizar uma avaliação inicial em um paciente em potencial. Os critérios de inclusão a presença de um episódio depressivo atual que é resistente a pelo menos um julgamento adequado de medicação, e um Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Fifth Edition, (DSM-5) diagnóstico de MDD como estabelecido pelo psiquiatra avaliação . Confirmar o diagnóstico com um Mini Exame do Estado Mental padronizado (MINI).
  2. Certifique-se de que os pacientes estão em um medicamento estável ou são lavadas para fora de sua rotina de medicação por pelo menos 4 semanas antes da sua primeira sessão de tratamento EMTr. Não altere este regimento medicação durante o tratamento EMTr para ajudar a ambigüidade a causa de qualquer melhoria ou deterioração clínica observada.
  3. Excluir pacientes que podem ter uma contra-indicação potencial de EMTr ou ressonância magnética, ihistória ncluding convulsão, arritmia cardíaca, dispositivos implantados ou estrangeiros / as partículas de metal, condições médicas instáveis, ou gravidez. Pacientes com transtorno de comorbidade estresse pós-traumático, transtorno obsessivo-compulsivo, outros transtornos de ansiedade, déficit de atenção e hiperatividade, bulimia nervosa ou compulsão alimentar desordem, ou características de personalidade Cluster B moderados também são adequados para este tratamento e não precisam ser excluídos. Pacientes com transtorno bipolar em vez de MDD também podem ser adequados para este tratamento. Doentes com perturbações psicóticas, uso substância activa, um diagnóstico primário de transtorno de personalidade borderline ou anti-social, ou transtorno depressivo persistente (distimia) pode ser menos adequado para o tratamento e pode exigir a exclusão.

2. Aquisição de Imagens de Ressonância Magnética

  1. Adquirir exames de ressonância magnética de pacientes em qualquer momento antes do tratamento. Aqui, use um scanner de 3 Tesla com um 8-channel-elementos em fase bobina de cabeça (consulte a Tabela de Materiais), ou qualquer scanner capaz de criar uma representação 3D do cérebro de um paciente.
  2. Aderindo ao Protocolo site local, adquirir um rápido estragado varredura anatômico gradiente-eco ponderadas em T1. Utilize os seguintes parâmetros: TE = 12 ms, TI = 300 ms, ângulo aleta = 20 °, 116 fatias sagital, espessura = 1,5 mm, sem gap, matriz 256 x 256, FOV 240 milímetros. Essa verificação será usado para em tempo real durante as sessões de EMTr neuronavegação limiarização do motor e de tratamento.

3. Pré-processamento anatômico Scans para neuronavegação em tempo real

  1. Prepare-se para orientação MRI utilizando um sistema de neuronavegação.
    Nota: Os passos seguintes utilizam o sistema de neuronavegação Visor 2.0 (consulte a Tabela de Materiais), mas outros sistemas de navegação, como o Brainsight TMS de navegação, StealthStation, Aimnav, e NBS Sistema de 4 uso de procedimentos semelhantes.
  2. Ressonâncias magnéticas anatômicas segmento em seus componentes no couro cabeludo e no cérebro. Registre-se os dois segmentos em stereotacti padrãoc espaço, como Talairach e Tournoux espaço 19.
  3. Marcadores de lugar de destino, selecionando os seguintes pontos na RM: Násio; À esquerda e orelha direita, visando o tragus; Comissura anterior; Comissura posterior; Interhemispheric ponto (ponto entre os dois hemisférios); o ponto mais anterior do cérebro; o ponto mais posterior do cérebro; o ponto mais superior do cérebro; e mais à direita ponto do lado esquerdo do cérebro e.
  4. Reconstruir as superfícies de couro cabeludo do paciente e do cérebro no espaço padrão para criar um modelo de cabeça à base de superfície tridimensional - esta imagem será utilizada para identificar couro cabeludo coordenadas estereotáxicas recobre a dmPFC (Talairach e Tournoux coordenadas X 0, Y + 60, Z + 60) para a colocação do vértice bobina óptimo durante o tratamento.
    Nota: Este método utiliza população coordena a identificar o alvo estimulação. Outros métodos para identificar um alvo estimulação, delineado na discussão, incluem anatomia individual de cada disciplina ou RMfEu ativação mapas.
  5. Registre cérebro e coordena couro cabeludo do espaço estereotáxico para o espaço paciente para a colocação da bobina individualizado.

Avaliação Threshold 4. Motor

  1. Paciente assento na cadeira de tratamento, ajustando a câmera para uma visão desobstruída do paciente.
  2. Coloque a cabeça com o clipe de marcador ligado a ele ao redor da cabeça do paciente. O clipe marcador deve sentar-se acima da ponte do nariz.
  3. Preprocess a verificação anatómica para o paciente como descrito acima no Passo 3.
  4. Coloque os scans anatômicos pré-processados ​​para o programa de neuronavegação e ligar a câmera.
  5. Usando uma caneta neuronavegação, destaque cada ponto alvo couro cabeludo do paciente. Os movimentos feitos com a caneta neuronavegação será projetada na tela de televisão sob a forma de linhas vermelhas.
  6. Avaliar os limiares de motor dos pacientes, a intensidade mínima necessária para excitar o globalmente via motora, antes da EMTr treatment. Para esta etapa, começa por ter os membros inferiores do paciente em extensão e apoiado a partir de baixo, utilizando um banco ou uma cadeira equipado com um descanso de perna extensível.
  7. Para a determinação do limiar motor, sob neuronavegação, o alvo do córtex motor primário medial. Coloque o vértice bobina sobre a fissura sagital, 0,5-1,0 cm anterior ao sulco central. Use uma bobina angular ou de duplo cone para penetração mais profunda de pulso em áreas medial. Use estimulador equipado com uma serpentina arrefecida por um fluido, cujos enrolamentos estão a um ângulo de 120 ° para permitir a penetração mais profunda dos impulsos (consultar a Tabela de Materiais).
  8. Realizar limiar do motor separadamente para os hemisférios esquerdo e direito. Orientam a bobina lateralmente para dirigir a EMTr de evocado o fluxo de corrente para o hemisfério desejado 20. Por exemplo, para estimular o hemisfério esquerdo, orientar a bobina com o punho apontando para a direita e na direcção do fluxo da corrente para o hemisfério esquerdo. Observe o contralateral (direita) de membros inferiorespara movimentos durante este procedimento.
  9. Determinar o limiar e motor movimento elicitada visualmente pelo músculo hálux longus do dedão do pé.
    Nota: Ao contrário dos testes do limiar motor convencional que tem como alvo o músculo lado, estimular a parede medial do córtex motor terá como alvo o músculo do dedo do pé. Motor potenciais evocados (MEPs) também podem ser usados ​​como uma determinação mais precisa do limiar motor, no entanto, é uma abordagem muito longas.
    1. Comece estimulando a 55% da intensidade máxima da máquina, em seguida, ajuste para cima ou para baixo em incrementos de ~ 5%, dependendo se uma resposta é observada. Reduzir o tamanho do incremento de forma constante a ~ 1% como o limite do motor é abordado, como previamente descrito 21. Estimular a não mais do que 0,2 Hz (uma vez por 5 seg) para evitar efeitos inibitórios ou excitatórios ao longo do tempo.
    2. Uma vez que um limiar motor é estabelecida, mova o vértice 1-2 cm anterior e posteriormente, em incrementos exploratórios de 2-3 mm, para dissuadirmine se qualquer local alternativo oferece um limiar motor inferior. Use o menor limiar alcançado ao longo deste arco para cada lado.

5. EMTr Tratamento & Adaptive Titulação

  1. Executar um curso de neuronavigated dmPFC-rTMS, usando um total de 20-30 sessões diárias ao longo de 4-6 semanas. Para tratamentos, use a, bobina de 120 ° angular refrigerados a fluido e os parâmetros listados abaixo para dmPFC estimulação em cada sessão de tratamento (consulte a Tabela de Materiais).
  2. Acomodar o paciente na cadeira de tratamento, ajustando a câmera para uma visão desobstruída do paciente.
  3. Inserir uma faixa de cabeça com um grampo de marcador ligado a ele em torno da cabeça do paciente (colocadas lateralmente de modo a não bloquear a colocação da bobina a rTMS sobre o local alvo medial) como descrito acima. Usando uma câmera, o sistema de neuronavegação, irá detectar o clipe marcador e permitirá a pré-processamento e neuronavegação.
  4. Carregue o ana preprocessedanatômica varre para o programa de neuronavegação e ligar a câmera.
  5. Usando uma caneta neuronavegação, destaque cada ponto alvo couro cabeludo do paciente. Os movimentos feitos com a caneta neuronavegação será projetada na tela de televisão sob a forma de linhas vermelhas.
  6. Coloque a bobina sobre o alvo dmPFC sob orientação MRI utilizando o sistema de neuronavegação. Para fins de verificação, este ponto deve estar perto de 25% da distância de nasion para inion. Lateralmente. Orientar a bobina lateralmente, com a alça apontando para longe do hemisfério a ser estimulado. Estimular o hemisfério esquerdo, em seguida, re-orientar a bobina de 180 ° para estimular o hemisfério direito, mantendo o vértice no mesmo local sobre o local do couro cabeludo dmPFC.
  7. Certifique-se de que o site couro cabeludo para dmFPC permanece em estreito contacto com a própria bobina durante todo o tratamento. Certifique-se de que o paciente e operador usar tampões de ouvido ou outra proteção auditiva durante o tratamento.
  8. Para a estimulação de 10 Hz,usar um ciclo de 5 segundos em, a 10 segundos fora para um total de 60 trens (3000 pulsos) por hemisfério por sessão. Execute este protocolo do hemisfério direito, em seguida, à esquerda, orientando a bobina lateralmente, como descrito anteriormente 20.
    Nota: O protocolo descrito para 10 Hz EMTr é diretrizes de segurança internacionais fora (Rossi et al., 2009). Existe evidência para a sua segurança 18,22.
  9. Para a estimulação TBS, use um ciclo de 2 segundos em, 8 seg off para um total de 600 pulsos por hemisfério por sessão. Execute este protocolo do hemisfério direito, em seguida, à esquerda, orientando a bobina lateralmente, como descrito anteriormente 20.
  10. Adaptativamente titular a intensidade rTMS estímulo para cima a partir de um valor inicial de 20% de intensidade máxima estimulador, para permitir que o paciente se que se habituem ao couro cabeludo dor e desconforto associado com a rTMS durante as sessões iniciais 23. Incrementar a intensidade de estimulação por 2-5% em cada trem de estimulação,como tolerado.
    1. Avaliar tolerância, ter a dor taxa de paciente em uma escala analógica verbal (VAS) de 0 a 10 (0 = sem dor, 10 = limite da tolerabilidade sem sofrimento emocional) depois de cada trem de estimulação é entregue.
  11. Comece com uma intensidade de estimulação mais elevado em cada sessão, utilizando um nível associado com tolerabilidade moderada (VAS 5-6) da sessão anterior, até que o paciente está começando na intensidade meta de 120% do limiar motor em cada hemisfério. Manter uma escala analógica verbal de menos de 9 por toda tratamentos durante este processo de titulação. A titulação é tipicamente completada em 2-5 dias.
  12. Monitorar o paciente para outros efeitos adversos durante o tratamento.
    Nota: O efeito adverso mais comum interromper tratamento é um episódio de síncope, surgidas durante a primeira ou segunda sessão de tratamento em ~ 1% dos pacientes. O paciente pode relatar tonturas, desmaio ou desorientado, e pode transitoriamente (~ 10 seg) loconsciência si. , Movimentos convulsivos regulares repetidas ou pós-episódio confusão que duram mais do que alguns segundos deve estar ausente, no entanto. No caso de um episódio de síncope, abaixe o encosto de cabeça na cadeira, se possível e encorajar o paciente a permanecer imóvel até que se recuperou. A sessão poderá prosseguir se o paciente está recuperado e disposto a ir depois de alguns minutos.
  13. Monitorar o paciente para uma crise tônico-clônicas generalizadas durante o tratamento.
    Nota: Estes eventos são raros, e não observamos uma convulsão em ~ 8.000 sessões de dmPFC-EMTr através> 200 pacientes individuais até à data. , Rítmicos, movimentos convulsivos vigorosos regulares com duração de 10-40 segundos, inicialmente em torno de 3 Hz e se tornando progressivamente menos rápido, acompanhado por ausência de resposta, são sugestivos de apreensão em vez de síncope. No entanto, os dois podem ser difíceis de distinguir por um observador inexperiente.
    1. Use monitoramento de vídeo durante todos os tratamentos de forma que o episódio pode ser revisto por um neurologist na avaliação subsequente, caso seja necessário. Em caso de tal episódio, aplicar medidas de primeiros socorros apreensão padrão, incluindo limpar a área de objetos com o potencial de causar lesão, colocando o paciente no chão, se possível, ou baixar a cadeira de tratamento para a posição horizontal, se não, que estabelece o paciente no lado esquerdo, se possível, assegurando uma via aérea desobstruída, e garantir que alguém permaneça com o paciente até a apreensão termina ea pessoa recupera estado de alerta total.
    2. Chamar serviços de emergência se a convulsão não auto-terminará após ~ 60 seg.

6. coleta de dados clínicos

  1. Recolha de questionários auto-padronizados no início do estudo, semanalmente durante todo o tratamento e no follow-up (por exemplo., 2, 4, 6, 12, e 26 semanas pós-tratamento). Colete as seguintes dados auto-relato: Beck Depression Inventory (BDI-II) 24, e Beck Anxiety Inventory 25 em uma base diária em todo trratamento.
  2. Recolha escores de gravidade da depressão através do 17 de Hamilton Rating Scale-rated clínico para a depressão marcar 26 (HAMD 17) no início do estudo, semanalmente durante o tratamento, e aos 2, 4, 6, 12 e 26 semanas pós-tratamento no follow-up.

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Representative Results

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Em trabalhos anteriores, HAMD 17 foi usado como uma medida da resposta ao tratamento para 10 Hz dmPFC-EMTr. A Tabela 1 apresenta os pré e pós-tratamento HAMD 17 pontuações em uma série de casos publicada anteriormente 27. Entre todos os assuntos, o pré-tratamento HAMD 17 pontuação foi 21.66.9 que diminuiu significativamente em 4331% a 12.58.2 pós-EMTr (t 22 = 6,54, p <0,0001) 27. Usando um critério de remissão de 17 HAMD ≤7, 8 de 23 indivíduos remetidos após o tratamento. A Tabela 2 apresenta os pré e pós-tratamento BDI-II pontuações na mesma série de casos 27. Pré-tratamento BDI-II foi 32.59.9 e diminuiu significativamente 34.231.7 22.012.8% para pós-EMTr (t 22 = 5,11, p <0,001). HAMD 17 e BDI-II por cento de melhoria foi correlacionada para determinar se os mesmos indivíduos responderam sobre as duas medidas (r = 0,72, p = 0,0001).

Titrat Adaptiveion foi relatado em um subconjunto maior de 47 pacientes submetidos a MDD 10 Hz EMTr dmPFC-23. Em uma série de casos que incluiu este subconjunto de pacientes, indivíduos atingiram a intensidade do estímulo alvo em 0.91.8 sessões e foram capazes de completar uma sessão de EMTr inteiro no intenso destinado a 4.53.7 sessões 23. Titulação Adaptive não se correlacionou com a melhoria do tratamento.

Uma comparação de TBS a 10 Hz dmPFC estimulação foi recentemente realizado em uma recente revisão de prontuários de 185 sujeitos 18. Os resultados não diferiram significativamente entre os grupos. No HAMD 17, 10 pacientes Hz tinha uma taxa de remissão de 50,6% e 38,5% de resposta, enquanto que os pacientes atingiram uma resposta TBS 48,5% e 27,9% de taxa de remissão. No BDI-II, 10 pacientes tiveram uma resposta Hz 40,6% uma taxa de remissão de 29,2%, enquanto os pacientes TBS alcançou um 43,0% de resposta e 31,0% taxa de remissão 18.

Assunto # Pré-Tratamento HAMD Pós-Tratamento HAMD Melhoria%
11 21 1 95,24
6 18 2 88.89
4 28 4 85,71
2 12 2 83.33
9 22 4 81,82
25 19 4 78.95
12 20 5 75.00
10 20 5 75.00
14 14 4 71,43
16 26 10 61,54
7 19 8 57,89
24 17 9 47.06
3 19 11 42.11
8 21 14 33.33
5 36 24 33.33
17 23 16 30,43
15 37 27 27.03
23 12 9 25.00
19 28 21 25.00
13 29 22 24.14
1 12 10 16,67
21 13 12 7,69
18 23 22 4.35
22 21 22
20 22 24 -9,09
Significar 21.28 11,68 46.28
Dev padrão. 6,68 8,24 31.81

Tabela 1: sujeito individual HAMD 17 melhoria, usando linha de base e pós-tratamento HAMD 17 pontuações.

Assunto # Pré-EMTr BDI Post-EMTr BDI Melhoria%
11 26 3 88,46
6 21 4 80,95
4 45 9 80.00
2 17 4 76,47
16 36 13 63,89
5 35 17 51,43
3 30 15 50,00
12 26 14 46,15
14 22 12 45.45
1 33 19 42.42
10 34 20 41.18
23 32 19 40.63
9 22 15 31.82
15 57 40 29.82
19 38 28 26,32
7 25 22 12.00
18 45 41 8,89
20 45 43 4.44
17 25 24 4.00
13 44 44 0.00
22 36 37 -2,78
21 30 32 -6,67
8 24 31 -29,17
Significar 32.52 22.00 34.16
Dev padrão. 9.86 12.83 31,70
TTEST 3.99713E-05 </ Td> 5,114221135

Tabela 2: sujeito melhoria BDI-II individual, utilizando linha de base e pós-tratamento pontuação BDI-II.

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Discussion

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Aqui, guiada por MRI dmPFC-EMTr foi aplicada para o tratamento resistente à TDM. Em geral, a EMTr neste local foi bem tolerada, com desconforto no couro cabeludo leve e dor no local da estimulação que foi adequadamente gerenciados usando titulação adaptativa. Em ensaios abertos e uma revisão de prontuários, ambos de 10 Hz e theta estimulação explosão resultou em melhorias significativas na severidade depressiva medida pelo HAMD 17 e BDI-II.

Existem dois passos críticos chamam a atenção no processo de tratamento EMTr para estimulação dmPFC ideal. Primeiro, um angular, bobina de duplo cone permite a estimulação óptima de estruturas mais profundas dentro do aspecto medial do córtex pré-frontal 28. Em segundo lugar, uma intensidade de estimulação de tratamento de 120% limiar motor neste local medial é bem tolerada e sem eventos adversos graves, apesar de a intensidade relativamente elevada do estímulo aplicado em termos absolutos, quando comparado com a absoluta inferiorintensidades necessário para DLPFC-rTMS convencionais. Esta mesma intensidade também parece ser seguro e tolerável para protocolos TBS com dmPFC-EMTr, não obstante os valores significativamente mais baixos de 80% do limiar motor ativo mais comumente usados ​​com TBS 18. Como mencionado anteriormente, dor significativa e desconforto é associado com pré-frontal medial anterior estimulação em intensidades mais elevadas 29. Titulação Adaptive foi rapidamente e com sucesso utilizado para auxiliar na adaptação desconforto relacionados com EMTr. Em resumo, a utilização de uma bobina e a rTMS angular relativamente alta intensidade de estimulação (com titulação adaptativa) pode permitir a penetração mais profunda de estimulação para a pré-frontal medial e córtex cingulado subjacentes 28, sem incorrer em riscos elevados de apreensão de dor no couro cabeludo intolerável.

Neuronavegação é usado frequentemente para tombamento anatômica individualizado preciso para a colocação vértice bobina. No entanto, um problema com neuronavegação guiada por MRI éque potencialmente omite as relações funcionais da estimulação alvo desejado para outras regiões do cérebro a favor de especificidade anatómica entre os indivíduos. Na verdade, existe uma variabilidade conectividade funcional significativa encontrada nos córtices de associação, incluindo as regiões de córtex pré-frontal, que podem impedir a eficácia do tratamento 30. Por exemplo, um estudo recente usou conectividade funcional de repouso de estado para mostrar que deixou DLPFC-EMTr a eficácia do tratamento em MDD era dependente de conectividade DLPFC esquerda para o córtex cingulado subgenual 31. Os pacientes que melhoraram com DLPFC deixou-EMTr tendiam a ter anticorrelated conectividade funcional entre a DLPFC eo córtex cingulado subgenual na linha de base. Portanto, a conectividade funcional de repouso de estado pode ser aproveitado para otimizar ainda mais a colocação alvo e identificar potenciais biomarcadores uma vez que as características funcionais de resposta são identificadas 32.

Uma grande limitação do IRMS como um tratamento é que não está claro como certos parâmetros de estimulação influenciar a sua eficácia do tratamento. Existe uma variabilidade substancial dos parâmetros de estimulação DLPFC esquerda convencional para MDD entre os estudos, e há também cada vez mais provas de substancial variabilidade inter-individual na forma como alguns parâmetros de EMTr afetar excitação e inibição cortical ou tratamento eficácia 33,34. Por exemplo, os efeitos da estimulação de 10 Hz no potencial evocado motor (MEP), foi recentemente demonstrado que variam consideravelmente entre os indivíduos, com alguma exibição diminui em vez de aumentos de força MEP após a estimulação 35. Outros parâmetros de tratamento de EMTr que potencialmente requerem maior otimização (ou individualização) para maximizar a eficácia do tratamento incluem o número de pulsos por sessão, o número de sessões por dia, intensidade de estimulação e o ciclo de trabalho (quantos segundos estimulação é ligado e desligado por ciclo) .

Existem alsO limitações gerais para a rTMS como um tratamento. Estes incluem os requisitos logísticos para os pacientes a fazer várias visitas ao hospital para tratamento, acesso limitado a tratamento para pacientes em áreas remotas, o alto custo do tratamento (> US $ 250 por sessão) com parâmetros convencionais, e os baixos volumes de pacientes que podem ser tratadas por dispositivo utilizando parâmetros convencionais (1-2 por hora a mais). Otimização de parâmetros pode ajudar a resolver alguns desses problemas no futuro. Outras formas de estimulação não invasiva, tais como a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC), também pode vir a servir como uma alternativa menos dispendiosa para a EMTr, adequado para uso em casa, em vez de na clínica 36.

Apesar de suas limitações técnicas, dmPFC-EMTr é clinicamente promissor para o tratamento resistente à TDM. EMTr, e dmPFC-EMTr em particular, também pode sondar a ser uma opção promissora em outras doenças psiquiátricas medicação-resistente, incluindo distúrbios alimentares 10 37, e de estresse pós-traumático 38. Identificar bons candidatos de tratamento para esses transtornos podem exigir outros do que esquemas de classificação de diagnóstico tradicionais baseados em sintomas ferramentas adicionais - em particular, de neuroimagem. A aquisição de dados neuroimagens paciente antes e depois do tratamento permite a identificação de potenciais preditores pré-tratamento biológico e os mecanismos de resposta ao tratamento. Conectividade dorsomedial e subgenual descanso de estado cingulado funcional foram identificados como potenciais preditores de resposta ao tratamento 27. Além disso, gráfico medidas teóricas como betweenness centralidade foram mostrados para diferenciar-respondedores dmPFC EMTr e não-respondedores na linha de base com base em sub-escalas de respostas hedônicos 23. Neuroimagem também aponta para anterior córtex cingulado e meados de dorsomedial do tálamo estado de repouso funcional mudança de conectividade que se correlaciona com res de tratamentoponse 27. Em suma, neuroimagem funcional pode tornar-se uma ferramenta clínica útil como potenciais preditores e mecanismos de resposta ao tratamento são identificados.

Desde atuais estudos dmPFC-EMTr usaram um projeto open-label, direcções futuras deverão incluir a criação de um ensaio clínico controlado com sham para avaliar a sua eficácia terapêutica em MDD contra sham e estimulação convencional. No entanto, a criação de um grupo de controle sham convincente é tecnicamente desafiador, especialmente para simular as sensações somatossensorial ou nociceptiva, bem como de forma convincente cegando o técnico EMTr 39. Em uma meta-análise recente, mais da metade dos pacientes foram capazes de adivinhar corretamente o seu braço de tratamento 39. Em outra meta-análise, os efeitos do placebo foram grandes, mas comparável a ensaios escitalopram 40. Futuros estudos envolvendo uma farsa braço EMTr deve considerar um projeto que aborda todos os aspectos sensoriais da EMTr para o paciente e para o técnico. Nonethemenos, aumentando técnicas de estimulação magnética através TBS 41, priming estimulação 42 ou terapia cognitivo-comportamental adjuvante 43 ou 44 farmacoterapia também pode ajudar a otimizar os efeitos terapêuticos da EMTr. TBS, em particular, tem o potencial para alcançar melhorias significativas na duração do tratamento e, portanto, em volumes de pacientes, tempos de acesso e custo do tratamento, enquanto a obtenção de resultados equivalentes aos protocolos muito mais convencionais 18,45.

Em resumo, a EMTr do dmPFC é uma nova abordagem promissora para estimulação cerebral terapêutica para o tratamento resistente à TDM. Ao incorporar o uso de um sistema de neuronavegação guiada por ressonância magnética, um, 120 ° angular bobina estimulação arrefecida por um fluido, uma elevada intensidade de estimulação e de um regime de titulação adaptativa, dmPFC-rTMS pode ser emitido com segurança e com precisão para alvos profundos no córtex pré-frontal medial . Como estas regiões são fundamentais para a fisiopatologia de muitos neuropsdistúrbios ychiatric, esta abordagem pode ter aplicações promissores, não só para o TDM, mas também para uma variedade de outras condições psiquiátricas que são resistentes aos tratamentos convencionais.

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Materials

Name Company Catalog Number Comments
3T GE Signa HDx Scanner GE n/a
Visor 2.0 Neuronavigation System ANT Neuro n/a
MagPro R30 Stimulator MagVenture n/a
Cool-DB80 Coil MagVenture n/a

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

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Guiada por MRI dmPFC-EMTr como um tratamento para o Transtorno Depressivo Maior resistente ao tratamento
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Dunlop, K., Gaprielian, P., Blumberger, D., Daskalakis, Z. J., Kennedy, S. H., Giacobbe, P., Downar, J. MRI-guided dmPFC-rTMS as a Treatment for Treatment-resistant Major Depressive Disorder. J. Vis. Exp. (102), e53129, doi:10.3791/53129 (2015).More

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