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Medicine

जीर्ण thromboembolic पल्मोनरी उच्च रक्तचाप और घेंटा में सही निलय समारोह का आकलन

Published: November 4, 2015 doi: 10.3791/53133
Automatic Translation
1, 1,4, 1, 2,5, 1,3, 1,3
1Surgical Research Lab, Marie Lannelongue Hospital, 2Department of Pathology, Marie Lannelongue Hospital, 3Department of Thoracic and Vascular Surgery, Marie Lannelongue Hospital, 4Thoracic and Cardiovascular Surgery, University Hospital of Rennes, 5INSERM U999 Paris-Sud University

Abstract

पुरानी सही निलय (आर वी) रोग के साथ जुड़े जीर्ण thromboembolic पल्मोनरी उच्च रक्तचाप (CTEPH) का एक मूल घेंटा मॉडल वर्णन किया गया है। पल्मोनरी उच्च रक्तचाप (पीएच) फेफड़े संवहनी बिस्तर के एक प्रगतिशील रुकावट से 3 सप्ताह पुराने piglets में प्रेरित किया गया था। बाएं फेफड़े के धमनी (पीए) का एक बंधाव एक मिनी थोरैकोटॉमी के माध्यम से पहली बार प्रदर्शन किया गया था। दूसरा, सही कम फेफड़े पालि की साप्ताहिक embolizations 5 हफ्तों के दौरान n-butyl-2-cyanoacrylate साथ fluoroscopic मार्गदर्शन में किया गया था। Ritght दिल catheterism द्वारा मापा पल्मोनरी धमनी दबाव (mPAP) मतलब है, साथ ही सही आलिंद दबाव और नकली पशुओं की तुलना में 5 हफ्तों के बाद फेफड़े संवहनी Resistances (पीवीआर) के रूप में उत्तरोत्तर वृद्धि हुई है। सही निलय (आर वी) संरचनात्मक और कार्यात्मक पुर्ननिर्माण ट्रांस्थोरासिक इकोकार्डियोग्राफी (आर वी व्यास, आर.वी. दीवार मोटाई, आर.वी. सिस्टोलिक समारोह) द्वारा मूल्यांकन किया गया। आर.वी. elastance और आर.वी.-फेफड़े युग्मन दबाव मात्रा लूप्स द्वारा मूल्यांकन किया गयाप्रवाहकत्त्व विधि के साथ (PVL) विश्लेषण। फेफड़े और सही वेंट्रिकल की histologic अध्ययन में यह भी प्रदर्शन किया गया। आण्विक ताजा ऊतकों दोहराया ट्रांसक्यूटेनस endomyocardial बायोप्सी के माध्यम से किया जा सकता है आर.वी. पर विश्लेषण करती है। बाधित और अबाधित प्रदेशों में फेफड़े microvascular रोग आणविक विश्लेषण और विकृति का उपयोग कर फेफड़ों बायोप्सी से अध्ययन किया गया था। इसके अलावा, विश्वसनीयता और reproducibility पशुओं में पीएच गंभीरता की एक सीमा के साथ जुड़े थे। मानव CTEPH रोग की सबसे पहलुओं अंतर्निहित तंत्र (माइटोकॉन्ड्रिया, सूजन) और अतिभारित सही वेंट्रिकल की नई चिकित्सकीय दृष्टिकोण (लक्षित, सेलुलर या जीन उपचारों) पर भी फेफड़े microvascular की समझ के लिए नए दृष्टिकोण की अनुमति देता है जो इस मॉडल में reproduced थे रोग।

Introduction

जीर्ण thromboembolic पल्मोनरी उच्च रक्तचाप (CTEPH) की वजह से एक या एक से अधिक तीव्र फेफड़े embolisms 1-3 से संबंधित लगातार और संगठित थक्के द्वारा पुरानी फेफड़े संवहनी बिस्तर रुकावट के लिए पल्मोनरी उच्च रक्तचाप (पीएच) के एक उपप्रकार है। प्रतिरोधी और गैर-प्रतिरोधी microvascular रोग का एक संयोजन फेफड़े संवहनी प्रतिरोध 4 में एक अतिरिक्त वृद्धि हो जाती है। सही वेंट्रिकल पहले हृदय उत्पादन बनाए रखने के लिए मुआवजा अतिवृद्धि के साथ अनुकूल होना चाहिए। उपचार के बिना, सही वेंट्रिकल फैल जाती है और समय के साथ विफल रहता है। आधुनिक युग में, पीएच आधुनिक लक्षित चिकित्सा 5 के उपयोग के बावजूद एक प्रगतिशील और अक्सर घातक बीमारी बनी हुई है। कई अध्ययनों से दबाव अधिभार को सही निलय (आर वी) अनुकूलन पीएच रोगियों में अस्तित्व का मुख्य निर्धारक है कि पता चला है। कारण है कि, maladaptive आर.वी. पुर्ननिर्माण के लिए अनुकूल से संक्रमण अंतर्निहित तंत्र को समझने के उपचार और विकास के लिए एक प्रधान सिद्धांत हैनए उपचारों के pment। पीएच दुर्लभ है और ऊतक के नमूने इन कमजोर रोगियों में लगभग अव्यवहार्य है, क्योंकि प्रयोगात्मक अध्ययन के लिए आवश्यक हैं। इसके अलावा, preclinical अध्ययन फेफड़े वाहिका में लाभ के साथ एक दवा आर.वी. हानि का कारण नहीं है कि पता लगाने के लिए अनिवार्य हैं।

कई सालों के लिए, पीएच और आर.वी. विफलता के विभिन्न प्रयोगात्मक मॉडल फायदे और सीमाएं 6.7 के साथ विकसित किया गया है। औषधीय murine मॉडल (Monocrotaline, SU5416, हाइपोक्सिया) में, पीएच और आर.वी. विफलता आणविक मार्ग विश्लेषण में कई "पक्षों प्रभाव" और पूर्वाग्रह पैदा हो सकता है कि एक बड़े पैमाने पर सूजन, ischemia या विषाक्त तनाव को माध्यमिक होते हैं। Furthemore, एक murine मॉडल में आर.वी. endomyocardial बायोप्सी पशु sacrifying बिना बहुत चुनौतीपूर्ण होना चाहिए। बड़े जानवरों में सर्जिकल मॉडल अधिक शारीरिक रहे हैं, लेकिन फेफड़े के वाहिका (फेफड़े के धमनी बैंडिंग, प्रणालीगत करने वाली फेफड़े अलग धकेलना) को प्रभावित या तीव्र पीएच और आर.वी. प्रेरित नहीं करतेएफ (तीव्र फेफड़े के दिल का आवेश)। इस लेख का उद्देश्य CTEPH pathophysiology के अधिक प्रतिनिधि है कि सुअर में CTEPH का एक मूल मॉडल का वर्णन है। इस बड़े पशु मॉडल आमतौर पर फेफड़े hemodynamics और आर.वी. समारोह में परिवर्तन का पालन करने के लिए नैदानिक ​​अभ्यास (सही दिल कैथीटेराइजेशन) में प्रदर्शन noninvasive और आक्रामक माप दोहराया सक्षम बनाता है।

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Protocol

इस प्रोटोकॉल पशु प्रयोगों पर स्थानीय नैतिकता समिति द्वारा और हमारे संस्थान के पशु कल्याण पर संस्थागत समिति द्वारा अनुमोदित किया गया था। सभी जानवरों को राष्ट्रीय चिकित्सा अनुसंधान के लिए राष्ट्रीय समाज और प्रयोगशाला पशु संसाधन संस्थान द्वारा तैयार "प्रयोगशाला पशु की देखभाल और उपयोग के लिए गाइड" द्वारा तैयार और प्रकाशित "प्रयोगशाला पशु की देखभाल के सिद्धांतों" के अनुपालन में मानवीय देखभाल प्राप्त स्वास्थ्य संस्थान (एनआईएच प्रकाशन सं 86-23, 1996 में संशोधित)।

जनरल विचार: सभी जानवरों (रिप्लेसमेंट शोधन और अनुसंधान में पशु की कमी के लिए राष्ट्रीय केन्द्र) 3Rs नियमों के अनुसार, सम्मान के साथ व्यवहार किया जाना चाहिए। सर्जिकल प्रक्रियाओं के एक सख्त बाँझपन के साथ और एक ही तरीके से किया जाना चाहिए मनुष्य के लिए है। सभी चिकित्सा उपकरणों बाँझ होना चाहिए।

1. संज्ञाहरण प्रोटोकॉल

नोट: बड़े कण(3-सप्ताह की उम्र में) 20 किलो वजन ई piglets इस्तेमाल किया गया। पल्मोनरी उच्च रक्तचाप उत्तरोत्तर प्रेरित किया गया था। पहले कदम के लिए एक बाएं थोरैकोटॉमी के माध्यम से एक बाएं फेफड़े के धमनी (पीए) बंधाव शामिल किया गया। निम्नलिखित कदम 5 हफ्तों के दौरान साप्ताहिक पीए embolizations प्रदर्शन करने में शामिल थे। सभी प्रक्रियाओं सामान्य संज्ञाहरण के तहत किया गया था।

  1. प्रक्रिया से पहले जानवरों 12 घंटा खिलाने मत करो।
  2. , घेंटा की एक premedication क्या 30 मिलीग्राम का उपयोग कर एक इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन प्रदर्शन / Ketamine हाइड्रोक्लोराइड की किग्रा और गर्दन की मांसपेशियों में 0.05 मिलीग्राम / किग्रा, प्रक्रिया से पहले 30 मिनट के aropine। 8
  3. सुअर बेहोश किया जाता है, कान की नस में एक कैथेटर डालें।
  4. इंटुबैषेण पहले नसों में एक Fentanyl की सांस (0.005 मिलीग्राम / किग्रा) और Propofol (2mg / किग्रा) को पूरा करें। कान की नस Cisatracurium (0.3 मिलीग्राम / किग्रा) में नसों इंजेक्षन और सुअर (एक 7 फ्रेंच जांच के साथ गैर चयनात्मक इंटुबैषेण) intubate 9।
  5. घेंटा पर सतत निगरानी उपकरणों की जगह: निरंतर ईकेजी, निःश्वास सीओ 2 और oxymetry 8,9। प्रणालीगत धमनी दबाव 8-10 नजर रखने के लिए echography मार्गदर्शन में कैरोटिड धमनी के माध्यम से एक धमनी द्रव क्षेत्र कैथेटर डालें।
  6. 100% ऑक्सीजन के पूरक, निरंतर नसों में Fentanyl के अर्क (0.004 मिलीग्राम / किग्रा) और Propofol (3 मिलीग्राम / किग्रा) में isoflurane (2%) के साथ सामान्य संज्ञाहरण बनाए रखें।
  7. Cefatoxine (1 जी) और Gentamycine (80 मिलीग्राम) का एक इंजेक्शन के साथ एक antibioprophylaxy जोड़ें।
  8. (0.01 मिलीग्राम / किग्रा) TID इंट्रा ऑपरेटिव और nalbuphine के इंजेक्शन के साथ पोस्ट ऑपरेटिव दर्द को रोकने के
  9. हर 15 मिनट संज्ञाहरण की पूर्णता की जाँच करें: आंदोलन, स्थिर हृदय गति, रक्तचाप, ऑक्सीजन के अभाव।
  10. आंखों पर पशु चिकित्सक मरहम का उपयोग संज्ञाहरण के तहत जबकि सूखापन को रोकने के लिए।

वाम पल्मोनरी धमनी के 2. बंधाव

  1. बाईं ओर झूठ बोल की स्थिति में घेंटा स्थापित ऑपरेटिव क्षेत्र दाढ़ी और एक alcoholi के साथ त्वचा कीटाणुरहितसी समाधान। एक स्थानीय बाँझ क्षेत्र का प्रयोग करें।
  2. 4 वें अंतर्पसलीय 'अंतरिक्ष में एक छोटी सी बाएं पार्श्व थोरैकोटॉमी (5 से 10 सेमी) के माध्यम से छाती खोलें। कंधे की हड्डी की नोक के पीछे करने के लिए मत जाओ। ध्यान से डायाफ्राम की ओर फेफड़ों वापस लेना।
  3. आदर्श शल्य खिड़की स्थित एक बार, छोड़ दिया azygos नस वापस लेना और एक गैर absorbable 2/0 रेशम के साथ बांधने से पहले मुख्य बाएं फेफड़े के धमनी काटना।
    नोट: यह पेरीकार्डियम खोलने के लिए नहीं बहुत महत्वपूर्ण है।
  4. Absorbable sutures के साथ परत के बाद सीने परत को बंद करें। पोस्ट ऑपरेटिव वातिलवक्ष दूर करने के लिए एक छाती ट्यूब का प्रयोग करें। सिर्फ घेंटा extubation के बाद छाती ट्यूब निकालें।

सही कम पालि पल्मोनरी धमनी के 3. Embolization

  1. सामान्य संज्ञाहरण के बाद, एक लापरवाह स्थिति में घेंटा डाल दिया। Oxymetry, निःश्वास सीओ 2 की सतत निगरानी के लिए बाहर ले, ईकेजी, (mPAP प्रणालीगत रक्तचाप (एमपीए) मतलब और फेफड़े के धमनी दबाव मतलब) प्रक्रिया के दौरान।
  2. Echographic मार्गदर्शन के साथ percutaneously सभी कैथेटर डालें। रक्तचाप की निगरानी के लिए कैरोटिड धमनी और गले नस के माध्यम से बेहतर रग कावा में एक 8 फ्रेंच म्यान में एक धमनी 6 फ्रेंच कैथेटर डालने (एक 45 डिग्री के कोण की दिशा के साथ पंचर suprasternal पायदान ऊपर 2 सेमी प्रदर्शन)।
  3. Fluoroscopic मार्गदर्शन के अंतर्गत, 8 फादर म्यान के माध्यम से, सही फेफड़े के धमनी में एक 5 फ्रेंच angiographic कैथेटर डालें। कैथेटर की नोक एक कमानी कम पालि फेफड़े के धमनी में होना चाहिए।
  4. फेफड़े के धमनी embolization के लिए सामग्री तैयार: एक lipídic विपरीत डाई के 2 मिलीलीटर में जोड़ा जाता है n-butyl-2-cyanoacrylate युक्त कोमल ऊतक गोंद के 1 मिलीलीटर।
    चेतावनी: n-butyl-2-cyanoacrylate के साथ त्वचा या आंखों के संपर्क से बचें।
  5. Angiographic कैथेटर अच्छी तरह से तैनात किया जाता है, फेफड़े के धमनी में तैयारी के 0.4 मिलीलीटर 0.2 मिलीलीटर इंजेक्षन। मापने के द्वारा embolization की सहिष्णुता का आकलन0.5 से अधिक नहीं होनी चाहिए कि mPAP / एमपीए अनुपात। ऑक्सीजन संतृप्ति था अगर <embolization बंद 90% और / या एमपीए 2 एल / मिनट के तहत किया गया 60 एमएम एचजी और / या कार्डियक आउटपुट के तहत गिरा दिया।
  6. Angiographic कैथेटर और शीथ निकालें और पंचर साइट के डिजिटल compressions प्रदर्शन करते हैं।

4. रक्तसंचारप्रकरण आकलन

  1. सामान्य संज्ञाहरण के बाद, एक लापरवाह स्थिति में घेंटा स्थिति। , Oxymetry की सतत निगरानी के लिए बाहर ले सीओ 2 निःश्वास, ईकेजी, प्रणालीगत रक्तचाप (एमपीए) और प्रक्रिया के दौरान फेफड़े रक्तचाप (mPAP)।
  2. ऑक्सीजन संतृप्ति (> 95%) के अनुसार संभव के रूप में FIO 2 निम्नतम साथ piglets हवादार।
  3. Echographic मार्गदर्शन में percutaneously सभी कैथेटर डालें। एक धमनी 6 फ्रेंच कैथेटर कैरोटिड धमनी में डाला जाता है और एक 8 फ्रेंच म्यान में 2 सेमी एक 45 डिग्री के साथ suprasternal पायदान ऊपर पंचर प्रदर्शन करना (बेहतर रग कावा में डाला जाता हैकोण दिशा)।
  4. फेफड़े के धमनी ट्रंक में एक 7 फ्रेंच हंस-GANZ कैथेटर डालें। 4 डिग्री सेल्सियस पर खारा समाधान के 10 एमएल के इंजेक्शन के साथ थर्मो कमजोर पड़ने तकनीक से हृदय उत्पादन, का आकलन करें।
  5. निम्नलिखित मानकों रिकॉर्ड: सिस्टोलिक, डायस्टोलिक और प्रणालीगत और फेफड़े के धमनी रक्तचाप, हृदय गति, ऑक्सीजन संतृप्ति, सही आलिंद दबाव, कार्डियक आउटपुट मतलब है।

सही वेंट्रिकल की 5. एचोकर्दिओग्रफिक आकलन

  1. सामान्य संज्ञाहरण के बाद, लापरवाह स्थिति में घेंटा स्थापित करने और आर.वी. स्क्रीनिंग के लिए मानव के दिशा निर्देशों के अनुसार एक किन्नर वक्ष इकोकार्डियोग्राफी प्रदर्शन करते हैं। रिकॉर्ड वीडियो एक अंत निःश्वास ठहराव के दौरान छोरों।

6. दबाव मात्रा प्रवाहकत्त्व विधि के साथ मूल्यांकन लूप्स

  1. सामान्य संज्ञाहरण के बाद, एक लापरवाह स्थिति में घेंटा स्थापित करें। Oxymetry की एक सतत निगरानी, ​​निःश्वास सीओ बाहर ले जाने के 2, ईकेजी, प्रणालीगत रक्तचाप (एमपीए) औरप्रक्रिया के दौरान फेफड़े रक्तचाप (mPAP)।
  2. एक सही में धमनी 6 फ्रेंच कैथेटर या छोड़ दिया मन्या धमनी और बाएं वेंट्रिकल में एक angiographic कैथेटर डालें। एक 9 बेहतर रग कावा में फ्रेंच म्यान, सही में एक 8 फ्रेंच या छोड़ दिया ऊरु नस और सही में एक धमनी Picco कैथेटर या छोड़ दिया और्विक धमनी डालें। Percutaneously echographic मार्गदर्शन में सभी कैथेटर डालें।
  3. निर्माता की सिफारिशों के अनुसार प्रवाहकत्त्व जांच के दबाव और मात्रा अंशांकन प्रदर्शन करते हैं। रक्त धमनियों के 5 मिलीलीटर नमूने द्वारा रक्त प्रतिरोधकता (रो) को मापने। हार्वेस्ट रक्त धमनियों के 5 मिलीलीटर, डे-हवा सिरिंज और रक्त प्रतिरोधकता। 10-13 की माप के लिए जांच भरें।
  4. बेहतर veina कावा में 9Fr म्यान के माध्यम से सही वेंट्रिकल में प्रवाहकत्त्व कैथेटर डालें। ठीक से fluoroscopic मार्गदर्शन के साथ कैथेटर के अंत रखें। रिग के शीर्ष में कैथेटर के अंत की जगहएचटी वेंट्रिकल और वेंट्रिकल में सभी तक संभव डालें।
  5. छोरों की गुणवत्ता को नियंत्रित करें। (चित्रा 6)
  6. ऊरु नस के माध्यम से अवर veina कावा में उपभोजित एक बैलोन डालें। सिर्फ सही आलिंद नीचे सिरा रखें। Fluoroscopic मार्गदर्शन का प्रयोग करें।
  7. बेसल राज्य में और अवर रग Cava रोड़ा के दौरान सही वेंट्रिकल की रिकार्ड दबाव मात्रा छोरों के रूप में पहले 10-12 का वर्णन किया। (चित्रा 7)

सही वेंट्रिकल की 7. Endomyocardial बायोप्सी

  1. सामान्य संज्ञाहरण के बाद, एक लापरवाह स्थिति में घेंटा स्थिति। , Oxymetry की सतत निगरानी के लिए बाहर ले सीओ 2 निःश्वास, ईकेजी, प्रणालीगत रक्तचाप (एमपीए) और प्रक्रिया के दौरान फेफड़े रक्तचाप (mPAP)।
  2. Percutaneously बेहतर रग कावा में 10 फ्रांसीसी म्यान डालें। एक 7 फ्रेंच हंस-GANZ (एसजी) से जांच कराने और सही अत्री में एक लंबा 7.5 फ्रेंच कैथेटर म्यान डालेंउम। एसजी जांच की नोक अच्छी तरह से सही वेंट्रिकल (आर वी) में रखा जाता है, तो गुब्बारे के खिलाफ आर.वी. में लंबी म्यान कैथेटर धक्का, एसजी जांच का गुब्बारा फुलाना। गुब्बारा खंडन करना और आर.वी. में लंबी म्यान कैथेटर छोड़ने एसजी जांच हटा दें। लंबी म्यान के टिप की अच्छी स्थिति प्रतिदीप्तिदर्शन और इकोकार्डियोग्राफी द्वारा नियंत्रित किया जाता है।
  3. लंबी म्यान में biotome डालें और echographic, fluoroscopic और ईकेजी नियंत्रण में endomyocardial बायोप्सी प्रदर्शन करते हैं।

8. जनरल सर्जरी के बाद की देखभाल संबंधी बातें

  1. सर्जरी के बाद, केवल सहज श्वसन कार्यों की वसूली के बाद घेंटा extubate।
  2. पोस्ट ऑपरेटिव दवा के लिए, Cefatoxine (1 जी) के एक इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन प्रदर्शन 5 दिनों के लिए मरने और 10 दिनों के लिए appropieted एनलजेसिया (Buprenorphin, intramusculary इंजेक्शन 0.01 मिलीग्राम / किलो बोली देने के लिए।
  3. पूरी तरह से आरईसी जब तक अन्य जानवरों की कंपनी के लिए सर्जरी आया है कि एक जानवर को मत छोड़ोovered।

9. इच्छामृत्यु विधि

  1. पीछा स्थितियों में जानवरों euthanize; एक सप्ताह में वजन 15% या उससे अधिक के खो प्रयोग के अंत में, unibability पर्याप्त रूप से खुद को खिलाने के लिए, आहार, नहीं उपचार्य संक्रमण, दर्द या अन्य didease, गंभीर भी desease: नीलिमा, प्रमुख श्वास कष्ट
  2. Sevoluorane 8% के साथ सामान्य संज्ञाहरण के दौरान, पोटेशियम क्लोराइड की एक घातक खुराक (/ किग्रा 0.2 ग्राम) के साथ जुड़े Propofol के एक उच्च खुराक (0.5 मिलीग्राम / किग्रा) इंजेक्षन। दिल पाद लंबा में बंद कर दिया जाता है, तो एक ऊतकीय और आणविक अध्ययन करने के लिए आदेश में दिल और फेफड़ों के गुट harveste।

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Representative Results

Feasability

पुरानी पोस्ट-एम्बोलिक फेफड़े के उच्च रक्तचाप के इस घेंटा मॉडल 2009-2010 में हमारी प्रयोगशाला में स्थापित किया गया है। 2011 के बाद से, हम 70 piglets इस्तेमाल किया है और हम 63 पूरा मॉडलों का प्रदर्शन किया। हमारे अनुभव में, इस मॉडल की प्राप्ति के एक सीखने की अवस्था की आवश्यकता है।

मृत्यु दर के बारे में, हम मुख्य रूप से हमारे अनुभव के पहले भाग में, 5 अनियोजित मृत्यु (7.1%) मनाया। दो महत्वपूर्ण कदम है, पहले फेफड़े embolization और दूसरा, endomyocardial बायोप्सी थे। चार piglets फेफड़े embolization के बाद गंभीर तीव्र सही दिल की विफलता से मृत्यु हो गई। एक घेंटा एक अज्ञात कारण से मृत्यु हो गई। रुग्णता के बारे में, 4 piglets (5.7%) की प्रक्रिया के दौरान एक प्रमुख जटिलता था।

दो piglets endomyocardial बायोप्सी प्रक्रिया के दौरान तत्काल पेरिकार्डियल जल निकासी की जरूरत है। क्योंकि वे रिग के एक छिद्र की तत्काल pericardo-संश्लेषण की आवश्यकताएचटी मुक्त दीवार वेंट्रिकुलर। वसूली सभी मामलों में ऊंचा नीचा था। Echographic मार्गदर्शन के उपयोग endomyocardial बायोप्सी प्रदर्शन करने के बाद, हम अब इस जटिलता का पालन नहीं किया।

दो अन्य piglets फेफड़े के धमनी बंधाव के बाद एक pyothorax विकसित की है और वे 7 दिन डे सर्जरी के बाद इच्छामृत्यु की आवश्यकता है।

हम 20 किलो के एक औसत वजन के साथ बड़े सफेद piglets इस्तेमाल किया। सभी जानवरों पुरुष थे और एक फ्रांसीसी खेत (Gambais, फ्रांस) से आया है। पहले घंटे की सर्जरी के बाद, piglets ऑक्सीजन और underfloor हीटिंग के साथ एक विशेष कक्ष में रखा गया था। फिर, वे अकेले या एक 2 एम 2 पिंजरे में एक और घेंटा साथ रखे थे।

घेंटा में जीर्ण पल्मोनरी उच्च रक्तचाप की मॉडल बाएं फेफड़े बंधाव और 5 दोहराया embolizations (चित्रा 1) के बाद 6 सप्ताह पूरा किया गया था। छोड़ दिया फेफड़े के धमनी एक छोटे पार्श्व thoracot के माध्यम से ligated थाOmy। सही कम फेफड़े के धमनी की पहली embolization 5 दिन बाद किया गया था। Embolizations n-butyl-2-cyanoacrylate embolization प्रति 3.2 ± 0.8 मिलीलीटर की एक औसत के साथ 5 सप्ताह के दौरान साप्ताहिक दोहराया जाता है। इस प्रकार के रूप hemodynamics, फेफड़े के वाहिका और सही वेंट्रिकल पर प्रभाव में वर्णित किया जा सकता है।

नकली पशुओं छोड़ दिया फेफड़े के धमनी बंधाव के बिना केवल एक बाएं थोरैकोटॉमी कराना पड़ा। वे फेफड़े धमनियों की embolization नहीं है, लेकिन अन्य जानवरों के रूप में एक ही समय में hemodynamics, एचोकर्दिओग्रफिक और histologic आकलन दोहराया कराना पड़ा।

चित्र 1
चित्रा 1. CTEPH पशु मॉडल डिजाइन। बाएं फेफड़े के धमनी बंधाव कम फेफड़े पालि धमनी (ए और डी) के दोहराया embolization द्वारा पीछा किया गया था। दीर्घावधि औसत बंधाव (तीर) के एक के माध्यम से प्रदर्शन किया गया थाछोटे बाईं थोरैकोटॉमी (सी)। Embolizations 5 सप्ताह (बी) के लिए fluoroscopic मार्गदर्शन साप्ताहिक के साथ प्रदर्शन किया गया। सभी प्रयोगों सामान्य संज्ञाहरण के तहत प्रदर्शन किया गया और percutaneous संवहनी पहुंच embolizations और दबाव मापन के लिए इस्तेमाल किया गया: (ई) पर्क्यूटेनियस बेहतर veina कावा (तारा) और सही कैरोटिड धमनी catherization। बाएं और्विक धमनी में सही ऊरु नस (तारा) और धमनी thermodilution म्यान सेंसर में (एफ) 8Fr म्यान। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

रक्तसंचारप्रकरण परिणाम

मतलब फेफड़े के धमनी दबाव (mPAP) 25 एमएम एचजी से ऊपर embolizations के बाद उत्तरोत्तर वृद्धि हुई है। रक्तसंचारप्रकरण डेटा तालिका 1 में संक्षेप हैं। सही आलिंद दबाव, mPAP / MSAP अनुपात और फेफड़ेसंवहनी प्रतिरोध के बाद भी दोहराया embolizations वृद्धि हुई है। हृदय सूचकांक आर.वी. शिथिलता को दर्शाती है, कई embolizations के बाद कम करने के लिए trended। mPAP / MSAP अनुपात भी उत्तरोत्तर वृद्धि हुई है। यह अनुपात सिर्फ इसलिए मौत का खतरा बढ़ की तीव्र embolization के बाद 0.5 से अधिक नहीं होनी चाहिए। इस कारण से, embolizations इंजेक्शन प्रति 2 मिलीलीटर की एक अधिकतम के साथ किया जाना चाहिए। पिछले एक अच्छी तरह से hemodynamically सहन कर रहा था, तो 1 मिलीलीटर की Reinjection किया जा सकता है। इस मॉडल में, पीएच PCWP में वृद्धि नहीं था क्योंकि केवल precapillary था।

तालिका एक
। CTEPH मानव संसाधन के 8 piglets मॉडल से तालिका 1. रक्तसंचारप्रकरण डेटा: दिल की दर; MSAP: प्रणालीगत धमनी दबाव मतलब; रैप: सही आलिंद दबाव; पीएपी: सिस्टोलिक फेफड़े के धमनी दबाव; PAPd: डायस्टोलिक फेफड़े के धमनी दबाव; mPAP: फेफड़े के धमनी दबाव मतलब; PCWP: फेफड़े केशिका कील प्रेस Ure; सीओ: कार्डियक आउटपुट; सीआई: हृदय सूचकांक; ईएसवी: इंजेक्शन सिस्टोलिक मात्रा; पीवीआर: फेफड़े संवहनी प्रतिरोध।

फेफड़े धमनियों के पुनर्गठन

ब्रोन्कियल परिसंचरण अतिवृद्धि बाएं फेफड़े, सही कम पालि में और mediastinal फुस्फुस साथ नोट किया गया था। पैथोलॉजी में, बड़े और कई सबम्यूकोसल ब्रोन्कियल धमनियों इन प्रदेशों में angiogenesis की वृद्धि दर्शाती है, ऑब्सट्रक्टिव फेफड़ों (बाएं फेफड़े और सही कम पालि) में मनाया गया। अतिप्रवाह Vasculopathy गैर-प्रतिरोधी प्रदेशों (सही ऊपरी पालि) में मनाया गया, जबकि मीडिया अतिवृद्धि के साथ (चित्रा 2) पोस्ट ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी Vasculopathy भी, बाधित प्रदेशों (बाएं फेफड़े और सही कम पालि) में पाया गया था। (चित्रा 3) पैथोलॉजी भी n-butyl-2-cyanoacrylate और आतंच की एक अनसुलझे थक्का द्वारा सही कम फेफड़े के धमनी पालि की पुरानी बाधा दिखाया।

टी "> चित्र 2
चित्रा 2। CTEPH मॉडल में संवहनी remodeling। बाएं फेफड़े और आंत फुस्फुस (ए) में ब्रोन्कियल धमनियों का विकास दिखा Intraoperative विचारों और मध्यस्थानिका में (स्टार, बी)। अनसुलझे intravascular थक्के (सी) दिखा काटा सही कम पालि के सकल शरीर रचना। प्रकाश माइक्रोस्कोपी (तीर) (डी) में देखा छोटे फेफड़े धमनियों में मीडिया अतिवृद्धि। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

चित्र तीन
शाम और CTEPH पशुओं में चित्रा 3. तुलनात्मक फेफड़े संवहनी remodeling (hematoxylin और eosin धुंधला) एक दिखावा घेंटा से प्रोटोकॉल (ए): टी।वह फेफड़े के धमनी (तीर) और तीन microvessels (हलकों) पतला दीवारों को प्रदर्शित करने और कोई हाईपरट्राफिक परिवर्तन देखा जा सकता है। ऊपरी दाहिने पालि शो औसत दर्जे का उमड़ना की परिधि में 5 हफ्तों (बी), फेफड़े धमनियों (तीर) के बाद एक CTEPH घेंटा में। हालांकि, केवल बहुत हल्के में परिवर्तन के साथ वर्तमान में इस क्षेत्र में microvessels (हलकों) (स्केल सलाखों, 200 माइक्रोन)। उच्च आवर्धन (सी), unremodelled दिखाई ऊपरी दाहिने पालि (अबाधित क्षेत्र) से और सामान्य 5 हफ्तों में एक CTEPH घेंटा में आकार की ब्रोन्कियल धमनियों (तीर) (पैमाने पर पट्टी, 1000 माइक्रोन) पर। एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें यह आंकड़ा की।

सही वेंट्रिकल की remodeling

सही निलय अतिवृद्धि और फाइब्रोसिस के साथ जुड़े महत्वपूर्ण वृद्धि 6 सप्ताह (2 टेबल और चित्रा के बाद मनाया गया4 और वीडियो 1 और वीडियो 2)। आर.वी. क्षेत्र, सही आलिंद (आरए) क्षेत्र, आर.वी. व्यास दोहराया embolizations के बाद बढ़ रहे थे। आर.वी. दीवार मोटाई भी वृद्धि हुई है। आर.वी. अतिवृद्धि दिल की कटाई के बाद प्रकाश माइक्रोस्कोपी में पुष्टि की गई। इकोकार्डियोग्राफी में, Tricsupid Annula विमान सिस्टोलिक भ्रमण (TAPSE) और सही निलय Fractionnal क्षेत्र चेंज (RVFAC) इस मॉडल में आर.वी. शिथिलता को दर्शाती 6 सप्ताह के बाद कम कर रहे थे। आर.वी. समारोह हानि भी वेंट्रिकुलर-धमनी युग्मन (3 टेबल) की कमी के साथ PVL विश्लेषण के साथ पाया गया था।

समय
मूल्यों T0 (एलपीए बंधाव) 6 सप्ताह
आर.वी. पाद लंबा क्षेत्र, 2 सेमी 4.5 ± 0.2 7.1 ± 0.9
आर.वी. बेसल व्यास, सेमी 1.5 ± 0.8 3.7 ± 1.3
आर.वी. मुक्त दीवार मोटाई, सेमी 0.3 ± 0.02 0.59 ± 0.04
आरए क्षेत्र, 2 सेमी 3.9 ± 0.4 5.9 ± 0.3
RVFAC,% 0.50 ± 0.03 25.0 ± 1.0
आर.वी. TAPSE, सेमी 1.6 ± 0.2 1.11 ± 0.07
एल.वी. एफई,% 55.7 ± 4.9 52.2 ± 6.0

। इकोकार्डियोग्राफी RVFAC में तालिका 2 आर.वी. Remodeling: सही निलय आंशिक क्षेत्र परिवर्तन; TAPSE: त्रिकपर्दी कुंडलाकार विमान भ्रमण; एल.वी. एफई: बाएं निलय इंजेक्शन अंश।

समय
मूल्यों T0 (एलपीए बंधाव) 6 सप्ताह
आर.वी. स्ट्रोक काम, मिमी Hg.ml -1 579 ± 55 2248 ± 148
आर.वी. elastance, Ees 0.33 ± 0.06 0.40 ± 0.06
पल्मोनरी धमनी elastance, Ea 0.32 ± 0.05 0.51 ± 0.03
आर.वी. युग्मन, Ees / Ea 1.33 ± 0.19 0.78 ± 1.0

दबाव मात्रा में सही वेंट्रिकल की तालिका 3. कार्यात्मक पुर्ननिर्माण विश्लेषण छोरों।

चित्रा 4
4. सही निलय पुर्ननिर्माण चित्रा। चार गुहाओं (ए) और लघु parasternal अक्ष (बी) देखने में इकोकार्डियोग्राफी सही वेंट्रिकल की वृद्धि देखी गई। बाएं वेंट्रिकल पर interventricular पट की पारी और संपीड़न ध्यान दें। आर.वी. अतिवृद्धि macroscopically (सी) और डब्ल्यू प्रकाश माइक्रोस्कोपी द्वारा पुष्टि की गई दिखावा (डी और ई) के साथ तुलना cardiomyocytes के आड़ा अक्ष के ith इज़ाफ़ा। (ज) में दिखाया, फुल्टन अनुपात मतलब फेफड़े के धमनी दबाव के साथ सहसंबद्ध। आर.वी. फाइब्रोसिस दर नकली (एफ और जी) की तुलना में CTEPH पशुओं में वृद्धि की गई थी। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

मूवी 1

वीडियो 1:। Transthoracic 4 cavities और सही वेंट्रिकल की वृद्धि दिखा कम अक्ष विचारों इस वीडियो को देखने के लिए यहां क्लिक करें।

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वीडियो 2: मंझला sternotomy के बाद ऑपरेटिव देखें। फैली हुई सही वेंट्रिकल पेरीकार्डियम भरें। इस वीडियो को देखने के लिए यहां क्लिक करें।

एक आनुवंशिक और चयापचय अध्ययन को करने के क्रम में, सही वेंट्रिकल की endomyocardial बायोप्सी की एक तकनीक पुरानी दबाव अधिभार के वर्तमान मॉडल में विकसित किया गया था। यह तकनीक सुरक्षित है और anesthetized piglets में ताजा मायोकार्डियल नमूने दोहराया अनुमति देता है। एचोकर्दिओग्रफिक और fluoroscopic नियंत्रण biotome साथ आर.वी. दीवार वेध का खतरा कम हो। लंबे समय तक कैथेटर तकनीक त्रिकपर्दी वाल्व चोट (चित्रा 5) से बचने के लिए एक अच्छी रणनीति है।

चित्रा 5
CTEPH मॉडल में चित्रा 5. Endomyocardial बायोप्सी। (ए </ Strong>) एक 55 सेमी कंठ biotome एक ट्रांसक्यूटेनस 7 फादर लंबे कैथेटर म्यान के माध्यम से सही वेंट्रिकल में सम्मिलित किया गया है। संदंश प्रगति इकोकार्डियोग्राफी (सी) और प्रतिदीप्तिदर्शन (बी) के साथ नियंत्रित किया गया था और एक 6mm3 मायोकार्डियल टुकड़ा (डी) निकाला जाता है। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

चित्रा 6
पीवी के लिए प्रवाहकत्त्व जांच की चित्रा 6 उपयुक्त नियुक्ति आकलन छोरों। (ए) fluoroscopic मार्गदर्शन (ठोस तीर) के तहत सही वेंट्रिकल के शीर्ष पर जांच के अंत रखें। सही वेंट्रिकल में कम से कम 3 खंडों डालें और जांच सीधे लिन हो गया हैई। ऊरु नस के माध्यम से अवर veina कावा में एक रोड़ा गुब्बारा डालें। गुब्बारे का अंत सिर्फ सही प्रांगण प्रविष्टि (धराशायी तीर) (* पर होना चाहिए। इंटुबैषेण जांच; ** ईकेजी तार (बी) से जांच कराने की मात्रा खंडों "पाद लंबा और सिस्टोल और चरण में होना चाहिए कि सत्यापित करें स्क्रीन पर पाश की अच्छी shap। पीवी पाश की बुरी हालत (सी) उदाहरण के कारण सही वेंट्रिकल में मात्रा क्षेत्रों में से एक गलत नियुक्ति के लिए। एक बुरा मात्रा अंशांकन (डी) उदाहरण। वेंट्रिकुलर मात्रा में नकारात्मक हैं। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

चित्रा 7
बेसल राज्य में और नकली में अवर veina कावा रोड़ा (ए और ए ') के दौरान पीवी पाश आकार और CTEPH घेंटा (बी और बी & # चित्रा 7. उदाहरण8217;)। सामान्य सही वेंट्रिकल में पीवी पाश कम दबाव और फेफड़े के उच्च रक्तचाप के तहत सही वेंट्रिकल के साथ तुलना में मात्रा मूल्यों के साथ एक त्रिकोण आकार है। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

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Discussion

मानव नैदानिक ​​अभ्यास के रूप में, अपूतिता नियमों का सम्मान सभी सर्जिकल प्रक्रियाओं के दौरान अनिवार्य है। एक औसत 14 sternotomy के माध्यम से ओ मर्सिए एट अल। द्वारा वर्णित मूल CTEPH घेंटा मॉडल में, बाएं फेफड़े के धमनी बंधाव, पेरीकार्डियम खोलने के बाद किया गया था। पेरीकार्डियम खोला छोड़ दिया गया था, क्योंकि सही वेंट्रिकल और पेरीकार्डियम के बीच बातचीत बिगड़ा था और सही दिल की विफलता में देरी हुई। कार्डियक आउटपुट पर आर.वी. वृद्धि के प्रतिकूल प्रभाव पेरीकार्डियम 15 खुला है जब काफी कम होने का प्रदर्शन किया गया है। इस कारण से, इसे छोड़ दिया पीए बंधाव के समय पेरीकार्डियम खोलने के लिए बेहतर नहीं रहा है। यह एक और अधिक तकनीकी रूप से मांग तकनीक (देखभाल श्वासपटलीय तंत्रिका और बाएं फेफड़े की रक्षा करने के लिए भुगतान किया जाना चाहिए) और दर्द नियंत्रण की समस्या के बावजूद, बाएं पार्श्व थोरैकोटॉमी पेरीकार्डियम के बाहर छोड़ दिया पीए बंधाव के लिए सबसे अच्छा तरीका की पेशकश की है, यद्यपि। छोड़ दिया पीए ligatio के रूप मेंएन वृद्धि हुई mPAP में परिणाम नहीं करता है, सही कम पालि पीए के प्रगतिशील embolization जरूरी हो गया था। इस मॉडल का दूसरा महत्वपूर्ण बिंदु सही कम पालि पीए embolization के बाद बड़े पैमाने पर फेफड़े के दिल का आवेश का खतरा है। N-butyl-2-cyanoacrylate के 2 मिलीलीटर से 2 मिलीलीटर की अधिकतम इंजेक्शन किया गया था और रक्तसंचारप्रकरण सहिष्णुता प्रत्येक इंजेक्शन के बीच की सराहना की थी। mPAP / एमपीए अनुपात 0.5 से अधिक नहीं होनी चाहिए। इसके अलावा, embolization वा ऑक्सीजन संतृप्ति था अगर <sstopped 90% और / या एमपीए 60 एमएमएचजी और / या कार्डियक आउटपुट 2 एल / मिनट के तहत किया गया तहत गिरा दिया।

पांच embolizations आमतौर पर प्रत्येक CTEPH मॉडल के लिए प्रदर्शन कर रहे थे। संख्या और embolizations की आवृत्ति प्रेरित फेफड़े के उच्च रक्तचाप के warranted गंभीरता के अनुसार समायोजित किया जा सकता है। 2 लगातार embolizations के बीच चार दिनों में एक बेहतर रक्तसंचारप्रकरण सहिष्णुता के लिए सम्मानित किया जाना था। अतिरिक्त embolizations या गंभीर आर.वी. साथ CTEPH के उन्नत चरण दोहराने सकता है एक लंबी अवलोकन समयविफलता।

यह मॉडल रोग की उत्पत्ति लेकिन पुरानी फेफड़े संवहनी रुकावट के सिर्फ परिणामों को दोहराने नहीं है। संगठित बनने ताजा थक्कों के pathophysiology और रेशेदार intravascular सामग्री के बजाय गायब हो जाते हैं पर कोई सुराग नहीं है।

यह आगे चिकित्सीय परीक्षण के लिए अनुमति देता है एक छोटी समय सीमा में प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य है कि पुरानी पीएच के पहले बड़े पशु मॉडल है। सभी जानवरों प्रयोग की शुरुआत के बाद 6 सप्ताह के भीतर 25 एमएम एचजी से ऊपर mPAP वृद्धि हुई है। यह मानव CTEPH सही निलय में देखा सब, रूपात्मक कार्यात्मक और जैविक परिवर्तन reproduced। इसके अलावा, फेफड़े microvascular घावों दो अलग-अलग संवहनी प्रदेशों (बाधित गैर बनाम बाधित) में reproduced किया गया। कम से कम, इस मॉडल घायल फेफड़े के वाहिका (occluded और remodeling प्रदेशों) और सही वेंट्रिकल के बीच बातचीत reproduced।

कई physiologiकाल अध्ययनों से इस मूल और अद्वितीय CTEPH मॉडल 11,12,16 के आधार पर की गई है। यह आर.वी. विफलता (माइटोकॉन्ड्रिया, सूजन) और नई चिकित्सकीय दृष्टिकोण (लक्षित, सेलुलर या जीन उपचारों) की अंतर्निहित तंत्र को समझने के लिए नए दृष्टिकोण की अनुमति देता है। यह मॉडल भी पीएच की शल्य चिकित्सा उपचार के बाद आर.वी. वसूली का तंत्र की जांच करने के लिए मदद मिल सकती है। दरअसल, बाएं फेफड़े reperfusion की शल्य पीए desobtruction और आर.वी. उतराई, reproducing किया जा सकता है। दोनों अन्योन्याश्रित और नई चिकित्सा उन दोनों को लक्षित करना चाहिए रहे हैं के रूप में फेफड़े microvascular रोग और सही वेंट्रिकल के बीच बातचीत आगे के अध्ययन का उद्देश्य होगा।

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Disclosures

ब्याज की कोई संघर्ष का खुलासा करने के लिए।

Acknowledgments

लेखकों तकनीकी सहायता और जानवरों की देखभाल के लिए, शल्य चिकित्सा अनुसंधान प्रयोगशाला, मैरी Lannelongue अस्पताल में टीम को धन्यवाद। VividE9 कार्डियक अल्ट्रासाउंड प्रणाली (जनरल इलेक्ट्रिक चिकित्सा प्रणाली) कार्डियो-vasculaire-Obésité Domaine डी interet Majeur (CODDIM कॉड 100,158, RégionIle-de-France, फ्रांस) से अनुदान द्वारा वित्त पोषण किया गया था।

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चिकित्सा अंक 105 जीर्ण thromboembolic पल्मोनरी उच्च रक्तचाप सही निलय विफलता दबाव मात्रा लूप्स आकलन Endomyocardial बायोप्सी piglets
जीर्ण thromboembolic पल्मोनरी उच्च रक्तचाप और घेंटा में सही निलय समारोह का आकलन
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Noly, P. E., Guihaire, J., Coblence, … More

Noly, P. E., Guihaire, J., Coblence, M., Dorfmüller, P., Fadel, E., Mercier, O. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension and Assessment of Right Ventricular Function in the Piglet. J. Vis. Exp. (105), e53133, doi:10.3791/53133 (2015).

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