Abstract
SEEG היא שיטה וטכניקה המשמשת להקלטה מדויקת, פולשני של פעילות התקפים באמצעות שלוש הקלטות ממדיות. בשנת חולי אפילפסיה הנחשבים מועמדים מתאימים להקלטות פולשני, ההחלטה לפקח נעשית בין רשתות subdural לעומת SEEG. neuromonitoring פולשנית לאפילפסיה הוא נרדף בחולים עם מורכבות, אפילפסיה עקשן רפואית. מטרת הניטור פולשנית היא להציע ניתוח resective בתקווה ומאפשר חופש התקף. היתרונות של SEEG כוללים גישה למבני קליפת מוח עמוק, יכולת למקם את אזור epileptogenic (EZ) כאשר רשתות subdural נכשלו לעשות זאת, ובחולים עם אפילפסיה זמני נוסף הלא lesional. בכתב היד הזה, אנו מציגים סקירה היסטורית תמציתית של SEEG ולדווח על הניסיון שלנו עם stereotaxy נטולי שלד תחת רובוטית. צעד הכרחי החדרת SEEG מתכנן מסלולי האלקטרודה. על מנת בצורה היעילה ביותר להקליטפעילות ictal באמצעות מסלולי SEEG צריכה להיות מתוכננת על בסיס שערה היכן פעילות התקפים מקורו באזור epileptogenic המשוער (EZ). השערת EZ מבוססת על בדיקות לפני ניתוח סטנדרטי כולל ניטור וידאו EEG, MRI (הדמיית תהודה מגנטית), PET (טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים), SPECT ictal (טומוגרפיה ממוחשבת פליטת פוטון יחיד), וערכת נוירו-פסיכולוגית. באמצעות EZ חשד, אלקטרודות SEEG ניתן למקם מינימלית פולשני עדיין לשמור על דיוק ודיוק. תוצאות קליניות הראו את היכולת למקם את EZ ב -78% של קשה למקם חולי אפילפסיה. 1
Protocol
הצהרה אתית: הפרוטוקול שלנו פועלת בהתאם להנחיות שנקבעו על ידי ועדת האתיקה לניסויים בבני אדם המוסדית שלנו.
1. זיהוי של חולי אפילפסיה עקשנים רפואיים
- לפני ניטור פולשני, להעריך allpatientswith טכניקות פולשנית, כגון ניטור וידאו EEG, MRI, PET, ictalSPECT, ומחקרים נוירו-פסיכולוגיים כמתואר 1 לאחר דין ודברים בפגישה רב תחומית ההחלטה אם לקיים או לא להמשיך ניטור פולשני עם SEEG חייב להיות עשה. 1,6,7,11,14
- טופס השערה בדבר מיקומו של EZ. לפתח שערה טרום השרשה של בחזקת EZincorporating האזור ואזורי ההופעה ictal של מוקדמות (כלומר, מהירה) התפשטות (ictal) פעילות אפילפטית לפני ההתערבות.
הערה: שלב זה יכול להיעשות בשיתוף עם הפגישה רב תחומית כאשר מתקבלת החלטה להמשיך montitoring פולשנית.
הערה: SEEG vs רשתות מבוססות subdural על השערת EZ, להחליט בין SEEG וניטור רשת subdural. קריטריונים לשקול עשוי לכלול 1) עמוק האפשרי EZ; 2) ניטור רשתות subdural קודם לא מוצלח; 3) אינדיקציות לניטור דו-צדדי; 4) כאשר הלא lesional אפילפסיה חוץ זמני חשודה. כמו כן יש לציין כי יתרון נוסף של SEEG מעל רשתות subdural כולל היכולת של SEEG להקליט לעורר אזורי קורטיקליים קריטיים כאשר אזור רהוט משער להיות ליד EZ. - לפתח אסטרטגית השתלה מותאמת באופן אינדיבידואלי על בסיס המשוער EZ (איור 1). 1,7,8
הערה: אסטרטגית השתלה נאותה חייבת להעריך 1) נגע אנטומי (אם קיימים); 2) מבנה (ים) ככל הנראה להשתתף הופעת inictal; ו / או 3) מסלול אפשרי (ים) של התפשטות התקף בתוך רשת פונקציונלית. בנוסף לשיקולים אנטומיים, שיקולים לוגיסטיים גם יש לקחת בחשבון. למסיבה זו, מסלולים מאונכים נמצאים מועדף כלליים כדי להקל השתלה, בהמשך, פרשנות של עמדות אלקטרודה. - לאחר פיתוח אסטרטגיית השתלה המבוססת על משוער EZ, ליצור תכנית באמצעות סיוע רובוטית. ראשית, ליצור מפגש חדש, על ידי בחירה "חולה חדש", ואז ללחוץ על "ליצור מסלול", ולאחר מכן בחר מתאימה "נקודת כניסה" ו "נקודת סיום" אשר עולה בקנה אחד עם המסלול הרצוי.
הערה: בהתאם להשערה טרום-ההשתלה, מספר אלקטרודות הוא בדרך כלל בין שמונה. מסלוליהן ונקודות עניין מתוכננים בדרך כלל באמצעות MRI בניגוד או אנגיוגרפיה הסיבוב. תמונות אלה אשר מראים לא רק בעניין המוח אבל כלי מוחין לאפשר תוכניות מסלול במסדרונות avascular כדי למנוע פציעה ודימום וסקולרית.
2. נוהל Operative
- היום לפני surgery, להשיג רצף MRI נפח בניגוד, משוקלל T1 כמתואר על ידי Kuzniecky et al. 14
הערה: תמונה זו לשמש רישום עם סיוע רובוטיים חייב להיות 1 פרוסות מ"מ. ואז להעביר את התמונות לתוכנת נוירו-ניווט stereotactic, שבו מסלולים מתוכננים על בסיס דנו בעבר אסטרטגיות השתלה כפי שתוארו על ידי Kuzniecky et al. 14 - ברגע בחדר הניתוח, למקם את המטופל על שולחן הניתוחים במצב שכיבה. ואז להשיג הרדמה כללית עם אינטובציה endotracheal לפי פרוטוקול 'מרדימים.
הערה: זה הכרחי כי הם נמצאים תחת הרדמה כללית תוך ורידי ושיתוק תרופתי מלא. ואז לגלח את הראש החולה, מכין את העור עם בקשה כירורגית אנטיביוטיה ולאחר מכן למקם את ראשו של המטופל בעל ראש נוירוכירורגיים ראש. הרדמה כללית שונה מחולה לחולה. - לאחר השלמתהמיצוב לצרף את מערכת רובוטית למסגרת השלמת הרישום. במכשיר סיוע רובוטית בחר "לרשום" ופעל לפי ההנחיות כדי להשלים את תהליך ההרשמה. השלמת רישום רישום אתר שטח באמצעות באמצעות תווי פנים או סמני fiducial מושתלים.
- קלטים (איור 2)
- השתמש מקדח 2.5 מ"מ לקדוח את הגולגולת עם סיוע והדרכה ממערכת stereotactic רובוטית. הכנס את החללית coagulator monopolar כדי לפתוח את דורה מאטר. וסובבו את בורג ההשתלה לתוך הגולגולת, גם בהדרכת מערכת stereotactic רובוטית.
- לחשב את המרחק לעומק סופי עבור האלקטרודה (D3) באמצעות המדידות הבאות: [(Target-דורא מרחק) + (D1 - D2) = D3]. למדוד את המרחק ליעד-דורה באמצעות מערכת הניווט.
הערה: D1 נמדד באורך של מערכת ההדרכה ההדורה, D2 נמדדת באורך של מערכת ההנחיה עד הסוף של הבורג. את D1 - הבדל D2 הוא האורך של הבורג. הסכום של האורך של הבורג ומרחק היעד-הדורה הוא אורך עומק האלקטרודה. - צור את המסלול הראשוני על ידי הוספת בדיקת stylette, מונחה על ידי הבורג המושתל. ואז להכניס את האלקטרודה ולאבטח אותו לתוך הבריח. הדבר מונע תזוזה נוספת והדלפות (CSF) הנוזל השדרתי.
- לאחר ההצבה וחיבור כל אלקטרודות, למקם גזה טבולה בתמיסת יוד סביב כמוסות הבורג. כמו כן, אז לעטוף את הראש.
3. ניטור / הקלטה
- לפני שסיימתי את המקרה, לחבר את האלקטרודות אל מכונת הקלטת EEG על מנת להבטיח תפקוד תקין. השלב האחרון בחדר הניתוח הוא הדמיה תוך ניתוחית (איור 3). בצע Intraoperative צילומי רנטגן או הדמיה fluoroscopic בגולגולת לרוחב הקדמי-אחורי.
הערה: קבל אלה כדי להבטיח מסלולים מתאימים של האלקטרודות. תמונות אלה הן לא obtaineד כדי להבטיח מיקום stereotactic, אלא הוא להבטיח את המסלול הנכון הכללי מיקום האלקטרודות. - לאחר ניתוח, להעביר את המטופלים ליחידת ניטור אפילפסיה צג המטופל לפעילות תפיסה הוא קלינית electrographically באמצעות הקלטת אלקטרודה SEEG.
הערה: משך האשפוז משתנה, תלוי במספר, האיכות, ictal ודפוסי interictal של הקלטות. בעוד חולים תחת פיקוח יכול להיות כאב קטין, להתייחס לזה עם פרצטמול. בדרך כלל, את משך השהייה הוא 7 ימים (טווח 3 - 28 ימים). - לפני הסרת אלקטרודות, לדון לגבי המטופל בכנס רב תחומי לסקור קלטות שערה.
- לאחר הקלטת נתונים ictal מספיק (שלב 3.2) והחולה נדונה בכנס, הפעל מחדש את תרופות אנטי-אפילפטיות לפני המטופלים בזמן ההמתנה או להסרה של אלקטרודות.
4. חזרו או הסרה
- באפter הקלטת נתונים ictal מספיק, להחזיר את החולה לחדר הניתוח להסרת האלקטרודות SEEG. בצע זה תחת סדציה מודע; בדרך כלל 2 מ"ג midazolam IV מספיקה.
- לאחר הרדמה להשיג הרגעה מספיק (בדרך כלל עם midazolam [לדחות מינון כדי מרדים]), להסיר חולים, בראשו לעטוף וחתך את חוטי אלקטרודות. צג ההרגעה החולה רפואי ע"י רמות הכאב שדווחו הסרת האלקטרודה או החדרת תפר. ואז מכין את בריח זנב הנותר של האלקטרודה באמצעות ג'ל עם יוד.
- בנפרד, הסר כל כובע בורג על ידי סיבוב אותו, ואחריו האלקטרודה ולבסוף להסיר את הבריח. הסר את האלקטרודות על ידי משיכת אותם בעדינות לאורך ציר הכניסה שלהם. ואז להסיר את הבורג על ידי סיבוב את זה, בדרך כלל לעשות זאת באמצעות האצבעות.
- לפני שתעבור אל האלקטרודה הבא, לסגור את הפגם שהותיר הבורג עם תפר אחד תפר ניילון. חזור על שלבים אלה עבור כל אלקטרודה. לאחר removing כל האלקטרודות, לכסות את האזורים תפר עם משחה אנטיביוטית לעטוף את הראש משוחרר.
- לאחר ההסרה, להשיג הדמיה נוספת או CT או A / P וצילומי רנטגן לרוחב כדי להבטיח שאין חומרה שיורית.
הערה: ניתן כריתה -אם כריתה כירורגית היה ככל הנראה יתרון של של אפילפסיה המטופל ואז לתכנן craniotomy ו כריתה בערך 6 שבועות לאחר ההסרה. עיכוב זה הוא בשל חששות זיהומיות של הפעלה באותה האשפוז בתקופת המעקב.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
התוצאות אחרונות מצביעות על כך בסדרה רצופה אחת של 78 חולים שעברו החדרת SEEG באמצעות סיוע רובוטית הייתה לוקליזציה מוצלחת של EZ ב 76.2% מחולים. 1 באותו מחקר הראה מהחולים שהגיעו על מנת להיות כריתה כירורגית של EZ היה כיתה 1 אנגל חופש ותפיסה 67.8% מהחולים (איור 4). שיעור התחלואה במחלה הוא 2.5%. תחלואה קבועה היה שם לב היא 1 חולה (1.2%). לפי האלקטרודה, הוצג אותו להיות זיהום פצע וקצב המטומה תוך גולגולתי של 0.08%, כל אחד.
באיור 1. דוגמאות של דפוסי השתלות SEEG. כל ההוספות הם פרט אישית בהתבסס על שערת הצעת החולה. בדוגמות אלה אנו מציגים (מלמעלה למטה, משמאל לימין) זמני, עורפי זמנית, לממוצע זמניietal עורפית, fronto-טמפורלית, fronto-הקודקודית-וסגורה, perisylvian, וחזה ותוכניות כניסת bitemporal. נקודות שחורות לייצג נקודות כניסה של אלקטרודות SEEG, מושתל אופנה מאונכת. קווים שחורים מייצגים מסלולי האלקטרודה. הודפס מחדש באישור, קליבלנד קליניק מרכז רפואי אמנות וצילום. כל הזכויות שמורות 2011 -. 2013 כל הזכויות שמורות אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.
איור 2. שיטת עומק אלקטרודה השרשה. 1) הגולגולת היא קדח עם מקדח 2.5 מ"מ, מונחה על ידי מערכת stereotactic. 2) חללית coagulator monopolar מוכנסת הדורה נפתחה. 3) בורג ההשתלה מוברג בתוך הגולגולת, גם גרם . uided ידי המערכת stereotactic 4) המרחק לעומק סופי עבור האלקטרודה (D3) מחושב ומדוד: [(Target-דורא מרחק + D1) - D2 = D3]. בתחילה, את המסלול נוצר על ידי חללית stylette, מונחה על ידי הבורג המושתל. 5) עמדתו הסופית של האלקטרודה העומק, הקיבעון שלה לתוך הבורג, מניעת התקות והדלפות CSF. הודפס מחדש באישור, קליבלנד קליניק מרכז רפואי אמנות וצילום. כל הזכויות שמורות 2011-2013. כל הזכויות שמורות. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.
איור 3. AP גולגולת רנטגן Intraoperative Operative. שהושג לאשר צבת אלקטרודות מתכתב עם מסלולים מתוכננים מראש."Target =" tp_upload / 53206 / 53206fig3large.jpg _ blank "> לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.
. איור 4. תוצאות של חולים שעברו SEEG ניטור שבעים ושישה חולים היו מסוגלים לקבל EZ שלהם מקומי; יתר על כן מאותם חולים שעברו כריתה לאחר SEEG 67% חוו אנגל כיתה 1 תפיסת חופש. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
כאן מוצג בטכניקה של החדרת SEEG ניצול סיוע stereotactic רובוטית. בעוד SEEG תואר לראשונה בשיטות אחרות של stereotaxis המסגרת מבוססת, בסיוע הרובוט SEEG מציעה לא רק בטיחות דומה אבל דיוק ויעילות מעולה. צלחת ספרות הדוחה בכל לאיתור EZ בלמעלה מ 76% ממקרים, שהוא משתתף בצערם של מחקרים קודמים אחרים באמצעות טכניקות חלופיות. 6,13,.
כמו בכל הליך תוך גולגולתי פולשני, SEEG אינו נטול סיכונים. למרבה המזל, הוספות SEEG דיווחו על סיכון נמוך מאוד של סיבוך. 15 הבולט ביותר, דימום תוך מוחי היה הסיבוך החמור ביותר 10,11. תוצאות אלו עולות בקנה אחד עם ספרות SEEG הנוכחית. ניצול סיוע רובוטיות SEEG הוא לא רק בטוח, אלא גם יעיל ומדויק, הוכחה להיות טכניקה מבטיחה.
בעוד טכנולוגיה מעולה, המציעהשיפורים משמעותיים על זמן ניתוח, סיוע רובוטית אינו מושלם. גורם מגביל אחת כי יש לקחת בחשבון לפני ביצוע לפועל של אחד את העלות הראשונית של רכישת מוצר. בהתאם המספרים מקרה ומקרה זה יכול להיות מוצדק בקלות עם שיפורים או פעמים לבד.
צעד חיוני נוסף שאסור לזלזל טבעו הקריטי רישום נכון לפני המיקום של העומק הראשוני וכל במעמקים שלאחר מכן. אם החשש intraoperative לגבי הדיוק עולה, הניתוח חייב להיעצר עד ניתן לאשר רישום מדויק. הטכניקה הנוכחית של הכנסת SEEG לא רק מחליפה שיטות קודמות אבל פותחת בארסנל של נוירוכירורג כדי utilizations האחר. אבלציה ליזר לטיפול באפילפסיה היא תחום מתפתח, אשר כבר הוכיח להיות מקובל בשילוב עם SEEG רובוטית. 12
טכנולוגיה נוספת שאנחנו החלנולנצל עם רובוטית SEEG הוא השתלת נוירו-גירוי תגובה מערכת (RNS) היכולת של SEEG להפגין האנטומיה התפקודית 3-D, ובמקביל לאפשר מיקום מדויק מדויק של אלקטרודות הוא של יתרון ברור כאשר השתלת RNS.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
החוקרים אין לי מה לחשוף.
Acknowledgments
יש המחברים לא בתודות.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ROSA | ROSA | robotic implantation system | |
| electrodes | adtech |
References
- Serletis, D., Bulacio, J., Bingaman, W., Gonzalez-Martinez, J. The stereotactic approach for mapping epileptic networks: a prospective study of 200 patients. J Neurosurg. 121, 1239-1246 (2014).
- Bancaud, J. Epilepsy after 60 years of age. Experience in a functional neurosurgical department. Sem Hop. 46, 3138-3140 (1970).
- Bancaud, J., et al. Functional stereotaxic exploration (SEEG) of epilepsy. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 28, 85-86 (1970).
- Talairach, J., Bancaud, J., Bonis, A., Szikla, G., Trottier, S., Vignal, J. P. Surgical therapy for frontal epilepsies. Adv Neurol. 57, 707-732 (1992).
- Vadera, S., Mullin, J., Bulacio, J., Najm, I., Bingaman, W., Gonzalez-Martinez, J. Stereo electroencephalography following subdural grid placement for difficult to localize epilepsy. Neurosurgery. 72, 723-729 (2013).
- Munari, C., et al. Stereo-electroencephalography methodology: advantages and limits. Acta Neurol Scand Suppl. 152, 56-69 (1994).
- Gonzalez-Martinez, J., Bulacio, J., Alexopoulos, A., Jehi, L., Bingaman, W., Najm, I. Stereoelectroencephalography in the "difficult to localize" refractory focal epilepsy early experience from a North American epilepsy center. Epilepsia. 54, 323-330 (2013).
- Gonzalez-Martinez, J., et al. Stereotactic placement of depth electrodes in medically intractable epilepsy. Technicalnote. J Neurosurg. 120, 639-664 (2014).
- Nathoo, N., Lu, M. C., Vogelbaum, M., Barnett, G. H. In Touch with Robotics: Neurosurgery for the Future. Neurosurgery. 56, 421-433 (2005).
- De Almeida, A. N., Olivier, A., Quesney, F., Dubeau, F., Savard, G., Andermann, F. Efficacy of and morbidity associated with stereoelectroencephalography using computerized tomography-or magnetic resonance imaging-guided electrode implantation. J Neurosurg. 104, 483-487 (2006).
- Cossu, M., et al. Stereoelectroencephalography in the presurgical evaluation of focal epilepsy a retrospective analysis of 215 procedures. Neurosurgery. 57, 706-718 (2005).
- Gonzalez-Martinez, J., et al. Robot-assisted stereotactic laser ablation in medically intractable epilepsy: operative technique. Neurosurgery. 10, Suppl2 167-172 (2014).
- Guenot, M., et al. Neurophysiological monitoring for epilepsy surgery: the Talairach SEEG method. Indications, results, complications and therapeutic applications in a series of 100 consecutive cases. Stereotact Funct Neurosurg. 77, 29-32 (2001).
- Kuzniecky, R. I., et al. Multimodality MRI in mesial temporal sclerosis: relative sensitivity and specificity. Neurology. 49 (3), 774-778 (1997).
- Cardinale, F., et al. Stereoelectroencephalography: surgical methodology, safety, and stereotacticapplication accuracy in 500 procedures. Neurosurgery. 72 (3), 353-366 (2013).
