Introduction
En funktionel vaskulær adgang kanal er af afgørende betydning for patienter med nyresvigt, der er afhængige af kronisk hæmodialyse at holde sig i live. Opførelsen af en arteriovenøs fistel (AVF) er i øjeblikket det foretrukne valg for vaskulær adgang. Imidlertid AVF relaterede komplikationer udgør en væsentlig årsag til morbiditet for patienter i kronisk hæmodialyse. Trods omfattende videnskabelig indsats, ingen af romanen nærmer at reducere AVF adgang komplikationer førte til en væsentlig forbedring af AVF holdbarhed. En del af denne skuffende fremskridt angår ufuldstændig forståelse af den underliggende patofysiologi hæmodialyse adgang svigt.
For at opklare patofysiologi AV adgang fiasko, dyremodeller, der nøje efterligner menneskets patologi er af allerstørste betydning. I denne henseende, ikke kun de dyrearter, men også det anastomotiske sted, den nødvendige anti-coagulatory terapi og varigheden af opfølgning efter bølgebør tages ry i betragtning 1. Mens store dyr er de mest egnede til interventionsstudier rettet til at udvikle nye terapeutiske strategier, murine modeller har det største potentiale for at få mere indsigt i de molekylære mekanismer bag AV adgang fiasko på grund af tilgængeligheden af transgene mus. Derudover kan der anvendes et stort antal mus til dette formål ved lavere omkostninger i forhold til større anvendelse dyr.
Den første murin model for AVF svigt blev beskrevet i 2004 af Kwei og et al. 2 I denne model blev AVFs konstrueret under anvendelse halspulsåren og halsvenen i en ende-til-ende måde under anvendelse et intravaskulært kateter. Denne model kunne være nyttigt at studere tidlig venøs tilpasning i AVFs selvom end-to-end konfiguration og tilstedeværelsen af et intravaskulært kateter begrænse gyldigheden af denne model for humane AVFs. En forbedret AVF modellen blev introduceret af Castier og et al. 3, i hvilken enden afcarotidarterien er forbundet til den side af halsvenen. Imidlertid er AVFs i hæmodialysepatienter sædvanligvis konstrueret ved anatomizing udgangen af en vene på siden af en arterie. Den nøjagtige konfiguration af AVF er en afgørende egenskab ved en AV adgang model, da det bestemmer hæmodynamisk profil inden ledningen 4. Sidstnævnte er en vigtig bidragyder til endotel dysfunktion og efterfølgende udvikling af intimahyperplasi (IH) 5.
Et hidtil ukendt murin model blev for nylig udviklet med en identisk anatomisk konfiguration som anvendes i mennesker 6. I denne model er AV.F skabt i C57BL / 6 mus ved anastomosering enden af en gren af den eksterne halsvene til den side af den fælles carotidarterie med afbrudte suturer. I det foreliggende papir, vi fokuserer på mikrokirurgisk procedure af denne model for at lette den udbredte brug af denne murine model, havde til formål at opklare komplekse patofysiologiaf hæmodialyse Fejl i adgang.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle forsøg blev godkendt af udvalget om dyrevelfærd i Leiden University Medical Center.
1. Animalske Forberedelse og Anæstesi
- Bedøver musen (1-3 måneder gamle) i en kontinuerlig anæstesi induktion kammer fyldt med 3-4% isofluran.
- Barbere den ventrale side af halsen og den indvendige del af den venstre øvre ben under anvendelse af en elektrisk barbermaskine og bruge et stykke tape til at fjerne hår.
- Påfør okulær salve på begge øjne.
- Placer dyret på Varmetæppet hvor næsen ventilation masken er fast. Fiksere hovedet til næse maske med tape.
- Lever isofluran ved en koncentration på 1,5-2,0% under anvendelse af oxygenberiget luft fastsættes følgende flow: luft 0,3 l / min, 100% oxygen 0.2 l / min. Klem huden mellem tæerne for at vurdere dybden af anæstesi og justere koncentrationen af isofluran, hvis nødvendigt.
- Fiksere dyret forvarmetæppe med selvklæbende tape på alle lemmerne, der er fastsat til ca. 37 ° C i rygleje.
- Injicer buprenorphin opløst i natriumchlorid (NaCl) 0,9% ved en dosering på 0,1 mg / kg sammen med 0,5 ml sterilt NaCl 0,9% subkutant i flanken af dyret.
- Påfør klorhexidin tinktur 0,5% til det forberedte område.
2. Hud Incision
- Placer dyret under mikroskopet med sit hoved mod kirurgen.
- Foretag en langsgående incision på ca. 1,5 cm i midterlinjen af ventrale hals ved anvendelse af en mikro saks.
- Grab spytkirtlerne med pincet og forskyde den højre spytkirtel kranialt indtil det er delvis uden for såret.
3. dissekere og Forberedelse af Vein
- Identificere og ligeud dissekere dorsomedial gren af retten eksterne halsvene helt fra sin perivaskulær væv ved at sprede blot enLangside og i retning af blodkarret.
- Placer en løkke (10,0 sutur) omkring det dissekerede vene og anvende en knude uden at låse den.
4. Fjernelse af musculus sternocleidomastoideus
- Ved hjælp af pincet, uden omsvøb dissekere den rigtige sternocleidomastoideus muskler fra sine omgivelser ved at sprede langs grænsen. Placer et par åbne pincet under den isolerede muskler og liger det proksimalt og distalt med en 6,0 sutur. Efterfølgende udskære muskel ved hjælp af en cauterizer.
5. dissekere og Forberedelse af fælles Arteria carotis
- Identificere og dissekere den højre, fælles carotidarterie ved hjælp af pincet. Placer en 6,0 suturtråd omkring arterien for at hjælpe til manipulering af arterien.
- Påfør vaskulære klemmer som distalt og proksimalt som muligt.
- Foretag en langsgående snit i midten af arterien på ca. 1 mm ved hjælp af specialiserede mikro saks.
- Skylarterie med en heparinopløsning [100 IU / ml], indtil fartøjet er fri af blod.
- Måle og justere længden af snittet eventuelt passer til bredden den vaskulære klemme [1,1 mm].
6. Ligering af venen
- Anvende en vaskulær klemme proksimalt af allerede forberedt vene og placere en suturtråd omkring venen.
- Forsigtigt kaudalt trækkraft til venen ved anvendelse af en hæmostat, der er placeret på suturtråd og liger venen så distalt som muligt ved hjælp af 10,0 sutur, der blev anbragt tidligere.
- Skær venen ved anvendelse af en saks lige proksimalt til ligering.
- Brug af vaskulære pincet, forsigtigt åbne lumen af venen og skyl den med en heparinopløsning [100 IU / ml].
7. Oprettelse af anastomose Del 1
- Slut vene til arterien med en afbrudt sutur (10,0) ved anvendelse af 2 firkantede knuder i klokken tolv position efterfulgt af en sutur på seks o 'ur position. Sørg for at tilslutte venen til arterien uden at lade den rotere om sin egen akse. Rotere dyret for at forbedre den kirurgiske eksponering.
- Placer en sutur tråd omkring venen og forsigtigt lateral trækkraft ved hjælp af en hæmostat.
- Under anvendelse af samme afbrudte suturer, udfyld anastomosen ved at placere cirka 3-4 yderligere suturer på den synlige ventrale side af anastomose.
8. Heparin Administration
- Drej varmetæppe 180 ° og fokusere mikroskopet på den øverste venstre ben.
- Identificere den femorale vene / arterie / nerve bundt ved at lede efter en vaskulær struktur, der løber på langs i den mediale del af låret og kan ses gennem huden. Lave et snit med mikro saks på ca. 1 cm direkte over den femorale vene i en langsgående måde.
- dissekere omhyggeligt perivaskulær væv af femorale vene og injicere heparin i en dosis of 0,2 IU / g legemsvægt i den femorale vene.
9. Oprettelse af anastomose del 2
- Retur til halsområdet og fjerne suturen tråd, der blev placeret omkring venen.
- Placer en suturtråd (6,0), der efterfølgende passerer under halspulsåren over venen og igen under carotidarterien. (Figur 1 I)
- Fjern venøs vaskulær klemme.
- Dernæst vride halvvejs gennemført arteriovenøs fistel 180 ° langs aksen af halspulsåren i urets måde ved samtidig at dreje både den vaskulære klemmer og anvende mediale trækkraft til enderne af suturtråden.
- Fuldføre anastomose på samme måde som beskrevet i trin 7.2.
10. Vaskulær Clamp Removal
- Fjern sutur tråd og drej vaskulære klemmer 180 ° mod uret.
- Fjern den distale vaskulær klemme efterfulgt af den proximale vaskulær klemme. <li> Vurdere åbenheden af anastomose ved forsigtigt at tilstoppe den venøse udstrømning tarmkanalen med de vaskulære pincet. I tilfælde af et patent anastomose, vil præ-tilstoppende venøs sektion ekspandere i en pulserende måde. Flyt den rigtige spytkirtel til dens oprindelige anatomiske position med en pincet.
11. Hud Lukning og Postoperativ pleje
- Luk huden på låret med en uafbrudt sutur (6,0).
- Luk huden af halsen med en uafbrudt sutur (6,0).
- Fjern dyret fra varme tæppe og injicere 0,5 ml NaCl 0,9% subkutant.
- Sende dyret i et mørklagt bur, der opvarmes med en varmelampe og lad det komme sig helt. Når et dyr ikke komme sig helt, sørg for at det ikke lider af en hæmodynamisk chok på grund af blødning i kirurgiske område. Se efter tegn såsom en opsvulmet hals og lækage af blod.
- Efter ca. 6 timer efter den første injektion af buprenorphine, injiceres en enkelt dosis af en depotformulering af buprenorphin subkutant i en dosis, der anbefales af producenten, for at tilvejebringe tilstrækkelig analgesi i yderligere 72 timer.
12. Tissue Høst
- Bedøver dyret med et bedøvelsesmiddel-blanding indeholdende midazolam (5 mg / kg), medetomidin (0,5 mg / kg) og fentanyl (0,05 mg / kg) indgivet intraperitonealt.
- Fiksere dyret i rygleje ved at indsætte nåle gennem sine poter og kinder til en ikke-opvarmet silicium måtten.
- Lav et snit på ca. 1,5-2,0 cm over arret i nakken med mikro saks.
- Dissekerer AVF, og placere suturtråde (6,0) omkring proximal-, distale arterie og venøs udstrømning tarmkanalen for nem identifikation.
- Vurdere åbenheden af AVF som er beskrevet i afsnit 10.3 i protokollen.
- Åbne bughulen ved at udføre en medial laparotomi usynge mikro saks.
- Skær gennem venstre og højre ventrale brystkassen ved hjælp af en saks starter kaudalt i medioklavikulærlinje. Ved hjælp af en mikro saks, transektere membranen, der er fastgjort til den midterste del af den ventrale brystkassen og efterfølgende forskyde dette afsnit kranialt ved hjælp af pincet.
- Find den ringere Caval vene og transektere det med en mikro saks.
- Indsætte en nål 23 gauge nål i den venstre ventrikel og perfundere med PBS ved et tryk på ca. 100 mmHg, indtil intravasal væsken er næsten klar.
- Uden at fjerne kanylen, nu perfundere med 4% formalin i 10 minutter ved et tryk på ca. 100 mmHg.
- Udskære AVF ved transecting både arterier og vene med mikro saks og nedsænkes i en 4% formalinopløsning O / N.
13. Tissue Indlejring og Sektionsinddeling
- Proces det væv paraffin ifølge producentens protocol. Applied bestod af følgende:
- Skyl under Ethanol 70% i 1 time ved stuetemperatur. Gentag 2x.
- Skyl under Ethanol 96% i 1 time ved stuetemperatur. Gentag 2x.
- Skyl under Ethanol 99,5% i 1 time ved stuetemperatur. Gentag en gang.
- Skyl under Ethanol 99,5% i 1,5 timer ved stuetemperatur.
- Fordybe i xylen 100% i 1 time ved stuetemperatur. Gentag en gang.
- Skyl under Parafin i 1 time ved 62 ° C. Gentag 2x.
- Integrer AVF i paraffin, så den venøse udstrømning tarmkanalen er orienteret vinkelret på indlejring kassette.
- Ved hjælp af en mikrotom, skaber 12 serielle snit hver består af 30 sektioner med en 5 um tykkelse. Så for hver seriel sektion, placeres en sektion på en enkelt montage glas starter fra position en op til tolv på en ordentlig måde startende med området tættest på anastomose.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Efter oprettelsen af anastomose (figur 1), bør åbenheden vurderes af kort tid okkluderende den venøse udstrømning tarmkanalen med en vaskulær pincet. Når anastomose er patentet, bør det vaskulære tarmkanalen proximalt til okklusion klart ekspandere på pulserende vis. Desuden er åbenheden bekræftet ved hjælp nær infrarød gennemlysning (NIRF), der effektivt fungerer som en angiografi (figur 2). En fejl i den kirurgiske procedure kan føre til en okklusion af anastomosen som er afbildet i (figur 2). Denne fejl kan være forårsaget af en for snæver anastomotiske område, vridning af skibene, utilstrækkelig heparin dosis eller en utilsigtet sutur placering, der forbinder forsiden af anastomose til bagsiden.
På et histologisk niveau, kan processen med vaskulær remodellering i AVF undersøges elegant ved hjælp af denne model. Vaskulær remodellering i AVF forekommer som et resultat af denstigning i blodgennemstrømningen og tryk. Hos mus er denne reaktion kendetegnet ved en stigning i omkreds (f.eks passiv remodeling) fører til en stigning i luminale område i de første 2 uger efter operationen. Efter disse 2 uger, den luminale område gradvist mindskes som følge af et stop i den udadrettede remodellering og løbende fortykkelse af tunica intima. Dannelsen af disse progressive stenotiske læsioner resulterer i okklusion af 50% af AVF ved 4 uger efter operationen. Derfor vil det optimale tidspunkt til at høste AVFs være på 2 uger efter operationen, da der i den fase, korrekt analyse af det vaskulære respons i patent AVF er stadig mulig. Immunfarvning af den venøse udstrømning tarmkanalen på 2 uger efter kirurgi viser, at den cellulære rum i intima består hovedsageligt af alfa-glatmuskelactin (α-SMA) positive celler (figur 3), som observeret i fejlslagne humane AVFs samt 7.
I betragtning af kompleksiteten af mikrokirurgisk procedure, er det realistisk at regne med tekniske fejl af proceduren i en del af de mus. I vores hænder, succesraten af proceduren var 67% i begyndelsen. Men med videreuddannelse denne sats blev øget op til 97%. Den vigtigste årsag til svigt var blødning (60%), efterfulgt af akut trombose (27%) og anesthesia- dødsfald (13%). Efter tilstrækkelig træning, kan den kirurgiske procedure udføres i ca. 1 time.
Figur 1. Detaljeret ordning for kirurgisk procedure (A - T). Vigtige skridt for en vellykket etablering af et AVF. Klik her for at se en større version af dette tal.
re 2 "src =" / files / ftp_upload / 53.294 / 53294fig2.jpg "/>
Figur 2. Makroskopiske billeder af patentet og okkluderede AVFs. (A) Et patent AVF med en vaskulær klemme på den distale, fælles carotidarterie. (B) en okkluderet AVF. (Hvid pil) angiver retningen af blodstrømmen. (C) Et patent AVF påvist under anvendelse Near Infrared Fluoroskopi. (Rød pil) viser arterie. (blå pil) angiver venøs udstrømning tarmkanalen. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3. Histologiske farvninger af venøs udstrømning tarmkanalen af AVF på dag 14 versus ikke-opererede kontrol fartøjer (A - B). Morfologiske overblik ved hjælp af hæmatoxylin, phloxin og saffron viser en klar stigning i omkreds fartøj og intimahyperplasi udvikling 14 dage efter AVF skabelse. (C - D) Immunohistokemisk farvning demonstrerer, at størstedelen af cellerne præsentere intimahyperplasi er alfa glatmuskelactin positiv. (L) Lumen; (IH) intimahyperplasi; skala bar:. 200 um Klik her for at se en større version af dette tal.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Den AVF anses for at være akilleshælen i hæmodialysebehandling. Desværre AV.F stadig lider et stort antal fejl 8-10. Trods omfattende forskning på de underliggende mekanismer, den nøjagtige patofysiologi forbliver ukendt. Talrige murine modeller for AVF svigt er allerede blevet beskrevet i litteraturen 2,3,11,12. Men ingen af disse modeller indarbejde en venøs ende til arteriel anastomose-konfiguration, som er mest anvendt i den kliniske situation. Dette er meget relevant, da den resulterende hæmodynamiske profil spiller en vigtig rolle i vaskulær remodellering. Endvidere er nogle af de anvendte modeller en syntetisk manchet for forbindelsen mellem arterien og venen 2,11, som ikke anvendes i kliniske omgivelser.
For at forbedre den kliniske relevans, vi derfor udviklet en musemodel, hvor en ensidig venøs ende på arteriel side anastomose blev skabt mellem en gren af jugular vene og fælles carotidarterie med afbrudte suturer 6. I denne model afgørende histomorfologisk ændringer blev observeret herunder udad remodeling og progressiv intimahyperplasi, i sidste ende fører til AVF fiasko.
Et afgørende aspekt af den kirurgiske procedure er anæstesi protokol. Det anbefales at bruge isofluran inhalation anæstesi, da dette er en sikker og nem fremgangsmåde til opnåelse længere perioder med anæstesi. Sidstnævnte er især vigtigt for uddannelse fase, hvor hele proceduren kan tage op til 3 timer.
For at skabe den nødvendige plads til gennemkører udstrømning vene af arteriovenøs fistel, skal udskæres den ipsilaterale sternocleidomastoideus muskler.
Med hensyn til håndtering fartøj under operationen, bør udføres dissektion af fartøjer i et stumpt måde under anvendelse pincet. Brugen af specialiserede vaskulære lige pincet er ralede til direkte håndtering og manipulering af skibene, da de giver mere præcision og producere mindre mekanisk skade på grund af den afrundede spids. Brugen af suturtråde som fartøj loops kombineret med en hæmostat kan støtte i sikker væv håndtering og desuden præsentere vævet på en optimal måde, når de anvendes som en tredje hånd, som er afgørende, så denne procedure kan udføres uden nogen direkte hjælp.
Utvivlsomt den sværeste skridt i proceduren er de sutur placeringer mellem arterie og vene. Der må drages omsorg for ikke at sy "tilbage" -side af anastomosen med "front" -side, da dette vil føre til indsnævring af anastomose, der kan føre til tidlig svigt af AVF. For at forhindre dette, skal du placere spidsen af de vaskulære pincet mellem de to vægge af fartøjet for at adskille dem. Den tekniske vanskelighed kan betragtes som en begrænsning af denne model. Men vi tror ikke thved denne procedure er mere udfordrende end den model, der er for tiden mest udbredte 3,6.
Det er vanskeligt at foretage en generel bemærkning på prøven størrelse for fremtidige undersøgelser, som den beregnede stikprøvestørrelse ikke kun afhænger af variabilitet mellem dyr, men også på den "styrke" af interventionen. Vi vurderer, at en gruppe størrelse på cirka 10 mus (ekskl mus, der dropper ud af studiet på grund af tekniske fejl i AVF) bør være tilstrækkelig til undersøgelser, der fokuserer på den rolle, som et specifikt gen i AVF fiasko. For nylig var vi i stand til at opnå betydelige resultater med en gennemsnitlig gruppe størrelse på 10 dyr i en undersøgelse om den rolle, elastin i murine AVF remodeling 13.
Et aspekt af vores murine model kræver yderligere diskussion. Det er kendt, at uræmisk miljø hos patienter med nyresygdom i sidste stadie bidrager til et væld af vaskulære sygdomme, herunder venøs intima hyperplasien endog før hæmodialyse adgang kirurgi 14-16. Denne nuværende model tager ikke hensyn til det miljø uræmisk. Derfor vil inkorporeringen af en model af kronisk nyresvigt 17 være et værdifuldt additiv skridt til yderligere at forbedre gyldigheden af denne musemodel.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Dissecting microsocpe | Leica | M80 | |
| Forceps | Medicon | 07.61.25 | |
| Vascular forceps | S&T | JFL-3D.2 | |
| Vascular forceps | S&T | D-5a.2 | |
| Forceps | Roboz | SS/45 | |
| Micro scissor 5 mm blade | Fine science tools | 15000-08 | |
| Micro scissor 2 mm blade | Fine science tools | 15000-03 | |
| Scissor | Medicon | 05.12.21 | |
| Clip applier 1 | S&T | CAF-4 | |
| Vascular clamp 1 | S&T | B-1V | |
| Clip applier 2 | BBraun | FE572K | |
| Vascular clamp 2 | BBraun | FE740K | |
| Hemostatic forceps | BBraun | BH110 | |
| 10.0 sutures | BBraun | G1117041 | |
| 6.0 sutures | BBraun | 768464 | |
| Cauterizer | Fine science tools | 18010-00 | |
| Needle holder | Medicon | 11.82.18 | |
| Ocular ointment | Pharmachemie | 41821101 | |
| Chlorhexidine tincture 0,5% | Leiden University Medical Center | NA | |
| Heparin | Leo Pharma | 012866-08 | |
| Buprenorphin | RB Pharmaceuticals | 283732 | |
| Isoflurane | Pharmachemie | 45,112,110 | |
| Anesthesia mask | Maastricht university | custom made | |
| Midazolam | Actavis | AAAC6877 | |
| Dexmedetomidine | Orion | 141-267 | |
| Fentanyl | Bipharma | 15923002 | |
| Continuous anaesthetic induction chamber | Vet-tech solutions | AN010R |
References
- Rotmans, J. I. Animal Models for Studying Pathophysiology of Hemodialysis Access. The Open Urology & Nephrology Journal. 7, 14-21 (2014).
- Kwei, S., et al. Early adaptive responses of the vascular wall during venous arterialization in mice. Am.J.Pathol. 164 (1), 81-89 (2004).
- Castier, Y., et al. Characterization of neointima lesions associated with arteriovenous fistulas in a mouse model. Kidney Int. 70 (2), 315-320 (2006).
- Krishnamoorthy, M. K., et al. Hemodynamic wall shear stress profiles influence the magnitude and pattern of stenosis in a pig AV fistula. Kidney Int. 74 (11), 1410-1419 (2008).
- Ene-Iordache, B., Cattaneo, L., Dubini, G., Remuzzi, A. Effect of anastomosis angle on the localization of disturbed flow in 'side-to-end' fistulae for haemodialysis access. Nephrol. Dial. Transplant. 28 (4), 997-1005 (2013).
- Wong, C. Y., et al. Vascular remodeling and intimal hyperplasia in a novel murine model of arteriovenous fistula failure. J.Vasc.Surg. 59 (1), 192-201 (2014).
- Rekhter, M., Nicholls, S., Ferguson, M., Gordon, D. Cell proliferation in human arteriovenous fistulas used for hemodialysis. Arterioscler. Thromb. 13 (4), 609-617 (1993).
- Falk, A. Maintenance and salvage of arteriovenous fistulas. J. Vasc. Interv. Radiol. 17 (5), 807-813 (2006).
- Tordoir, J. H., et al. Prospective evaluation of failure modes in autogenous radiocephalic wrist access for haemodialysis. Nephrol. Dial. Transplant. 18 (2), 378-383 (2003).
- Dixon, B. S., Novak, L., Fangman, J. Hemodialysis vascular access survival: upper-arm native arteriovenous fistula. Am. J. Kidney Dis. 39 (1), 92-101 (2002).
- Yang, B., Shergill, U., Fu, A. A., Knudsen, B., Misra, S. The mouse arteriovenous fistula model. J. Vasc. Interv. Radiol. 20 (7), 946-950 (2009).
- Kang, L., et al. Regional and systemic hemodynamic responses following the creation of a murine arteriovenous fistula. Am. J. Physiol Renal Physiol. 301 (4), F845-F851 (2011).
- Wong, C. Y., et al. Elastin is a key regulator of outward remodeling in arteriovenous fistulas. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 49 (4), 480-486 (2015).
- Kennedy, R., et al. Does renal failure cause an atherosclerotic milieu in patients with end-stage renal disease. Am. J. Med. 110 (3), 198-204 (2001).
- Cheung, A. K., et al. Atherosclerotic cardiovascular disease risks in chronic hemodialysis patients. Kidney Int. 58 (1), 353-362 (2000).
- Lee, T., et al. Severe venous neointimal hyperplasia prior to dialysis access surgery. Nephrol. Dial. Transplant. 26 (7), 2264-2270 (2011).
- Kokubo, T., et al. CKD accelerates development of neointimal hyperplasia in arteriovenous fistulas. J. Am. Soc. Nephrol. 20 (6), 1236-1245 (2009).
