Summary
Denne roman model for ortotopisk bagben transplantation i mus, at anvende en ikke-sutur cuff teknik til super-mikrovaskulære anastomose, giver et kraftfuldt værktøj til in vivo mekanistisk immunologisk forskning relateret til vaskulariseret komposit allotransplantation (VCA).
Protocol
Alle forsøg blev udført i overensstemmelse med den vejledning for pleje og anvendelse af forsøgsdyr af National Institute of Health (NIH), og blev godkendt af Johns Hopkins University Animal Care og brug Udvalg (JHUACUC). De specifikke procedurer blev udført i henhold til den godkendte ACUC protokol MO13M108.
1. Donor Operation
- Administrer analgesi på det rette tidspunkt for hver farmakologisk formulering før operation. Som pr godkendte Dyrepleje og brug protokol brug 0,1 mg / kg legemsvægt af buprenorphin subkutant 1 time før huden indsnit.
- Adstadig donoren med isofluran påføres gennem et kammer fastgjort til en isofluran fordamper ved 4%; opretholde sedation og anæstesi på 2% gennem en næsekegle. Udfør tå knivspids tilbagetrækning refleksion til at overvåge anæstesidybden forud for indledningen af proceduren.
- Bær masker, engangs isolation kjoler og handsker.
- Barbering den kirurgiske area, især bagbenet og lyske, og prep med 10% Povidon - Jod.
- Brug en steril felt drapere, autoklaveres instrumenter og en stor forstørrelse mikroskop (40X).
- Lav lyske hud snit med en saks proksimalt til midt på låret område og perifert forbinde snittet at afgrænse bagbenet fra resten af musen krop.
- Identificere og dissekere den femorale arterie, vene og nerve. Adskil alle tre strukturer ved hjælp pincet og mikro-saks.
- Når det vaskulære pedicle dissekeres opdele beholderne på niveauet for lyskeligamentet hjælp af mikro saks.
- Dernæst fortsætter med at opdele de enkelte ventrale (gracilis og mediale lårmuskler) og dorsal muskelgrupper 20 proximalt på niveauet for den midt på låret for at adskille transplantatet fra donordyret med en saks.
- Transekt lårbenet og skæres i midten af lårbensskaftet med en saks.
- Afliv animalske isofluran overdosis folfulgt af cervikal dislokation. Bekræft ophør af hjerteslag og åndedræt.
- Skyl lemmer med 2 ml hepariniserede (30 IE) kold (4 ° C) saltvand ved anvendelse af en 33 G nål flushing monteret på en sprøjte (se Materialer tabel).
- Placer en polyimid manchetten på den femorale vene og arterie, hhv.
- Wrap graft i våd bomuldsgaze, sted i petriskål og opbevares ved 4 ° C indtil nedfældning.
2. Modtager Operation
- Fjernelse af bagbenet
- Administrer analgesi på det rette tidspunkt for hver farmakologisk formulering før operation. Som pr godkendte Dyrepleje og brug protokol brug 0,1 mg / kg legemsvægt af buprenorphin SC 1 time før huden indsnit.
- Adstadig donoren med isofluran påføres gennem et kammer fastgjort til en isofluran fordamper ved 4%; opretholde sedation og anæstesi på 2% gennem en næsekegle. Udfør tå knivspids tilbagetrækning refleksion til at overvåge depth af anæstesi forud for indledningen af proceduren.
- Brug veterinær salve på øjnene af musen til at forebygge tørhed mens under anæstesi.
- Barber det kirurgiske område, navnlig bagbenet og lyske og prep med 10% Povidon - Jod.
- Lav lyske hud snit med en saks proksimalt til midt på låret område og perifert forbinde snittet at afgrænse bagbenet fra resten af musen krop.
- Identificere og dissekere den femorale arterie, vene og nerve og adskille alle tre strukturer ved hjælp pincet og mikro-saks.
- Når det vaskulære pedicle dissekeres, klemme femorale fartøjer på niveauet for lyskeligamentet.
- Skær fartøjer distalt på niveauet for den overfladiske epigastriske arterie.
- Dernæst fortsætter med at opdele de enkelte ventrale (gracilis og mediale lårmuskler) og dorsal muskelgrupper 20 proximalt på niveauet for den midt på låret for at adskille det native hind limb fra de modtagende dyr ved hjælp af en saks.
- Transekt lårbenet i midten af lårbensskaftet med en saks.
- Ætse tidligere overskårne lårmusklerne at forhindre blødning af dissektion stedet og dermed modtager blodtab.
- Implantation
- Minimere væsketab ved vanding operationsfeltet med varmt saltvand (37 ° C) og injicering 0,3 ml varm saltvandsopløsning før og efter operationen.
- Placer implantatet på en måde, der afspejler den nøjagtige anatomiske position af det native bagbenet ved at rette lårben knogle på modtageren og transplantatet og forbinde dem ved hjælp af en 20 G spinal nålen som en intramedullær stang.
- Coapt de ventrale og dorsale muskelgrupper ved hjælp af absorberbare suturmateriale (6-0 Polysorb).
- Forbind de femorale fartøjer, der anvender den ikke-sutur cuff teknik; i detaljer, træk modtageren side af fartøjet over manchetter tidligere monteret på fartøjet enderne af graft. Brug en 10-0 Nylon sutur og udføre en periferisk slips at fastsætte modtageren fartøj på manchetten.
- Næste frigive klemmerne. På dette stadium visuelt kontrollere manchet rotation og optimal positionering for at undgå mis-rotation og knæk af skibene.
- Udfør omhyggelig hæmostase ved hjælp elektro cautery med særlig fokus på musklen modtager donor interface og knoglen ender.
- Luk huden under anvendelse af ikke-absorberbare suturer Nylon (6-0 Ethilon).
- Etablere normotermiske betingelser ved at lade dyret kan komme i sit bur under en varmelampe. Fortsæt regelmæssig overvågning i mindst 4 timer før returnere det til huset facilitet.
- Tilvejebringe postoperativ analgesi med buprenorphin ved en dosis på 0,1 mg / kg SC hver 6-8 time i 3 dage.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Udførelse vaskulariseret komposit allotransplantation i en musemodel ved anvendelse af en ikke-sutur cuff teknik muliggør at opnå fremragende og langvarig transplantat og dyrs overlevelse som vist i figur 1. Desuden udgør en pålidelig fremgangsmåde til at opnå reproducerbare resultater af en gradvis allograftafstødning i vaskulariseret komposit allotransplantation som dokumenteret af de viste billeder i figur 2. H & E histologi af væv fra dyr, der forkastelse understreger de reproducerbare dynamik afstødning i denne musemodel (figur 3) yderligere.
Figur 1. allograftoverlevelse i en Fuldt H2-uoverensstemmende Mouse Strain Kombination [Balb / c (H2K d) i C57BL6 (H2Kb)]. Mens alle syngene Transplmyrer (n = 10) blev accepteret lang sigt, ubehandlede allotransplantater (n = 10) blev akut afvist inden for og gennemsnit på 8 - 9 dage. Hud afvisning Grad 3 i henhold til Banff kriterier blev anset fuld afvisning i denne undersøgelse. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2. Klinisk afslag Egenskaber og dynamik en Fuldt H2-uoverensstemmende [Balb / c (H2K d) i C57BL6 (H2Kb)] Muse ortotopisk Hind Limb Transplant. (A) Klinisk Grade 0, (B) Klinisk Grade 1, ( C) Klinisk Grade 2, (D) Klinisk Grad 3, og (E) Klinisk Grad 4 afvisning, (F) langsigtet overlevende allograft (POD 100) behandlet med en costimulation blokade (antiCD40 mAb + CTLA4Ig) baseret regime. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3. H & E farvning af hud og muskler i en Syngene Transplant (A) og Allogen Transplant (B) på POD 8 såvel som H & E Farvning af Footpad hud og muskler i en Syngene Transplant (C) og Allogen Transplant på POD 8 (D ) (Målestok:. 0,1 pm) klik her for at se en større version af dette tal.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Vaskulariseret Composite Allotransplantation, såsom øvre ekstremitet og ansigt transplantation til genopbygning af ødelæggende væv defekter, har udviklet sig som en brugbar løsning for patienter, der ikke kunne ændres til konventionelle rekonstruktive procedurer behandling. Tekniske fremskridt inden for rekonstruktiv mikrokirurgi samt en stor erfaring med potente immunosuppressive og immunmodulerende behandlinger i organtransplantation, nu muliggør langvarig allotransplantatoverlevelse i denne unikke patientpopulation 3,21. Men væsentlige bivirkninger af langvarig immunosuppression kræves til allograft vedligeholdelse og overlevelse stadig begrænser bredere anvendelse af disse liv styrke, men ikke livreddende rekonstruktive modaliteter 3,22,23. Desuden succes VCA'ere i modsætning til organtransplantationer afhænger også af rettidig regenerering af modtagerlandene nerver i allograft at re-innerverer begge muskler for motorisk funktion, samtsensoriske komponenter til berøring og temperatur sensation at genvinde funktion. Fra et immunologisk perspektiv som i alle transplantation medicin, det overordnede mål i rekonstruktiv transplantation er at opnå en tilstand af operationelle tolerance giver mulighed for accept af en allograft uden behov for langsigtede vedligeholdelse immunosuppression 23. I denne henseende har musen udviklet sig til at være den vigtigste in vivo modelsystem i transplantation immunologi forskning for at undersøge mulighederne for at opnå alloantigen specifik tolerance i et intakt immunsystem. Endvidere muse H2-komplekset ligner det humane MHC-kompleks. Således indavlede og genotypede musestammer muligt at modellere kliniske scenarier af beslægtede og ikke-beslægtede levende og Nekro donor indstillinger ved at ansætte forskellige grader af alloantigen misforholdet fra en syngen til en fuldt allogen stamme kombination. Tilgængeligheden af transgene dyr og specifikke knockout dyr derudover alleOWS undersøgelse af roller og effekter af individuelle molekylære veje og reguleringsmekanismer på immun accept og afvisning ved at give mulighed for selektiv aktivering eller udtynding af celle eller protein komponenter. Dette er parallelt med en bred tilgængelighed af diagnostiske og terapeutiske midler (f.eks., Antistoffer) unikt udviklet til musen for in vitro og in vivo undersøgelser 24. Samlet set har disse aspekter gør det murine system, "gold standard" for grundlæggende transplantation immunologi forskning.
Selv om der har været forskellige små 13,16,18,20,25,26 og store dyr 14,27-29 modeller beskrevet for VCA som for nylig gennemgået af Brandacher et al. 30 kun meget få er faktisk gælder for grundlæggende mekanistisk immunologisk forskning 16 , 24,30. På grund af den lille fartøj diameter af muse femorale arterie og vene, det kræver avanceret kirurgisk og super-microsurgical uddannelse og færdigheder til at udføre vellykket anastomose som centralt element i ortotopisk bagben transplantation. Mens omhyggelig og forsigtig dissektion af de anatomiske strukturer er så kritisk relevant i denne model som i tidligere offentliggjorte modeller 20,31,32, har manchetten teknik viste en mindre stejl indlæringskurve i forhold til sutur anastomose af sub-millimeter skibe 16,25 og kan opnås i et par måneder træning med strenge daglige praksis. Baseret på vores erfaringer, vil en utrænet microsurgeon brug 30 -50 proceduremæssige forsøg på at erhverve tilstrækkelige og pålidelige færdigheder til at udføre denne model med høj succesrate. For den erfarne og højt uddannede microsurgeon 15 - 30 forsøg burde være nok til at mestre denne manchet-baserede mus bagben transplantation model.The reduceret kompleksitet af proceduren præsenteres her afspejles yderligere af, at denne tilgang kræver begrænset fartøj længde og dermed dissektion. Vi fandt at tage than donor fartøjer på lyskeligamentet og de modtagende fartøjer på niveau med de overfladiske epigastriske fartøjer giver tilstrækkelig længde, på trods af den fælles opfattelse, at manchetten teknik kræver omfattende ekstra længde til at være relevant. For eksempel er en tidligere publiceret fremgangsmåde beskriver nødvendigheden af at høsten donorfartøjer på niveauet for den eksterne iliaca fartøjer og modtagende fartøjer på niveauet for de popliteale fartøjer 32. Desuden vil der med manchetten teknik, udfører anastomosen kræver mindre tid i forhold til suturen teknik og fører til en samlet reduceret driftstid. I erfarne hænder, kan både donor- og modtagerlande procedurer afsluttes i et gennemsnit på 90 min. Dette er en væsentlig forbedring i forhold til tidligere rapporterede metoder, hvor udvidede varighed modtager anæstesi var en afgørende faktor for succes og perioperativ overlevelse; gør nødvendigheden af en to-kirurg tilgang en forudsætning 31-33.Desuden minimal til ingen blødning fra anastomosen yderligere bidrager til reduceret betydeligt blodtab og dermed reducerer behovet for væske genoplivning af modtagerne, som tidligere beskrevet som en anden determinant for succes i denne model 33. Endelig manchetten teknikken repræsenterer en fremgangsmåde med en betydelig omkostningsfordel i forhold til de høje omkostninger ved 11-0 mikro-suturmateriale. Således er den ikke-sutur cuff teknik repræsenterer den mest kritiske trin af den underliggende protokol. I en elegant undersøgelse fra Tung et al., Forskellige forskellige myo- og osteomyocutaneous flapper, herunder en vaskulariseret lyske hudlap er blevet beskrevet baseret ud af musen femorale kar pedicle 32. Mens metoden præsenteres her udelukkende fokuserer på transplantation af hele mus bagbenet, kan de præsenterede principper let oversættes og ansat i forskellige andre anatomiske flap design. Det er bemærkelsesværdigt, at mens tidligere Forfatterne rapporterer automutilationeller autophagy af transplantatet som en væsentlig komplikation under post-operative overlevelse 31,32 dette er ikke blevet observeret i vores erfaringer. Derudover hurtig genopretning og begrænset forringelse af dyrets evne til fodring og grooming understreger, at ortotopisk indsatte af den transplanterede ben påfører kun minimal modtager sygelighed.
Den i dette video publikation model derudover introducerer forskellige fordele til indstillingen mus sammenlignet med tidligere publicerede teknikker. Først og fremmest, som tidligere rapporteret af vores gruppe 16, manchetten teknik kan anvendes i skibe med en lumen diameter mindre end 1 millimeter, giver mulighed for ortotopisk transplantation af et bagben allograft. Denne fremgangsmåde danner grundlag for anvendelse af denne model kombineret i både immunologiske og funktionelle studier af nerveregenerering relateret til VCA 16,25. Nerve regenerering er af afgørende betydning for field af rekonstruktiv transplantation, da disse er ikke-livsnødvendig procedurer, hvis succes er primært bestemt af genoprettelsen af funktionelle og æstetiske defekter.
Den heterotop indsatte af en osteomyocutaneous klap stammer fra bagbenet er en ekstra model til rådighed for kirurgen 15. I denne fremgangsmåde imidlertid kirurgisk fjernelse af strukturer af potentiel interesse, såsom søm og den hårløse hud trædepuden, begrænser alsidigheden af denne fremgangsmåde i forhold til den ortotopisk transplantation af et anatomisk uændret bagben allograft. Dette er af særlig interesse i rekonstruktiv transplantation, da disse strukturer er blevet beskrevet som mål for atypiske afstødningsprocesser hos patienter påføre mekanisk spænding til deres hånd allotransplantater 34. Naturligt unikt for en vaskulariseret sammensat væv allograft er knoglen komponent, som vaskulariseret knogle indeholder levedygtige knoglemarv og er en constantly fornyelse kilde til komponenter og forstadier for donoren immunsystem. Mens dette forsigtigt blev betragtet som en mulig kilde til graft versus host-sygdom (GvHD), er dette ikke blevet observeret i begge dyremodeller 35,36 såvel som mennesker 37. Tvært imod faktisk, som vist i prækliniske 36 og kliniske undersøgelser 38-40, kombinationen af organtransplantation med donor knoglemarvstransplantation eller transfusion af udvalgte knoglemarvafledte celleprodukter faktisk viser fordelagtige virkninger for den pålagte immunosuppression behov 21 ; nogle protokoller er endda vist operationelle tolerance uden behov for narkotika-baserede immunosuppression 41.
Modellen og metode fremgår af denne publikation viste 100% langsigtet dyr overlevelse i syngene donor - modtagende kombinationer (figur 1) samt demonstreret en velkarakteriserede mønstre af transplantat kunne acnce og afstødning i de allogene stammekombinationer som skitseret i figurerne 2 og 3. Desuden huden som en synlig primært mål for afstødning i VCA, følger et reproducerbart mønster af 4 forskellige kliniske scenarier af afstødning korrelerer med dem, for human VCA som skitseret af arbejder klassificering af Banff 2007 skin-holdige VCA 42, hvilket gør denne model særdeles oversættes. Således er denne yderst pålidelig musemodel for rekonstruktiv transplantation frem for alt introducerer tilgængeligheden af et alsidigt immunologisk modelsystem af genetisk definerede indavlede og transgene musestammer, som åbner mulighederne til diagnostiske og interventionelle undersøgelser med translationel indvirkning på klinisk VCA.
Behovet for grundlæggende mikrokirurgiske færdigheder inden der iværksættes beherske den beskrevne teknik kan betragtes som en begrænsning for denne model, er det imidlertid de samme vigtigste hindring for enhver mus mikrokirurgisk model. Thus, er denne video protokol primært beregnet til at give den erfarne microsurgeon med en alternativ tilgang til mikrovaskulær anastomose i en murine in vivo model for vaskulariseret komposit allotransplantation. Endvidere modellen muliggør transplantation af et intakt vaskulariseret knoglemarv komponent, samt anvendelse af en funktionel model i nerveregenerering forskning.
Afslutningsvis vi etableret en roman, alsidig og pålidelig musemodel for ortotopisk bagben transplantation bruger en ikke-sutur cuff teknik, der åbner døren til grundlæggende mekanistisk, samt translationel forskning relateret til ethvert aspekt af VCA.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Acknowledgments
Dette arbejde blev støttet af hæren, søværnet, NIH, Air Force, VA og sundhed anliggender at støtte AFIRM II indsats under Award No. W81XWH-13-2-0053. Den amerikanske hær Medical Research Acquisition Aktivitet, 820 Chandler Street, Fort Detrick MD 21.702-5014 er tildelingen og administration erhvervelse kontor. Udtalelser, fortolkninger, konklusioner og anbefalinger er dem af forfatteren og ikke nødvendigvis godkendt af det amerikanske forsvarsministerium.
Forfatterne vil gerne takke Jessica Izzi, DVM, Caroline Garrett, DVM og Julie Watson, DVM for deres fremragende veterinær støtte i denne undersøgelse.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Suture, 6-0 Nylon | MWI | 31849 | |
| Suture, 6-0 Polysorb | MWI | 72667 | |
| Suture, 10-0 Nylon | Aero Surgical | TK-107038 | |
| Polyimide Tubing, Size 25 | Vention Medical | 141-0023 | |
| Polyimide Tubing, Size 27 | Vention Medical | 141-0015 | |
| Microvascular Clamps (Single) | Synovis | 00396 | |
| Microvascular Clamps (Double) | Synovis | 00414 | |
| Micro-Scissors | Synovis | SAS-18 | |
| Micro-Forceps | Synovis | FRS-15 RM-8 | |
| Micro-Dilators | Synovis | FRS-15 RM-8d.1 | |
| Micro-Needledriver | Synovis | C-14 | |
| Micro-Clamp Applicator | Synovis | CAF-4 | |
| Micro-Flushing Needle | Hamilton | 10MM, 30°, 33G | |
| Lactated Ringers Solution | Fisher Scientific | NC9968051 | |
| Buprenorphine | DEA Number required; Obtained from hosptial pharmacy. | ||
| Enrofloxacin; Baytril | Bayer Health Care | 186599 | |
| Heparin | Obtained from hosptial pharmacy |
References
- Khalifian, S., et al. Facial transplantation: the first 9 years. Lancet. , (2014).
- Petruzzo, P., Dubernard, J. M. The International Registry on Hand and Composite Tissue allotransplantation. Clin. Transpl. , 247-253 (2011).
- Shores, J. T., Brandacher, G., Lee, W. A. Hand and Upper Extremity Transplantation: An Update of Outcomes in the Worldwide Experience. Plast. Reconstr. Surg. , (2014).
- Levi, D. M., et al. Transplantation of the abdominal wall. Lancet. 361, 2173-2176 (2003).
- Strome, M., et al. Laryngeal transplantation and 40-month follow-up. N.Engl.J. Med. 344, 1676-1679 (2001).
- Rose, K. G., Sesterhenn, K., Wustrow, F. Tracheal allotransplantation in man. Lancet. 1, 433 (1979).
- Hofmann, G. O., et al. Allogeneic vascularized transplantation of human femoral diaphyses and total knee joints--first clinical experiences. Transplant. Proc. 30, 2754-2761 (1998).
- Hu, W., et al. A preliminary report of penile transplantation. Eur. Urol. 50, 851-853 (2006).
- Brannstrom, M., et al. Livebirth after uterus transplantation. Lancet. , (2014).
- Sarhane, K. A., et al. Diagnosing skin rejection in vascularized composite allotransplantation: advances and challenges. Clin. Transplant. 28, 277-285 (2014).
- Schneeberger, S., Khalifian, S., Brandacher, G. Immunosuppression and monitoring of rejection in hand transplantation. Tech. Hand Up. Extrem. Surg. 17, 208-214 (2013).
- Lee, W. P., et al. Relative antigenicity of components of a vascularized limb allograft. Plast. Reconstr. Surg. 87, 401-411 (1991).
- Sucher, R., et al. Hemiface allotransplantation in the mouse. Plast. Reconstr. Surg. 129, 867-870 (2012).
- Ibrahim, Z., et al. A modified heterotopic swine hind limb transplant model for translational vascularized composite allotransplantation (VCA) research. J Vis Exp. , (2013).
- Oberhuber, R., et al. Murine cervical heart transplantation model using a modified cuff technique. J Vis Exp. , (2014).
- Sucher, R., et al. Mouse hind limb transplantation: a new composite tissue allotransplantation model using nonsuture supermicrosurgery. Transplantation. 90, 1374-1380 (2010).
- Maglione, M., et al. A novel technique for heterotopic vascularized pancreas transplantation in mice to assess ischemia reperfusion injury and graft pancreatitis. Surgery. 141, 682-689 (2007).
- Sucher, R., et al. Orthotopic hind-limb transplantation in rats. J Vis Exp. , (2010).
- Zou, Y., Brandacher, G., Margreiter, R., Steurer, W. Cervical heterotopic arterialized liver transplantation in the mouse. J. Surg. Res. 93, 97-100 (2000).
- Zhang, F., et al. Development of a mouse limb transplantation model. Microsurgery. 19, 209-213 (1999).
- Schneeberger, S., et al. Upper-extremity transplantation using a cell-based protocol to minimize immunosuppression. Ann. Surg. 257, 345-351 (2013).
- Azari, K., Brandacher, G. Vascularized composite allotransplantation. Curr Opin Organ Transplant. 18, 631-632 (2013).
- Pomahac, B., Gobble, R. M., Schneeberger, S. Facial and hand allotransplantation. Cold Spring Harb. Perspect. Med. 4, (2014).
- Chong, A. S., Alegre, M. L., Miller, M. L., Fairchild, R. L. Lessons and limits of mouse models. Cold Spring Harb. Perspect. Med. 3, a015495 (2013).
- Lin, C. H., et al. The neck as a preferred recipient site for vascularized composite allotransplantation in the mouse. Plast. Reconstr. Surg. 133, 133e-141e (2014).
- Shapiro, R. I., Cerra, F. B. A model for reimplantation and transplantation of a complex organ: the rat hind limb. J. Surg. Res. 24, 501-506 (1978).
- Leto Barone, A. A., et al. The gracilis myocutaneous free flap in swine: an advantageous preclinical model for vascularized composite allograft transplantation research. Microsurgery. 33, 51-55 (2013).
- Mathes, D. W., et al. A preclinical canine model for composite tissue transplantation. J. Reconstr. Microsurg. 26, 201-207 (2010).
- Barth, R. N., et al. Prolonged survival of composite facial allografts in non-human primates associated with posttransplant lymphoproliferative disorder. Transplantation. 88, 1242-1250 (2009).
- Brandacher, G., Grahammer, J., Sucher, R., Lee, W. P. Animal models for basic and translational research in reconstructive transplantation. Birth Defects Res C Embryo Today. 96, 39-50 (2012).
- Foster, R. D., Liu, T. Orthotopic hindlimb transplantation in the mouse. J. Reconstr. Microsurg. 19, 49 (2002).
- Tung, T. H., Mohanakumar, T., Mackinnon, S. E. Development of a Mouse Model for Heterotopic Limb and Composite-Tissue Transplantation. J. Reconstr. Microsurg. 17, 267-274 (2001).
- Zhang, F., Shi, D. Y., Kryger, Z., Moon, W. Development of a mouse limb transplantation model. Microsurgery. 19 (5), 209-213 (1999).
- Schneeberger, S., et al. Atypical acute rejection after hand transplantation. Am. J. Transplant. 8, 688-696 (2008).
- Mathes, D. W., et al. Stable mixed hematopoietic chimerism permits tolerance of vascularized composite allografts across a full major histocompatibility mismatch in swine. Transpl. Int. 27, 1086-1096 (2014).
- Yamada, Y., et al. Use of CTLA4Ig for induction of mixed chimerism and renal allograft tolerance in nonhuman primates. Am. J. Transplant. 14, 2704-2712 (2014).
- Sachs, D. H., Kawai, T., Sykes, M. Induction of tolerance through mixed chimerism. Cold Spring Harb. Perspect. Med. 4, a015529 (2014).
- Kawai, T., et al. HLA-mismatched renal transplantation without maintenance immunosuppression. N. Engl. J. Med. 358, 353-361 (2008).
- Kawai, T., Sachs, D. H. Tolerance induction: hematopoietic chimerism. Curr Opin Organ Transplant. 18, 402-407 (2013).
- Kawai, T., Sachs, D. H., Sykes, M., Cosimi, A. .B. HLA-mismatched renal transplantation without maintenance immunosuppression. N. Engl. J. Med. 368, 1850-1852 (2013).
- Leventhal, J., et al. Chimerism and tolerance without GVHD or engraftment syndrome in HLA-mismatched combined kidney and hematopoietic stem cell transplantation. Sci. Transl. Med. 4, 124-128 (2012).
- Cendales, L. C., et al. The Banff 2007 working classification of skin-containing composite tissue allograft pathology. Am. J. Transplant. 8, 1396-1400 (2008).
